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Leopoldino Capelozza Filho Diagnostico en Ortodoncia A eRteles eek ERs eile ately CREE Mr era et Lat emer ata(LUeLCo el modelo de crecimiento como factor etiolégico primario. Deo ray Diagnéstico en Ortodoncia Copyright(c) 2005 by Dental Press Editora ‘Todos los derechos pore ls lengua espafiola reservados por Dental Press Editor Ltda Ninguna parte de esta publicacén podra se" repracucida, almscanoda por sistema “retvioval” © trasmitida or cualquier mado w otro mecio, seo elecronico, mecanice, mediante fotorapias, grabacion u otras sin previa sutoreacion por escrita dol» Eaitonal Coordinacién General Laurinde Zanco Furquim Teresa Rodrigues D’Aurea Furaim Produccién Editorial Carlos Alexandre Venancio Bunior Bianchi Anderson Luiz Marott Acervo de Diapositivas ‘Ana Rafaela Morano ‘Ariana Cristina Moreno Digitalizacién de Imagenes Lucia Munhos Hermoso Tustraciones Maykon Patrick de Oliveira Martins __Datos internacional Capelozza Filho, Leopaldino Diagnést Press Eaitora, 2005, 38 p il; 28cm Bibl afia: p. 529-538 ISBN 85-88020-21-1 | Ortodoncia. Titulo. de Catalogacién en la Publi co en ortodoncia / Leopoldino Capelozza Filho. - Dibujos Cientificos, Cibele Santos Levantamiento Bibliografico Janice Lopes Caccere Consultoria y Traduccién Maria Cibele Gonzalez P Alonso Normatizacién Marlene Gongalves Curty Impresion y Acabado RR Donnelley Moore Edicién y Comercializacién Dental Press international wen dentalpress com. br icidn (CIP) Marings : Dental CDD 617.643 Dental Press Editora Ltda. [Av Eucides 6a Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 87015-180 - Maringd - Parand one/Fax: 55 (01x48) 3262-2425 - dentali@centalpress com br war dentalpress.com.br SS \ mal al © mee ae) >) aa Ded Ami mujer Fatima y a mis hijos Gustavo, Leticia y Guilherme, mas que un agradecimiento, un pedido de disculpas por ellargo tiempo que esta y todas mis demas actividades relacionadas con la Ortodoncia robaron de nuestra convivencia Vosotros dan sentido a mi vida y la hacen mas completa “Lo que es posible conseguir, lo que es razonable intentar y lo que es imposible obtener”. Kel = D) © gam = = Agradec Un hombre es producto de su formacién y de las posibilidades que a él fe son permitidas. El resultado depend de st bagaje genético, de citeunstancias favorables y necesita, para ser bueno, de mucho esfucrzo y persistent Este libro es resultado de la organizacién de conocimiento y experiencia de tuna larga actividad clinica, docente y de investigacién en Ortodoneia Si algiin métito existe en Gl, es mi esfuerzo y mi persistencia para intentar comprender las sutilezas de ta prdctica de la Ortodoncia y, ms que es0, definirlas eon mé- todo, condicién e je genético no se elige, pero agradezco a la mia. Mis padves, sables por él, no me dieron solantente fo mejor que tenian, sino que cretron tun ambiente de amor y armonia, estimules para el estudio y autonomia para cttas palabras, libertad con responsabilidad Eso marcé mi vide para siempre No hay como agradecerto, pero lo intento. Gracias por dediea ests vidas 2 sus hijos. Mis profesores, desde la primera, aquella que nadie olvida, hasta el Giti- mo de mi educaci6n formal, cumplicron su papel Gracias a todos que me censefiavon a escribir y a hacerlo con gusto, a leer y a comprender Ia lectura Gracias « todos de Ia facultad de Odontologfa ce Baurts que me ensefiaron la Odontologia con excelencia y me hicieron un dentista con orgullo Pero, prin- cipalmente, gracias « mis maestros de Ortodoncit ‘Todavia nifto, orgulloso por kx oportunidad, fa época, de poder ser Ortodoneista, fui alumno del primer grupo de postgrado de fa Facultad de Odontologia de Bauru, Bajo la batuta del Profesor Décio Rodrigues Mar- tins, aprendimos Ortodoncia iNo! Aprendemos més que eso: cémo aprendet Aprendimas que sabiamos menos de fo necesario para la prictiea plena de ta especialidad, que estibamos introducidos a la Ortodoncia, pero que necesité- bbamos ir més alla, porque ni ela, ta especialictad, estaba lista Eso cre6 en: mi a ace lat cial para enseftar pon. decisiones dliferencia, Grack perspectiva i Después de mi graduacién, tuve kx oportunidad de trabajar en el Centrinho (Hospital de Rehabilitacién de Anomaléas Craneofaciales) Mis que eso, tve a honra de trabajar con el Profesor José Alberto de Souza Freitas. Ese hombre, cl ms brillante que ya conoci, que yt me haba eneantado como profesor de Radiologia y por su pasi6n por fa ensefiana,influencis mi vide profesional de manera mareada. Nuevamente ki libertad que tanto aprecio me fue ofrecida plenamente ¥, repito, todavia nifio quedaba asustado con fas responsabilidades que confiaba a mi y'a mis compafieros Eso, cle manera directa ¢ indiseutible, nos hhace crecet como seres humans y profesionales. Una colosal obra cientfica e 1’ social fue creada por ese “modus operandi” det Dr Gastio Mucho de lo que sabemos hoy se debe a las necesidades que el tratamiento de ls pacientes con fisuras imponia Ahi se incluye el gran impulso que tuvo la cirugia ortognética, recurso indispensable para la adecuada practiea de fa Ortodoncia Gracias, profesor, por haberme dado fa oportunidad de hacer parte del comienzo de tu obra en el Centrinho (Hospital de Rehabilitacién de Anomalies Craneofs- ciales) y principalmente por haberme dado parimetros para tornarme un ser ‘humano mejor Después de algunos atios, ya més maduro, inicié las actividades en clini a particular Nuevamente, bajo proteccién divina, encontré o fui encontrado por un hombre especial, Mi compariero, desde entonces, en la préctica de In especilidad y, seguro, indispensable para que este libro pucdiers ser escrito Sus habiles manos transforman en realidad la planificacién del watamiento que elaboro a los pacientes, que ayudan a definir los conceptos que pretendo introducir en esta obra. Gracias, Jodo Cardoso Neto, por tu profesionalismo, por tu dedieaciin, pero principalmente por tu amistad que te hace ms que ‘mi compafiero, sino mi hermano de coraz Juntamente con nosotrs, otra figura especial, Profesor Reinaldo Mazzo- {tint Un hombre humilde que muestra inspiracién y competencia eada vez que empuria el bisturi Crea belleza, dando armonia a la cara y funeién a la oclusién, como si fuera fil; quizd sea para él, Gracias por tu colaboracin en ‘nuestro trabajo cinico, por los casos tratads que estén en este libro y por la constante dedlicacin profesional a la cirugia Ortogndtica En Inensefianza, con un equipo que eleg’y que, a cada dia que pasa, prucba que acerté, aprendemos tanto como ensefiamos Crecemos mucho mds que se podia imaginar, ya que no estamos en una estructura de ensefianza formal Eso se debe a muchos factores, pero el principal es el sentimiento de equipo 4que tenemos. Somos diferentes porque un equipo tiene que estar compuesto por individuos que se completan, y aceptamos eso Gracias Arlete Gavassan, ‘Terumi Okada y todos los profesionales del érea de Ortodoncia del Hospital de Rehabilitacién de Anomalias Craneofaciales (HRAC) que fueron mis alumnos y hoy son mis compaiieros preciosos. Al equipo de la Profis, que por muchos, afios milita con nosotros, gracias por el empeiio en servi a los profesores, a Jos alunos y a los pacientes asistidos por esa institucién dle mérito. ‘También doy las gracias principalmente a un ortodoncista especial, Pro- fesor Omar Gabriel da Silva Filho. Tu valor es inestimable para todos que contiven contigo, pero me permita, es todavia mayor para mi Tu esfuerzo y productividad me motivan. Ta capacidad de ensefiar y tu envolvimiento con la Ortodoncia me inspiran Tu generosa colaboracién me lleva siempre hacia delante. iGracias! ‘Todavia en Ia actividad de la enseftanza, gracias a todos que fueron y son sis alumnos. Suelo decir que la pregunta es ms importante que la respues- ta Vosotros sos la pregunta y el estimulo para que yo busque fa respuesta La actitud de respeto que siempre tuvimos generé una legién de amigos por todo este pais. Ese es mi mayor legado, Gracias por la confianza que vosotros siempre tuvieron en mi, Este libro es para vosotros Es dificil agradecer a todos los pacientes que tuve la oportunidad de tratar todos, en especial, a aquellos que estén en este libro, mis sinceros y profun- dos agradecimientos, Por la confianza en nuestro trabajo, por la colaboracién durante el tratamiento, por el entusiasmo con que reconocieron los results dos y principalmente por el desprendimiento en petmitir que sus imagenes fueran utilizadas en esta obra. He desarrollado miitiples actividades en ef drea de la Ortodoneia, necesi- tando siempre muchos colaboradores, A todos que dan soporte a mi trabajo, sean mis funcionarios directos o no, muchas gracias por Ia disponibilidad y por la voluntad de acertar En especial, al equipo de Post-Orto. Vosotros tam- bién ayudasteis a tornar posible esta obra Una idea de escribir un libro sélo se tornaria realidad con una editorial Dental Press fue la elegida La calidad sofiada esta presente en el libro Ast director, Profesor Lautindo Furgim, disefpulo que nos enorgullece ya todo su competente equipo de ereacién y de ejecucién, muchas gracias Me gustaria agradecer ms y a muchas personas, pero para no olvidarme aanadie, muchas gracias a aquellos que, con buena voluntad, conviven o con- jeron conmigo dentro de la Odontologia Finalmente, agradecimientos a mi familia A mi padre, que no esta mas entre nosotros, pero es, sin dua, quien esta mis feliz con este libro. A mi ma- dre, profesora de vacacién, que nos ense’é todo en esta vida. Ambos supieron hhacer una familia feliz A mis hermanos, Gelso Norberto y Leonina por los, seres humanos que vosotros os habéis tornado por estar cerca o lejos, siempre juuntos a mi ya José Antonio, mi hermano ortodoncista, por fa compaiia y por a honra de contar con su ayuda profesional A Dios, gracias. Principalmente por el entorno en que me permite vivir. Gracias por tener tanto a agradecer y tan poco a pedir Sp) oe) a) - DY = Ca oO .D) aD} ae) foe oY 0) OF > AF> (LF= LM) 66 Grafico 9: Calificaciones obtenidas para muestra examinada para el andlisis facial subjetivo en norma frontal y perfil, considerando el género de los examninadores. | seg i th | | Frene los diferentes modelos, tiene la pretenstén de dejar esos concepios claros para juzgamiento Volviendo a los resultados obtenidos en los trabajos en que la aceptabilidad facial fue estudiada, en el andlisis del perfil facial las variaciones entre los dife- rentes grupos de examinadores no mosttaron diferencta signficatva (Grifico 8) con los ortodoneistas siendo los evaluadores mas condescendientes. Quizd eso se deba al hecho de que al reconocer determinados problemas especificos de su 4vea, como por ejemplo una deficiencia o retrusi6n mandibular, ese profesional establece una relacién coste/beneficio entre el problema y el tratamiento y, in fluenciado por ella, pase a considerar el “defecto” aceptable. En otras palabras, descarta la correccidn quirirgica y, ctuando asi, acepta el defecto que, si trata- do, seria compensatorio Por analogia, fos legos, que fueron los examinadores ids exigentes, estarian mas libres para identificar y apuntar problemas, hacien- do un analisis mas puro ‘Cuando se compara tos resultados obtenidos para las evaluaciones de fren- tey de perfil, se encuentra como prineipal descubierta que, para todos los gru- os de evaluadores, las ealficaciones de frente fueron mayores que las de perfil (Grafico 9). Eso indica, aunque haya controversia en Ia literatura (PHILLIPS et al, 1992), que el mismo individuo permite evaluaciones diferentes cuando so- ‘metido a un andlisis facial subjetivo en norma frontal y de perfil. Esa posibil parece muy légica, ya que hay determinadas estructuras factales que son mas Vsibles en el perfil, como por ejemplo, naviz y barbilla Como son ellas las mi consideradas para definir desarmonia facial en esi norma, es obvio que, cuando 67 sm Normas para et dlagndstico Leopoléino Capelazzs Filho - Diagndstico en Ortodoncis afectadas por cualquier problema, concurririn para que la califiacin para et perfil sea inferior a la del frontal En Ortodoncia, es evidente la fuerza de las re- laciones de los dientes con los labios y de ese conjunto con ta naz y ta barbitla Parece razonable que cuando esa relacién es falla en sentido anteroposterior, donde se localiza la mayoria de ls discrepancias que la Ortodoncia trata el per- fil sea mas perjudicado que el frontal Ese diferente impacto debe ser ponderado cen ol diagnéstico y en Ia indicacién del plano de tratamiento La mayor evidencia dle esos resultados es que la belleza, presente en fos indi- viduos reconocidos como agradables, es permitida a algunos pocos privilegiados 4 por lo tanto, no es comtin y no puede ser parmetro para fa normalidad. Si ‘se pasa a buscar las caracteristicas que la definen en todos fos pacientes y no s¢ las encuentran, estaremos cometiendo un gran error clasificéndolos como ‘anormales Si ast hiciéramos, fa inmensa mayoria de los individuos clasificados como aceptables en el articulo discutido serian clasificados como anormales, contrariando la evaluacién hecha. Se entiende que na son perfectos, pero pue- den ser normales Comprender eso y flesibilizar el concepto de normal (aceptable) es tan im- portante para el adecuado uso del anzlisis facial como comprender que un de- terminado valor definido como norma pata una variable cefalomeétrica es sélo el promedio de un conjumto de ndimeros obtenidos para individuos normales y no el punto en el que se encuentra el normal, Al aprender y aceptar ese concepto, se da un paso importante no sélo hacia la posibilidad real de un diagnéstico mas efectivo, sino también de planos de tratamiento més eficientes y de pronésticos mis realistas Sabiendo definit y reconocer ef conjunto de caracteristcas sinénimo de equi- librio y predispuesto a a belleza, y sabiendo evaluar téenicamente las earacteris- ticas de un individuo en examen, se puede saber qué distancia él guarda de fo perfecto, Si él no pertenece a Ia estrecha casta de los perfectos y se conocen las limites de la aceptabilidad, se poctra defini si él es aceptable o desagradable Eso es mucho, pero no es todo Teniendo las caracteristicas faciales det indi- viduo en examen, seria muy ttil para el ortodoncista conocer las corvelaciones de estas con las diferentes maloclusiones. 0, en otras palabras, reconocer por las caracteristicas faciales las tendencias de la maloclusién, no simplemente la relacién sagital de fos molares, sino también todas las probables alteraciones ‘esqueléticas y dentoalveolares. 0, si preferir, diagnosticar. Para tornar més efectivo ese proceso diagndstico, es necesario usar el co- nocimiento disponible sobre las caracteristicas faciales de los portadores de maloclusiones Lo ideal seria que ellas hubieran sido obtenidas a partir de por tadores de maloclusiones seleccionadas, no por la relacién molar o cualquier ota sefal, sino por el principal agente determinant, el modelo de crecimiento En los tltimos tiempos, la literatura tiene algunos ejemplos de tentativas para definir caracteristicas faciales de portadores de maloclusiones y tiene restricto a las caras largas y cortas (LINDEN, 1999; TURLEY, 1996). Es necesario ampliar esas informaciones para firmar el concepto de modelo. El concepto de que la determinante genética expresa en la morfologia tegumentar de la cara condi- ciona de manera primaria todos sus componentes, incluyendo los dientes De 68 esa manera, una vez definida Ia morfologia facial se permite el diagnéstico det individuo para el modelo y un efecto cascada de tendencias se precipita, permi- tiendo la comprensién de la maloclusin y las posibilidades cle tratamiento, 0 , su pronéstico ANALISIS CEFALOMETRICO la cefalometria? El primer cuestionamiento cuando se piensa en un com- parativo con el andlisis Facial, lo que no deberia ser hecho porque son cosas dife- rentes y de cardeter complementario, es sobre su limitacién al examen cle perfil No es razonable acoplar al examen radiogrfico del perfil facial la cofalometria clisiea, el examen radiogratico de ta cara en norma frontal, porque ese método es muy limitado en situaciones de rutina. Su indicacién es espeeifica para las situaciones de reconocidla importancia de la patticipacién de ta dimensién trans- versal en la patologia en examen, como por ejemplo, las atresias y Is asimetrias faciales Reconociendo esa limitacién, hay que abordar Ia celafometria bajo dos perspectivas: como instrumento complementario de diagndstico y como evalua in de crecimiento crancofacial o resultado de tratamiento En ese mister, el _mérito de la cefalometria es incuestionable, habiendo sido el método utilizado en todos los grandes estudios de crecimiento craneofacial o de evaluacién de la cfectvidad de aparatos ortodéncicos, Su repeticién y confiablidad dimensional, tantas veces probadas y comprobadas, petmiten evaluaciones confiables de los incrementos de crecimiento y de la influencia de procesos terapéuticos sobre ét { el diagndstico? Bl gran problema de la cefalometria cuando usada en diag- stico en Ortodoncia es la metria, Se trata de los niimeros que expresan las medidas 0 grandezas cefalométricas, no en su esencia, sino por el uso equivo- cado que se hace 0 se hace de ellos. Tuntos errores fueron cometidos con esa préctiea que muchos profesionales ya no Ia usan y otros tantos profesores 10 fa ensefian y dicen no necesitar de ella. Aunque no se pretend hacer un histérico de [a cefalometia en fa Ortodoncia, vale lt pena intentar trazar su camino den- tro de fa vsi6n influenciada por la historia que Ia literatura permite comprender hasta la década de 70 y, a partir de ahi, también como participe del proceso En el inicio, ya abordado en este capitulo, la cefalometria surglé como ins- trumento de medici6n capac. de permitir ef desarrotto de un método diagnos. tico, portador de una capacidad impar que era la normalizacién numériea, El método cefalomético, desarrollado para estudiar el crecimiento craneofacia se presentaba para el examen dimensional confiable de fa cara y relenaba un ‘espacio en Ia época Se puede tomar, como ejemplo, los discipulos de Tweed que buscaban verticalizar los ineisivos inferiotes Gon la cefalometvia ganaban la capacidad de verificar si los incisivos estaban en posicién vertical de verdad, pasando més alli de la especulacién y Hegando a la comprobacién. Las fantisticas posibilidades de esa metodologia marcaron de modo impre- sionante la Ortodoncia Muchos ortodoncistas desarrollaron diferentes andlisi, siempre con ef mismo objetivo: definir cuanto ef paciente estaba lejos de lo normal, permitiendo antever las correeciones necesarias para que se acercara 69 a dlormas par el dagnostico Leopoldine Capelozza Filha - Diagnostica en Ortodoncla Figure a Tabla propuesta por Steiner pare sjuste compensator dels relacionesinctales segun a varacion del «esate sagital masliomandibular expresa por el angula ANB, Las que se to cas, entendiéndose por eso las ms usadas, com zaron simples y con el tiempo se tornaron cada vez mas amplias y complejas, preteniciosas en sus objetivos De esa manera, el andlsis de Tweed evaluaba Inisicamente la posicién de los i inferiores, definiendo el error basado en un concepto no cientifico det ideal que era descrito como incisivos en posicién vertical Después, pata citar solamente algunos, Downs, 1952; Steiner, 1953; Rickets, 1975; Sassouni, 1960, Jarabak y Fizzel, 1972, introdujeron los andisis ris complejos y, aunque con sutilezas diferentes, todos intentaban defini Ia otientacién del crecimiento facial, {a relacién de las bases apicales entre si y con la base del crineo y la posicién de fos incisivos superiores ¢ inferiores Aunque el perfil egumentar fuera siempre trazado, fas consideraciones sobre el tejido blanclo eran excepciones, y cuando ocurrian, eran de mado minimalists, aunque considerando aspectos importantes como labios, nariz y mentén Algu- nas aconsefaban, adem de definir lo ideal, sjustes compensitorios, como de Steiner (1953) que proponia a través de su tabla constructiva de fa solucién del problema que los incisivos ajustaran la discrepancia esquelética maxilomancl- butar que no podria ser corregida (Fig. 4) Para llegar a esas proposiciones, innumerables trabajos cientificos fueron hects con el objetivo de definir ideales a ser usados como parimetros de nor malidad. Como ejemplo, Zcuil seria la posicién ideal de ka maxila? La investi- sacién de Riedel (1952) descubrié que el ngulo SNA, grandeza cefslométtica utiizada para evaluar la posicién de la maxila en relacién con ta base del crdneo, presentaba un valor de 82° Del mismo modo, todas las grandezas a examinarse en los diferentes andlisis propuestos en la literatura tenian su valor referencial dde normalidad. El uso de la cofalometria como método de diagnéstico primario, capa de definir metas soberanas se torné universal. Ademds de fos Estados Uni- dos, otras paises, principalmente los occidentales, donde In Ortodoncia era mis difundida en la época, también hicieron sus estudios poblacionales y definieron sus valores para las grandezas cefalomeétricas de fos and 70 dejaba de lado fa especulacién sobre fo ideal y se obtentan parimetros cientifi- camente definidos, que podian ser mensurados @or qué no funcioné? En primer lugar, se debe admitir que muchas veces funcionaba y que muchos estudios fueron realizados para descubrit defectos y calidades de los diferentes andlisis, en general de fas ms populares, Como resultado, se emped6 a hacer composiciones, juntando medidas buenas de dife- rentes andlisis con nuevas medidas con la intenci6n de corregir ervores detecta- dos. Un buen ejemplo de este artficio es el Andlisis de McNamara J. (1984) que, ademas de su valor comprobado por el gran nimero de usuarios que cautivé en el mundo, es hist6rico en el sentido de haber sido probablemente el ditimo anilisis cefalomeétrico publieado a tornarse clisico Los anilisis destinados al tejido blando han sido desarrollados y el de Legan y Burstone (1980) es proba- blemente un buen ejemplo A pesar de eso, el métado todavia mostraba fallas oriundas del uso inadecua- do de fos ntimeros y de Ia definicién de ideales equivocados. La consecuencia cera diagnéstico de problemas que, no verdaderos en esencia o en magnitud, sgeneraban panos de tratamiento ineticaces EI uso inadecuado de los ntimeros debido a una comprensiGn falla de sus significados es muy facil de explicarse. Se toma un trabajo hecho con el objetivo de determinar, entre otras cosas, el valor del angulo IMPA en blancos brasileiios portadores de oclusién normal (MARTINS, 1982). Respetados todos los crite- ris cientificos, ef valor’ medio obtenido para el IMPA fue 93,5°, lo que perm 1i6 concluir que los blancos brasilefios tenian un nuevo ideal para la posicién de los incisivos inferiores, con un poco més de inclinacién vestibular cuando comparado con el original, Eso parece correcto, pero no lo es. Dejando de lado 1 abordaje simplista de valorar solamente el promedio obtenido, examinando ‘otras informaciones obtenidas para el IMPA en esta investigacién, se encuentia ‘que el menor y ef mayor valores obtenidos para ese dngulo freron respectiva- mente 84° y 105% Como todos los individuos que componen la muestra eran ormales, esos niimeros caracterizaron un intervalo de normalidad de 21° para cl valor del singulo IMPA en blancos brasitefios, con promedio 93,58°. En otras palabras, esos niimeros indican que un individuo puede estar 0 set, o mejor, arecer normal con un IMPA de 84° o de 105° Si esa evidencia de negligencia ‘en [a interpretacién de valores obtenidos a partir de trabajos bien ejecutados, frustrando a las posibilidades de comprensidn de lo que se estucliaba no era su ficiente, hay otros trabajos hechas con ef mismo objetivo, mostrando que eso se tepite exhaustivamente, De esa manera, al usat el promedio en el diagnéstico en la clinica, se negligencia la posibilidad de gran variacién alrededor de lo normal, rnegando al paciente la evidencia de la normalidad Sus incisivos, su maxila 0 cualquier otra parte en foco pueden contraiar el promedio, pero estar morfol6- gica y funcionalmente de acuerdo con todas las demas estructuras faciales 0, en ottas palabras, en equilibrio. £Y Ia definicign de ideales equivocadost La discusién en el inicio del capitulo ‘mostré Ja brisqueda de lo ideal en los primordios de la Ortodoncia, sodelo| Figure 6: Al nacer una cara muy convena se presenta como una coracteristica Mlogenética de la especie humana Esa impresién rmorfaldgica va atenuandose por el crecimiente hasta la edad adulta cuando la convexidad facial habra disminuido Eso es el modelo rmorfogenético normal paras indviduos de la especte humana, pero slo ocurre en cierta medida ni mas ni menos, en os individuos rormales de esa especie hecho en esa perspectiva sera aplicado a cualquier mo- mento en el diagnéstico en Ortodoneia, sea el paciente nifio, joven 0 adulto. Asi siendo, es necesario ponderar sobre el impacto del fenémeno crecimiento en la rmorfologfa facial para intentar evtar posibles confusiones en ef diagné hacer, se presenta como una caracteristica flogenética de la especie humana, luna eara muy convexa. Esa impresién morfoldgiea va atenuindose du crecimiento hasta la edad adulta, cuando la convexidad facial abré disminuido so es lo normal para los individuos de la especie humana, o mejor, ocurre en los indlividuos normales de la especie (Fig 6) Los ortodoncistas de una manera o de otra aprenden eso durante su entre nhamiento. En general, ejercitan ese concepio en Ia definicién de los objetivos Visuales del tratamiento, intentando prever el resultado final de sus esfuerzos. Lamentablemente eso se hace con base en la cteenecia de que Ia disminucién de la convexidad de ka cara humana ocurre de modo similar en todos fos ind viduos, De esa manera, se da poca importancia a su variabilidad y al impacto que eso puede tener en el resultado final de un tratamiento. Parece obvio, por el conocimiento acumulado, que esa evolucién tendrd su magnitucl definida por el ‘modelo de crecimiento del individuo Por fo tanto, fo que se aprende y se utiliza de modo genérico es un privilegio restricto a los individuos ele! Modelo I. Con ‘una l6gica irrefutable, es licito admitir que la disminucién de ka convexidad fa- cial debe ocurtir de moda normal en los individuos con modelo de crecimiento normal, De ese modo, fs individuos portadores de maloclusién que buscan tra- tamiento tendrén un futuro para convexidad facial absolutamente dependiente desu modelo de crecimiento. Eso significa que los individuos con maloclusiones ddeterminadas por displasias esqueléticas deberdn tener proyeceiones de dismi- fwuci6n de convexidad facial con el crecimiento absolutamente correlacionado a ellas. Recordando que se esta primariamente discutiendo aqui Ia utilizacién del ‘anilisis facial morfol6gico cualitativo en ef diagndstico en nifios, la utilizacién dle ese concepto tiene mucha importancia Primero, que sl examinar la cara del 95 i Leopoldino Capelozz2 Filho -Diagndstico en Ortodoncis pececocecesmesenst Es importante que el artodoncista reconozca que el paciente es Mode: To! Clase I. para ne ampliar mucho 0 confianza en el protocolo de tra tamienta adoptado y en su creencia de efciencla como terapeuta pars estimule de crecimiento mandibu- Tar EL nombre correcte para eso es falso positive ia nifio en basqueda de las caracteristicas de normalidad, capaz de permitir el diagndstico de Modelo I, se debe hacerlo considerando Ia edad. Aunque la edad cronoldgica sea suficiente como rutina, se debe ponderar sobre su correlacién en cada paciente con la edad bioligica, por la observacién de las, caracteristicas fisicas del nifto, cuestionando sobre eventos pliberos y, cuando nnecesario, hacer la evaluacién de la edad ésea Se debe admitir que siel paciente en examen todavia es un nifio preptiber, puede o incluso debe tener un perfil bastante convexo y también ser Modelo I (Fig. 7). Si el diagnéstico ignora esa caracteristica normal y temporal, y el nifio es clasificada como deficiente man- dlibular, cualquier tratamiento realizado serd un éxito (Fig 8) En esta situacién especifica, todos ganan porque, al fin yal cabo, e resultado es may bueno, fa Clase I! metecia trataniienio y, al final, as relactones aclu {es estin corregidas El problema es extrapolar esa correccién, imaginando que Ja mandibula ha quedado normal por cuenta del tratamiento, El paciente y et profesional pueden quedar felices, pero la mandibula que era normal continu A largo plazo, las obser vacioines hechas después del final del crecin to (Fig. 9) y en fa vida adutta (Fig 10), prueban de modo incuestionable que 1 modelo de crecimiento del paciente era 1 Es importante que el ortodoncista, reconozea eso para no ampliar mucho su confianza en el protocolo de ta miento adoptado y en su creenicia de eficiencia como terapeuta para estimulo de crecimiento mandibular EI nombre correct falso positivo Los desdables de eso serin malos, porque ser dificil pronosticar, comprender y explicar los fracasos del mismo intento cuando la mandibula es realmente defi- ciente (cap. 4) Errores dle ese tipo en el diagnéstico son la explicacién que per- mite comprender c6mo hay profesionales que usin y defienden los protocoles de tratamiento que nunca fueron soportados cientificamente ne modelo! La bas > J Figura 7: La edad puede distrazat el verdadero modelo Un nifio de 14 940s y 2 meses, pero todavia antes del momento pubero de crecimiento, puede mostrar un perfil coa sefales del modelo defciencia mandivular. lo que debetia sr consideraco con la debids Felatividad Cuando eso aeurte en un paciente ortadonciea en conjunto con fa malelusion con rolares en clase ea confusion es muy Frecuente El diagnéstica correcta sera modelo else I 97 mLcopoldino Capelnaza Filho - Bi en Ortodancia g A fee Figura & £1 final del tratamiento a los 16 afos y 5 meses muestra la oclusion corregida y mejore facial conectada al modelo de crect Imiento Ignorando ese hecho y acreditandolo al tratamienta, se estara creando una false idea de las posiblidades terapéuticas 98 q E Figura 9: control del paciente modelo | tratado de clase il 4 ahos después del tratamiento, con el crecimiento terminado. muestra ‘buena estabilidad para las relaciones oclusales y una mandibula todavia mejor, con crecimiento caracteristica del modelo 99 spoldine Capeloz2aFilha - Diagnostica en Oxtadoncia Figute 10: I contol larg plzo (no aos) de! paciente que era mode | clot ly que desputs de tratado queds clase | confirma Ins cotscterities de crecimiento adecvado de fa mendibuls con una armonia facia may busna (ae relaciones ocusaes presentan pevddas moderadas ‘Todavia en esa lines, considerando fa influencia de la etapa de crecimiento condicionado pot la edad en fa interpretacién diagndstica de la morfologfa fa se va a lo opuesto, Considerando que una nia con tendencia prognata, exh biendo una apariencia facial agradable en un examen a los 12 afios de edad, sea clasificada como Modelo | (Fig. 11). Considerando todas las ventajas de pronés- tico que esa clasificacién Modelo I contiere a su portador, es posible imaginar la sorpresa que la alteracién facial inherente y consecuente al crecimiento podiit causa afios después, al final del tratamiento ortodéncico (Fig. 12) Las earacte- risticas de ese tratamiento con exodoncia inferior unilateral para compensa tn laterognatisma muestran que las evidencias de un Modelo Il aparecieron mis nitidamente durante el desarrollo de Ia accién ortadéncica El acompaiiamiento del paciente muestra, al final del crecimiento, u ddesagradable en el examen frontal y de perfil, con desarrollo tipico del paciente Modelo III parcialmente compensado (Fig 13). La paciente y sus padres tienen quela estética significativa y buscan tratamiento, sabiendo que tendria que ser quirtirgico No se permite a discusién de las ventajas obtenidas porque nadie gana con tun tratamiento hecho bajo esas citcunstancias El paciente no preparado va a reaecionar mal a la negativa de su crecimiento al obedlecer alas coordinadas del tice positivista de! profesional, principalmente si el tratamiento correc tivo exige cirugia AI profesional cabri la desdicha de, en el minimo, admitir la falla de pronéstico. Consideraciones de ese tipo justifican, scdems del cuidado sugerido de considerar el modelo de crecimiento y su etapa en la edad de de- finicién del diagnéstico, que, al tratar de excesos en Ia mandlibula, sean reales ‘simplemente presumidos, se tenga el cuidado de que seran descritas cuando abordadas en ¢ste libro las maloclusiones del Modelo I (Capitulo 5) 101 aiodelo! sm Lcopoliing Capeloesa Filho so ie = ‘ Figura 17 Lo edad puede disfrazar el verdadero modelo Al contratio de lo que ocurre para e! modele il pero obedeciendo a la misma ddeterminante de pérdida de conwvexidad facial con la edaé_un paciente medelo Il puede ser acepto como | en edad previa al impulso ide crecimiento La paciente presenta una cara buena, pero con una mandibula fuerte El diagndstico no es facil dejando dudas Sihay dada, la repla de seguridad para esa ciecunstancia es siempre comsiderar el paciente como probable modelo Il Eso evita pronéstico ‘ptimista en una situacion de riesgo 102 iio = a Figura 12: Al final del tratamiento, tres afios después ia paciente (15 afos y 8 meses) presenta una cara que express claramente et ‘modelo il antes camuflade por el crecimiento ne manifieste Agravado por ua laterognatismo, el caso fue tratado con una extracclén asimetrica providencia que solucioné las relaciones dentarias temporaimente Ya en el inal del tratamiento, hay evidencias signifi: cativas de que el teatamienta no fue capaz de superar el efecto de discrepancia en el diferencial del crecimiento maxilomandlbular sotve la cara tha - Diagnostico en Orrecencia ie ‘ Figura 13: AI inal del ctecinviento (19 ahs, 11 meses} a eara es expresamente modelo ll en el andlisis frontal y de perfi, mostrando efectos de un modelo de crecimiento que, sino padia ser identificado en términas de mageitud, podria haber sido detectada como probable 3 los 12 afos de edad Ls relaciones aclusales son malas y muestran la falencis del tratamiento compensatorio La insatis Faccicn de la paciente y sus responsables con la cata pad ser solucionada solamente con cieugia ortognstica 104, i 105 'mLeopoldino Capeloz2a Filho - Diagnastico en Ortodon Analisis de la radiografia lateral de la cara Considerando la postura ya descrita con detalles en el capitulo UI de este libro, fa figura 14 presenta fa imagen radiogy fica lateral de Ia cara de un in- dlividuo Modelo 1, demostrando caraeteristieas ya comentadas en el Capitulo th que se espera estén presentes en un individuo equilibrado La tabla 1 demucs tra los nimeros que, a pesar de sus limitaciones intrinsecas, cuando intentar dlfinir forma, pueden ser titiles si vistos por una perspectiva que les confieran flesibilidad Se espera, por ejemplo, que ent los pacientes modelo I los ntimeros de las grandezas cefalomeétricas estén alrededor de los valores definidos como normales. Finalmente, ellos son individuos normales con maloclusién. Ese pre- supuesto, razonablemente confirmado por la literatura, se debe al hecho de que los individuos equilibrados y sin maloclusién son tos elegidos para componer las muestras que generaron los niimeros medios usados como representativos de fa normatidad para las grandezas cefalométricas que hacen parte del an que se ust. Eso debe ser particularmiente verdadero como pardmetro para uso linico para los individuos Modelo I mesocéfalos. Probablemente los braqui y tos dolicofaciales mostraran ntimeros que suelen hur del promedio, obedeciendo a la variable del tipo facial y mantenienclo entre sf clea correlacién en esa huiida (Fig 15, 16, Tab D Para mejor aclaracién, se toms ef Angulo del plano mandibular con la base del crdneo. Bn un individuo Modelo I mesocéfalo, se espera que su valor esté en dl promedio o cerca de él, Si el tipo facial del Modelo {es délico, se espera un valor diferente para mds, 0 sea, que denote esa tendencia vertical morfolégica- ‘mente expresa en el examen de a cara, Eso probablemente va a ocurtr y no hay mucho significado para el diagnéstico de modelo si considerado aisladamente Se espera que los dems planos horizontales muestren unit luctuacién de la misma direceién y magnitud semejante, lo que evidencia equilibrio y refuerza el iagnéstico de Modelo I del individuo en examen. En los individuos braquuicei- licos, se entiende que el comportamiento de los niimeros para indicar equilibrio che ser el mismo, pero todos en direccién contraria a aquella exhibida por ef délico en relacién con el mesocefilico El uso de las grandezas cefalométricas en ese examen es relativarmente li imitado y crecerfa de importancia en fa eminencia de la duda y principalmente de la necesidad de un diagndstico difevencial. Se consicera extrernamente més importante y explicativo buscar en la radiografia las mismas sefales que se bus- can la cara. Las estrueturas con buen arquitectura y bien relacionadas com- poniendo un todo arménico es algo que puede ser indicado, No existe nada més directo y que contvibuya més para la comprensién del paciente. No se olvide que la radiografia permite acceso a las dreas que en los eximenes clinicos solamente son presunnidas Se debe sacar de ese examen todo que se pueda sin encubrir fa visi6n con ndimeros que tengan Ia pretensién de definir normatidad Mesofacial Figura 14: La radiografia lateral de la'cara y sus medidas no muestran pinguna gran diserepancia £80 es lo que se espera ara individuos 5 Se q ES Figura 24: Paciente en dentadura mixta primer perlade 7 afios de edad can mocdida abierta anterior y cruzada posterior unilateral ims grave en maxima intercuspidacien habitual Historia de habita de succion interrumpido recientemente Presencia de posicion inadecuada dela lengua en reposo y enla deglucién, probablemente como habito secundario Caractersticasfaciales de medeloll.con presencia de condiciones funcionsles para selladure labial y respiracién nasal La familia estaba muy preacupada con la magaitud de {a maloclusion y ls paciente mostrédisposician para el tratamiento y fue muy cooperativa El tratarniento consistigen un aparato fo tipo Quadhelix para descruzar la merdids posterior Ese aparate fue elagida, a pesar de la morc erazada posterior bilateral, porque la maxila era absolutamente normal en el examen de la cara y parecia exhibiren el examen intrabucal una aleracion solamente en la Forma del arco dentario superior Adicionalmente el efecto reeducador de la lengua de fas helicoides podtia ser util para la posicion de la lengua inadecuada en reposo Despues de un periodo de 7 meses le oclusién posterior estaba corregida E! aparate fue retirado yyla paciente acorpariada sin conteneion para verifiear la estabilidad de Is Forma y la posibilidad funcional 118 Modelo! Ee 2 ee Figura 25: Los controles postratamiente mastraron que la paciente estaba absolutamente funcional pars la edad y que las correccla- nes intraducidas por el tratamiento ze mantenian Observar ls alteracianes en la pasicion de los incisivos que estan en un proceso activo de ieupcién y verficar como se mantenia la oclusion Fue la conducta adoptada (monitorizacion de itrupcion) 19 en Ortodoncla Cepelozsa Fina - Diagndst Figura 26: Los controles subsigulentes comprobaron el modelo Ide Ia paciente, que crecia y mantenia sus rlaciones oclusales corte _gldasy faciales satisfactorias. Después de la ircupcion de todos los dientes perrmanentes, se realizé un tratamiento correctivo parcial con objetivo especifica de adecuar las posiciones y las relaciones dc los dientes anteriores superiores Ese tipo de abordaje parcial, poniendo el aparato y tratanda solamente una regién que es considerada problema tiene ademas de la ventaja de ser mas rapido. el Imérita de no slteraris forma del arco y las relaciones oclusales creadas por la paciente después del tratamiento interceptivo La parte ‘que merece correccion es ajustads para tener la forma de lo que esponténeamente fue ereado de manera corrects pot la paciente Eso debe ser adecuado para potenciar estabilidad 120 Modelo! Figura 27: Después de ese tratamiento parcial la paciente exhibe una cara modele ly una oclusién narmal Nuevamente el gran mérito de esa correccién es del modelo de crecimiente de Ia paciente y dela rutina fsiologica presente La contencién, segun el protocalo dela época fue una placa de Hawley para el atco superior usada 6 meses seguidas y mas 6 meses para dormir La parte movida fue contenida y eso parecia sufiiente a2 es Se Figura 28: Después de dos afios alos 14 afios de edad. la aclusign esté esteble y las relaciones faciales manticnen las caracteristicas del modelo Figura ap: El control de esa paciente ya adulta (28 aos} contra la excelencia de su modelo de crecimiento La cara es equilibrada y la ectusién muy buena, excepto por a regién anteroin‘erior que presenta un fuerte apifamiento Esa regién no fue contenida porque no habia sido teatada En la época de ese procedimiento, eso era razonable, porque se pensaba solamente en recidiva y n0 en inesta- bilidad Esa paciente queds 15 afos sin control haciendo, en ese petiodo, el crecimiento de maduracién e iniciande las alteraciones de crecimiento de la vida adulta. que parecen ser mas consistentes durante la tercera década de vida Con les canocimientos hoy disponibles es razonabie admitir que esa ocuencia era previsible (el apiAamiento es la arruga de la boca) No con absoluta seguridad, eto can el 70% de posibilidad de alguna irregularidad en el area Un tratamiento simple puede corregir eso, pero quiza una actitud 4e caracter preventive mucho mas simple, comma el uso de una cantencién 3/3, pudiera evitar eso 123 sm Leopotdino Capetozza Filo 124 Reglas para el tratamiento interceptivo de las maloclusiones del modelo | Descarte {a posibilidad de que kas alteraciones de la dentadura que el paciente presenta puedan sertransitorias (apifiamiento primario y diaste- ‘mas de irrupeién) 0 normales para fa edad (cesajustes de maduracién). La indicacién del tratamiento debe considerar de modo pri ‘magnitud del error y fa perturbacién estética y funcional introdueida, nifios no tienen un modelo de degluciin tipico y pueden presentar in- competencia labial transitoria como tn fenémeno normal, Por lo tanto, ¢ necesario haber no sélo la constatacién de esas ocurren les efectos perturbadores pa el hab y ka oclusién, El tratamiento debe ser restricto al problenna y, una vex corregida la posicién dentaria y establecida una forma que permita la rutina furcio- nal, no hay nada mis para hacer, desde que la etiologia determinante de la maloclusién haya sido eliminada El paciente tendr rutina fisioligiea Yy estard apto a mantener su equivalencia de crecimiento, Los aparatos y estimulaciones no son necesarios porque la expresién genética del creci- (0 facial de un paciente Modelo f es normal, Adicfonslmente, extrac- ciones en tiempos estratégicas cuando la masa dentaria es discrepante, Corroboranddo con fo que ya se ha dicho, Ia adopeién dle ese protocolo conciso de accién ortodénciea interceptora en pacientes Modelo I tiene como objetivo interceptar hibitos o tatar las maloclusiones por ellos creadas.Adicionalmente, ss extracciones en tiempos estratégicos cuando fa masa dentaria es discrepante 125 Modelo! Leopoldine Capelozee Filho - Diagnostica en Ortodoncia ‘TRATAMIENTO CORRECTIVO DE LAS MALOCLUSIONES DEL MODELO | Es imposible empezar este tema sin pensar en comentar el universo en que Ia Ortodoncia tiene sus mayores posi bilidades. Admitiendo que se trata de maloclusiones confinadas a los limites dentoalveotares, tos movimientos hacia fa coreccién ocurriran donde la especialidad pueda ejercer su maestria Este capitulo ya traté sobre cuanto la maloclusién, excepto por su localizacién dentoalvcolar comdin, eshibe amplia gama morfolégiea Quizd valga la pena ilustiar por fos «esos clinicos, las correcciones primariamente introducidas en sentido anteroposterior, transversal y vertical Figura 30: Paciente modelo | con 11 afos y 8 meses, presentando V4 de clase ll en los caninos y en los molates. con agenesias de los segundos premolares superiores e inferiores La quejs prineipal era las agenesis y el deseo de un tratamiento con ciere de ls espe: ios Se ha propuesto un plano de tratamiento con el uso de mascara facial con la ustiicativa de hacer el cierre de fos espacios con el ‘minim de repercusién Facial La cara con tendencia de crecimiento horizontal preocupaba 126 modelo! er Scees |] eer Figura 3y: Le paciente motivada y conciente de las necesidades de eu tratamiento fue muy colaboradora en el uso de Ia traccién rmaxilary de ls elssticas de clase, permitiendo que los objetivas del tratamiento fueran aleanzades Los resultados para la cara y la ‘clusion son bastante satisfactorios en el final del tiatamienta {13 aAos y 4 meses) 127 10 = Diagnostico en Oxtodoncia ti ae G —— a Figura 32: €l contro! 2 afos después del tratamiento (15 afos y 6 meses] muestra estabilidad pars los resultados obtenidos 128 : miodelot G ofa Figure 33 €! control durante la vida in de las relaciones aclusales y la confrmacién del modelo | braquifacial 129 Figura 34: Paciente medele | con relaciones oclusales tendiendo a clase Il incluyendo ls compensacion en los incisivos y caninos inferiores Crecimiento teeminada (15 afios, 3 meses) y quoja referents a lasituacion dentaria Es r2zonable admitir el madelo I, con- siderando las velaciones esqueleticasy faciales {tegurnento) principalrmente en la ausencia de crecimiento £1 piano de tratamiento fue bastante atipico, incluso ent su ejeeucion Fl area inferior y Ia decisidn de cémo tratarla desencadenaran las demas conductas La iscrepancia de modelo era signticante. pero las extracciones de premolares fueron descartadas debido al equilibrio existente en la region posterior del acco inferior Las extracciones en el arco inferior exigieron cantrapartida similar en el arco superior lo que ne parecis recomendable consideranda la relacion justa que la maxila y e mangibula guardaban entre sly expresaban en la cara La ex: traccion de un incisivo central inferior fue, entances la hipdtesis levantada para disolver el apiiamiento y permitir su carreccién con ‘movimiento para mesial de los caninos inferiores Exo descartara la necesidad de exttacciones en el arco superior, cuyo apinamiente dde menor monta que el inferior podsia ser corregido con desgaste enlos dientes anteriores Esa fue la conducta adoptada y ejecutada con montaje parcial de los aparatos er los arcos superior e inferior 130 | i | ; i iste ee Figura 35| Un tratamiento localizado y rapido fue suficiente para corregie las relaciones oclusales de lp 105 relaclones facales re sin interFerencia en 131 23 iho - Diagnostica Figura 36: Et control cinco ahs después. en la vida adulta joven, muestra estabilidad en las relaciones dentarias y manutencién de las caracteristicas faciales Fsas buenas experiencias con procedienientos atipicos refuerzan la indicacién del buen sentido en las setitudes de diagnostico y terspia 132 antodeto! i coe s Figura 37: Paciente modelo clase crecimiento terminado (21 afos y 7 meses). con historia de largo tiempo de tratamiento Queja 0 solucionada de caninos en infravestibulo version Tratada con aparatos ortopédicos funcionales, con objetivo de expansin de los axcos dentarios,disolucion de apitamiento y posicién de los caninos supeviores Como latrogenia, presencia de recesiones gingiales ln la regisn vestipular de los dientes superiores posteriores Dientes inferiores posteriores muy verticales. necesitando Ge torque lingual Considerando Ia edad el tratamiento con expansion rapids de la masila, que prabablemente tenctia efectos positives y su cientes para solucionar los problemas de espacio si ejecutado en épaca adecuada, fue descartado Como opci6n, las extracciones de los primeros premolates fue la conducta adoptada 133 mLeopottine Capelozeo Fi - Di ico en Qetadoncis te saa} See aes Figura 384: Al inal del tratamiento la queja del paciente esta atendida, can los caninos finaimente en sus lugares Larepercusién sobre Ia cara fue minima como se espera que ocurta en los pacientes del modelo 134 modelo! G Se eee Figura 388: El control § afos despues del tratamiento muestra Iss relaciones oclusales estables en la cara arménica,tipca de los pa- ciantes modelo | 135 1m Leopoicina Capel 2a Filho - Diagnestico en Ortodoncia Jo comentado, algunas veees el tipo y la magnitud de ta maloclusién. pueden impregnar la eara del paciente Modelo | La extensa protrusién dentaria 5 probablemente la ocurrencia mas comin (Fig. 39). El desarreglo dentario cespuesto por fa imposibilidad de selladura labial da a esa maloclusién una apa- riencia de mucha gravedad. Aunque ella exija un tratamiento nxds complejo, sea por Ia cantidad de movimiento, necesidad de anciaje, colaboraci6n del paciente y tiempo, todavia asi, por estar restricta los limites dentoalveolares, el pronéstico continiia bueno. La correccién que literalmente removié la protrusién dentaria, supetior devolvié a la paciente de la figura 40 la condicién visual de Modelo | 136 mitodeto Figura qo: Extacciones de los primecos premolares superiores can uno mecdnica de ancloje y etraccién corrigieron la proteusion dentaria supetior Tadavia clase i en las eelaciones de molares. la pacienteexhibe una cara modelo i plena sin pertubacioa estética 137 La determinacién del pronéstico hecha por la interaccién de los factores: L E E G copoldina LEEG localizacién etiologia edad gravedad 0224 Filho - Dlagnastico en Ortodancia Segiin parece claro por los resultados obtenidos en esta paciente, el pro- nistico es bueno para las maloclusiones de gran magnitud elasficadas como Modelo 1 Por estar limitadas al area dentoalveotar; el tratamiento permite la Ortodoncia exponer sts recursos y sus posibilidades, con un retorno significa- tivo de satisfaccién por parte del paciente. Eso es particularmente verdadero en la presencia de crecimiento, ‘Cuil seria el pronéstico pars maloclusiones de esa naturaleza ocuttiendo en pacientes adultos j, por lo tanto, teniendo que ser tratadas en Ja suseneia de crecimiento? La ponderacién sobre fa importancia de factor eda en et pronéstico de toda y cualquier maloclusién, junto con los dlemds que son relevantes, permitié establecer una ley: la ley de la gravedad, 0 LEEG, que seria aplicada para defini el pronéstico La presentacién de esa ley sera su aplicacién en el pronéstico de una malo- clusién de Modelo 1, de gran magnitud, ocurriendo en un paciente adulto (Fig Al). Se admite que esta es una explicacién absolutamente basica, ya que es ef primer contacto con esa ley, 0 método de ecuscién de prondstico El primer ‘épico a ser considerado es Ia localizacién de Ia maloclusién, En este aspecto, se forna oportuno considersr que las maloclusiones pueden estar localizadas ‘en cuatro sitios: en la masila, en ef arco dentario superior, en ef arco dentatio inferior o en la mandibula.Es obvio que ella puede estar en solamente uno de ‘es05 lugures, 0 en algunos de ellos 0 en todos Ademés de estar en uno o mas de 30s lugares, es importante definir fa naturaleza det defecto en el espacio, si es transversal, vertical y/o anteroposterior Nuevamente puede estar afectando solamente uno o hasta todos los sentiddos del espacio. Ese tipo de perspectiva es importante, cuando se aclopta el concepto de modelo, porque hay una correlacién directa entre la localizacién de ta malo- clusién y su clasificacién. En esa linea, al analizar fa maloclusi6n del paciente cen anilisis desde el punto de vista de la localizacién (Fig. 41), se constata que télocalizada en el érea dentoalveolar, concentrads en sentido anteroposterior, eto repercutiendo de modo secundario, pero no menos importante en senti- do vertical, En el arco superior hay una fuerte vestibuloversién de los incisivos superiores y en el arco inferior una grave retrusién dentoalveotar, complicada por Ia ausencia de elementos dentarios por exodoncias De cualquier modo, queda determinada ta localizacién dentoalveolar del desarreglo dentario, carac- terizéndolo como maloclusién del Modelo I y confiriendo punto positivo para el prondstico El segundo punto a considerarse en Ja aplicacién de ta LEEG es la etiologia. No face falta explicar la importancta del factor etiolégico en el pronéstico de un tratamiento, asi como también parece I6gico admitir que las maloclusiones de caricter dentoalveolar, con excepcién del exceso o deficiencia de masa den- taria, no tienen determinante genético Esa es exactamente la situacién que se tiene en el caso en anzlisis (Fig 41), pues parece claro que el factor etiokigico fue y es local Si hay previsidn de que después del tratamiento habré, con ka nnormalizacién de ta forma, una posibilidad funcional plena, con neutralizacién consecuente del factor etiolégico local, se tiene nuieyamente un punto positivo para el prondstico El tercer punto a considerarse en la LEEG (Localizacién, Etiologia, Edad, 138 mivodelo' c. . se oe S a cn ae Figura gv Paciente modelo | aduta, con protrusion dentaria superior retrusin dentara inferior sabremovdia y dlsminuciSn de a altura facial anterior inferior Multiples pérdidas dentaras hacen parte de aetiology complica el eso | Gravedad), tiene problemas. En el t6pico edad, el caso en andlisis queda com- plicado, debido al paciente estar en Ia edad adulta y no exhibir crecimiento. La correccién de grandes discrepancias, como fa retrusién dentaria y la atresia den- toalveotar superior, aunque absoltamente viables para los recutsos ortodénc! cos en fa presencia de crecimiento, se torn inviable 0 de riesgo con pronéstico malo en fa ausencia del mismo En ese contexto, parece absolutamente claro para el pronéstico la interaccién del factor edad con la gravedad, que seria el préximo y tiltimo elemento a com- Poner Ia LEEG El principal ettor de la maloclusi6n en andlisis (Fig 41), debido esencialmente a su magnitud o gravedad, no puede ser adecuuadamente tratado debido a fa ausencia de crecimiento En est circunstancia, fa magnitud de la ‘maloclusién confiere al factor G el segundo punto negativo para el pronéstica Al llegar a ese punto, la interaccién de los Factores define fa complejidad de le maloclusién y la indicacién del tratamiento con base en el pronéstico. Esti claro en el caso en cuestién: no hay posibilidad de correceién de la maloclusién Por los recursos ortodéncicos aistados, definicién obtenida por el malo pronés- tico para correccién de fa maloclusién de tal magnitud en ta edad adult El atamiento ortodéncico necesita ausilio de la cirugia ortogndtica para que un 139 es fo 24 Gee Sees Figura az: Resultado del tratamiento quirurgico de la pacierte modelo | conducta determinads principalmente par el factor edad La cata perturdada por la gran protrusion dentaria superior reteusidn dentara inferior y sobremordida vuelve a presentar una estética consistente con el modelo (cirsjano, Dr Reinaldo Mazzettin) | Maxila + Area dentoalveolar superior ++ L-lecalizaclon Ares dentoslveolar inferior = ++ Mandibula i “Ambiental + E-ellologia Genética i wes tal Edad Mechel eee Auto 3 Magnitud del error> : G-gravedas 2 aan se er > Impacto estético > : La interaccién de los factores define la complejidad de la maloclusi6n y la indicacién del tratamiento y su pronéstico. 140 buen pronéstico pueda establecerse. El cuadro ilustra de forma esquematica In aplicaciOn de fa LEEG en maloclusién del Modelo 1, segtin se verd en otros capi tulos de este libro; esa ley asume caracteristieas especficas en ta dependencia del modelo de fa maloclusién en que es aplicada Sometidos a Ia imposictién determinada por Ia LEG, se adopt6 el tratamien- to ortod6neico quirtirgico para la paciente analizada, permitiendo un resultado consistente, segiin demostrado por la observacién del postratamiento (Fig. 42) La accién ortodénciea descompensada fue limitada pot las condiciones den- tavias, pero todavia ast consiguié que la cirugia Fuera ejecutada solamente en la mandibula para corregir fa discrepante retrusién dentaria inferior. Como la mandibula era pricticamente normal, la cirugia de avance necesit6 ser comple- mentada con una mentoplastia que redujo su participacién anteroposterior en Ia cara. La reposicién de fos dientes ausentes es absolutamente necesaria para ‘que se pueda establecer un pronéstico de estabilidad PROTOCOLO DE CONTENCION PARA EL MODELO | Las alteraciones postratamiento de los pacientes Modelo I deber‘n ser de- terminadas por la recidiva y por Ia inestabilidad eausadas a Ia oclusién por el proceso final de crecimiento activo y por Iss alteraciones de crecimiento de la vida adulta, Las alteraciones de recidiva alrededor de los dientes en direceién a {a posicién original deben obedecer ta regla de imprevisin, aunque probable mente suclen obedecer a los pocos parmetros respetables. Asi, los arcos infe- riores que fueron expandidos, distancias de los intercaninos infertores que fue: ‘on aumentadas de forma aleatoria, retrusiones o protrusiones sin justificativa ‘o-exageradas, podrin presentar mayor recidiva, La inestabilidad postratamiento dlerivada de la influencia del crecimiento, sea de empuje, de maduracién facial 0 la que ocurre en la vida adulta, debe tener sobre el paciente Modelo [ la misma repercusidn que tiene sobre los individuos normales (SINCLAIR; LITTLE, 1985; BEHRENTS, 1986). Por fin, el paciente Modelo I que, antes del tratamiento era tun individuo normal con maloclusién y después del tratamiento ortodéncica eliminé Ia maloclusién restricta del area dentoalveolar, pasa a ser un indlividuo ‘Rormal, con todas las prerrogativas que esa condicién confiere, Eso significa que el espectro de alteraciones postratamiento debe ser reducido a squellas deno- ‘minadas de recidivay la cuota de inestablidad determinada por el crecimiento remanente y el de vida adults. Esas estarian limitadas a aquellas esperadas para individuos normates y, por fo tanto, de magnitud moderada Con base en esa perspectiva, el protocolo de contencién deberia ser relacio- ‘nado con las alteraciones introducidas por el tratamiento y con la expectativa de estabilidad que, a prior, a ellas es conferida De forma rutinera, como en los pacientes Modelo I, ta corteccién es dentaria, el riesgo de recidiva es dentario y 50 justfica un protocolo de contencién destinado a fa preservaci6n de fa po ci6n de tos dientes. Cuanto mayor la magnitud de la correccién ejecutada, mis especulativo el abordaje terapéutico, mayor ta posibilidad de recidiva y mayor Ia Preocupacién con la contencién 141 miodelat 1m Leopoldino Copelozza Filho - Diagnostica en Ortodoncla Los pacientes diagnosticados como Modelo |, y definido su plano de tr Iniento, deberian ser informados principalmente sobre el proceso, incluyendo el postratamiento con sus riesgos de recidiva e inestabidad y el programa de contenci6n justificado Un ejemplo de todo ef proceso de diagnéstco, tratamiento y postratamienta le luna paciente Modelo I podtiaelucidar Ia postura protocolar que se recomienda Lat paciente Fue motivo de un péster institucional hecho hace algunos ats, introdu-

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