SEGURIDAD DEL PACIENTE: EVENTOS ADVERSO Y ERRORES

JAVIER RODOLFO SANTOS BARON

FUNDACION AUTONOMA Y TECNOLOGICA DE BOGOTA

RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS
BOGOTA D.C
2015
 EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES: NO ES UN FACTOR MONOCAUSAL

Al momento de hablar de salud, abarcamos todo lo que tiene que ver principalmente
con la interacción del paciente y bien, el tratamiento de su dolencia o enfermedad, lo
cual debe ser de la manera más humana posible, pero esto, debe responder al
cumplimiento de la seguridad del paciente, para lograr la prestación de un servicio
humanizado que esté bajo los protocolos establecidos por cada entidad de salud,
prestadora de este servicio. El Ministerio de Salud, define la seguridad del paciente
como,” el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias”.

En nuestro país, hablar de la salud es casi una fortuna que muy pocos colombianos
poseen, con una atención adecuada, ya que estos deben pagar costes muy elevados a
entidades privadas, con el fin de brindarles un servicio de excelencia. Pero la mayoría
de la población, de estratos medios, debe afiliarse a un sistema de salud que el estado
les provee y que permitan acomodarse a sus ingresos económicos. Pero el
inconveniente no solo radica aquí, sino principalmente al hacer uso de estos sistemas
de salud brindados por el gobierno, al ingresar en estos lugares, la negligencia es
inevitable a causa de su precaria organización como sistema prestador de servicio.

Al momento de tratarse con un paciente, la relación de este con el medico asistencial

es impecable y adecuada y quizás la prestación del servicio sea la más digna. Pero
pueden existir ocasiones donde existan errores y daños no intencionales al paciente.
En los hospitales y demás centros de salud cuentan con normas y protocolos que
pretenden reducir al mínimo la ocurrencia de estos eventos adversos, evento centinela,
incidente u otros, además de ser certificados por demás entidades como la Joint
Commisson (la cual verifica que los institutos de salud cumpla con todos los requisitos
necesarios para su acreditación), una de sus finalidades es la seguridad del paciente,
reduciéndose a lo más mínimo posible, la ocurrencia de estos eventos. En los sistemas
hospitalarios de Latinoamérica donde 1 de cada 10 pacientes, sufren un daño durante
su hospitalización, es decir un 10% de los pacientes, sufren un evento adverso y en
Colombia, el 13,1% hay una ocurrencia de este, según el IBEAS (Red pionera de
Seguridad del Paciente).
Cuando ocurren estos eventos los profesionales de la salud, siempre serán indicados
como el principal culpable de esta situación. Cuando ocurre esta situación, se debe
analizar que no solo es una persona que trata al paciente que le ha ocurrido esta
situación, sino que es una organización hospitalaria completa que influye en este caso.
Por ejemplo, en un hospital reconocido, certificado, autorizado y que cumpla con las
normas vigentes, y los médicos sean de la mejor calidad, se cumpla con una estructura
de la edificación adecuada, posea los equipos necesarios para tratar con la totalidad de
sus pacientes, ocurra un caso de evento centinela. El primer culpable deducible va a
ser el médico o personal de la salud tratante. pero se pueden observar diferentes
puntos de vista, donde pudieron existir diferentes factores que contribuyeron al
desarrollo de este evento; factores como el paciente, puede ser uno de los causantes
contributivos, aunque muy poco se crea, pero así sea la distracción más mínima que
este le pueda causar al médico asistencial puede marcar la diferencia; daños en los
equipos o instrumentos utilizados, su mal funcionamiento o falta de mantenimiento,
puede ser otro factor ocasional; el médico, muy conocedor y enfocado en su vocación,
puede en algún momento errar en lo que realiza, de lo que ha llevado acabo de una
manera incorrecta, por muy pequeño que sea el detalle, puede marcar la diferencia
entre la vida y la muerte del paciente; cuando se trabaja en grupo de una manera
desorganizada y en un ambiente de estrés, es casi imposible la realización de sus
labores de una manera óptima, dando lugar a un error humano.
Este evento adverso puede ser causado por distintas razones que influyeron de leve o
gran manera, es decir estas clases de eventos son una multicausalidad debido a
diferentes factores que se alinean provocando la ocurrencia de un evento adverso,
centinela o incidente.
”…la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la
consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han
favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido” (pág. 17,
Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente)

Pero observado a nivel más general, el principal culpable, puede ser su propio sistema.
Ya que de allí, es donde nace la parte organizacional de cualquier entidad, es aquí
donde se origina como saber actuar en cada situación que llegase a presentar en el
hospital, protocolos, normas de edificación, de seguridad, desinfección, procedimientos,
de manejo de equipos y todo lo perteneciente a la entidad para lograr un adecuado
funcionamiento del lugar. Por lo tanto, cuando existen una desestabilidad y una falla en
la administración y organización en el sistema, trae como ocurrencia estos eventos,
que quizás en su mayoría, hubiesen sido prevenibles.
Para lograr abolir este problema desde su punto de origen, no solo debe llevarse a
cabo estrategias como la realización de estas pautas que están escritas en cientos de
hojas que contienen protocolos para saber cómo actuar en diferentes situaciones
dadas, sino además deben de supervisarse que se esté llevando a cabo por los
funcionarios del hospital, ya que solo una falla, puede causar una reacción en cadena,
suficiente como para causar un incidente o evento (adverso o centinela). Por tal razón,
la causa primordial no siempre debe ir sustentada al personal médico, sino al sistema
con el cual trabaja, ya que este es el encargado de evitar que se presente todas estas
situaciones.

Según el Ministerio de Salud en Colombia (pag. 9, Lineamientos para la

implementación de la Política de Seguridad del Paciente),” La Seguridad del Paciente
implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en
salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad
necesarias”. La seguridad del paciente siempre será primordialidad durante su
atención, por lo tanto para lograrse este objetivo, tiene que fortalecerse esa barrera de
seguridad, mediante el establecimiento de las diferentes normas que deben ser
predefinidas para cada área o situación específica que llegase a presentar. Todos
estas formas de prevención, deben siempre de darse a conocer por lo funcionarios de
la entidad, con el fin de mitigarse al máximo cualquier situación de gravedad. Infundir la
cultura de la seguridad al paciente, radicalizara con una mejor atención a este y un
mejor cuidado, por lo tanto, nunca debe pensarse, que la razón porque estas
situaciones sucedan, su causa es únicamente una falla humana, técnica u otros
factores, sino una multicausalidad sistémica de la entidad prestadora del servicio de
salud.