Rev, Fac. Med, UNAM Vol. No. 2 Marzo-Abri, 198 Monografia Tratamiento de la cirrosis hepatica Miguel Angel Arreola Pereyra, Yolanda Tellez Patifio, José Halabe Cherem. Servic de Admisién Continua, Hospital de Bspecialidades. CMN Siglo XXI, IMSS, Division de Medicina, "Hospital de Especiatidedes, CMN Siglo XXI, IMSS, La cirrosis hepética es un trastorno que se caracteriza por aumento desmedido de tejdo fibroso y regeneracién nodular parenquimatosa, Se han descrito miltiples factores que pue- den provocar estos cambios, entre ellos, alcohol, la desmuti ci6n, virus y flrmacos. Habitualmente es multifactorial. La cirrosis hepatica es la 7a. causa de mortalidad en México, independientemente de su etiologia. La causa més frecuente ‘en nuestro pais es el alcohol (50% de fos casos) scguida de Ia etiologia viral con 25% de los casos y se ha descrito que hasta en 20% no se determina la etiologia. En México se reportaron en 1995, 7776 casos de cirrosis hepatica los cuales representan una tasa de incidencia de 9 cas0s por cada 100 000 habitantes. El grupo de edad més afectado esta entre los 25 y 44 2itos de edad, esto es, pobla- cidn econémicamente activa y con predominio el sexo mas- calino.' El tratamiento de los pacientes con cirrosis hepéti- ca, desde el punto de vista académico, lo podemos divicir en dos fases: 1) enfocado a la cirrosis 0 fibrosis misma del hi- gado y 2) enfocado a las complicaciones derivadas de la dis- funcién hepatica cronica, Actualmente se acepta que la variedad de complicaciones que puede tener el paciente se pueden sintetizar en cuatro sindromes clinicos: encefalopatfa Cuadro 1. Signos y sintomas de la cirrosis hepltica HALLAZGO INCIDENCIA (74) Hepatomegalia n Ascitis 58 letoricia ry Debitidad “ Esplonomegalia ey Arafes vasculares 38 Anorexia 7 Encetalopatia 36 Dolor abdominal 34} Néusea y vérnito 2 Hematemesis 26 hepatica o portosistémica (EPS), ascitis, hemorragia de varices esofigicas e insusiciencia hepética 23 (Cvadro 1). ‘TERAPEUTICA DE LA CIRROSIS Inicialmente el tratamiento se encaminaré a evitar el fac tor que precipit6 la cirrosis, posible en el caso de etiolog alcohdlica, en donde la suspensién del habito de beber sus- tancias alcohdlicas es fundamental. Para el tratamiento contra la fibrosis o retardo en ésta, se ha experimentado con diferentes medicamentos. Con el co- nocimiento de los mecanismos autoinmunes ¢ inflamatorios presentes en la cirrosis, se intent6 el uso de esteroides, prednisona y prednisolona; sin embargo, no hubo resultados positivos. En los estudios controlados con aproximadamen- te 00 pacientes, no se demostré mejoria bioquimica, histolégica o clinica y tampoco se logré mejorar el prome- dio de supervivencia de los pacientes. Se intentaron posteriormente anabélicos y andrégenos, incluso testosterona, confiando en su capacidad regenerativa, “obteniéndose los mismos resultados que con los esteroides. tra aventura para el manejo del cirrético, se dio con el propiltioracilo (PTU); este medicamento si logré mejorar ¢l patron bioguimico y clinico de fa cirrosis, aunque solo de ‘manera transitoria. Los estudios a este respecto se suspen- dieron por abandono del tratamiento de la mayoria de los pacientes en los protocotos.2 La experiencia con cianidanol (un inhibidor de radicales libres) prometia resultados porque limitaba el dafio causado por jones superéxido que se producen durante el metabolis- mo del etanol; sin embargo no mejoraba la supervivencia de los pacientes. La terapia hormonal, que supuestamente mejora la re- ‘generacién hepatica, se intento con insulina y glucagon, no logrando ningiin tipo de mejoria y provocando cuadros de hipoglucemia que ponian en peligro la vida de los pa- cientes, 68Miguel Angel Arreola Pereyra y cols En los uiltimos aos se ha estado usando el género de {érmacos lamados antifibroticos. A pesar de algunos desea- labros con estas sustancias, existen estudios que indican mejoria en la supervivencia 5 y 10 afios con colchicina y penicilamina, estableciéndose como condicién para este re- sultado, que los pacientes se encontraran bien compensados de su hepatopatia, ¢s decir, sin ascitis ni encefalopatia. El inconveniente de estas dos drogas son sus efectos adversos (néusea, vomito y diarrea) que provoca abandono del trata- rmiento por parte de los pacientes ya que se usa por tiempo prolongado, Los interferones, vinieron a revolucionar el manejo de la hepatitis crénica de causa viral, logrando retraso en la pro- sgresién a cirrosis hepdtica y mejorando la sobrevida de los pacientes, con resultados positives hasta en més del 80% de los pacientes, Otras drogas que aun se encuentran en in- vestigacién son los andlogos de fa prolina (azetidina-2- carborilico) y el Acido ursodesoxicélico aunque aun no mues- tran evidencia de mejoria en morbi-mortalidad.> El pronéstico del paciente cirrético compensado es bue~ no, la supervivencia a cinco atios es del 90%, a los 10 afios de 50%. Cuando se presentan complicaciones como HTP, ascitis y encefalopatia en la evolucién, la supervivencia a cinco affos se reduce a cero.!? COMPLICACIONES Encefalopatia hepiitica 0 encefalopatia portosistemica (EPS). Se describe como un sindrome neuropsiquidtrico caracterizado por un aumento de la inhibicién neuronal por sustancias que compiten con neurotransmisores cerebrales. La EPS se cataloga como una de las encefalopatias metabdlicas, potencialmente reversible de mal prondstico en el paciente cirrético. Entre los factores desencadenantes de la EPS se cuentan: estrefimiento, carga oral de proteinas Gicta), hiponatremia hipervolémica (dilucional), anemia, hemorragia de tubo digestivo, paracentesis abdominal, hiperazoemia, deshidratacién, hipopotasemia y medicamen- tos como los derivados carbamacepinicos, morfina paraldehido, asi como otros barbitéricos.2 El tratamiento de este problema requiere aplicar los si- guientes principios: corregir el factor desencadenante, por ejemplo, en caso de infeccién, con terapia antimicrobiana; si existe anemia, infusién de concentrados de eritrocitos; si hay alteraciones electroliticas correccién de las mismas con soluciones electrliticas intravenosas, etc. Inmediatamente después, medidas para reducir al mini- mo la interaccién entre bacterias entéricas y sustancias nitrogenadas, llamadas en conjunto medidas antiamonio y que consisten en: enemas de azticares no absorbibles como 70 Cuadro 2. Factores desencadenantes de Is encefslopatia hepiticn +1 AUMENTO DE LA SOBRECARGA DE NITROGENO ‘AY Hemorragia gastroimestinal 8) Exceso do protoinas en a alimentaci6n } Insuficiencia renal D) Estetimiento 2 DESEQUILIBRIOS ELECTROLTICOS. A) Hipopotaseria 8) Alcalosis| ©) Hipoxie ) Hipovotemia 3 MEDICAMENTOS ‘AY Opiéceos, sedantes, tranguiizantes, 8B) Diuréticos 4 DIVERSOS A) Infeccién B) Intervenciones quirdrgicas C) Enfermedades hepstices agudas sobreafadid lactosa o lactulosa a dosis de 100 a 200 gr diluidos en 1000 ml, administrados dos.a tres veces al dia. Administracién de antibidticos con espectro para bacterias aerobias y anaerobias, siendo el mas empleado la ncomicina a dosis de 500 a 1000 mgtres.a cuatro veces al dia. También se han empleado como alternativa, kanamicina y paramomicina. Otro de los farmacos mas empleados es el metronidazol ya que ticne espectro ampliado contra anaerobios y bacteroides, obteniéndose similares resultados que con neomicina. La dosis de metronidazol empleada es de 250 a 500 mg tres veces al dia pudiendo ser por via intravenosa u oral si el estado del paciente lo permite tra medida antiamonio, es el ayuno por si solo, pero es preferible continuar dieta con Jimitacién en proteinas (40 gr por dia) o con aminodcidos de cadena ramificada para evitar més encefalopatia. Esto solo se logra cuando esta libre el tubo digestivo y se puede administrar por sonda nasogéstrica. Otras medidas que se han empleado, es el uso de lactitol {que es un disacérido para el cual no hay enzima en tubo diges- vo, lo que permita su uso via oral, logrando el mismo efecto, que lactulosa o lactosa por enema. Se propone este tratamien- to para control crénico y ambulatorio del paciente.* La complicacién mas frecuente del tratamiento con azi- cares en tubo digestivo es que producen hipernatremia hasta en el 22% de los pacientes tratados y se ha visto a largo plazo queeste fenémeno es de mal pronéstico (hipernatremia crénica). El benzoato de sodio, que es un antioxidante, aplicado por enema tres veces al dia, produce una disminucién im-portante del amonio plasmatico sin cambios significativos en la flora bacteriana intestinal, por lo que se considera ven- tajoso. Estudios més recientes demostraron que en cuanto a supervivencia, no habia cambios con respecto a lo logrado con lactosa o lactulosa, pero continua siendo una alternativa en el manejo de pacientes con EPS. EI flumazenil, es un medicamento que usan los aneste- sidlogos pare revertir los efectos de algunos nareéticos y benzodiacepinas; administrado a pacientes con EPS logran mejoria clinica importante con reversién del estupor y en ‘ocasiones del coma, pero el efecto es fugaz y no mejoran ‘otros parémettos bioquimicos del paciente, por o que su uso ‘es muy limitado y no se emplea de manera cotidiana en el trabajo clinico. En resumen los avances en el tratamiento de esta compli- cacién han sido en el campo teérico pues no se acompaiian de cambios significativos en la clinica. A este respecto falta ‘mucho por investigar, para poder offecer a estos pacientes luna mejor calidad de vida y este fenémeno es catalogado como de mal prondstico. Hemorragia por ruptura de varices esofiigieas. Consti- tuye una de las principales causas de muerte en los pacientes con citrosis hepitica. El riesgo de presentar sangrado por ruptuta se ha vinculado a factores tales como aumento de la presién de la vena porta (mayor de 12 mmiig), tamafio de las varices, manchas rojo cereza sobre los trayectos venosos, asociacién con ascitis, clase C de Child-Pugh y persistencia cn la ingesta de alcohol. En la actualidad la mortalidad se- cundaria a esta complicacin se calcula de 70 a 89%.* Por fo anterior, el tratamiento enfocado al control de fa hhemorragia en nuestros tiempos es de vital importancia, sin ‘embargo las investigaciones recientes van dirigidas princi- palmente a la prevencién del sangrado. Se acepta que la realizacién de endoscopia es el mejor recurso, no solo pata corroborar el diagnéstico, sino para realizar tratamiento durante el mismo. La escleroterapia se Cuadro 3. Factores relacionados con rupture ‘de varices esafigicas Presién portal > 12 mmHg Vérices de Manchas rojo cereza, vétices azules Vérices sobre vérices Clase C de Chit-Pugh Ascitis Persistencia n temario Monografia considera como la medida terapéutica inicial, logrindose control de la hemorragia entre 63 y 95% de los casos. La recidiva del sangrado con una sesi6n de escleroterapia es de 25 a 30%; con dos sesiones se reduce al 10.4 20%, Las com- plicaciones inherentes del procedimiento incluyen ticeras, perforacién, bacteremia, derrame pleural y edema agudo ‘pulmonar, las cuales suelen presentarse en 10 a 30% de los casos. Otro tratamiento que se puede practicar durante la endoscopies Ia ligadura de las varices. Este procedimiento, requiere de experiencia del personal que lo prictica y la efi- ‘cacia es similar ala de la escleroterpia.*S El tratamiento farmacol6gico incluye el uso de vasocons- trictores, cuyo efecto fundamental es la disminucién del flu- jo esplicnico arterial. De este grupo cabe mencionar, por su ‘eficacia y minimos efectos colaterales, a la somatostatina y su andlogo el acetato de octreotide. Otro grupo de medicamentos incluye vasodilatadores, cuyo mecanismo de accién consiste en disminuir la resistencia vascular intrahepatica, asf como vasodilatacién perifrica con vasoconstriccién esplécnica secundaria. Aqui se incluyen nitratos, clonidina, calcioantagonistas y antagonistas de serotonina, de los cuales los primeros se han utilizado con resultados alentadores. En pacientes con episodios recurrentes de hemorragia, se deberd valorar algin tipo de tratamiento quirirgico definiti- vo. Estos incluyen cortocircuitos portosistémicos, transec- cin esofiigica con engrapadora y el cortocireuito portosisté- rico 0 intrahepatico transyugular o TIPS (por sus sighas en inglés). Con este tipo de procedimientos, el control de la hemo- rragia se obtiene en 93 a 96% de los casos, en tanto que la recidiva es de 10'2 19%. El inconveniente de este tipo de ‘manejo es el desarrollo de encefalopatia portosistémica. En empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore es tan Util como Ia escleroterapia para el control de la hemorragia, sin embargo la recidiva es mucho mayor. Si se utiliza el glo- bo gistrico debe inflarse con 140 a 200 ml de aire y el esofigico a 25 a 45 mmHlg corroborado por columna de mercurio. Finalmente, el uso de beta-bloqueadores no selectivos, ddisminuye el riesgo de hemorragia y se recomienda como tratamiento profilictico. Estos férmacos incluyen propanolol ‘y nadotol. La dosis promedio esta en relacién con le dismi- hucién de la frecuencia cardiaca partiendo de la basal de ‘cad paciente. Ascitis. Se considera la complicacién mas frecuente en pacientes con cirrosis hepatica presentindose en el 50% de nMiguel Ange! Arreola Pereyrsy cole Cuadro 4, Atencién de la hemorragia agude or varices esofigicas Tratamiento endosedpico ‘Agontes farmacoléaicost \Vasopresina, somatostatina Nitratos Clonidina Veraparl Propanolol, nadolot Ketanserina Sonda de belones (Sengsteken-Blakemore) Cinugia Derivaciones portosistémicas Tes, ‘Transeecién esotégica Embolizecién aquellos pacientes con 10 aos o mas de diagnéstico de cirrosis, que hayan estado compensados.? El desarrollo de ascitis, se considera de mal pronéstico, ‘con una sobrevida no mayor a dos afios. Para que pueda de~ tectarse clinicamente se requiere la acumulacién de por lo menos un itro de Kquido en la cavidad peritoneal, siendo el ultrasonido el método de diagnéstico més sensible, el cual puede detectar desde 100 mi de liquido libre en cavidad. La presencia de pequeftas cantidades de ascitis no requiere tra- tamiento especifico, pero la acumulacién significativa de liguido libre en cavidad abdominal s lo amerita. Esto con la finalidad de prevenir complicaciones tales como insuficien- cia respiratoria, insuficiencia cardiaca y hernia umbilical. Entre el 15 y 20% de los pacientes presentan mejoria con reposo en cama y restriccin de sodio y agua; el resto re- quiere tratamiento farmacolégico adicional. El uso de diu- réticos constituye hasta el momento la mejor opcién.” De estos, Ia espironolactona es el de eleccién por su compe- tencia por los receptores intracelulares con la aldosterona, la cual se encuentra elevada en el 75% de los pacientes. La dosis recomendada varia entre 100 y 600 mg por dia, usindo~ se.en promedio 400 mg/dia. Se considera que tiene eficacia en el 40 a 75% de los pacientes. Si no se obtiene respuesta, el paciente es candidato a la combinacién con un diurético de asa como el furosemide, iniciéndose a dosis de 40 mg por dia, los cuales pueden alcanzar hasta los 160 mg por dia de acuerdo a los niveles de diuresis del paciente ya determi- nacién de ausencia de hipopotasemia, que es una complica- cidn frecuente de este tipo de manejo. (Cuando el tratamiento farmacolégico para la asctis resulta ineficaz o la respuesta del paciente es pobre, debe conside- rarse como opcin la paracentesis, la cual puede evacuar de 4.0 6 littos por dia seguidos de reposicién de albirnina hu- mana a razén de un frasco de 50 ml por cada 1.5 litros de ascitis drenada de manera simulténea, Otros procedimien- tos alternativos incluyen, reinfusion de ascitis y cortocircuitos peritoneo venosos, los cuales sin embargo, no demuestran mayor eficacia.” La cirrosis con ascitis es propicia al desarrollo de perito- bbacteriana aguda, sin que necesariamente cxista wn foco de infeccién. Por lo anterior a esta complicacion se le deno- ‘mina peritonitis bacteriana espontinca (PBE). El desarrollo del proceso infeccioso se atribuye entonces a concentracio~ nes bajas de albiimina en el liquido de ascitis y de otras protei- nas clasificadas como opsoninas. Dado que en algunos ca- 0s la sintomatologia es vaga ¢ inespecifica, el diagndstico se basa en el andlisis del Iiquido de asctis. Un recuento leucocitario con mas de $00 células o mas de 250 polimor- fonucleares por min, sugiere fuertemente la posibilidad de PBE, pero solo el cultivo de liquido dard el diagndstico defini tivo. Debe iniciarse tratamiento empirico con cefotaxina asociada a un aminoglucésido, puesto que en la mayoria de los casos se identifican bacilos entéricos gram negativos, Una vez determinado el germen causal, puede establecer- se un tratamiento antibidtico especifico, el cual debe man- tenerse durante por lo menos 10 dias. La recidiva de PBE 8 relativamente frecuente, hasta en 70% de los pacientes, por lo que actualmente se acepta el tratamiento profilécti- co secundario (una vez que se tuvo el primer cuadro) a base de quinolonas como la norfloxacina o cipofloxacina a largo plazo."® Insuficiencia hepitica, El sindrome de insuficiencia he- patica (IH), clinicamente se interrelaciona con los sindromes clinicos tratados previamente, Aqui mencionaremos tinica- mente el manejo de algunas complicaciones bioquimicas derivadas de la falla hepatica, principalmente en su funcién de sintesis. Los datos.a este respecto son a hipoalbuminemia, prolongacién de tiempos de coagulacién y la hiperbilirrubi- rnemia que provoca ictericia El manejo de I hipoalbuminemia inluye el establecimien- to de una dieta rica en proteinas de alto valor biolégico. Si esto causara encefalopatia se usaran como alternativa, amino deidos de cadena ramificada. No est indicado el uso dealbi- ‘mina humana para tratar la hipoalbuminemia crénica ya que suefeeto es fugaz y tansitorio e impide mecanismos compen- sadores hepéticos que prolongan la vida media plasmatica ¢e Ia albimina endogena,La prolongacién de los tiempos de coagulacién esté dada por falla en la sintesis hepatica de factores de coagulacién dependientes de vitamina K. Por lo tanto el manejo para es- taalteracién es a base de vitamina K a dosis de 10 mg intra- muscular cada 24 hrs, durante 4 dias En caso de requerirse de manera urgente la correecién de este pardmetro, como sucede en cuadros hemorrigicos o en caso de necesidad de cirugia, se usaré plasma fresco conge- lado intravenoso, a dosis de 10 a 15 ml por kg de peso por dia en dos o tres administraciones. Lahhiperbilirrubinemia, produce en ocasiones prurito. Para este sintoma se prescribe hidroxicina a dosis de 10 mg dos veces al dia, con el inconveniente de que produce somno- lencia y esti contraindicado en casos de encefalopatia hepé- tica, La colestiramina se emplea para reducir Ia absorcién de sales biliares a nivel de colon lo que mejoraré la sintomato- logia de los pacientes.2* CONCLUSIONES El tratamiento de la cirrosis hepatica deberd estar individualizado en cada paciente segin las complicaciones que presenta y los recursos de que se disponga en el sitio de tratamiento, En algunos aspectos la terapia seré siempre la misma ; sin embargo la variacién en el espectro de manifestaciones cli- nicas y resultados de laboratorio y gabinete, caracterizaré cl tratamiento para cada enfermo. Monografia ‘Aunque no se ha alcanzado un adelanto considerable en {a terapia de la cirrosis en los tiltimos afios se deben tener presentes las modalidades de tratamiento ya aceptadas como vlidas, para oftecer la mejor perspectiva en cantidad y cali- dad de vida en estos pacientes, haciendo a un lado los pre- jjuicios que pueda implicar la etiologia de la cirrosis, como 1a estigmatizacién del paciente alcohélico o el que presenta cirrosis por adiccién a otras drogas. Los avances mis trascendentales se han dado en la terapia de las complicaciones, pero no se ha abandonado la idea de lograr, en el futuro, un tratamiento efectivo contra Ia fibrosis, hepatica, Referencias |. Tapia R, En: Las adiciones, dimension, impacto y perspectivas. Is, 4, Méxica: Manual Moderna, 198.2323, 2, Castro MG, Rodriguez G. Hipertnsion portal. En ol internists, Me. dicna Interna para Interistas La. ed, México: MeGraw-Hill Inter americans, 1997:459-62 3. Gamal SH, Jones EA. 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A veces cabe exagerar, pero con intencién benéfica, cuando el enfermo es abandonado y apatico. El alma de la vida profesional esté en la competencia; pero presentada desnuda falla; hay que revestirla con un ropaje de presentacién, cuidando que ese ropaje no sea de comedia, sino de- cente y discreto. Laterapéutica, como remate y coronamiento del arte cientifico de curar, es la fase més visible de la profesi6n, lo que aprecia, ve y siente mejor el enfermo; siendo el punto de convergencia de la actividad médica merece fijarse un momento en su aspecto profesional. Gonzalo Castafieda