Está en la página 1de 12

Nama : An.

A
Umur : 2 bulan 28 hari
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA

an Utama
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

1.1 Riwayat Keperawatan


1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang
 Penyakit waktu kecil
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi, secara
terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk
serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami mual
serta muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak
mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.
1 minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak
masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke
puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.
3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari
biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar ¼
gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Lalu anak dibawa ke RS. Kota Semarang, diperiksa Lab. Darah dengan hasil :
Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/µl ; Tr : 1.057.000/µl ; Hc : 30,9%
Dan mendapat rujukan ke RS. Dr. Kariadi
 Pernah dirawat di rumah sakit
An. A pernah dirawat di RS Kota karena panas tinggi
 Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas
 Tindakan operasi
An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
 Alergi
An.A tidak mempunyai riwayat alergi
 Kecelakaan
An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS
 Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi

1.1.2 Riwayat Keperawatan Kelahiran


 Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil.
 Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
 Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai awal bulan sudah diberikan
makanan tambahan selerac.

1.1.3 Riwayat Keperawatan Keluarga

Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki

= Tinggal Serumah

Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia

1.1.4 Riwayat Sosial


 Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat
di RS orang tua selalu menjaga pasien
 Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif
 Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.

1.1.5 Riwayat Keperawatan Keluarga

 Berat Badan (dalam presentil)


BB = 7 kg
 Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 64 cm
 Kebiasaan pemberian makan

An.A minum ASI eklusif


 Diit khusus
Selama dirawat anak A mendapatkan ASI 3 X 200 cc susu melalui NGT

1.1.6 Riwayat Sosial


 Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga
 Pola kebersihan
An.A mandi masih dibantu oleh ibunya
 Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x sehari
.
1.2 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis


Nadi : 124x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan : 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh : 372 0 C
Kulit :
▪ Berkeringat, lembab, turgor baik.

▪ Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
Mata :
▪ Konjungtiva : tidak anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung
Kepala :
▪ Rambut : warna hitam, lurus,

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.


Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada cuping
hidung
Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : tidak terdapat serumen

▪ Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada
gangguan, bentuk simetris
Mulut :
▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :
Frekuensi : 65x/menit
Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, terdapat retraksi
dinding dada
Palpasi : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah
Jantung : batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak
terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan


Hasil pemeriksaan tgl 12 April 2012 didapatkan hasil :
 Personal Sosial
 Mampu mengamati tangannya
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A
 Motorik Halus
 Mampu memegang icik - icik
 Mampu membuat tangan bersentuhan
 Mampu mengikuti gerakan 180 derajat
 Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan


 Bahasa

 Mampu tertawa
 Mampu berteriak
 Mampu menoleh ke bunyi icik – icik
 Mampu meniru bunyi kata - kata
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

 Motorik kasar
 Mampu mengangkat kepala
 Mampu membalik
 Mampu duduk kepala tegap
 Mampu menumpu beban pada kaki
 Dada terangkat menumpu 1 lengan
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan

1.4 Pemeriksaan Diagnostik


I. Laboratorium
Tanggal 9 April 2012
Hematologi
Hb : 8,20 gr/ dL
Hematokrit : 27,8 %
Erythrosit : 3,64 juta/ mmk
MCV : 76,4 fL
MCH : 22,5 pg
MCHC : 29,5 gr/ dL
Leukosit : 26,4 ribu/ mmk

Hitung Jenis Darah Tepi


Eosinofil : 2%
Basofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 58%
Limfosit : 30%
Monosit : 6%
Eritrosit : anisitosis ringan poikilositosis sedang
Trombosit : jumlah meningkat, bentuk normal
Leukosit : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +
RDW : 17,4 %
MPV : 7,60 fL

Program Terapi ( 9 April 2012 )

O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 ¼ Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”
Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL

Diit : ASI (NGT)

DAFTAR MASALAH

NO TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM TTD


TERATASI
1. 9 April 2012 S : orang tua mengeluh an. A Gangguan bersihan 11 April 2012
11.00 WIB sesak, batuk dan pilek jalan nafas b.d
O:
- Batuk, pilek akumulasi sekret di
- Ronkhi basah halus bronkus
- Produksi sputum berlebih
- Sesak nafas (dispnea)
- Nafas cepat dan meningkat
- RR : 60x/menit

2. 9 April 2012 S:- 11 April 2012


11.00 WIB O: Resti penyebaran
- Leukosit 26,4 ribu gr/dl infeksi b.d infeksi
- Terpasang infus D5% 5 pada parenkim paru
tetes/menit
- T: 372 0 C
RENCANA PERAWATAN

DP
No TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 9 April 2012 Gangguan Setelah dilakukan tindakan


- Posisikan klien semi fowler
11.00 WIB bersihan jalan keperawatan selama 2 X 24
- Berikan O2 lembab sesuai
nafas b.d jam, tidak terjadi gangguan dengan program : O2 headrop
akumulasi bersihan jalan nafas dengan dgn saturasi O2 98%
sekret di KH : - Pantau adanya suara nafas
bronkus - Tidak ada dispneu tambahan
- Tidak ada suara ronchi - Kolaborasi pastural drainage
- Freukensi pernafasan antara dengan fisioterapi
30 – 40 x/menit - Lakukan suction saat
- Produksi sputum berkurang hipersekresi
- Berikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

- Monitor tanda – tanda infeksi


Setelah dilakukan tindakan
- Anjurkan ortu untuk cuci
2. 9 April 2012 Resti selama 2 X 24 jam, tidak tangan sebelum dan sesudah
11.00 WIB penyebaran terjadi resiko tinggi kontak dengan an. A
infeksi b.d penyebaran infeksi dengan
- Berikan antibiotika sesuai
infeksi pada KH : pogram
parenkim paru - Leukosit dbn (5.000 -
10.000gr/dl)
CATATAN KEPERAWATAN
No TGL/JAM DP CATATAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 10-4-2012 Gangguan - memposisikan klien semi fowler Pasien tampak lebih
15.00 WIB bersihan jalan nyaman
15.10 nafas b.d
- memberikan O2 lembab sesuai dengan Pasien terpasang O2
akumulasi program headrop 98 %
15.15 sekret di
- memantau adanya suara nafas Terdengar suara
bronkus tambahan bronkhi basah halus
pada bronkus bawah
20.00 - membantu dokter melakukan suction Sputum keluar
- memberikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Obat masuk tanpa
22.00 Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc alergi

- menganjurkan pengasuh untuk


2. 15.30 Resti cucitangan sebelum dan sesudah kontak Pengasuh bersedia
penyebaran dengan an. A mencuci tangan
infeksi b.d apabila hendak
infeksi pada kontak dengan anak
parenkim - memberikan antibiotika sesuai pogram A
22.00 paru Obat masuk tanpa
alergi
- memposisikan klien semi fowler

11-4-2012 Gangguan - memberikan O2 lembab sesuai dengan Pasien tampak lebih


15.00 WIB bersihan jalan program nyaman
15.10 nafas b.d
- memantau adanya suara nafas Pasien terpasang O2
akumulasi tambahan headrop 98 %
15.15 sekret di Terdengar suara
bronkus - membantu dokter melakukan suction bronkhi basah halus
- memberikan obat sesuai program pada bronkus bawah
20.00 Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv Sputum keluar
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc
Obat masuk tanpa
22.00 alergi
- menganjurkan pengasuh untuk
cucitangan sebelum dan sesudah kontak
dengan an. A
15.30 Resti Pengasuh bersedia
penyebaran mencuci tangan
infeksi b.d - memberikan antibiotika sesuai pogram apabila hendak
infeksi pada kontak dengan anak
parenkim A
22.00 paru Obat masuk tanpa
alergi
CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 11 April 2012 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah
12.00 WIB jarang batuk
O:
- RR 55 X/meit
- Ronkhi basah masih terdengar
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
2. 11 April 2012 2 S:-
12.00 WIB O:
- Tidak ada tanda – tanda infeksi
- T : 3680 C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 2