MR CARMEN NATALY DIAZ CHALCO

INTRODUCCION

• LAS GUÍAS DE TOKIO PARA EL MANEJO DE COLECISTITIS Y COLANGITIS

AGUDA FUERON PUBLICADAS POR PRIMERA VEZ EN EL 2007 : REPRESENTA UN
ESFUERZO MUNDIAL JAPON,EEUU, ALEMANIA; INGLATERRA, HOLANDA, INDIA,
CHINA Y AUSTRALIA
• PARA ESTABLECER CONSENSOS ACTUALIZADOS EN EL MANEJO DE ESTAS
ENFERMEDADES.
 •Se propuso por prime
a vez un diagrama de
flujo que ilustra
pautas : •Las pautas de Tokio
•En audiencia publica

2007 2013 2018

• tratamiento de fueron revisadas y
celebrada el 9 de Junio
colangitis aguda y denominadas guias de
2017
colecistitis aguda Tokio 2013
según los grados de
gravedad

•(Abril 2007)

TG2007 y TG2013: Los diagramas de flujo para tratamiento para

colangitis aguda y colecistitis aguda se publicaron juntos
TG2018: rpta inicial a la infección a la infección biliar y el diagrama
de flujo para tratamiento de Colangitis Aguda
• COLANGITIS AGUDA: INFECCIÓN BILIAR QUE PUEDE CAUSAR UN DETERIORO
RÁPIDO DEBIDO A SEPSIS QUE REQUIERE DE TRATAMIENTO RÁPIDO Y
APROPIADO

Sobre la base de resultados se realiza un Dx

Basado en los criterios de diagnostico de colangitis aguda y

colecistitis

Si el dx ha sido confirmado debe iniciarse el tto medico

inmediatamente basado en los criterios de clasificación de
gravedad para colangitis aguda / colecistitis
 COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA COLANGITIS
AGUDA
A.- INFLAMACION SISTEMICA
A.-1 Fiebre y/o escalosfrios (> 38°)
A.-2 Datos de laboratorio que evidencia respuesta inflamatoria
(leucocitos, PCR)
B.- COLESTASIS
B.-1 Ictericia (60% de px)
B.-2 Datos de laboratorio: Pruebas de función hepática anormal
(TGO,TGP,
GammaGTP, )
C.- IMAGENES
C.-1 Dilatación biliar
C.-2 Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, cálculos,
stent, etc.) Sospecha diagnostica : A + B o C
ecografía abdominal, Tomografía y Resonancia Magnética
Diagnostico Definitivo: A +B + C
 SIGNOS CARACTERISTICOS DE
COLECISTITIS EN IMAGEN

Engrosamiento de la
pared Liquido
Vesícula biliar dilatada Murphy ecográfico
Cálculos Absceso
Barro biliar
OTROS FACTORES QUE SON ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA COLANGITIS
AGUDA INCLUYEN:

 DOLOR ABDOMINAL (CUADRANTE SUPERIOR DERECHO O ABDOMINAL

SUPERIOR)
 UN HISTORIAL DE ENFERMEDAD BILIAR COMO CÁLCULOS BILIARES,
PROCEDIMIENTOS BILIARES PREVIOS Y COLOCACIÓN DE UN STENT BILIAR.
 EN LA HEPATITIS AGUDA, LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMÁTICA
MARCADA SE OBSERVA CON POCA FRECUENCIA. SE REQUIEREN PRUEBAS
SEROLÓGICAS Y SEROLÓGICAS CUANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ES
DIFÍCIL
VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA
(ASA-PS)
EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE SEVERIDAD
EN COLANGITIS AGUDA
 •Colangitis que no cumple con los criterios de gravedad
Grado I
•Tto inicial incluye antibióticos la mayoría de Px no requiere
drenaje biliar
Colangitis Aguda Leve

•Colangitis que no es grave pero que requiere DRENAJE BILIAR

Grado II TEMPRANO

Colangitis Aguda Moderada

•Colangitis con daño organico inducido por sepsis

Grado III
•Drenaje biliar transhepatico endoscópico o percutáneo debe
realizarse tan pronto después de estabilización de paciente
Colangitis Aguda Grave
COMO SE EVALUÓ EL DIAGRAMA DE FLUJO
PARA COLANGITIS AGUDA
• DOS ESTUDIOS OBSERVACIONALESABORDARON EL MOMENTO DE DRENAJE
BILIAR POR GRADO DE SEVERIDAD
Estudio Drenaje dentro las Drenaje después de las Mortalidad
primeras 24 horas 24 horas o no se
sometio a drenaje
Estudio conjunto 944 1081 Fue significativamente
multicentrico menor
Japon –Taiwan 1,7 % vs 3,4
P= 0.0172
* No hubo diferencia
para colangitis leve o
severa
Estudio Observacional 130 82 Mortalidad 0
Estancia hospitalaria
corta
(6,8 dias VS 9,2dias)
P<0.01
DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA RESPUESTA INICIAL A LA
INFECCION BILIAR AGUDA
 TRATAMIENTO INICIAL
• HIDRATACIÓN
• ANTIBIÓTICOS
 SI EL PACIENTE ESTA EN SHOCK EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE COMENZAR SIN ESPERAR UN
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

• Analgesia ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO

Se comparo:
Hidrocloruro de Morfina EV
Placebo EV
No se encontró diferencia proactivamente en una
etapa temprana

• ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES Y PENTAZOCINA HACE QUE EL ESFÍNTER DE ODDI SE

CONTRAIGA LO QUE PUEDA ELEVAR LA PRESIÓN BILIAR ADMINISTRAR CON PRECAUCIÓN
SI OCURRE DETERIORO
GRAVE :
DRENAJE BILIAR DE
o HIPOTENSIÓN EMERGENCIA
Conjuntamente con el
o ALTERACIÓN DE LA soporte de órgano,
manejo respiratorio/
CONCIENCIA circulatorio
(VM, intubación
o DISNEA AGUDA
vasopresores )
o FALLA RENAL
o DISFUNCIÓN HEPÁTICA
o CID
• DIAGRAMA DE FLUJO TG2013 PROPUSO QUE :
COLANGITIS LEVE CON COLEDOCOLITIASIS: EL TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGÍA
SUBYACENTE COMO LA ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA (EST) Y LA
COLEDOCOLITOTOMÍA SE PUEDE REALIZAR AL MISMO TIEMPO CON DRENAJE BILIAR
COLANGITIS MODERADA :
 DRENAJE BILIAR TEMPRANO
 EL TRATAMIENTO PARA LA ETIOLOGÍA SUBYACENTE DEBE PROPORCIONARSE DE
FORMA SELECTIVA
 ¿QUÉ
TRATAMIENTOS, ADEMÁS DE LOS ANTIBIÓTICOS Y EL
DRENAJE BILIAR SON EFECTIVOS PARA COLANGITIS SEVERA?

La colangitis severa se complica

con CID

La administración de
TROMBOMODULINA SOLUBLE HUMANA
RECOMBINANTE (NIVEL D)

CID Septico tto con anticoagulantes ,

heparina, antitrombina IIIe inhibidores
de la proteasa

*Suetani = 66 px (colangitis + CID) = 33 pacientes tratados con rTM demostraron que la resolución
de DIC fue mejor .
*Nakahara de 13 pacientes = 6 px se evidencio resolución de DIC el resto de trato con
Antitrombina III
• EL DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS
AGUDA CAMBIA POCO DE TG13
• LA COLANGITIS AGUDA DEBE TRATARSE DE ACUERDO CON SU
GRAVEDAD. DRENAJE BILIAR Y LOS ANTIBIÓTICOS SON LOS DOS
PILARES CLAVE DEL TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS AGUDA.
• EN ALGUNOS CASOS DE COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS
AGUDA TAMBIÉN PUEDEN ESTAR PRESENTES; EN ESTE CASO LA
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DEBE DECIDIRSE TENIENDO EN
CUENTA LA GRAVEDAD DE AMBOS Y LA ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
• EL DIAGNÓSTICO PRECOZ, EL DRENAJE BILIAR TEMPRANO Y / O EL
TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGÍA Y LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
SON UN TRATAMIENTO FUNDAMENTAL PARA LA COLANGITIS AGUDA
CLASIFICADA NO SOLO COMO "GRADO III (GRAVE)" Y "GRADO II (MODERADO)",
SINO TAMBIÉN GRADO I (LEVE).
• POR LO TANTO, SE RECOMIENDA QUE LOS PACIENTES CON COLANGITIS AGUDA
QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL (ATENCIÓN DE APOYO
GENERAL Y TERAPIA ANTIMICROBIANA) SE SOMETAN A DRENAJE BILIAR
TEMPRANO O TRATAMIENTO POR ETIOLOGÍA
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA PARA
COLANGITIS AGUDA
TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA LA COLANGITIS
AGUDA Y COLECISTITIS
RECOMENDACIONES PARA INFECCIONES AGUDAS BILIARES