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Neumonía nosocomial
INTRODUCCIÓN
Se define como Neumonía Nosocomial (NN)
aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el
ingreso hospitalario, siempre que se haya exclui-
do un proceso infeccioso pulmonar presente o en
periodo de incubación en el momento del ingre-
so, o aquella neumonía que se presenta en los 7
días tras el alta hospitalaria1. Globalmente es la
segunda causa de infección hospitalaria tras la infec-
ción urinaria y la primera causa de infección en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La inci-
dencia es variable dependiendo del grupo de edad,
siendo de 5 casos/1000 hospitalizados con edad
inferior a 35 años y elevándose a más de 15
casos/1000 en mayores de 65 años. Esta inci-
dencia se multiplica por 20 en pacientes conecta-
dos a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI), en los
que la mortalidad puede llegar hasta el 50%. El
retraso en la instauración de un tratamiento anti-
biótico adecuado para la Neumonía Nosocomial
Grave se acompaña de un peor pronóstico2. La vía
de entrada de gérmenes al tracto respiratorio infe-
rior es la aspiración de secreciones orofaríngeas
en la mayoría de los casos, por lo que la etiolo-
gía de la NN dependerá de los microorganismos
colonizadores. Los patógenos más frecuentes son
los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no
Pseudomona), Haemophilus influenzae, Staphy-
457
F.J. Álvarez Gutiérrez
lococcus aureus meticilín sensibles y Streptococ-
cus pneumoniae. Pueden ser polimicrobianas,
sobre todo las NN asociadas a ventilación. Si la NN
se presenta precozmente, el espectro microbia-
no es semejante a las Neumonías adquiridas en
la comunidad (NAC), mientras que si aumenta el
tiempo de estancia hospitalaria la flora colonizan-
te de la orofaringe cambia, por lo que predomina
la etiología por BGN. El diagnóstico de Neumo-
nía en general es sindrómico en presencia de una
clínica sugestiva y un infiltrado radiológico, pero la
especificidad de estos datos en las NN es baja,
sobre todo en las neumonías asociadas a ventila-
ción mecánica (NAVM), en las que pueden ser
necesarios métodos microbiológicos y anatomo-
patológicos para llegar a su diagnóstico1. Además
en estas NAVM, la modificación de una terapia anti-
biótica inadecuada una vez se ha aislado el micro-
organismo causante de la infección, no mejora sig-
nificativamente la mala evolución inicial3, por lo
que la elección de una antibioterapia empírica ade-
cuada es uno de los factores de las NN que pue-
den ser modificados2. Otro factor que se ha rela-
cionado con el pronóstico de la NN es la propia
etiología, siendo mayor la mortalidad cuando la
infección es causada por Pseudomona aerugino-
sa, y menor cuando el germen aislado es H. Influen-
zae o cocos grampositivos4.
458
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico sindrómico
De forma tradicional el diagnóstico sindró-
mico de Neumonía se basa en la combinación
de signos clínicos y radiológicos. Así, los criterios
de NN comúnmente aceptados son: presencia
de un infiltrado de nueva aparición en la radio-
grafía de tórax, junto con fiebre y secreciones tra-
queobronquiales purulentas o leucocitosis5. Estos
criterios, en los pacientes que requieren ventila-
ción mecánica son poco específicos, ya que otras
entidades de origen no infeccioso pueden simu-
lar el mismo cuadro clínico, motivo por lo que se
aconseja diferenciar entre neumonía “definitiva”
y neumonía “probable”, según los criterios siguien-
tes5:
Neumonía definitiva
Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o per-
sistente, secreciones traqueobronquiales purulen-
tas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia
radiológica, preferentemente por tomografía com-
putarizada, de abceso pulmonar con cultivo posi-
tivo del abceso mediante punción transtorácica aspi-
rativa; b) estudio anatomopatológico de pulmón,
obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con
neumonía, entendiendo por tal la presencia de
un abceso o área de consolidación con acumula-
ción intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto
con cultivo cuantitativo positivo del parénquima pul-
monar (>104 microorganismos por gramo de teji-
do pulmonar).
Neumonía probable
Existencia de infiltrado nuevo (progresivo) o
persistente, y secreciones traqueobronquiales puru-
lentas junto con alguno de los siguientes criterios:
a. Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de
secreciones del tracto respiratorio inferior, obte-
nida mediante una técnica que evite la conta-
minación por la flora del tracto respiratorio supe-
rior: cepillado bronquial con catéter telescopa-
do (CBCT), lavado broncoalveolar (LBA) y LBA
protegido.
b. Hemocultivo positivo sin relación con otro foco
F.J. Alvarez Gutierrez
y obtenido dentro de las 48 horas (antes o des-
pués) de la obtención de muestras respirato-
rias. Los microorganismos obtenidos deben ser
idénticos a los aislados mediante cultivo de
secreciones del tracto respiratorio inferior.
c. Cultivo del líquido pleural positivo en ausencia
de instrumentalización pleural previa. Los micro-
organismos obtenidos deben ser también idén-
ticos a los aislados mediante cultivo de secre-
ciones del tracto respiratorio inferior.
d. Histopatología compatible con neumonía defi-
nitiva y cultivo cuantitativo del parénquima pul-
monar <104 microorganismos /g de tejido pul-
monar.
Así, la presencia de una clínica infecciosa aguda
más un infiltrado radiológico tiene una alta sensi-
bilidad y especificidad, pero como se puede obser-
var por los criterios mencionados, no es posible
hacer un diagnóstico fiable de neumonía nosoco-
mial sin una confirmación microbiológica o histo-
lógica. En la práctica habitual, la confirmación his-
tológica es casi imposible y por lo tanto la mayoría
de veces nos basaremos en la confirmación micro-
biológica5. Aun más, el diagnóstico microbiológico
no sólo es importante para confirmar el diagnósti-
co, sino también para conocer el germen y sus posi-
bles resistencias a antibióticos. En la tabla I se reco-
gen los criterios clínicos y microbiológicos para el
diagnóstico de NN.
En el caso de NAVM se puede establecer un
diagnóstico de sospecha si se combinan una serie
de criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio,
recogidos en la tabla II6. Los datos de sospecha de
NAVM basados en la radiología fueron definidos
por los Centers for Disease Control (CDC) con la
presencia de nuevos y permanentes infiltrados radio-
lógicos o progresión de infiltrados previos7. Sin
embargo, en paciente críticos los infiltrados radio-
lógicos pueden estar originados por otras causas
no infecciosas como atelectasias, edema de pul-
món, derrame pleural, síndrome de distress respi-
ratorio del adulto, hemorragia alveolar o infartos
pulmonares8. En otros casos existen signos clínicos
de neumonía y no hay evidencia de infiltrados pul-
monares. Esto es posible por la presencia de bron-
quiolitis purulenta (que se acompaña de recuen-
Neumonía nosocomial
Tabla I. Criterios clínicos y microbiológicos en el diagnóstico de Neumonía Nosocomial (NN)*.
Clínicos
Fiebre (P)
Secreciones Purulentas (P)
Leucocitosis (P)
Cavitación (S)
Infiltrados pulmonares persistentes (MP)
CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares.
P: Probable, MP: muy probable, S: seguro. *Modificada de referencia5.
tos elevados de colonias de bacterias y que pre-
cede a la aparición de la neumonía radiológica9) o
por la baja calidad de las radiografías realizadas con
aparatos portátiles (se ha demostrado que un 26%
de las opacidades alveolares identificadas en los
campos inferiores mediante tomografía computa-
rizada, no se apreciaban en las radiografías de
tórax10).
Diagnóstico Microbiológico
Para el diagnóstico microbiológico podemos
utilizar técnicas no invasivas o invasivas. En la tabla
III se resumen estas técnicas.
Dentro de las técnicas no invasivas la más
importante es el hemocultivo que tiene un valor
pronóstico independiente y alta especificidad, aun-
que la bacteriemia sólo aparece en aproximada-
mente el 10-15% de las NN1. Se recomienda siem-
pre la práctica de dos hemocultivos seriados extra-
ídos en lugares diferentes y cultivo del líquido pleu-
ral si se objetiva su presencia5. El estudio de espu-
to es poco rentable, aunque puede ser útil en la
NN no ingresados en la UCI. Por otro lado la detec-
ción de antígenos de Legionella en orina para el
serotipo I es sensible, específico y no se influencia
por el tratamiento antibiótico1. Igualmente puede
ser útil la detección de antígeno de S. Pneumoniae
en orina. En pacientes intubados los cultivos cua-
litativos del aspirado traqueal (AT) tienen una alta
sensibilidad, ya que suelen identificar los organis-
mos que se recuperan mediante técnicas invasivas,
pero tienen un moderado valor predictivo positivo6.
Los cultivos cuantitativos tienen unos márgenes de
sensibilidad y especificidad muy amplios, oscilan-
459
Microbiológicos e histológicos
CBCT>103 UFC/ml (MP)
LBA>104 UFC/ ml (MP)
GIC> 2-5% (S)
Hemocultivo o cultivo de líquido pleural (MP) +
Histología compatible con neumonía (S)
Tabla II. Criterios de sospecha de Neumonía
Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM)*.
1. Presencia de dos de tres de los siguientes
criterios mayores
- Fiebre (>38,2ºC)
- Secreciones purulentas
- Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TAC
torácica)
2. Presencia de uno o más de los criterios
menores
- Leucocitosis (>12.000/ml)
- Leucopenia (<4.000/ml)
- Presencia de formas inmaduras (>10%)
- Hipoxemia (PO2/FiO2< 250, en un paciente
agudo)
- Aumento de >10% de FiO2 respecto a la
previa
- Inestabilidad Hemodinámica
* Modificada de referencia 6.
do entre un 38 y un 100%, y un 14-100% res-
pectivamente6. La especificidad aumenta con el
procesado semicuantitativo de los cultivos, con
un punto de corte de 106 UFC/mL1.
En cuanto a la punción transtorácica, si no hay
tratamiento antibiótico previo tienen una sensibili-
dad del 40-80% y especificidad muy alta. Está indi-
cada en aquéllos casos que se presentan con pato-
logía periférica (abcesos, infiltrados...).
En los pacientes con respiración espontánea y
en los que no exista alguno de los criterios de neu-
monía grave que expondremos posteriormente, no
460
Tabla III. Técnicas para el diagnóstico de la
Neumonía Nosocomial.
Técnicas no Invasivas
1. Hemocultivo
2. Cultivo de esputo
3. Antígeno en orina de Legionella (serotipo I) y
S. Pneumoniae
4. Pacientes intubados: Aspirado Traqueal (AT)
Técnicas Invasivas
1. Punción transtorácica
2. Técnicas broncoscópicas:
- Cepillado bronquial mediante catéter
telescopado (CBCT)
- Lavado Broncoalveolar (LBA)
3. Técnicas ciegas o no broncoscópicas
(pacientes intubados)
- Aspirado bronquial ciego
- Minilavado broncoalveolar
- Catéter telescopado no broncoscópico
será recomendable la práctica de técnicas invasi-
vas. Si existen criterios de gravedad debemos obte-
ner muestras de las secreciones respiratorias para
su análisis microbiológico y también en aquéllos
casos en que el proceso neumónico, a pesar del
tratamiento empírico iniciado, evolucione mal. La
elección de una u otra técnica dependerá, en cada
caso, de la situación clínica del paciente y de la
experiencia personal en la utilización de las dife-
rentes técnicas5.
En los pacientes ventilados mecánicamente
siempre es aconsejable obtener muestras median-
te aspirado endotraqueal (análisis cuantitativo) o
fibrobroncoscopia (CBCT, LBA). El análisis micro-
biológico requerirá, en todos estos casos, cultivos
cuantitativos, lo cual permitirá distinguir entre aque-
llos microorganismos potencialmente patógenos
que estén colonizando o que estén causando infec-
ción . Se acepta como patógeno causal o infecta-
se aquel microorganismo que se encuentre en con-
centraciones >103 unidades formadoras de colo-
nias (UFC)/ml para el CBCT, >104 para el LBA y
>106 para el aspirado endotraqueal. Además, la
presencia de más de 2-5% de gérmenes intrace-
F.J. Alvarez Gutierrez
lulares en los macrófagos o polimorfonucleares del
líquido recuperado del LBA parece ser específico
de neumonía, aunque esta especificidad disminu-
ye si existe un tratamiento antibiótico previo. Por
otra parte deberán excluirse aquellas muestras de
LBA con un porcentaje de células epiteliales esca-
mosas superior al 1%, lo que sería indicativo de
contaminación por la flora del tracto respiratorio
superior. Si el resultado del cultivo del primer CBCT
realizado ante la sospecha de NN aporta recuen-
tos >102, se aconseja repetir la Fibrobroncoscopia
si la sospecha clínica de neumonía persiste, pues
al menos 1 de cada 3 pacientes con los gérmenes
en las concentraciones antes descritas tendrán cul-
tivos positivos significativos y deben tratarse5 .
En la figura 1 tenemos un algoritmo de actua-
ción para Neumonía Nosocomial.
En cuanto al diagnóstico diferencial de las NN,
otras etiología que pueden cursar con fiebre o infil-
trados radiológicos serían: insuficiencia cardíaca con-
gestiva, atelectasia, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia alveolar, síndrome del distrés respira-
torio del adulto, neumonitis química tras aspiración,
contusión pulmonar y derrame pleural.
TRATAMIENTO
En la mayor parte de los casos el tratamiento
antibiótico deberá administrarse inicialmente de
forma empírica. Es fundamental que se instaure lo
más precoz posible, dada la elevada mortalidad que
puede comportar la neumonía, especialmente si la
antibioterapía no es la adecuada5. Para una correc-
ta elección del tratamiento deben tenerse en cuen-
ta diferentes factores, como la flora bacteriana pro-
pia del hospital, las resistencias a los antibióticos,
tratamientos previos y factores inherentes al hués-
ped que puede predisponer a uno u otro micro-
organismo. Además si la infección se adquirió en
la UCI hay dos probables dificultades añadidas: el
posible alto grado de resistencia de los gérme-
nes, sobre todo en pacientes que han recibido anti-
bióticos, y por otro lado, la etiología polimicrobiana
presente en muchas de estas neumonías5. Final-
mente cualquier tratamiento empírico deberá ajus-
tarse a los resultados microbiológicos cuando se
disponga de los mismos.
 Criterios clínicos y/o radiológicos de sospecha de
Neumonia nosocomial (Tablas I y II)

NN pacientes con respiración NAVM - Aspirado traqueal NN pacientes con respiración

Neumonía nosocomial

espontánea y con criterios de - Broncoaspirado espontánea y sin criterios de

neumonía grave Obtención de muestras - Cepillado Bronquial neumonía grave
ciego o mini-LBA
Técnicas no invasivas: - Cepillado Bronquial
Valoración de la calidad
- Hemocultivos (2) mediante FB (catéter
de las muestras
- Cultivos esputo telescopado, LBA) Técnicas no invasivas:
- Ag Urinario Legionella, S Pneumoniae
- Hemocultivos (2)
Plantear Punción Transtorácica si:
< 1% de células 1% de células - Cultivos esputo
- Abceso Evolución No
escamosas > escamosas - Ag Urinario Legionella, S Pneumoniae
- infiltrados periféricos favorable

Probable Plantear punción transtorácica si: Evolución

< 10% PMN Iniciar antimicrobianos contaminación favorable
- Abceso
en función del Gram
- Infiltrado periférico
Buscar otros diagnósticos
Repetir toma
Cultivo cuantitativo
de muestras - Antibióticos previos - Variabilidad de la técnica
Evaluación a - Enfermedad de base - Errores de muestreo
las 72 horas Interpretación individualizada - Tiempo de evolución - retrasos del procedimiento
del recuento exacto

Mala evolución clínica Reevaluación diagnóstica

Buena evolución clínica

Repetir muestras técnicas invasivas
TC toracoabdominal
TC de senos
Ajustar el tratamiento empírico a los
hallazgos microbiológicos Ajustar el tratamiento aumentando la
cobertura a otros patógenos

Figura 1. Algoritmo de actuación ante la sospecha de Neumonía nosocomial. NAVM: Neumonia asociada a ventilación mécánica.
461
462
Desde la publicación de la normativa de la Ame-
rican Thoracic Society en el año 199611, y un año
más tarde la normativa de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)5, se han
estratificado a los pacientes de acuerdo con las prin-
cipales variables que condicionan la etiología de la
NN y, consecuentemente, su tratamiento. Así, para
la elección del tratamiento empírico es aconseja-
ble clasificar diferentes grupos de pacientes, según
tres criterios clínicos:
1. Gravedad de la Neumonía (en dos categorías:
no grave y grave). Se entiende por neumonía
grave cuando están presente alguno de los cri-
terios indicados en la tabla IV.
2. Presencia o ausencia de factores de riesgo espe-
cífico para determinados microorganismos,
según se expresan en la tabla V.
3. Duración de la hospitalización o periodo de tiem-
po transcurrido desde el ingreso hasta el ini-
cio de la neumonía. El punto de corte escogi-
do ha sido de 5 días para clasificar las neumo-
nías en precoces (<5 días) o tardías (>5 días),
ya que se ha demostrado que la colonización
anómala por flora intrahospitalaria de la orofa-
ringe se inicia a partir de los 5 días de ingreso.
Con estas 3 variables puede establecerse una
clasificación de los pacientes en 3 grupos, a efec-
to de los microorganismos causales y, en conse-
cuencia, del tratamiento empírico a aplicar:
- Grupo I: pacientes con NN no grave y sin fac-
tores de riesgo, independientemente del perio-
do de inicio, o bien pacientes con NN de ini-
cio temprano.
- Grupo II: pacientes con NN no grave con fac-
tores de riesgo, independientemente del perio-
do de inicio.
- Grupo III: pacientes con NN grave con factores
de riesgo e inicio temprano o bien con NN
grave de inicio tardío.
En la figura 2 se detallan las características de
esta clasificación .
En el primer grupo los patógenos causales los
denominaremos como principales. En los demás
grupos además de considerarse estos microorga-
nismos habrá riesgo para adquirir otros patóge-
nos adicionales.
F.J. Alvarez Gutierrez
Tabla IV. Criterios de Gravedad de las Neumonías
Nosocomiales*.
- Necesidad de ingreso en UCI
- Fallo respiratorio (necesidad de ventilación
mecanica o la necesidad de una fracción
inspiratoria de oxígeno superior al 35% de
oxígeno para mantener una saturación arterial de
oxígeno superior al 90%)
- Progresión radiográfica rápida
- Neumonía multilobar
- Cavitación de un infiltrado pulmonar
- Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o
disfunción de algún órgano:
Shock (presión arterial sistólica<90 mm Hg,
presión arterial diastólica<60 mmHg)
Necesidad de Fármacos vasopresores durante
más de 4 horas
Diuresis<20 ml/h, o diuresis<80 ml/4 h
(excepto si existe otra causa que lo justifique)
Insuficiencia Renal Aguda que requiera diálisis
* modificada de referencia5.
En las tablas VI, VII y VIII se indican los trata-
mientos más apropiados para cada grupo de neu-
monía1,2,5. El primer grupo (Tabla VI) podrá ser tra-
tado en monoterapia con una cefalosporina de ter-
cera generación no antipseudomónica, o bien con
un betalactámico con inhibidor de betalactama-
sas (amoxicilina-ácido clavulánico). La utilización de
fluorquinolonas de tercera generación debe con-
templarse por el momento como un tratamiento
alternativo hasta la aparición de más ensayos que
valoren su eficacia2. La asociación de glucopépti-
cos y aztreonam es también recomendada como
tratamiento alternativo en caso de reacciones adver-
sas a betalactámicos2. Los pacientes del grupo II
(Tabla VII) podrán infectarse por otros gérmenes,
además de por los microorganismos principales,
dependiendo de determinados factores de ries-
go, lo que implicará la elección de uno u otro anti-
biótico, además de cubrir a los primeros microor-
ganismos. Finalmente los pacientes del grupo III
(Tabla VIII) recibirán inicialmente una terapia com-
binada con aminoglucósido y betalactámico antip-
Neumonía nosocomial 463

Tabla V. Patógenos causales de Neumonía Nosocomial, según factores de riesgo.

Microorganismos Factores de Riesgo

a. Anaerobios Cirugía abdominal reciente
Aspiración masiva
b. Staphylococcus aureus Coma
Traumatismo craneal
Diabetes Mellitus
Fracaso Renal
Infección gripal reciente
c. Legionella spp. Dosis altas de glucocorticoides
Hospitalizaciones prolongadas
d. Pseudomona aeruginosa, Estancia en UCI prolongada
Acinetobacter spp Utilización de glucocorticoides, antibióticos de amplio espectro
Enfermedad pulmonar estructural

No grave Grave

Factores de Riesgo Factores de Riesgo

NO SI NO SI

INICIO

Precoz o tardío Precoz Tardía Precoz o tardío

Grupo I Grupo II Grupo I Grupo III

Figura 2. Clasificación de Neumonia nosocomial.

seudomónico, o bien una fluorquinolona, y des- terapia sin aminoglucósido. Esta última opción sólo
pués de 2 ó 3 días, según la respuesta clínica y los será factible si no se identifican P. aeruginosa, o S.
resultados microbiológicos, se decidirá si se conti- aureus meticilín-resistente y, además, el paciente
núa con la terapia combinada o se pasa a la mono- presenta una buena evolución clínica5.
464 F.J. Alvarez Gutierrez

Tabla VI. Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con Neumonía no grave ó con Neumonía
grave precoz (Grupo I).

Organismos principales Antibióticos centrales

BGN entéricas (no pseudomonas) Monoterapia con cefalosporinas de tercera generación no
Enterobacter spp* antipseudomónica:
E. coli Cefotaxima 2g/8h, Ceftriaxona 1g/12 h
Klebsiella spp
Proteus spp ó
S. marcescens
Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas
H. Influenzae Amoxicilina-clavulánico 2g/8 h,
S. aureus meticilin sensible Ticarcilina-clavulánico 75 mg/kg/6h,
S. pneumoniae Piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h

Alternativas
Fluorquinolona de tercera generación (levofloxacino, moxifloxacino)
ó
Clindamicina + Aztreonam

*Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de tercera generación deberá combinarse con otro antibiótico, por la
posibilidad de inducción de betalactamasas in vivo.

La vancomicina (o teicoplanina) debe formar P. aeruginosa sigue siendo controvertido por la

parte del tratamiento empírico en aquellos hospi-
tales en los que S. Aureus meticilín-resistente es
endémico5.
En el caso de neumonías por P. aeruginosa
es necesario indicar que suponen un alto porcen-
taje de las NAVM. Así, en el estudio ENVIN de 2001,
su incidencia fue del 15,9% de estas neumonías
de la UCI12. Su evolución es a menudo tórpida, con
frecuentes recidivas, persistencia de la coloniza-
ción e infecciones recurrentes debido al daño pro-
vocado en el parénquima pulmonar13. Asimismo
es destacado su capacidad para desarrollar resis-
tencias, inclusive en el curso de una antibioterapia
apropiada. Por lo tanto para su tratamiento se reco-
mienda la utilización de antibióticos con efecto
sinérgico, preferentemente un betalactámico anti-
pseudomonas de amplio espectro con un amino-
glucósido, o en su defecto con ciprofloxacino. La
combinación de 2 betalactámicos no es reco-
mendable, por la potenciación de la inducción
de betalactamasas y de efectos secundarios14. En
cualquier caso el tratamiento de la neumonía por
gran capacidad de adquisición de resistencias del
microorganismo y por su elevada mortalidad rela-
cionada. Diferentes combinaciones se han mos-
trado activas in vivo, sin embargo el fracaso tera-
péutico en casi todas las series se sitúa en torno
al 20%. El ensayo de otras opciones, como la per-
fusión continua de betalactámicos o la adminis-
tración de aminoglucósidos en aerosoles, no se
han acompañado hasta la actualidad de mejorías
significativas en el pronóstico2. En la tabla IX se
indican las dosis de antibióticos en NAVM por P.
aeruginosa.
Duración del Tratamiento
La duración debe individualizarse en función
de la gravedad, la rapidez de la respuesta clínica
y el microorganismo causal. Si el patógeno causal
es S. aureus meticilín-sensible o H. Influenzae,
una duración de 7-10 días puede ser suficiente5.
En los casos en que la neumonía sea multilobar,
exista malnutrición, mal estado general o neu-
monía necrosante por BGN o cavitación radioló-
Neumonía nosocomial 465

Tabla VII. Pacientes con Neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos (Grupo II).

Organismos principales más... Antibióticos centrales

Anaerobios Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas ó antibióticos
centrales + clindamicina 600 mg/8h
S. aureus Antibióticos centrales + Vancomicina* 1g/12 h ó teicoplanina*
6 mg/kg/12 h 3 dosis, luego 3-6 mg/kg/24 h
Legionella Antibióticos centrales + claritromicina 500 mg/12 h + rifampicina
10 mg/kg/24 h
Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter spp (ver tabla IX)

*Hasta exclusión de S. aureus meticilín resistente.

Tabla VIII. Pacientes con Neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o aquellos con Neumonía grave
(precoz o tardía ) y con factores de riesgo (Grupo III).

Organismos principales más... Antibióticos centrales

Terapia combinada:
Cefepime o piperacilina-tazobactam (favorecer si hay cirugía digestiva
o aspiración) o carbapenem
+
Aminoglucósidos (tobramicina o amikacina, según sensibilidad
del hospital)

P.aeruginosa Terapia combinada con aminoglucósidos* + Betalactámico

Acinetobacter spp** antipseudomona

S. aureus meticilín resistente Terapia combinada con aminoglucósidos + betalactámicos

antipseudomona + Vancomicina o teicoplanina
Considerar linezolid.

*Sustituir los aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de Insuficiencia Renal

** Usar inicialmente carbapénicos si Acinetobacter spp es multiresistente.

Tabla IX. Dosificación de antibióticos en Neumonía asociada a ventilación mecánica por P. aeruginosa.

Betalactámicos anti-Pseudomonas.
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g. iv/ 6-8 h
Ceftazidima 2 g. iv/ 6-8 h
Cefepime 2 g. iv/ 6-8 h
Imipenem 1 g. iv/ 6-8 h
Meropenem 1-2 g. iv/8 h
Aminoglucósicos
Amikacina 15 mg/kg/día iv una vez al día
Tobramicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día
Gentamicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino 400 mg iv. / 8 h
 466

Neumonía nosocomial con mala respuesta al

tratamiento antibiótico (> 72 horas)

Hacer diagnóstico diferencial Realizar broncoscopia, catéter telescopado y/o LBA

con otras patologías:
- Gammagrafía pulmonar
- Arteriografía pulmonar
- FB LBA (descartar
Estéril o CTT y/o LBA < 100UFC/ml LBA con 100-1000 UFC/ml LBA ≥ 10.000 UFC/ml
hemorragía alveolar)
CTT con 100 UFC/ml CTT ≥ 100 UFC/ml

TAC Torácico
Seguir el mismo Paciente estable: Paciente inestable: Añadir o cambiar
tratamiento, pero buscar continuar y repetir añadir o cambiar antibióticos
microorganismos no en 48 h si no hay antibioticos
habituales, foco otros focos
Masa Abceso Derrame pleural
extrapulmonar

Toracocentesis
Estudio-
aspecto, análisis
tratamiento
bioquímico,
específico
microbiológico

Empiema

Drenaje

Figura 3. Algoritmo de actuación en Neumonía nosocomialcon mala evolución.

F.J. Alvarez Gutierrez
Neumonía nosocomial
gica y también en los casos en que el germen cau-
sal sea P. aeruginosa o Acinetobacter spp, se acon-
seja un mínimo de 14-21 días de tratamiento5.
En general, la eficacia del tratamiento antibiótico
no puede evaluarse hasta pasadas las primeras
48-72 horas, por lo que no es necesario modifi-
carlo si inicialmente estaba bien planteado; puede
estar justificado el cambio de antibiótico si el dete-
rioro es muy marcado, si el paciente entra en otro
grupo de riesgo por gravedad o por nueva infor-
mación clínica o si hay información bacteriológi-
ca orientativa hacia un germen no cubierto1. El
cambio de la vía iv a oral puede ser apropiado en
aquellos casos en que el organismo sea suscep-
tible in vitro al antibiótico que debe administrarse
por vía oral, la mejoría clínica sea evidente, y pueda
asegurarse una absorción oral adecuada. En este
contexto, las fluorquinolonas orales ofrecen una
cobertura de amplio espectro, alcanzan niveles
altos en las secreciones broncopulmonares,
pudiendo ser utilizadas. El tratamiento de la NN
comprende, además de la antibioterapia, las medi-
das de soporte cardiocirculatorio y el control de
las posibles complicaciones sistémicas, tales como
déficits nutricionales, la inestabilidad hemodiná-
mica, la insuficiencia renal y la coagulación intra-
vascular diseminada5.
Neumonía nosocomial con mala
respuesta al tratamiento
La respuesta clínica al tratamiento depende de
factores del propio huésped, tales como la edad y
enfermedades concomitantes. Además, deben con-
siderarse factores relacionados con el microorga-
nismo, como virulencia y la resistencia antibiótica.
Ante una NN con mala evolución (persistencia
o progresión de las manifestaciones clínicas, radio-
lógicas o biológicas secundarias a la neumonía)
habrá que realizar un diagnóstico diferencial meti-
culoso, incluyendo la sospecha de una etiología no
cubierta o el empleo de un antibiótico inadecuado.
Así, si a partir de las 72 horas del inicio de la
antibioterapia no se objetiva mejoría clínica, con
la persistencia de fiebre o deterioro del estado gene-
ral, es necesario plantearse varias posibilidades que
justificarían esta falta de respuesta.
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La primera es que se trate de un proceso no
infeccioso que asemeje una neumonía como, por
ejemplo, una embolia pulmonar con infarto sub-
siguiente, neumonitis química secundaria a aspi-
ración, insuficiencia cardiaca congestiva, atelecta-
sia y hemorragia pulmonar, entre los más fre-
cuentes. Para confirmar o descartar estas posibi-
lidades puede realizarse una gammagrafía pul-
monar o una arteriografía pulmonar, un cateteris-
mo de la arteria pulmonar y una fibrobroncosco-
pia con LBA para descartar hemorragia a este
nivel5.
Otra posibilidad puede deberse a que el pro-
pio germen causante de la neumonía sea resistente
al antibiótico, o bien que se haya hecho resisten-
te en el curso del tratamiento. Antes de cambiar el
tratamiento es necesario obtener nuevas muestras
respiratorias.
La mala respuesta también puede ser debi-
da a que el germen causal sea un virus u hongo.
Por último otro hecho a tener en cuenta es que
el antibiótico no cubra el germen causante de
la neumonía. Por otra parte, si existe derrame
pleural habrá que descartar la existencia de empie-
ma, mediante la práctica de toracocentesis para
valorar el aspecto del líquido y efectuar el estu-
dio bioquímico y microbiológico. De confirmarse
el empiema, la colocación del tubo de drenaje
pleural es indispensable. La tomografía axial com-
puterizada (TAC) de tórax puede ayudar a evi-
denciar la presencia de un derrame pleural, abce-
so o bien la existencia de una masa pulmonar.
LA TAC extratorácica también podría ser de ayuda
para identificar otros focos de infección. Si el
paciente está intubado por via nasotraqueal o es
portador de una sonda nasogástrica, la TAC cra-
neal podría objetivar una sinusitis que puede ser
el origen de la fiebre. Otras causas de fracaso tera-
péutico que no deben olvidarse en ambiente hos-
pitalario son la existencia de un foco infeccioso
extrapulmonar (flebitis, meningitis, infección uri-
naria, etc). Finalmente en otras ocasiones la per-
sistencia o reaparición de la fiebre puede ser debi-
do al propio antibiótico 5. En la figura 3 se pro-
pone un algoritmo de actuación ante una NN con
mala evolución.
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