Está en la página 1de 14

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR


Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Jum,at Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Rahman Hadi Priyanto, SKM
NIP/NRPTT : 19891004 201101 1 001
Jabatan : Kasubag TU
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
1 Meja 1 Buah Rp. 569.500 Rp. 569.500

2 lemari 1 Buah Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000

3 Kipas Angin 1 Buah Rp. 500.000 Rp. 500.000

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Meja, Lemari, Kipas Angin No. / /PKM-
SM Tanggal 13 Maret 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
001/BAP/Meja/2017 tanggal 14 Maret 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Rahaman Hadi Priyanto, SKM


NIP.19681124 198902 1 001 NIP.19891004 201101 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA APBD Tahun 2017

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
1 Meja 1 Buah Rp. 569.500 Rp. 569.500

2 lemari 1 Buah Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000

3 Kipas Angin 1 Buah Rp. 500.000 Rp. 500.000

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Rahaman Hadi Priyanto, SKM


NIP.19681124 198902 1 001 NIP.19891004 201101 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr. Idola Fitria Susanti
NIP/NRPTT : 19840630 201407 2 001
Jabatan : Dokter
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Senter 1 Buah Rp 30,000 Rp 30,000
2 Tensi raksa 1 Buah Rp 400,000 Rp 400,000

3 Thermometer dewasa 1 Buah Rp 141,000 Rp 141,000

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 8 Nopember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/AlKedU & ALK /2017 tanggal 9 Nopember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md dr. Idola Fitria Susanti


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19840630 201407 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA JKN Tahun 2017

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Total


Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Senter 1 Buah Rp 30,000 Rp 30,000
2 Tensi raksa 1 Buah Rp 400,000 Rp 400,000
3 Thermometer dewasa 1 Buah Rp 141,000 Rp 141,000

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md dr. Idola Fitria Susanti


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19840630 201407 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Wiji Astuti, A.Md
NIP/NRPTT : 19860828 200904 2 005
Jabatan : Bidan
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Thermometer anak 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 8 Nopember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/AlKedU & ALK /2017 tanggal 9 Nopember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Wiji Astuti, A.Md


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19860828 200904 2 005

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA JKN Tahun 2017

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Thermometer anak 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Wiji Astuti, A.Md


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19860828 200904 2 005

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hayatul Munazah, A.Md
NIP/NRPTT : 19881209 201101 2 006
Jabatan : Analis
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Laboratorium Kedokteran
1 GDS,Au,Chol 1 Paket Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 8 Nopember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/AlKedU & ALK /2017 tanggal 9 Nopember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Hayatul Muanjah, A.Md


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19881209 201101 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA JKN Tahun 2017

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Laboratorium Kedokteran
1 GDS,Au,Chol 1 Paket Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Hayatul Muanjah, A.Md


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19881209 201101 2 006

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Rahman Hadi Priyanto, SKM
NIP/NRPTT : 19891004 201101 1 001
Jabatan : Kasubag TU
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 P.C Unit / Komputer PC 1 Buah Rp 7,844,025 Rp 7,844,025
Peralatan Personal Komputer
1 Printer 1 Buah Rp 1,443,750 Rp 1,443,750

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 12 Desember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/PK & PPK /2017 tanggal 13 Desember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Rahaman Hadi Priyanto, SKM


NIP.19681124 198902 1 001 NIP.19891004 201101 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA JKN Tahun 2017

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 P.C Unit / Komputer PC 1 Buah Rp 7,844,025 Rp 7,844,025
Peralatan Personal Komputer
1 Printer 1 Buah Rp 1,443,750 Rp 1,443,750

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Rahaman Hadi Priyanto, SKM


NIP.19681124 198902 1 001 NIP.19891004 201101 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Pipit Indriani, SKM
NIP/NRPTT : 19840322 200604 2 009
Jabatan : Bendahara Pengeluran
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 12 Desember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 014/BAP/PK /2017 tanggal 13 Desember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Pipit Indriani, SKM


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19840322 200604 2 009

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA JKN Tahun 2017

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Pipit Indriani, SKM


NIP.19681124 198902 1 001 NIP. 19840322 200604 2 009

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : / /PKM-SM/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hairil Rivani, SKM
NIP/NRPTT :
Jabatan : Bendahara Pengeluran
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580

Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 12 Desember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 015/BAP/PK /2017 tanggal 13 Desember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Hairil Rivani, SKM


NIP.19681124 198902 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)


Nomor : / /PKM-SM/2017

KEPADA : Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung Makmur

UNTUK : Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Sambung Makmur

DASAR : DPA JKN Tahun 2017

Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580

Yang menyerahkan: Yang menerima:


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung makmur
UPT Puskesmas Sambung Makmur

Gusti Shafwan, A.Md Hairil Rivani, SKM


NIP.19681124 198902 1 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur

M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001

También podría gustarte