Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Pada hari ini Jum,at Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Rahman Hadi Priyanto, SKM
NIP/NRPTT : 19891004 201101 1 001
Jabatan : Kasubag TU
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
1 Meja 1 Buah Rp. 569.500 Rp. 569.500
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Meja, Lemari, Kipas Angin No. / /PKM-
SM Tanggal 13 Maret 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
001/BAP/Meja/2017 tanggal 14 Maret 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
1 Meja 1 Buah Rp. 569.500 Rp. 569.500
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr. Idola Fitria Susanti
NIP/NRPTT : 19840630 201407 2 001
Jabatan : Dokter
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Senter 1 Buah Rp 30,000 Rp 30,000
2 Tensi raksa 1 Buah Rp 400,000 Rp 400,000
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 8 Nopember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/AlKedU & ALK /2017 tanggal 9 Nopember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Wiji Astuti, A.Md
NIP/NRPTT : 19860828 200904 2 005
Jabatan : Bidan
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Thermometer anak 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 8 Nopember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/AlKedU & ALK /2017 tanggal 9 Nopember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Kedokteran Umum
1 Thermometer anak 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hayatul Munazah, A.Md
NIP/NRPTT : 19881209 201101 2 006
Jabatan : Analis
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Laboratorium Kedokteran
1 GDS,Au,Chol 1 Paket Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 8 Nopember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/AlKedU & ALK /2017 tanggal 9 Nopember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Alat Laboratorium Kedokteran
1 GDS,Au,Chol 1 Paket Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Rahman Hadi Priyanto, SKM
NIP/NRPTT : 19891004 201101 1 001
Jabatan : Kasubag TU
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 P.C Unit / Komputer PC 1 Buah Rp 7,844,025 Rp 7,844,025
Peralatan Personal Komputer
1 Printer 1 Buah Rp 1,443,750 Rp 1,443,750
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 12 Desember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 004-012/BAP/PK & PPK /2017 tanggal 13 Desember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 P.C Unit / Komputer PC 1 Buah Rp 7,844,025 Rp 7,844,025
Peralatan Personal Komputer
1 Printer 1 Buah Rp 1,443,750 Rp 1,443,750
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Pipit Indriani, SKM
NIP/NRPTT : 19840322 200604 2 009
Jabatan : Bendahara Pengeluran
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 12 Desember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 014/BAP/PK /2017 tanggal 13 Desember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Gusti Shafwan, A.Md
NIP /NRPTT : 19681124 198902 1 001
Jabatan : Bendahara Barang Pembantu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Pembantu UPT Puskesmas Sambung
Makmur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hairil Rivani, SKM
NIP/NRPTT :
Jabatan : Bendahara Pengeluran
Dalam hal ini bertindak sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa :
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580
Sebagai realisasi Surat Pesanan/Kontrak Pengadaan Barang Alat Kedokteran Umum, Alat Laboratorium
kedokteran No. / /PKM-SM Tanggal 12 Desember 2017. Dan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : 015/BAP/PK /2017 tanggal 13 Desember 2017.
Sumber Biaya Pengadaan Belanja Barang tersebut dibebankan pada DPA APBD Tahun 2017.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS SAMBUNG MAKMUR
Jl.Madurejo RT.1 RW.1 Desa Madurejo Kecamatan Sambung Makmur
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan Kode Pos 70674
Satuan
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total
Ukuran
Personal Komputer
1 Laptop 2 Buah Rp 5,900,580 Rp 5,900,580
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur
M. ARIYANTO, SKM
NIP. 19690517 198902 1 001