LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
1. Novadilla Arifia 22020114210109
2. Nur Hidayati 22020114210096
3. Prapti Rahayuningsih 22020114210094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang
dihasilkan oleh clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan
berat.1 Insiden tetanus 500.000-1.000.000 kasus per tahun diseluruh dunia.4,5
mayoritas kasus tetanus terjadi dinegara-negara berkembang yang melibatkan 50%
dari neonates. Kebanyakan kasus di Negara maju terjadi pada orang dewasa yang
lebih tua, dimana laki-laki lebih sering daripada wanita.6,7
Tetanus biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastic yang disebabkan
tetanospasmin. Tetanospasmin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh
clostridium tetani.2,3 Biasanya toksin tersebut dihasilkan oleh bentuk vegetative
organisme tersebut pada tempat terjadinya perlukaan selanjutnya diangkut serta
difiksasi didalam susunan saraf pusat, ditandai dengan peningkatan kekakuan umum
dan kejang-kejang otot rangka tanpa gangguan kesadaran.
Gambaran klinis tetanus awalnya timbul kejang otot sekitar luka, gelisah,
lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala. Kemudian kaku pada rahang,
perut dan punggung mengeras dan kesukaran untuk menelan. Diagnosis tetanus
adalah berdasarkan riwayat/anamnesis dan tanda klinis saja, tidak ada tes
laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini, namun basil tetanus ditemukan hanya
pada sekitar 30% pada kultur anaerob dari luka yang dicurigai.8,9,10
Tn. S dengan diagnosa medis tetanus 3 hari sebelum masuk rumah sakit
berobat ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak dapat dibuat bicara dan terdapat
luka tertusuk paku pada kaki kanan, dibawa ke IGD rumah sakit Moewardi dan
dirawat di ruang ICU, dengan kondisi KU lemah, sesak nafas, terpasang ventilator
dengan mode spontan, peep 5, FiO2 40%, RR 30 kali permenit, kesadaran klien
compos mentis dengan GCS E4VxM6. Klien dengan tetanus dapat menimbulkan
komplikasi bahkan berdampak pada kematian, untuk itu dibutuhkan perawatan khusus
dan intensive agar keadaan klien dapat stabil. dengan demikian peraanan perawat
sangat penting dalam mengatasi dan menanggulangi masalah tersebut. Untuk kami
ingin mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat di
Ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo.

2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat
di ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengertian tetanus
b. Untuk mengetahui tanda dan gejala tetanus
c. Untuk mengetahui patofisiologi tetanus
d. Untuk mengetahui masalah keperawatan pada klien dengan tetanus
e. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan tetanus
f. Untuk mengetahui implementasi dan evaluasi keperawatan pada klien
dengan tetanus

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Tenanus adalah penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan
oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan clostridium tetani. Penyakit ini timbul jika
kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi,
bekas suntikan dan pemotongan tali pusat.1,2
B. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani Bakteri ini
berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan
juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa
tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau
bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita
tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin. Tetanus sering juga
dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang
tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum.1,2,3

4
 C. Patofisiologi/Pathways

organism anaerob Clostridium tetani berpoliferasi karena luka tusuk dalam dan
kotor serta belum terimunisasi, luka karena lalu lintas, luka bakar, luka tembak

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati

saraf motorik

Ganglion sumsum Otak Saraf otonom

tulang belakang

Mengenai saraf simpatis

Menempel pada
Tonus otot meningkat cerebral
gangliosides
- Keringat berlebih
- Hipertermi
Menjadi kaku Kekakuan dan kejang khas - Hipotermi
tetanus - Aritmia
- Takikardi
Hilangnya
keseimbangan tonus
otot
Hipoksia berat

Kekakuan otot

Menurunnya oksigen di
System System persarafan otak
pencernaan

- Ketidakefektifan Kesadaran menurun

- Gangguan eliminasi
bersihan jalan nafas
- Gangguan nutrisi
- Gangguan
kurang dari
komunikasi verbal - Hipoksemia
kebutuhan
- Gangguan perfusi
jaringan
- Gangguan
pertukaran gas

5
D. Tanda dan Gejala9
Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1hari atau lebih lama 3 atau
beberapa minggu)
Terdapat 3 bentuk tetanus yaitu :
1. Localited tetanus (tetanus lokal)
2. Cephalic tetanus
3. Generalized tetanus
Karakteristik tetanus yaitu
1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5-7 hari
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang
4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dari leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lockjaw) karena karena
spasme otot masetter
5. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal rigidity)
6. Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas,
sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat
7. Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai
8. Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik
9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi
urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak)
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan tetanus yaitu
1. Pemeriksaan cultur : C. tetani (+)
2. Pemeriksaan laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai
myoglobinuria
3. Pemeriksaan EKG dapat terlihat aritmia ventrikuler
F. Pengkajian Primer
Pengkajian primer dilakukan dengan menilai ABCD dan harus selesesai dlaam 2-5
menit, penilaian yang dilakukan pada pasien dengan tetanus yaitu :
a. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan
bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan :

6
  Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
 Suction / hisap (jika alat tersedia)
 Guedel airway / nasopharyngeal airway
 Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral
b. Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas.
Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
 Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
 Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
 Pernafasan buatan
c. Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas
bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :
 Hentikan perdarahan eksternal
 Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
 Berikan infus cairan
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap
nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma
Scale
AWAKE =A
RESPONS BICARA (verbal) = V
RESPONS NYERI =P
TAK ADA RESPONS =U
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang
mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in-line harus dikerjakan.

7
G. Pengkajian Sekunder
a. Dapat ditemukan: kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang hebat.
Pada tetanus lokal ditemukan kekakuan dan spasme yang menetap.
b. Pada tetanus sefalik ditemukan trismus, rhisus sardonikus dan disfungsi nervus
c. Pada tetanus umum/generalisata adanya: trismus, kekakuan leher, kekakuan
dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai,
kejang umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara
dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.
d. Pada tetanus neonatorum ditemukan kekakuan dan spasme dan posisi tubuh
klasik: trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus
yang berat dengan lordosis lumbal.
e. Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan
mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah
hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki.
H. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan tetanus yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spasme otot pernafasan
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka, leukosit naik
I. Penatalaksanaan Umum
Penatalaksanaan umum pada pasien dengan tetanus bertujuan untun mengeliminasi
kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan
memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. Penatalaksanaan pasien tetanus secara
umum yaitu :9
a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya dengan cara membersihkan
luka, irigasi, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda
asing dalam luka serta kompres, dalam hal ini piñatalaksanaan terhadap luka
dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotic.

8
 b. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
membuka mulut dan menelan. Bila ada trimus, makanan dapat diberikan
personde atau parental
c. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap
penderita
d. Oksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila perlu
e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
J. Intervensi Keperawatan10
No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Bersihan Jalan NOC NIC
nafas tidak NOC: ▪ Pastikan kebutuhan oral /
efektif ❖ Respiratory status : Ventilation tracheal suctioning.
berhubungan ❖ Respiratory status : Airway ▪ Berikan O2
dengan patency ▪ Anjurkan pasien untuk
penumpukan ❖ Aspiration Control istirahat dan napas dalam
sputum pada Setelah dilakukan tindakan ● Posisikan pasien untuk
trakea dan keperawatan selama pasien memaksimalkan ventilasi
spasme otot menunjukkan keefektifan jalan nafas ● Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan dibuktikan dengan kriteria hasil : perlu
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif ● Keluarkan sekret dengan
dan suara nafas yang bersih, tidak batuk atau suction
ada sianosis dan dyspneu (mampu ● Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, bernafas adanya suara tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed ● Berikan bronkodilator :
lips) ● Monitor status hemodinamik
❖ Menunjukkan jalan nafas yang ● Berikan pelembab udara
paten (klien tidak merasa tercekik, Kassa basah NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi pernafasan ● Berikan antibiotik :
dalam rentang normal, tidak ada ● Atur intake untuk cairan
suara nafas abnormal) mengoptimalkan
❖ Mampu mengidentifikasikan dan keseimbangan.
mencegah faktor yang penyebab. ● Monitor respirasi dan status
❖ Saturasi O2 dalam batas normal O2
Foto thorak dalam batas normal ● Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
● Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

2 Resiko infeksi NOC : NIC :

berhubungan  Immune Status  Pertahankanteknikaseptif
tinggi  Knowledge : Infection control  Batasipengunjung bila
terpaparnya  Risk control perlu

9
 luka Setelah dilakukan tindakan  Cucitangansetiapsebelum
keperawatan selama 3x24 jampasien dan
tidak mengalami infeksi dengan sesudahtindakankeperawata
kriteria hasil: n
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Gunakan baju, sarung
infeksi tangan sebagai alat
 Menunjukkan kemampuan untuk pelindung
mencegah timbulnya infeksi  Ganti letak IV perifer dan
 Jumlahleukositdalambatas normal dressing sesuai dengan
 Menunjukkanperilakuhidupsehat petunjuk umum
 Status imun, gastrointestinal,  Gunakan kateter intermiten
genitourinaria dalam batas normal untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam
3 Pola nafas NOC: NIC:
tidak efektif ❖Respiratory status : Ventilation ● Posisikan pasien untuk
berhubungan ❖Respiratory status : Airway memaksimalkan ventilasi
dengan jalan patency ● Pasang mayo bila perlu
nafas ❖Vital sign Status ● Lakukan fisioterapi dada
terganggu jika perlu
akibat spasme Setelah dilakukan tindakan ● Keluarkan sekret dengan
otot-otot keperawatan selama ………..pasien batuk atau suction
pernafasan menunjukkan keefektifan pola nafas, ● Auskultasi suara nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil: catat adanya suara
❖Mendemonstrasikan batuk efektif tambahan
dan suara nafas yang bersih, tidak ● Berikan bronkodilator :
ada sianosis dan dyspneu (mampu -…………………..
mengeluarkan sputum, mampu …………………….
bernafas dg mudah, tidakada ● Berikan pelembab udara
pursed lips) Kassa basah NaCl Lembab
❖Menunjukkan jalan nafas yang ● Atur intake untuk cairan
paten (klien tidak merasa tercekik, mengoptimalkan

10
 irama nafas, frekuensi pernafasan keseimbangan.
dalam rentang normal, tidak ada ● Monitor respirasi dan status
suara nafas abnormal) O2
Tanda Tanda vital dalam rentang ❖ Bersihkan mulut, hidung
normal (tekanan darah, nadi, dan secret trakea
pernafasan) ❖ Pertahankan jalan nafas
yang paten
❖ Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
❖ Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
❖ Monitor vital sign
❖ Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
❖ Ajarkan bagaimana batuk
efektif
❖ Monitor pola nafas

11
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk ICU : 21 Februari 2015
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2015/ 15.00 WIB
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 78 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Mojogedang, Karanganyar jawa tengah
6. Diagnosa Medis : Tetanus, Gagal Nafas
7. No Registrasi : 01-29-05-44
Identitas Penanggungjawab
 Nama : Ny. R
 Usia : 50 tahun
 Hubungan dengan Klien : Anak
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret dan lendir pada ETT
dan mulut, terdengar suara gurgling, terdengar suara ronchi di apeks paru kiri
dan kanan.
b. Breathing
Nafas klien cepat dalam, klien bernafas menggunakan ventilator mekanik
dengan mode spontan Frekuensi nafas klien 30 kali/menit, terpasang ventilator
dengan mode spontan dengan volume tidal 360, PEEP 5 cmH2O, FiO2 40 %, I
: E = 1 : 1,9.
c. Circulation
Tekanan darah klien : 150/90 mmHg, frekuensi nadi : 80 x/menit, CRT : >3
detik, mukosa bibir kering, wajah pucat.

12
 d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS E4VxM6, ukuran pupil 3/3 mm, kekuatan otot
ekstremitas atas 5/5, ektremitas bawah 3/3
e. Exposure
Suhu tubuh klien 370C dengan akral hangat

2. Pengakajian Sekunder
a. Anamnesis
1) Symptom
Klien merasakan sesak nafas ditandai dengan ketika produksi sekret
berlebih, klien memberi isyarat untuk disuction (GCS E4VxM6)
2) Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik terhadap
obat-obatan maupun makanan yang dikonsumsi
3) Medication
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan sebelum sakit ini
4) Past Medical History
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat jantung ,
asma atau penyakit menular lainnya, keluarga tidak mengetahui tentang
penyakit DM yang dialami klien
5) Last Oral Intake
Sebelum sakit klien makan nasi, lauk dan sayur, selama sakit diberikan
makanan berupa susu cair
6) Event leading Up to illness or Injury
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kaku pada mulut dan
rahang sampai tidak bisa bicara, sebelumnya klien tertusuk paku

13
b. Vital Sign
1. Keadaan Umum : KU klien lemah
2. Tanda-tanda vital tanggal 02 Maret 2015
Jam TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/menit) SPO2 (%) Suhu (0C)
14.00 145/80 80 24 95 37
15.00 140/76 100 22 97 36,8
16.00 152/79 82 32 97 36,8
17.00 127/80 76 28 97 36,7
18.00 160/74 83 30 98 37
19.00 140/92 80 21 98 36,5
20.00 137/80 74 20 99 36
21.00 140/99 70 24 97 37

c. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, rambut pendek
bergelombang, dan beruban, pada kulit kepala tidak ada lesi,
kulit wajah berwarna sawo matang
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak ada lesi disekitar
mata
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar mata, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kanan-kiri, tidak ada lesi, telinga kotor, tidak
ada pembengkakan, pendengaran baik
Palpasi : tidak ada benjolan dan ttidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada area sekitar hidung, lubang hidung simetris
kanan dan kiri, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang
selang NGT
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan di sekitar hidung
5. Mulut

14
 Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut simetris, tidak ada trismus (-),
tidak ada lesi, ETT dengan ventilator, terdapat sekret pada
ETT, terdapat kumis berwarna putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan diarea sekitar mulut
6. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
7. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat gerakan otot
bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus tidak terkaji
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang dada
Auskultasi : terdengar suara ronkhi pada apeks paru kanan dan kiri
b. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat , tidak ada lesi
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada
garis medio-klavikularis (LMCS)
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada
Batas atas : IC II
Batas bawah : IC V
Bagian kiri : media clacicularis sinistra
Bagaian kanan : mediaclavicularis paraternalis dextra
Auskultasi : BJ I & BJ II normal, tidak ada suara murmur
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
perut papan (-)
Auskultasi : peristaltic usus 6 kali/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas

15
 Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
kekuatan otot kanan/kiri 5/5
b. Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang, kekuatan otot kaki kanan kiri 5/5, terdapat
luka kaki sebelah kanan dengan ukuran 1x1x1/2 tidak ada pus, tidak
ada kemerahan dan kering
10. Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, terpasang kateter, warna sama
dengan kulit lain, skrotum kotor
d. Kebutuhan Dasar manusia
1. Oksigenasi
Pasien bernafas menggunakan ventilator dengan mode spontan, PEEP 5,
Volume tidal 360, frekuensi nafas 30 kali/menit, FiO2 40 %, I : E = 1 :
1,9
2. Cairan dan Nutrisi
a. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 160 cm
BB 55
IMT : = TBXTB = 2,55 = 21,48 (normal)

b. Biokimia
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien makan
dengan nasi, sayur dan lauk sehari 3 kali
Nilai Hb : 10,2 g/dL
Nilai Hematokrit : 30,7 g/dL
c. Clinical
- KU : lemah
- Kesadaran : compos mentis, GCS : E4VETTM6
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis
d. Diit
Selama sakit : klien mendapatkan diit cair tinggi kalori tinggi protein
melalui NGT
Kalori : BBx30 kalori = 55 x 30 = 1650 kalori

16
 Balance Cairan dalam 7 jam
Input Output
Obat Urine
Aminofluid 500 15.00 : 50 cc
14.00 : 200 cc 19.00 : 150 cc
15.00 : 50 cc IWL
17.00 : 100 cc 240
18.00 : 50 cc
19.00 : 150 cc
Paracetamol
16.00 : 100 cc
Infus
Asering
21.00 : 100 cc
Sonde
16.00 : 200 cc
20.00 : 200 cc
Total 1050 Total 440
Balance cairan : 1050 – 440 = +610
3. Eliminasi
Pada klien terpasang DC, urin berwarna kuning pekat. Jumlah urin :
cc/KgBB/jam = 200/55/7 dalam 7 jam adalah 0.51 cc/jam, terpasang
pampers, BAB (-)
4. Istirahat dan tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidur 5-6 jam per hari

17
5. Aktifitas dan latihan (ADL)
BARTEL INDEKS Skor
FEEDING 0
0 = Tidak mampu
5 = Dengan bantuan memotong, mengoleskan selai, meminta
diet
10 = Mandiri
BATHING 0
0 = Tergantung
5 = Mandiri (atau dengan shower)

GROOMING 0
0 = Butuh bantuan
5 = Mandiri dandan, menyisir rambut, memotong kuku, dll
DRESSING 0
0 = Tergantung
5 = Butuh bantuan tetapi dapat melakukan sebagian sendiri
10 = Mandiri (termasuk memasukan kancing, hak,dll.)
BOWELS 0
0 = Tidak mampu/inkontinen (butuh pemberian enema)
5 = Butuh bantuan
10 = Dapat/kontinen/mandiri
BLADDER 0
0 = inkontinen, atau dikateter dan tidak dapat mengatur sendiri
5 = Butuh bantuan
10 = Dapat melakukan sendiri
TOILET USE 0
0 = Tergantung
5 = Butuh bantuan, tetapi kadang dapat melakukan sendiri
10 = Mandiri (memakai dan melepas pakaian)
TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0
0 = Tidak mampu, tidak ada keseimbangan saat duduk
5 = mayoritas dengan bantuan (1 atau 2 orang), dapat duduk
10 = sedikit bantuan (verbal dan fisik)
15 = mandiri
MOBILITY (ON LEVEL SURFACES) 0
0 = Tidak mampu atau < 50 yards
5 = Tergantung kursi roda, > 50 yards
10 = Berjalan dengan dibantu 1 orang (verbal atau fisik) > 50
yards
15 = Mandiri (tapi menggunakan batuan seperti tongkat) > 50
yards
STAIRS (NAIK TANGGA) 0
0 = Tidak mampu
5 = Butuh bantuan(verbal, fisik, membawa tongkat)
10 = Mandiri
TOTAL SKOR 0
Klasifikasi penilaian:
0-20: dependen total
18
 21-40: dependen berat
41-60: dependen sedang
61-90: dependen ringan
91-100: independen/mandiri
Total skor indeks Barthel Tn. S = 0 dengan kriteria dependen total.
Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat.
6. Hygiene
Selama sakit, klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri, kebersihan diri dibantu oleh perawat, disibin setiap pagi dan
sore.
7. Seksualitas
Klien merupakan seorang laki-laki yang sekarang menjadi duda setelah
ditinggal istrinya
8. Stress koping
Tidak terkaji
9. Spiritualitas
Berdasarkan hasil observasi, keluarga klien memenuhi kebutuhan
spiritual klien dengan cara berdoa pada saat menjenguk klien.
10. Informasi
Tidak terkaji
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Rujukan 02/03/2014 01/03/2014
Hematologi
Paket
Hb 12,00 - 15,00 g/dl 10,2 (L) 10,0 (L)
Ht 35 - 47 % 30,7 (L) 29,7 (L)
Eritrosit 4,4 - 5,9 10⁶/uL 3,47 (L) 3,50 (L)
MCH 27,00 - 32,00 pg 29,3 28,7
MCV 76 - 96 fL 88,6 85,5
MCHC 29,00 - 36,00 g/dL 33,1 33,6
Leukosit 3,6 - 11 103 9,28 8,5 (L)
Trombosit 150 - 400 103/uL 171 149,1 (H)
RDW 11,60 - 14,80 % 15,3 16,5
MPV 4,00 - 11,00 fL 6,92 9
Kimia klinik
Asam laktat 0,4 - 2,0 mmol/L 13,4 (H) 17,2 (H)
Nb 3,4 - 5,0 3,1 (L) 2,6 (L)

19
 Magnesium 0,74 - 0,99 mmol 0,68 (L) 48 (L)
Calcium 2,1 - 2,5 mmol/L 2,0 (L) 0,68
Elektrolit
Natrium 136 - 145 mmol/L 143 139
Kalium 3,5 5,1 mmol/L 3,2 (L) 2,9 (L)
Chlorida 98 – 104 101 100
KIMIA KLINIK
Analisa Gas
Darah
Ph 7,37 – 7,45 7,433 7,47 (H)
BE -2 - +3 - 0,4
pCO₂ 27,0 – 41,0 mmHg 35,9
pO₂ 70,0 – 108,0mmHg 96,0 86
Hematokrit 37-50 % 34 7,48 (H)
HCO₃⁻ 21 – 26 mmol/L 24 29,1 (H)
TCO₂ 19,0 -24,0 mmol/L 21,3 30,3

4. Terapi Medis
Nama obat, Indikasi Kontraindikasi Efek samping
dosis, cara
pemberian
Salbutamol 3 Bronkitis kronis dan Penderita yang Tremor halus pada
x ½ tab emphysema hipersensitif terhadap otot skelet (biasanya
Oral obat ini tangan)
Kejang otot
Takikardi, sakit kepala
Candesartan 4 Hipertensi, Pasien yang hipersensitif Infeksi saluran
mg/ 24 jam pengobatan pada dengan candesartan, pernafasan bagian atas
Oral pasien gagal jantung wanita hamil dan Nyeri punggung
dengan gangguan menyusui, gangguan hati Pusing
fungsi sistolik berat, ketoasidosis
ventrikel kiri ketika
obat ACE tidak
ditoleransi
Tamoliv 50 Demam Hipersensitifitas Malaise
mg/ 8 jam Nyeri derajat sedang, terhadap obat ini, Kadar transaminase
Jika T > ringan Gangguan hati berat naik

20
37,50C Hepatotoksik
Cefixime 2 gr/ Bronkitis akut dan Penderita dengan Syok
8 jam kronis eksaserbasi riwayat syok atau Hematologic
IV akut yang disebabkan hipersensitif terhadap Nyeri lambung
oleh streptococcus obat ini Diare
pneumoniae
ISK tanpa komplikasi
yang disebabkan
Escherichia coli dan
proteus mirabilis
Ca gluconas 1 Kekurangan kalsium Kelebihan kalsium Gangguan pencernaan
gr/ 12 jam Alergi, haemoptysis dalam darah dan urin Nadi lemah
IV Keracunan oleh timbal Aritmia

Infus RL 20 Resusitasi Hipernatremia Panas

tpm (1300 cc/ Suplai ion bikarbonat Kelainan ginjal Flebitis
24 jam) Asidosis metabolik Asidosis laktat Exstravasasi
IV
Nebulizer Berotec : terapi Kardiomiopati, taki Gemetar, takikardi,
(berotec : sintomatic, asma aritmia pusing, mual, muntah
pulmicort) bronkial, penyempitan
1:1 saluran pernafasan
(bronkitis, obst.
Kronis)
Pulmicort : asma hipersensitifitas Iritasi ringan pada
broncial tenggorokan, lidah,
mulut, kandidasis oral
Fentanyl Suplemen analgesic Depresi pernafasan, Kekakuan otot,
Syringe pump narkotik pada anestesi cedera kepala, serangan bradikardi, menggigil
1.5 cc/jam regional atau asma akut
generalisasi
Meropenem Untuk pasien dengan Hipersensitif terhadap
1gr/8jam pneumoni meropenem

21
 nosokomial, ISK,
infeksi
intraabdominal,
infeksi ginekologi,
pengobatan empiric
pada pasien dengan
febrile neutropenia
OMZ Terapi jangka pendek Kontraindikasi jika ada Sakit kepala,
400mg/12jam ulkus duodenal dan keganasan pada ulkus gangguan
lambung, refluks gaster gastrointestinal, ruam
esofagitis kulit
Paracetamol Diinkasikan untuk Parasetamol tidak boleh Efeksamping
1gr/8 jam mengurangi nyeri diberikan pada orang parasetamol jarang
ringan sampai sedang yang alergi terhadap ditemukan, efek
seperti sakit kepala, obat antiinflamasi non samping dapat berupa
sakit gigi serta streroid, menderita gejala ringan seperti
menurunkan demam, hepatitis, gangguan hati pusing sampai efek
selain itu juga untuk atau ginjaldan berat seperti gangguan
antiradang alkoholisme ginjal, gangguan hati,
reaksi alergi dan
gangguan darah
Livofloxacin Untuk pengobatan Penderita yang Efeksamping yang
infeksi yang hipersensitif terhadap dapat terjadi : diare,
disebabkan oleh levofloxacin, mual, kembung,
bakteri yang peka antimikroba golongan konstipasi, nyeri perut,
terhadap levofloxacin kuinolon dan komponen sakit kepala, insomnia,
seperti, sinusitis dari obat ini agitasi, anorexia,
maxilaris akut, ansietas
eksaserbasi akut
bronchitis kronik,
community acquired
pneumonia
Metronidazol Pengobatan dan Hipersensitifitas Gangguan intestinal,

22
500mg/8jam pencegahan infeksi terhadap metronidazole, somnolen, vertigo,
jika diduga kehamilan trimester 1 sakit kepala
disebabkan oleh
bakteri anaerob
Amiodaron Indikasi untuk Sinus bradikardi, Mual, muntah, mulut
3x1 gangguan sinoatrial heart block, berubah rasa,
kardiovaskuler kecuali pacemaker fitted, gangguan tidur,
cegah pada gangguan hipertiroid,
konduksi yang parah, fototoksitas, aritmia
disfungsi tiroid bertambah parah
Bisolvon 3x1 Obat batuk pengencer Hindari penggunaan Bisolvon pada
dahak Bisolvon pada tiga bulan umumnya dapat
pertama kehamilan dan ditoleransi dengan
pada masa menyusui baik. Efek samping
diare, mual, muntah,
dan efek samping
gastrointestinal
lainnya
Kalmetason 1 Digunakan terutama Seperti persiapan Dapat menyebabkan
gr/8jam dalam pengobatan glukokortikoid tidak demam, myalgia,
inflamasi dan kondisi boleh digunakan pada arthralgia, dan malaise
alergi dan penyakit pasien dengan herpes
lain yang responsive simpleks okuler. Tidak
terhadap boleh digunakan sendiri
glucocorticoid tanpa bersamaan
pemberian terapi kasual
yang tepat pada pasien
dengan piogenik atau
infeksi jamur

23
24
B. ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Senin, 2 Maret DS: - Ketidakefektifan Bersihan penumpukan sputum
2015 DO: Jalan nafas
a. SpO2 : 98%
b. Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret pada
ETT dan mulut
c. Terdengar suara gurgling
d. Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan, warna putih kental

2 Senin, 2 Maret DS: - Ketidakefektifan pola Spasme otot-otot

2015 DO: RR : 30 kali/menit nafas pernafasan
a. Nafas cepat, dalam klien terlihat kesulitan bernafas, akral
teraba hangat bagian ekstremitas atas dan bawah
b. Klien terlihat gelisah
c. Terdapat retraksi dada pasien
d. Terlihat sekret di sekitar mulut dan ETT klien
e. Terdengar bunyi ronki pada bagian apeks kanan dan kiri
3 Senin, 2 Maret DS: - Risiko infeksi Adanya tindakan
2015 DO: prosedur invasif
a. Klien terpasang ETT : 21 Febuari 2015
b. Klien terpasang folley catheter 28 Febuari 2015
c. Klien terpasang NGT 21 Febuari 2015
d. Peningkatan leukosit tanggal 1 Maret 2015 : 22ribu/uL
e. Suhu klien 370C
f. Terdapat luka bekas tertusuk paku di kaki kanan dengan ukuran
1x1x1/2, luka tidak kemerahan, tidak ada pus, kering

25
C. RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL NO DX TUJUAN RENCANA TINDAKAN

03/03/2015 1 Setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
keperawatan selama 3 x 10 menit, 1. Berikan klien posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
bersihan jalan nafas efektif dengan 2. Identifikasi jalan nafas klien apakah ada sumbatan atau tidak
kriteria hasil: 3. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi ada saat inspirasi atau
a. Tidak terjadi penumpukan ekspirasi
sekret pada jalan nafas klien 4. Berikan terapi O2
b. Tidak ada bunyi nafas abnormal,
seperti : gurgling Respiratory Monitoring (3350)
c. Frekuensi nafas dalam batas 1. Monitor frekuensi dan irama nafas klien
normal (RR : 16-24 x/menit) 2. Monitor adanya bunyi suara nafas tambahan

Airway suctioning (3160)

1. Auskultasi pernapasan sebelum dan sesudah melakukan suction
2. Lakukan hiperoksigen dengan 100% oksigen, menggunakan
setting ventilator
3. Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur
suction
4. Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik segera,
sebelum dan sesudah suction

Aspiration Precautions
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan
kemampuan menelan.
2. Posisikan klien semi-fowler untuk mengurangi dyspnea

26
03/03/2015 2 Setelah dilakukan tindakan NIC:
keperawatan selama 4x24 jam
pasien menunjukkan keefektifan ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Keluarkan sekret dengan suction
pola nafas, dibuktikan dengan ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
kriteria hasil: ● Berikan bronkodilator :
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
a. Tanda-tanda vital dalam batas ● Monitor respirasi dan status O2
normal = TD: 120/80 mmHg, ● Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
HR: 60-100 x/menit, RR : 16-24 ● Pertahankan jalan nafas yang paten
x/menit, T: 36,5-37,5 oC ● Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi\
b. Irama jantung : sinus rhythm ● Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
c. Menunjukkan ventilasi adekuat ● Monitor vital sign
● Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
(RR normal 16-24 x/menit,
untuk memperbaiki pola nafas.
ekspansi dinding dada simetris, ● Monitor pola nafas
suara nafas bersih, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding dada,
nafas cuping hidung, dyspnea,
taktil fremitus)
d. GDA dalam batas normal = PH:
7.35-7.45, PCO2: 35-45 mmHg,
PO2: 83-108 mmHg, HCO3: 18-
23 mmol/L, BE: -2- (+2)
mmol/L.

03/03/2015 3 Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6540)

keperawatan selama 3x24 jam 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada
infeksi tidak terjadi dengan kriteria klien

27
hasil :
1. Suhu normal : 36,5-37,50C
2. Nilai hemoglobin dalam batas
normal 12-15 g/dl, leukosit 4-11
ribu/mmk
3. Luka operasi tidak ada tanda-
tanda infeksi (tubor, kalor, dolor,
tumor, fungsio laesa)
2. Beritahu keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung
3. Bersihkan peralatan setelah digunakan untuk pada pasien
4. Gunakan sarung tangan, masker dan pakaian pelindung untuk
mencegah infeksi
5. Anjurkan pengunjung pasien untuk cuci tangan pada saat masuk
dan keluar ruang ICU.
6. Lakukan perawatan luka aseptic pada klien
7. Gunakan kateter intermiten untuk untuk menurunkan kejadian
blader infeksi
8. Kolaborasi dalam observasi hasil pemeriksaan leukosit.
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Infection Protection (6550)
1. Monitor tanda gejala infeksi
2. Monitor WBC
3. Inspeksi mulut dan membrane mukosa( adanya kemerahan,
panas, atau adanya drainase
4. Inspeksi area luka klien, apakah ditemukan tanda-tanda infeksi
5. Kolaborasi pemeriksaan kultur
28
D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi TTD

3/3/15 1 21.30 1. Memonitor TTV S:- Novadilah

O : TD : 161/80 mmHg, RR : 23x/menit, Nadi Nur Hidayati
: 88x/menit Prapti
1 22.00 2. Melakukan suction S:-
O : sekret keluar, pasien tidak gelisah, RR:
23x/mnt.

1,2,3 23.00 3. Memberikan terapi injeksi S:-

- Neropenem 1gr O : TD : 128/79 mmHg, Sp02 97%, RR
- Tomaliv : 100 cc 22x/mnt, Nadi : 76x/menit

1,2 23.05 4. Memberikan nebulizer S: -

- Atrovent : 16 tts O: RR : 24x/menit SpO2 : 98%
- Birotec : 16 tts
- NaCl : 1ml

1,2,3 01.00 5. Memberi diit yang sesuai S: -

dengan klien O: clinimix 200cc masuk

1,2,3 04.00 6. Monitor vital sign S :-

O : TD : 116/56 mmHg, Nadi :72x/menit, RR :
20x/menit E4VETM5,
1,2,3 06.10 7. Menghitung balance S :-
cairan O:
INPUT

29
 - Tamoliv : 100 cc
- Asering : 150 cc
- Sonde : 200 cc
OUTPUT
- Urine :400 cc
Balance cairan : Input-Output = -50 cc

5-03-15 3 14.10 1. Membantu personal S :- Novadilah

hygene klien O : klien tampak bersih Prapti
Nurhidayati
1,2 14..15 2. Mempertahankan patensi S: -
jalan nafas O: Posisi semifowler, Sp02: 100%

1 14.16 3. Mengatur dan mengelola S:-

peralatan oksigenasi O: Ventilator terpasang,Mode Ventilator
SimV-PC nilai VT: 375, PEEP: 5, FiO2 50%
2 14.17 4. Melakukan suction
S:-
O: sekret keluar, Sp02 97%, RR 21x/mnt
1 14.18 5. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan S : -
ventilasi O: posisi semifowler

2 15.00 6. Memberikan nebulizer S: -

O: obat berotec dan atrovent masuk, sekret
keluar

1,2,3 16.00 7. Memonitor KU dan TTV S: -

O: kesadaran composmentis, GCS E4M6VET
TD 165/73 mmHg, HR 110 x/mnt, RR 27

30
 x/mnt, T: 36,7 C

1,2,3 16.30 8. Memberikan terapi injeksi S : -

IV O : klien terlihat gelisah
- Neropenem 1gr
- Tamoliv 100cc
Memberikan obat oral
- Amidoron
- Bisolvon
- Kalmetason

1,2,3 17.00 9. Memberikan diit S: -

O: clinimix 200 cc masuk, residu berisi cairan
putih bening

1,2,3 17.10 10. Monitor vital sign S:

O : kesadaran composmentis, GCS E4M6VET
TD 138/73 mmHg, HR 65 x/mnt, RR 27
x/mnt, T: 36,50C
1,2 17.20 11. Monitor hasil AGD S:-
O : PH : 7.433
BE : -0.4 (N)
PCO2 : 35.9 mmHg
PO2 : 96.0 mmHg
Hematokrit : 34 %
HCO3 : 24.0 mmol/L
Total CO2 : 21.3 mmol/L
O2 Saturasi : 97.6 %

31
 1,2,3 18.00 12. Melakukan suction S:
O : sekret keluar, SpO2 98 %

19.00 13. Mencatat intake dan S :

output cairan INPUT
- Aminofluid : 250cc
- Sonde : 400 cc
- Tamoliv : 100 cc
OUTPUT
- 200 cc
BALANCE CAIRAN : Input-Output = 750-
200 = 550 cc

6-03-2015 1 14.00 1. Membantu kebutuhan S : - Novadilah

dasar manusia (personal O : Klien terlihat badannya bersih, linen bersih Nur
hygene) dan sudah dilakukan penggantian pampers Prapti
1 14.10 2. Memonitor RR S:-
O: RR: 24 x/mnt

1 14.30 3. Memonitor adanya S: -

penggunaan otot bantu O: tidak ada otot bantu pernafasan
pernafasan

1 15.00 4. Melakukan suction S:-

O: produksi sekret berkurang, RR 23x/mnt

1,2 15.10 5. Mengatur dan mengelola S:-

32
 peralatan oksigenasi O: ventilator terpasang, VT 270, PEEP 5 FiO2
50%

1,2 15.15 6. Memonitor hasil AGD S:-

O : pH :7,476 (H), pCO2 : 29.9 mmHg (N),
BE : -1.3 (N) HCO3 23,3 mmol/L (N), pO2
128.3 (H) Hematokrit : 30% (L), FiO2 50,0%,
O2 Saturasi : 99.1%

1,2 15.16 7. Mengobservasi sianosis S: -

O: tidak ada sianosis, membran mukosa
tampak kering

3 16.00 8. Memberikan diit makanan S:-

O:clinimix 200 cc masuk

1,2,3 16.10 9. Memberikan terapi injeksi S:-

IV O: tidak terlihat kemerahan, mual muntah pada
- Neropenem 1gr klien
- Tamoliv 100cc
Memberikan obat oral
- Amidoron
- Bisolvon
- Kalmetason

3 16.20 10. Melakukan perawatan S :

luka aseptic pada klien O : Telah dimotivasi kepada keluarga untuk
dilakukan tracheostomy
1,2 17.00 11. Memonitor TTV S: -
O: HR 105 x/mnt, TD 156/86 mmHg, RR: 21
x/mnt, T: 36,5

33
1,2,3 17.10 12. Memberikan nebulizer S:-
O : berotec dan atrovent masuk 16 tts, NaCl 1
cc

34
E. EVALUASI SUMATIF

TGL DX. EVALUASI SUMATIF TTD

KEPERAWATAN
07/03/15 Ketidakefektifan S:- Novadilah
14.00 bersihan jalan Prapti
nafas berhubungan O: Nur Hidayati
RR : 21 kali/menit
dengan
Produksi sekret berkurang
penumpukan Ronkhi(+)
sputum pada Terpasang mekanika ventilator
endotrachealtube mode simV-PC dengan volume
tidal 375, PEEP 5, FiO2 50%

A:
Masalah ketidakbersihan jalan
napas teratasi sebagian ditandai
dengan RR dalam batas normal
dan produksi sekret berkurang

P:
Lanjutkan intervensi dengan
tetap melakukan pemantauan RR
dan bunyi napas tambahan.
Lakukan terapi nebulizer sesuai
program dan suction jika perlu
07/03/15 Ketidakefektifan S :- Novadilah
14.00 pola nafas Prapti
berhubugan O : Nur Hidayati
Tidak ada tanda-tanda sianosis
dengan spasme
Mulut terlihat kering
otot-otot Klien tidak terlihat sesak
pernafasan TD : 150/86 mmHg
HR : 105 kali/mnt
RR : 17 kali/mnt
Sp02 : 97%
pH : 7,449 (H)
PO2 : 162.5 (H)
BE : -2.1 mmHg (L)
PCO2 : 31.4 mmHg (N)
HCO3 : 22.6 mmol/L (N)
Total CO2 19.7 mmol/L
Hematokrit : 30 %
O2 saturasi 99,5 %

35
 A:
Masalah gangguan pola nafas
teratasi sebagian ditandai dengan
klien tidak terlihat sesak napas
dan tidak ada tanda-tanda
sianosis

P:
Lanjutkan intervensi dengan
tetap melakukan pemantau BGA
dan posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
07/03/15 Risiko infeksi S:- Novadilah
06.00 berhubungan Prapti
dengan adanya O: Nur Hidayati
tindakan prosedur Suhu: 36.6 C
invasif Akral pada ekstremitas hangat
Masih terpasang ET, folley
cateter, , selang NGT,
Klien tidak mengekspresikan
nyeri

A:
Masalah teratasi sebagian
ditandai dengan tidak adanya
tanda-tanda infeksi pada klien

P:
Lanjutkan intervensi dengan
melakukan monitor
hemodinamik, observasi tanda-
tanda infeksi, dan lakukan
personal hygiene, perawatan
alat-alat dan kolaborasi
pemberian antibiotik setiap hari

36
 BAB IV
PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan tetanus, gagal nafas dilakukan

pada tanggal 2 Maret 2015 di ruang ICU RSDM Dr. Moewardi Solo. Keluarga
klien mengatakan kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien
diperiksakan ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak dapat bicara dan kaki
klien tertusuk paku. Karena tidak kunjung sembuh akhirnya dibawa ke rumah
sakit, klien sesak nafas dengan RR 30 kali/menit, dibawa ke ICU dan terpasang
ventilator dengan mode spontan, terpasang NGT, infuse pump, terdapat luka pada
bagian kaki sebelah kanan.
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S didapatkan 3 diagnosa
keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Spasme otot-otot
pernafasan, dan resiko infeksi berhubungan dengan adanya tindakan prosedur invasif.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas
merupakan 2 masalah pernafasan pada Tn. S yang harus segera diselesaikan.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat
ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental
atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi dan batuk tidak efektif.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S adalah dengan memberikan
posisi semifowler, nebulizer dan melakukan suction. Posisi semifowler adalah
pemberian posisi dengan derajat kemiringan 450C dengan menggunakan
bantal/memposisikan tinggi untuk menyangga punggung sehingga dapat
memberikan kenyamanan. Pemberian posisi semifowler ini diterapkan pada Tn. S
untuk mengurangi sesak nafas, karena posisi ini menggunakan gaya grafitasi
untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada
diafragma. Hasil penelitian yang dilakukan di RS Moewardi Solo oleh Refi dan
Annisa, didapatkan hasil jika pemberian posisi semifowler dapat mengurangi
sesak nafas.12

37
Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke dalam saluran nafas
melalui penghisapan. Terapi inhalasi ini bekerja dengan cepat pada saluran nafas
sehingga memberikan efek lebih cepat karena akan langsung menuju paru-aru
untuk melonggarkan saluran pernafasan yang menyempit dan mengencerkan
sekret sehingga pasien menjadi lebih lega untuk bernafas.
Tindakan suction merupakan salah satu penanganan obstruksi jalan nafas
akibat akumulasi sekret, yaitu dengan melakukan tindakan pengisapan lender
dengan memasukan selang kateter melalui hidung/mulut/ETT. Jika sekret
terakumulasi banyak namun tidak dilakukan tindakan suction maka pasien akan
mengalami kekurang suplai oksigen (hipoksemia) dan apabila suplai O2 tidak
terpenuhi maka dapat menyebabkan kerusakan otak permanen. Tn. S mengalami
penumpukan sekret baik pada ETT maupun mulutnya untuk itu klien diberikan
tindakan suction sehingga jalan nafas klien bersih dan tidak sesak. Penelitian yang
dilakukan Berty dkk didapatkan hasil jika tindakan pengisapan (suction) lender
endotrakeal tube (ETT) berpengaruh terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien
yang di rawat di ruang ICU.11
Masalah Keperawatan yang terakhir adalah resiko infeksi. Pemberian
tindakan untuk mengatasi resiko infeksi adalah dengan perawatan alat-alat yang
masuk ke dalam tubuh pasien seperti perawatan kateter, NGT, dan juga ventilator.
Selain itu juga dialkukan tindakan kolaborasi yaitu dengan memberikan obat
antibiotik untuk mencegah infeksi terjadi pada pasien.

38
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Masalah keperawatan yang dialami Tn. S adalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, dan resiko infeksi. Masalah
keperawatan ketidakefektidan jalan nafas dan ketidakefektifan pola nafas
diberikan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan
memberikan posisi semifowler, memberikan inhalasi dengan nebulizer dan
memberikan tindakan suction pada ETT dan mulut jika produksi mukus
banyak, dari hasil tindakan terasi sebagian yang ditandai dengan Masalah
ketidakbersihan jalan napas teratasi sebagian ditandai dengan RR dalam batas
normal dan produksi sekret berkurang pemantauan RR dan bunyi napas
tambahan. Lakukan terapi nebulizer sesuai program dan suction jika perlu.
Masalah keperawatan yang ketiga yaitu resiko infeksi, tindakan
keperawatan yang dilakukan adalah dengan merawat dan menjaga kebersihan
alat-alat yang ada pada pasien seperti pemasangan kateter, NGT, ETT dan
juga kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian antibiotik. Evaluasi
dari asuhan keperawatan yang dilakukan didapatkan hasil jika masalah belum
teratasi untuk itu dilakukan tindakan lanjut untuk pemantauan leukosit,
pemantauan alat-alat yang terpasang pada pasien, dan juga pemberian
antibiotik. Masalah teratasi sebagian ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda
infeksi pada klien monitor hemodinamik, observasi tanda-tanda infeksi, dan
lakukan personal hygiene, perawatan alat-alat dan kolaborasi pemberian
antibiotik.

39
B. Saran
1. Institusi Pendidikan
Diharapkan agar mahasiswa mempunyai motivasi untuk mengetahui lebih
banyak tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan tetanus beserta
cara penanganannya
2. Saran Untuk Rumah sakit
Perawatan untuk tetanus sudah baik, dan diharapkan semua pelayan medis
di rumah sakit dapat meningkatkan tindakan perawatan pada pasien
dengan tetanus
3. Bagi pasien dan Keluarga
Diharapkan pasien dan keluarga dapat mengetahui tanda dan gejala tetanus
dan penanganannya sehingga tidak lagi terjadi komplikasi

40
 Daftar Pustaka

1. Gilroy, John MD, et al. Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229-230

2. Harrison. Tetanus in :Principles of lnternal Medicine. volume 2, ed. 13 th,
McGrawHill. Inc,New York, 1994, .577-579.
3. Hendarwanto: llmu Penyakit Dalam, jilid 1. Balai Penerbit FK UI, Jakarta,
1987, 49- 51.
4. Farrar J, Yen l, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J. Tetanus. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000;69:292–301.
5. Ataro P, Mushatt D, Ahsan S. Tetanus: a review. South Med. J. 2011;104:
613-617.
6. Samuel S, Groleau G. Tetanus in the emergency department: A current
review. The journal of emergency Medline 2001;20: 357-365.
7. Thwaites L, Farrar J.Preventing and treating tetanus. BMJ 2003;326, 117–
118.
8. Putu, Ngurah Puja Astawa. Tetanus geralisata dengan jaringan nekrotik digiti
III Pedis Sinistra: Sebuah Laporan Kasus. Jurusan Pendidikan dokter, fakultas
kedokteran Universitas Udayana.
9. Ritarwan, Kiking. Tetanus. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU
H. Adam Malik. USU digital library 2004.
10. Wilkinson, J.M., & Ahern N.R.,(2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC Edisi kesembilan.
Jakarta: EGC.
11. Irwan, Berty Irwan. Pengaruh Tindakan Pengisapan Lendir Endotrakeal Tube
(ETT) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang dirawat Di Ruang
ICU RSUP Prof. DR. R.D Kandou Manado. Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.
12. Safitri, Refi dkk. Keefektifan Pemberian Posisi Semifowler Terhadap Sesak
Nafas Pada Pasien Asma di ruang Rawat Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Gaster, Vol. 8, No 2 Agustus 2011 (783-792)

41