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Sesión del 7 de febrero de 1958 (*)

Presidente: Dr. P. CALAFELL-GIBERT

HIDRARTROSIS BILATERAL DE LA RODILLA


Un caso con otorrea, curado por mastoidectomía

R. ESTEVE DE MIGUEL y J. M. SALA-VivÉ


Departamentos de Cirugía Ortopédica y Otorrinolaringología
del Instituto Policlínica
Camitas Blancas

Barcelona

La hidrartrosis de la rodilla puede presentar problemas diagnósti-


cos y terapéuticos de muy dificil solución. En este trabajo revisamos las
causas de las hidrartrosis, a raíz de haber observado un caso con un
origen, demostrado por la prueba terapéutica, que no hemos hallado
citado en la literatura.
CLASIFICACIÓN ETIOLóGICA DE LAS HIDRARTROSIS DE LA RODILLA. Las
hidrartrosis de la rodilla pueden dividirse en los siguientes grupos prin-
cipales:
1. Hidrartrosis mecánicas. El derrame está provocado por una
irritación mecánica articular. Puede ser producido por secuelas de
traumatismos de la rodilla : fracturas articulares, roturas ligamentosas,
lesiones de los meniscos, cuerpos extraños, etc. Puede producirse tam-
bién cuando existen cuerpos libres articulares, en las luxaciones recidi-
vantes de la rótula, artrosis, hipertrofia de las franjas sinoviales y sino-
vitis vellosa.
Relacionadas con las hidrartrosis mecánicas están las hidrartrosis
estáticas, que se producen en miembros sometidos a una sobrecarga fun-
cional, a causa de deformidades (genu valgo, genu varo, etc.) o de dis-
paridad de la longitud de los miembros.
2. Hidrartrosis infecciosas. Las causas más frecuentes son la tu-

(0) Sesión celebrada en el Servicio de Camitas Blancas del Instituto Policlínico de


Barcelona. (Director : Dr. E. Roviralta.)
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berculosis, la sífilis y la gonococia; pueden producirse también por in-
fecciones de otras naturalezas.
a) Tuberculosa. La hidrartrosis es crónica y recidivante, gene-
ralmente indolora. El diagnóstico se hace por la inoculación al cobayo
del líquido sinovial.
b) Sifilítica. Es una forma que aparece en la heredosífilis y algu-
nas veces en la sífilis secundaria. Es crónica, bilateral e indolora. El
carácter más señalado para el diagnóstico es la bilateralidad. Debemos
citar aquí la enfermedad de Clutton : sinovitis simétrica de las rodillas
en los heredoluéticos, que se suele asociar con queratitis intersticial,
dientes de Hutchinson y otros estigmas de sífilis congénita. El Wasser-
mann en sangre acostumbra a ser negativo, mientras que en el líquido
sinovial es positivo. El Wassermann positivo del líquido sinovial no es
tampoco patognomónico de que el proceso articular sea de naturaleza
sifilítica (11ENcn). La mejor prueba para el diagnóstico es una respuesta
rápida a la terapéutica antisifilítica.
c) Gonocécica. Es menos frecuente, aparece en forma subaguda
con signos inflamatorios moderados y, corno las formas precedentes,
tiende a pasar a la cronicidad.
d) Hidrartrosis por otros gérmenes. Es la forma hidrartrósica,
poco frecuente, de los diversos tipos de reumatismos infecciosos.
Procesos traumáticos o infecciosos pueden dar lugar a hictrartrosis
de vecindad, que en general no ofrecen dificultades diagnósticas ; &tan
en relación con lesiones en la vecindad de la rodilla : focos inflamato-
rios, fracturas, etc.
3. Hicirartrosis intermitente. Descrita por PERRIN (1845), consiste
en efusiones agudas que aparecen regularmente en la articulación de la
rodilla con pocos signos inflamatorios. La etiología es oscura, pero una
gran mayoría de los casos afectados de este tipo de hidrartrosis final-
mente desarrollan artritis reumatoide.
4. Hidrartrosis de la enfermedad del suero. Puede presentarse
hidrartrosis dentro del cuadro de reacción alérgica, que aparece de ocho
a diez días después de la administración de un suero heterólogo.
5. La hidrartrosis puede ser una localización más de las extrava-
s aciones serosas de los edemas regionales o generalizados de diversas
causas.
OBSERVACIÓN. - j. A. Niña de seis años que el 5-11-57 acudió al Dispensario
de Cirugía para consultar por la hinchazón de ambas rodillas. Antecedentes fa-
miliares sin interés.
Al año y medio de edad, espina ventosa en la primera falange del índice
derecho. Posteriormente lesión específica pulmonar, tratada con estreptomicina.
La hinchazón de ambas rodillas llevaba una duración de año y medio, causando
do lores, especialmente durante la marcha.
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Exploración: Efusión importante en ambas rodillas, con ocupación de los


fondos de saco. Ausencia de puntos dolorosos. Genu valgo bilateral, ligero. Mo-
vimientos de las rodillas conservados, estando limitada, sólo ligeramente, la flexión
de la rodilla izquierda. Aumento moderado del calor local en las dos rodillas.
Caderas y pies normales.
Exploraciones complementarias: Sangre: Hematíes, 3.000.000. Hemoglobi-
na, 80%. Leucocitos, 11.300. Fórmula lencocitaria: Polinucleares neutrófilos, 60%;
ídem degenerados, 2%; eosinófilos, 1 %; linfocitos, 32 %; monocitos, 5%.
Velocidad de sedimentación globular : L a hora, 25 mm.; 2.a hora, 50 mm.
Wassermann, Meinicke, Hecht y Kahn, negativas.
Orina: Albúmina, indicios ligeros. Sedimento, no se observan elementos anor-
males ni gérmenes patógenos.
~tova: Al 1 por mil, + + +.
Radiografías: Rodillas, interlínea articular aumentada de anchura, Tórax,
intensa ocupación del hilio derecho y algunos ganglios calcificados.
Líquido articular: Por aspiración se obtuvieron, de la rodilla izquierda 60 c.c.
y de la derecha 40 c.c. de líquido amarillo filante claro. Análisis : Ribalta, positivo.
Albúmina, 11'50 g. por mil. En los frotis, células endoteliales y abundantes leuco-
citos polinucleares. Con las coloraciones de Grano y de Ziehl no se observaron
gérmenes. Inoculación a cobayos (estos animales fueron sacrificados tres meses
más tarde, 8-V-57, no hallándose nada anormal).
Historia y exploración atorrinolaringolágica: Desde la edad de los dos años
otorrea bilateral, con períodos de calma que nunca habían durado más de quince
o veinte días. En diversos Servicios hospitalarios había hecho tratamientos tópicos
locales, así como penicilina, estreptomicina y terramicina por vía parenteral, sin
resultado. Desde hace dos arios y medio la otorrea bilateral había continuado sin
ningún período de calma, notando los familiares que cada día el pus era más
abundante y fétido, así como un aumento de su hipoacusia. Ausencia de otodinia,
otalgia, vértigos y acúfenos. En oído derecho algún episodio de otorragia.
La enferma padecía trastornos en la agudeza del gusto en la zona lateral de
la lengua y parte correspondiente de la boca del lado derecho. Resfriados de
repetición, con frecuentes amigdalitis. Obstrucción nasal que se acentuaba con
dichos resfriados.
Exploración: Oído derecho: Dolor a la presión sobre la región antral. Otos-
copia : tímpano de color grisáceo sucio, con Perforación en la región pósterosu-
perior, por la que sale abundante pus fétido, grumoso y con láminas de colestea-
toma. Rinne, negativo. Weber, indiferente. Swabach, alargado. Oído izquierdo:
No existen puntos dolorosos en mastoides. Otoscopia : tímpanos de color grisáceo
sucio, con perforación änteroinferior, por la que mana abundante mucopus. Rinne,
negativo. Weber, indiferente. Swabach, alargado.
Faringe: Gran hipertrofia amigdalar, con criptas pultáceas, pilares anteriores
de coloración rojo-violácea.
Rünufaringe: Rinoscopia anterior : ligera hipertrofia de cornetes inferiores en
ambas fosas nasales. Rinoscopia posterior: gran hipertredia de adenoides.
Diafanoscopia: Senos craneales claros.
Radiografía de mastoides: Derecha : condensación de celdas mastoideas, con
imagen sospechosa de colesteatoma en oído medio. Izquierda : celdas mastoideas
más neumatizadas en el lado derecho, aunque existen zonas ebórneas.
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Se aconsejó practicar amigdalectomía y adenoidectomía, y, de no ceder la
otorrea, practicar mastoidectomía bilateral.
Tratamiento y curso. — 12-11-57. Amigdalectomía y adenoidectomía.
Se inicia tratamiento con estreptomicina, 0'5 g. al día, parenteral, e hidrazida
del ácido isonicotínico, 400 mg. al día per os
Punciones articulares trisemanales, con aspiración del líquido e inyección
de 2 c.c. de solvoteben en cada rodilla. Inmovilización de las rodillas con férulas
de yeso. Instilaciones de neomicina e hidrocortisona en los oídos cada cuatro horas.
Estos tratamientos se siguieron durante dos meses. La hidrartrosis seguía
r eproduciéndose, aspirándose cada vez de 6 a 8 c.c. de líquido sinovial de cada
rodilla, el cual no modificó su aspecto. La otorrea bilateral persistió con igual
intensidad.
Se practicó frotis del pus de ambos oídos medios y aislamiento de gérmenes.
El frotis mostró gérmenes de tipo estreptococo. Los gérmenes aislados dieron las
siguientes pruebas bacteriostáticas: penicilina, + + ; aureomicina, + + ; terra-
micina, + + + ; eritromicina, + + + +; cloromicetina, + +.
Se inició tratamiento con iloticina, 1 tableta de 100 mg. cada seis horas, su-
p rimiendo el tratamiento de estreptomicina e hidrazida del ácido isonicotínico.
Siguió este tratamiento quince días, no modificándose la otorrea. La hidrartrosis
seguía también sin modificarse. Se decidió efectuar tratamento quirúrgico en am-
bos oídos.
Intervención: 6-V-57. Oído izquierdo, mastoidectomía simple. Vaciamiento de
la cavidad mastoidea con cucharilla, extrayendo tejido óseo necrosado, hueso di-
p loico, tejido de granulación y pus. Oído derecho, mastoidectomía radical. Extir-
p ación de la cortical mastoidea, vaciando totalmente las celdillas mastoideaS' y de
la pared posterior del conducto auditivo externo. Se extirpa la membrana timpáni-
ca, el martillo y el yunque, dejando eí estribo. Se extirpa un pólipo del tamaño
de un guisante y un colesteatoma de oído medio. Para ayudar a la cicatrización
se efectúa un colgajo de plástico con la piel del conducto auditivo externo.
Resultado. —Después de las intervenciones practicadas sobre ambos oídos,
Cesó la otorrea y disminuyó rápidamente la hidrartrosis en ambas rodillas.
La enferma fué dada de alta quince días después (21-V-57), siendo normal la
exploración de ambas rodillas y andando perfectamente. Desde entonces ha sido
v isitada mensualmente, sin que hayan reaparecido las molestias en las rodillas ni
e n los oídos. Vista por última vez al ario de la intervención (al tiempo de presentar
esta comunicación), la niña hacía vida normal, sin ninguna limitación; la explora-
ció n de ambas rodillas era normal y ambos oídos continuaba sin otorrea.
COMENTARIO. En el caso descrito había dos etiologías probables
Para explicar la hidrartrosis de las rodillas, después de eliminadas las
o tras por sus características clínicas, los antecedentes y los análisis. Pri-
mera, la tuberculosis ; segunda, la infección focal ótica y de rinofaringe.
Se pensó primero en la posibilidad de una etiología tuberculosa por
los antecedentes fímicos, la radiografía de tórax y los análisis practica-
dos. En segundo lugar, se pensó en la etiología focal, por la otitis media
supurada crónica bilateral y la afección amigdalar y adenoidea. La ello-
10gía tuberculosa fué descartada por la falta de respuesta a la terapéu-
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tica antituberculosa, teniéndose la comprobación definitiva con el re-


sultado de la inoculación a los cobayos, por lo que se procedió a elimi-
nar los focos de infección de los oídos, con el resultado de la curación
rápida de la hidrartrosis. La previa extirpación de amígdalas y adenoi-
des no había producido ninguna mejoría apreciable.
Etiología focal. En los últimos años ha habido una tendencia a
desacreditar la sepsis focal como productora de numerosos tipos de le-
siones reumáticas del aparato locomotor. Sin embargo, no hay duda de
que este mecanismo debe operar en cierto número de casos, como el que
presentamos.
En este caso existían tres focos de infección evidentes : las amíg-
dalas, las adenoides y los oídos. Se procedió a eliminar los dos primeros,
por ser la causa más importante para mantener la cronicidad de las
infecciones de oído medio. Sin embargo, ya se pensó en la probabilidad
de tener que recurrir a la mastoidectomía por las lesiones avanzadas
que existían en los oídos, principalmente en el derecho.
Es curioso señalar que raras veces se ha atribuído el papel de foco
infeccioso al oído medio. Así, BILLINGS dió una lista de los focos que
consideraba responsables de 577 casos de alteraciones articulares. Esta
lista estaba encabezada por las amígdalas, con 366 casos, siguiendo los
dientes con 133, la próstata con 24, y otros varios órganos. Sólo cita un
caso en que el foco estuviera situado en el oído medio. PETSCHER, entre
257 casos de poliartritis aguda, cita 7 casos de foco en la nariz, cavida-
des accesorias y oídos. VOGEL, en su libro sobre focos en oído, garganta
y nariz, señala que «en el oído no se conoce ninguna enfermedad cró-
nica que dé motivos a cuadros clínicos de infecciones generales o lo-
cales».
Sin embargo, el oído presenta el colesteatoma crónico supurado,
que, con la retención de tejidos necrosados en caja, antro, o mastoides,
ofrece las condiciones necesarias para la constitución de un foco in-
feccioso.
Las condiciones que requiere una lesión inflamatoria para consti-
tuir un foco infeccioso Son: estar aislada de las superficies interna y
externa del cuerpo, y estar rodeada de unos tejidos pobres en vasos";
por otra parte, el organismo debe presentar una reactividad particular
a los productos bacterianos.
Patogenia del proceso secundario. El foco séptico puede dar lugar
a un proceso secundario por diversos mecanismos : a) Por la continui-
dad directa. b) Por vías sanguínea y linfática, c) Por vía perineural
(SLAcH), es decir, por propagación de las toxinas por la via linfática pe-
rineural. d) Por vía neural refleja, de SPERANSKY, quien propone la teoría
de que al ser atacado el sistema nervioso periférico por la sustancia irri-
tante, desencadena en el sistema nervioso central una serie de impulsos
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que pueden manifestarse en otra parte del organismo, como lesiones in-
flamatorias, degenerativas, etc. e) Reacción alérgica, provocada por los
productos de desintegración bacteriana sobre tejidos previamente sen-
sibilizados a estos mismos productos.
No hay evidencia suficiente para determinar cuál es el mecanismo
real. El modo de localización de la reacción a distancia frente al foco
infeccioso no está bien aclarado, citándose entre otras teorías las de la
existencia de factores que alteran el endotelio de los capilares, con re-
ducción de la oxigenación y anoxia de los tejidos, afinidad selectiva de
los tejiidos orgánicos, inferioridad constitucional previa de los mismos
etcétera.
Las alteraciones causadas por los focos infecciosos en el sistema
locomotor pueden manifestarse en todos los tejidos, pero sobre todo en
la membrana sinovial. En los reumatismos crónicos el proceso inflama-
torio se presenta de preferencia bajo la forma de sinovitis y más rara-
mente en forma de una periartritis reumática, de modo que GRÄFF di-
ferencia una artritis articular de una artritis extraarticular ; las dos for-
mas se pueden presentar en un mismo caso.
CONCLUSIONES. 1. El descubrimiento y eliminación del foco de
infección en enfermos con alteraciones crónicas del aparato locomotor,
requiere los esfuerzos combinados del especialista ortopeda y del espe-
cialista del foco probable.
2. El fracaso de la terapéutica antibiótica para producir la cura-
ción permanente de un foco, es 'casi siempre debido a la dificultad de
llegada del antibiótico a dicho foco, acompañada de un drenaje insufi-
ciente, por lo que en muchos casos es imprescindible su eliminación
quirúrgica.
3. Una otitis media crónica supurada puede ser causa de manifes-
taciones patológicas a distancia. La mastoidectomía puede estar indi-
cada en estos casos ; la decisión deben tomarla conjuntamente el otorri-
nolaringólogo y el especialista a cargo del proceso secundario producido
por el foco.

BIBLIOGRAFIA

BILLINGS, F.: Arch. Int. Med., 9, 384, 1912.


GEÄFF : Dtsch. med. Wschr. 53, 708-757.a, 1927.
GRÄFT : Rheumatismus und rheumatische Erkrankuren. Berlín y Viena. 1936.
PEREIN, E. R.: Jour. de Méd., 2, 82, 1845.
PETSCHACHER Verh. dtsch. Ges. inn. Med. 42, 476, 1930.
SLAUCK : Anleitung zur klinischen Analyse des infektiösen Rheumatismus. Der
Rheumatismus vol. 2. Dresde, 1939.
VOGEL K. : La infección focal en otorrinolaringología. Espasa-Calpe. Madrid, 1942.

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