OPERACION CESAREA EPIDEMIA VS ENDEMIA

 Modelo de utilización de partera universitarias como alternativa de solución

HOSPITAL AMOR DE PATRIA / IPS UNIVERSITARIA / SAN ANDRES ISLA - COLOMBIA
Dr. Efraín Martínez Medina
Jefe Unidad Cuidado Intensivo Neonatal
Enfermera Sandra Trujillo
Coordinadora Enfermería Unidad Cuidado Intensivo Neonatal

1.- INTRODUCCION
La Organización Mundial de la Salud estima que las cesáreas no deben superar el 15% de
los partos, pero hay países de América Latina que llegan al 25% y algunos sectores tanto
públicos como privados donde esta cifra llega al 85%, siendo esta práctica en su mayoría
en el sector privado, es decir en aquellos donde se atiende embarazadas que gozan de
alguna cobertura social y que por ende tienen un mejor nivel socioeconómico. Esto es
algo contradictorio ya que este tipo de embarazada presenta un riesgo perinatal más bajo,
por lo que solicitarían una menor práctica de operación cesárea. Las cesáreas se han
convertido en una verdadera “epidemia” y en algunos sectores ha pasado a ser una
“endemia”, debido a indicaciones irracionales y sin el verdadero soporte científico
poniendo en riesgo la salud materno infantil. En algunos países las cesáreas evitables se
calculan en 80.000 a 100.000 anuales y significa un gasto en el sistema de salud de más
de 40 millones de dólares, según el CLAP / SMR –OPS –OMS publicado en British
Medicine Journal; y a esta cifra hay que sumar el costo de atención de las complicaciones
que sufren las maternas entre internación y medicamentos. Su frecuencia se ha ido
incrementando a tal punto que actualmente lo que apareció como una solución, ahora se
vislumbra como un problema por la excesiva liberalización a la que ha sido conducida. En
los lugares con buenos resultados perinatales en donde este hecho no ocurre la incidencia
de esta operación oscila actualmente entre un 8 y un 18 %. El 18% corresponde a aquellos
centros de nivel terciario con concentración de patologías.
En las últimas cuatro décadas se produjo una tendencia mundial de incrementar el
número de cesáreas, así, en tanto que antes de 1960, uno de cada veinte a cincuenta
nacimientos (1:20-50) ocurría por cesárea, en el presente las oportunidades de cirugía
corresponden al orden de uno cada tres o cuatro (1:3 - 4), no resultando sorpresa que en
instituciones - casi siempre de práctica privada - la única vía de nacimiento considerada
sea la abdominal. Para ubicarse en las determinantes de estos cambios puede ser útil una
breve revisión histórica del tema.
En un estudio realizado en el Sur de Brasil por la Universidad Federal de Pelotas en
colaboración con el CLAP/SMR-OPS-OMS; analiza la evolución de la mortalidad neonatal
en la ciudad de Pelotas en los últimos 22 años y está acompañado de un comentario del
Prof. Anthony Costello de la Universidad de Londres. Se encontró que el número
promedio de consultas prenatales en 2004 fue de 8.3 por mujer, pero hay evidencias de
que la calidad de la atención es todavía inadecuada – 97% de las mujeres tenían un
examen de ultrasonido, pero solamente 67% hicieron examen de serología para sífilis y
77% tuvieron un examen vaginal. Los nacimientos por cesárea aumentaron
considerablemente en el período, de 28% a 43%, llegando a 82% en el sector privado en
2004. El aumento de los nacimientos pretérmino parece haber resultado en gran medida de
la interrupción electiva del embarazo, tanto por cesáreas como por inducciones. Una parte
importante de estas interrupciones podría ser mediada errores en el cálculo de la edad
gestacional obtenidas por exámenes de ultrasonido.

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RESEÑA HISTORICA DE LA OPERACIÓN CESAREA
Etimológicamente, el nacimiento de una criatura por el corte de la pared abdominal
proviene de los verbos latinos caedere y secare, que significan cortar. En la Roma Imperial
a los recién nacidos por esa vía se les llamaba cesons o caesares. Sin embargo, el
verdadero origen de su nombre ha sido objeto de múltiples y discutibles versiones. La
más popular se desprende del nacimiento de Julio Cesar, quien según Plinio y el Viejo,
vino al mundo y llevo su nombre por el útero escindido de su madre, caesus, que quiere
decir cortado. Otro posible origen deriva de las leyes romanas de Numa Pompilio,
soberano de Roma entre los años 672 y 715 AC; ley que bajo los Césares habría tenido el
apelativo de cesárea, y que imponía la extracción abdominal post mortem para salvar el
feto. Sin embargo en la época de Numa Pompilio no se consideraba humano al feto por
nacer, y en el texto de la ley se dice: “La Lex Regia prohíbe enterrar a una mujer, que ha
muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien
obra contra esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser viviente”. La obvia
influencia del cristianismo ha atribuido esta ley a Justiniano, Emperador del Bizancio
(527 – 565).
La iglesia se pronunció reiteradamente a través de los concilios de Colonia (1.280), Viena
(1.311 – 1.312), Langres (1.404), Parin (1.557) y Sens (1.574), con respecto a la
operación cesárea en la mujer muerta, declarando la obligatoria apertura del vientre de la
mujer difunta, siempre y cuando hubiese motivos para pensar que el niño se mantuviera
con vida. Así, hasta el siglo XVI la operación cesárea se practicó únicamente en la mujer
muerta para salvar al feto. Sin embargo, debido a la demora, la supervivencia fetal era
poco frecuente.
La mayoría de los autores consideran que el verdadero creador del nombre de la
operación cesárea fue el médico francés Francois Rousset (1.530 – 1.603) quien
menciona una section Caesarienne en su monografía publicada en 1.581 (Nuevo tratado
de la histerotomía o parto cesariano) y en donde se recomienda el procedimiento médico
en la mujer viva.
La primera referencia de cesárea en mujer viva corresponde al castrador de cerdos suizo
Jacob Nufer quien ejecuto en su esposa con buen éxito para la madre y el bebe en el año
1.500. Sin embargo el primer caso de operación cesárea en mujer viva, aceptado
históricamente sin objeción ocurrió en el año 1.610, realizada en Alemania por los
cirujanos Trautmann y Seest de un tonelero, que al final del embarazo fue gravemente
herida por un arco al saltar al saltar la alcanzo en el vientre produciéndole una ruptura en
el útero. El niño logro sobrevivir, pero la madre falleció a los 25 días por sepsis.
En Nueva España, se tomo la decisión en noviembre de 1.772 realizar operación cesárea
en mujeres en cinta inmediatamente después de la muerte, con el fin de extraer el feto,
vivo o muerto, para proceder a su bautizo. En 1.793, se realizo la primera cesárea con
éxito en Inglaterra y un año después en los Estados Unidos. En 1.820 el médico Alfonso
Ruiz Moreno realizo la primera cesárea en Venezuela, primera en Latinoamérica, la
madre murió dos días después pero el recién nacido logro sobrevivir. Luego en 1.877 en
México, en la ciudad de Monterrey por el médico J. B. Meras, logrando sobrevivir la madre
pero muriendo el feto. Dos situaciones hasta el momento había que solucionar: El dolor
postquirúrgico y la aparición de infección lo que llevaba a la muerte a las maternas.
En la antigüedad sólo se recurría a la cesárea inmediatamente después de ocurrida la
muerte materna (cesárea post-mortem) con la finalidad de intentar salvar al niño. En el
siglo diecinueve (IXX) se la comenzó a utilizar en los partos obstruidos con feto vivo y
luego en las hemorragias de cierta consideración. En el inicio del siglo veinte (XX), el
abordaje uterino proseguía realizándose mediante una incisión corporal, que dejaba una
zona de debilidad permanente muy propensa a la rotura en el siguiente embarazo o parto.
James Young Simpson en 1.811 – 1.870, introdujo el cloroformo en la obstetricia. Ignaz

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Semmelweis 1.818 – 1.865, primero en reconocer la fiebre puerperal, Louis Pasteur
1.802 – 1.895, probó la existencia de bacterias y vislumbro su participación en las
infecciones, posteriormente probado por Robert Koch 1.843 – 1.910 y Joseph Lister
1.827 – 1.912 quien introdujo el tratamiento aséptico del campo operatorio.
Posteriormente otro fenómeno se asocio a las infecciones y eran las hemorragias
causantes de muchas muertes maternas.
Desde 1.916, Edward Cragin propuso y se aceptó y generalizó como ley: “una vez
cesárea, siempre cesárea”, con el propósito de evitar la rotura uterina anteparto e
intraparto. Así nació una nueva indicación quirúrgica. La altísima mortalidad materna
atribuible al procedimiento disminuyó en forma drástica y progresiva con los adelantos
médicos en hemoterapia y en anestesiología, y gracias al empleo de antibióticos
quimioterapicos. Esto contribuyó a que en la década de 1940 - 1950 se produjera la
liberación de la cesárea, que pasa del 2 al 4% de los nacimientos y conjuntamente con la
aplicación de medidas extensivas de Salud Pública, como el control prenatal, la
complementación alimentaria, la mejoría de las condiciones generales de salud de las
madres y la atención institucional de todos los nacimientos logran una marcada
disminución de la mortalidad perinatal y materna en Inglaterra y Gales, aún en plena
guerra mundial.
El “fenómeno de la Iiberación” fue mucho mas conocido y recordado que el resto de las
medidas sanitarias. A partir de 1960, se amplían las indicaciones de la cesárea al
progresar el conocimiento de la homeostasis fetal y sus perturbaciones en el embarazo y
el parto. Con cesáreas a tiempo se pretende aumentar la sobrevida del producto de la
gestación y mejorar la calidad de su futuro psico – intelectual basados en diagnósticos a
los que se llega empleando tecnologías consideradas hoy como insuficientemente
evaluadas y de dudosa eficacia.
La disminución del número de hijos por familia y !a mejor aceptación y conocimiento de
los procedimientos quirúrgicos en general, por parte de los usuarios, predisponen a
ejercer cierta presión sobre los profesionales para optar por la vía más rápida y
considerada más segura frente a problemas reales o temidos. La responsabilidad
profesional se incrementa y aparecen demandas cuantiosas por resultados perinatales
insatisfactorios para los usuarios. En EEUU de Norteamérica, en particular, se sostiene
que no existen demandas por cesáreas precoces, pero sí por no hacerlas o por hacerlas
tardíamente
Entre 1.930 y 1.960, la introducción de transfusiones sanguíneas, los antibióticos y la
anestesia segura, permitieron disminuir drásticamente la mortalidad materna por este
procedimiento.
Desde 1970 en adelante, la frecuencia de la cesárea se extiende con distinta intensidad
en los países desarrollados, empleándose como solución fácil a problemas de
envergadura menor. Nuevos retos en la operación cesárea persisten dentro de sus
complicaciones: Hemorragias postquirúrgicas, necesidad de transfusiones sanguíneas,
infecciones a pesar de la era de antibióticos, lesión de la vejiga e intestino, trombosis
venosa profunda de miembros inferiores, trombo embolismo pulmonar entre otras.
El mal uso de las clasificaciones de riesgo hace que en ciertos ámbitos la presencia
circunstancial de un factor constituya la excusa para efectuar cirugía. Carencias en la
organización de los servicios en la formación profesional, el mayor cobro de honorarios
por parte de las instituciones (privadas o no) y de los profesionales, la creencia popular de
que se evita el dolor, la necesidad de que existan suficientes oportunidades de práctica en
ambientes universitarios, el lanzamiento de la moda de que la cesárea da “status”,
constituyen factores que, en forma aislada entremezclados o en conjunto, se consideran

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favorecedores de la alta y creciente frecuencia. No caben dudas acerca del valor histórico
de la cesárea como procedimiento para salvar vidas; tampoco se cuestionan
determinadas y precisas indicaciones actuales. Pero sí existen dudas fundadas acerca de
sus beneficios en las indicaciones ampliadas de cesárea y en los casos en que
directamente no existen indicaciones médicas y se realizan exclusivamente por
conveniencia de la gestante o del médico.
“El Incremento de la tasa de cesáreas más allá del límite de sus beneficios, agrega
morbilidad y costo y se transforma de solución en problema”. Pese a ello, con usuarios y
profesionales poco o mal informados, existen intereses no médicos en persistir
promocionando y justificando cesáreas como forma alternativa de nacimiento más segura
y practica.
La cesárea debería ser de beneficio conjunto pura la madre y el hijo y estar apoyada en el
conocimiento científico. Debería ser transparente y no tema de discusión si hay ventajas
o no en realizarla. Se requiere considerar dos cuestiones:
 Si son razonables los Iineamientos e indicaciones de cesárea actualmente en
práctica en países e instituciones o si existen dudas fundadas de su utilidad.
 Detectar cuál es la frecuencia teórica apropiada o aceptable de cesáreas y de sus
indicaciones.
EL NACIMIENTO POR CESAREA Y LA MORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA
En muchos países e instituciones, en cuanto incrementaba la frecuencia de cesáreas ocurría
disminución de las tasas de mortalidad perinatal. De la relación temporal que une ambos
hechos, no puede asumirse en forma directa que exista una asociación causa-efecto. No hay
evidencias para asegurar que el incremento de cesáreas sea el contribuyente mayoritario de
la disminución de la mortalidad perinatal. Existen países que presentan tasas bajas de
mortalidad perinatal y materna; a su vez registran frecuencias proporcionalmente bajas de
cesáreas, como ocurre con Japón y Holanda entre otros. Aunque la cesárea pueda
contribuir, existen acciones reconocidas que mejoran las tasas prenatales, tales como la
mayor cobertura y calidad de los controles prenatales, la asistencia institucional del
nacimiento, los avances en el cuidado neonatal, la formación de especialistas, la difusión de
conocimientos del área perinatal, los esquemas de regionalización de los servicios con
atención por niveles. El mejoramiento en las condiciones generales de salud y de vida,
además de los avances en otras ramas de la medicina y de la ciencia en general.

ES SEGURA LA CESAREA?
Los avances tecnológicos han reducido el riesgo de muerte atribuible a la Intervención a
niveles que pueden considerarse de seguridad cuando se garantizan niveles óptimos de
calidad de atención. Sin embargo, aunque las condiciones no son de estrecha
comparabilidad, el nacimiento por cesárea presenta entre otros, mayor:
 Mortalidad Materna (Hasta 12 veces mas)
 Morbilidad Materna (7 a 20 veces)
 Estancia hospitalaria (hasta el doble)
 Convalecencia y alteraciones psicoafectivas
 Asfixia al nacer
 Trastornos respiratorios al nacer
 Prematurez iatrogénica
A pesar de que la cesárea pueda considerarse un procedimiento seguro, se asocia con
mayor mortalidad y morbilidad materno perinatal que el parto vaginal, por lo tanto este
último debe preferirse para minimizar los riesgos.

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LA FRECUENCIA DE CESAREAS EN INSTITUCIONES LATINOAMERICANAS
El porcentaje de cesáreas en las instituciones presentan amplias variaciones entre países
y aun dentro del mismo país, pero en general la tendencia es creciente cuando se
consideran 5 o 10 años. Las frecuencias más altas de nacimientos por cesárea se
registran en instituciones privadas, luego en las que dependen de universidades y
finalmente en las vinculadas a los Ministerios de Salud Pública que en general asisten a
las mujeres de menos recursos. La proyección para 2.005 y 2.010 denota que si no se
toman medidas es probable que la frecuencia de cesáreas prosiga en aumento, como se
muestra en la actualidad pese a que la cesárea pueda considerase un procedimiento
seguro. Según el CLAP/SMR –OPS-OMS en 12 países de America Latina (81% de los
nacimientos), estas cifras varían en rangos desde 17 al 40%, ascendiendo las cesáreas
evitables en 850.000 al año, siendo el índice de cesárea mayor en países con mejor
situación socioeconómica. Chile 40% encabeza este ranking. Le sigue Brasil con una tasa
de 27%, pero con porcentaje que superan el 70% de los nacimientos en algunas clínicas
del sector privado de la ciudad de San Pablo. Argentina con el 25.4% ocupa el cuarto
lugar, después de republica Dominicana con el 26%. México duplico su incidencia entre
1.990 y 1.995 mientras que esta cifra es mayor del 50% en el sector privado. Cuba duplico
sus tasas en una década pasando del 11% en 1.985 a 24.9% en 1.995%. Una alternativa
a esta epidemia podría ser la formación parteras y entrenarlas en bajo y alto riesgo de tal
forma que derivaran solo el alto riesgo a sectores mas especializados. Países donde las
parteras tienen un rol protagónico como en el Reino Unido, Holanda y países
escandinavos, se reduce notablemente el índice de cesáreas. El temor a un juicio por mala
praxis “La cesárea se visualiza erróneamente como un procedimiento más seguro”. Los
médicos prefieren realizarla así se cubren de eventuales denuncias si ocurren
complicaciones en el parto; sumado a esto la presión de la industria de la tecnología se
incorporan muchas intervenciones diagnosticas y terapéuticas que no tiene eficacia
probada. Un ejemplo el Monitoreo Fetal Electrónico, que en pacientes de bajo riesgo no
tiene ningún beneficio y ha provocado un aumento de las cesáreas por los supuestos
Sufrimientos Fetales, con nacimientos de recién nacidos vigorosos con gases arteriales
de cordón normal.

INDICACIONES DE CESAREA
Pueden ser absolutas o relativas.
 Absolutas: Son los casos en los cuales la cesárea es la única técnica a tener en
cuenta como forma de terminación del parto. Entre ellas:
- Desproporción feto pélvica
- Placenta previa oclusiva
- Inminencia de rotura uterina
- Presentación pelviana en feto único al termino de la gestación
 Relativas: Son aquellas en las que se elige la cesárea como la mejor alternativa en
circunstancias en que se plantea también alguna otra opción. Son los casos de
consultar o detenerse analizar la indicación de la misma aun individualmente.
A veces es necesario realizar una cesárea por una serie se causas asociadas, ninguna
de las cuales justificaría la intervención si se considera aisladamente. Cuando se dan
varias indicaciones parciales puede haber mayor peligro en el parto vaginal, de modo
que a veces éstas, al sumarse, crean una verdadera indicación en conjunto. Estas
indicaciones podrían preverse con anticipación e incluso programarse como cesárea
electiva, otras veces aparece abruptamente como una cesárea de urgencia. Estas
indicaciones son:

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1.- Indicaciones Maternas:
 Patologías locales:
 Distocia ósea
 Distocias dinámicas
 Distocias de partes blandas
 Tumores previos
 Rotura uterina
 Cesárea anterior
 Herpes genital activo
 Condilomas vaginales activo

 Patologías sistémicas
 Eclampsia – Preclampsia
 Hipertensión crónica grave
 Nefropatía crónica
 Tuberculosis Pulmonar grave
 Cardiopatías congénitas graves
 Fracaso de la inducción
2.- Indicaciones fetales:
 Presentaciones viciosas
 Situación transversa
 Pelviana con feto único al término de la gestación
 Pelviana en primigestante mas si es gestación pretérmino
 Frente
 Cara
 Macrosomía fetal / Grande para la edad gestacional
 Vitalidad fetal comprometida:
 Sufrimiento fetal agudo / Estado fetal insatisfactorio
 Restricción del crecimiento intrauterino
 Enfermedad hemolítica fetal grave
 Muerte habitual del feto
3.- Materno fetales
 Desproporción feto pélvica
 Parto detenido
4.- Causas Ovulares
 Placenta previa
 Desprendimiento de placenta normoplacentario
 Procidencia de cordón

COMENTARIOS A LAS PRINCIPALES INDICACIONES:

 CESAREA ANTERIOR
A medida que la frecuencia de cesáreas se incrementa esta indicación pasa atener mayor
peso. Antes de 1980 sólo en casos muy selectos se permitía el parto vaginal en madres
con cesárea anterior. La literatura es cada vez más clara en mostrar las ventajas de
efectuar la prueba del parto, si la incisión uterina correspondió a la parte segmentarla y
fue transversa o arciforme. La seguridad del procedimiento es muy alta, se consiguen
muchos nacimientos por vía vaginal y es muy aceptado por las gestantes. El trabajo de

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parto debe ser asistido en Hospitales de Maternidad que cuenten con Banco de Sangre,
Anestesiólogo y posibilidades de cirugía en un tiempo no mayor de 30 minutos.
Para algunos especialista la cesárea previa o iterativa es indicación de cesárea por el
riesgo de rotura uterina por el sitio de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto. La
tasa global de ruptura uterina en embarazadas con cesáreas segmentarías transversa
previas oscila entre 0.2 y el 1.5% (ACOG 1.999). Si se respetan los criterios de selección
para las pruebas de partos en cesareadas previas esta complicación no debería superar
el 2 por 1.000. Actualmente se considera que, si no se repiten los motivos de la primera
intervención o no existe otra indicación, si se reúnen los criterios, debería permitirse el
parto normal bajo observación cuidadosa. Los criterios de selección para intentar un parto
vaginal en mujeres con cesárea previa son: Una o dos cesáreas segmentarías previas, sin
otras cicatrices o ruptura uterinas previa, pelvis normal y sin desproporción feto pélvica,
feto único en presentación cefálica y prueba de parto bajo extrema vigilancia en una
maternidad que garantice las condiciones obstetricias y neonatales esenciales (ACOG).
Son condiciones:
 La razón de la indicación anterior no debe ser recurrente.
 No debe haber otra indicación adicional de cesárea
 Debe tratarse de un feto único, en presentación cefálica no deflexionada
 El peso fetal estimado debe ser menor de 4.000 gramos
 El trabajo de parto debe ser cuidadosamente controlado
Según la literatura el éxito en obtener partos vaginales en mujeres ya cesareadas alcanza
en nulíparas hasta el 85% en algunas casuísticas y llega hasta el 98% si hubo partos
vaginales anteriores.
 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTRAPARTO
En muchas instituciones de America Latina es la primera y en otras la segunda indicación
responsable del aumento de cesáreas. Unas correctamente diagnosticadas, otras veces
por interés del medico especialista de cesáreas de viajes o de fines de semanas, y otras
por errores en interpretación de resultados. Estamos de acuerdo en el uso de tecnologías
apropiadas para el diagnóstico precoz de alteraciones en el trabajo de parto, pero su uso
indiscriminado y lo peor la mala interpretación de sus resultado ya que la tecnología no se
equivoca sino quienes la interpretan puede llevar a errores fatales como nacimientos
prematuros, recién nacidos extraídos no en el momento adecuado ni la vía indicada y lo
peor aumento en la morbi - mortalidad perinatal y neonatal. Se ha demostrado que errores
en el cálculo de ecografía han llevado a un aumento en la incidencia de partos
prematuros. El monitoreo electrónico intraparto se adjudica mucha participación en la alta
incidencia de cesáreas. La incidencia de cesárea es mayor en las instituciones que
utilizan de rutina esta tecnología en el momento del parto por errores en su interpretación,
y los peor es que los resultados perinatales son similares que cuando se utiliza la
auscultación periódica o se llevan las curvas correctas de partograma. Se debe tener un
personal entrenado lo suficiente en la interpretación correcta de los registros. Muchos de
los sufrimientos fetales que terminan en cesárea, los recién nacidos nacen vigorosos y al
realizar gases de sangre de cordón los resultados son normales. No siempre que hay
sufrimiento fetal debe practicarse cesárea, muchas veces es secundario a otra causa de
tipo biológico (Hipertensión, preclampsia) que si se llegase a controlar mejoraría el
sufrimiento sin necesidad de practicar cesárea. De por si, la hipertensión en cualquier
estadio de la gestación produce sufrimiento fetal ya que la vasoconstricción uterina
llevaría a una disminución energética en el feto y del aporte de oxigeno, sin embargo la
hipertensión no es una indicación absoluta de cesárea, el control en la misma evitaría
nacimientos prematuros, asfixia perinatal y bajaría mucho la incidencia de cesárea. Las

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instituciones que asisten partos o nacimientos por cesáreas deben tener los insumos y
medicamentos para las 3 principales causas de mortalidad materna y perinatal:
Hemorragias, Sepsis e Hipertensión, lo que es igual tener personal entrenado para el
diagnóstico y manejo de estas 3 causas desde la misma urgencias así como Banco de
Sangre, Antihipertensivos, Manejo del Choque Hipovolemico y/o Séptico, asimismo las
Crisis Hipertensivas (insumos – medicamentos), y Unidades de Cuidados Intensivos,
especializadas en el manejo de este tipo de paciente incluyendo terapia de diálisis y
hemodiálisis.
En los países desarrollados la frecuencia confirmada de sufrimiento fetal agudo no llega al 3
– 5% de los nacimientos y la asfixia perinatal sobretodo en recién nacidos de termino no
está dentro de las principales causas de incidencia de morbi – mortalidad neonatal.

DISTOCIA EN EL PARTO
Es un término difuso e inespecífico que se aplica para todo tipo de nacimiento dificultoso.
Este diagnóstico es responsable de un tercio del incremento de las cesáreas, la mayoría
de ellas corresponde a fetos en presentación cefálica y de peso adecuado al nacer.
Considerando la ambigüedad del diagnóstico, la comparación entre instituciones sugiere
que el número de cesáreas para esta indicación puede ser excesivo. En la sucesión que
conduce al sobrediagnóstico se enumeran una serie de problemas y errores en relación
con:
 El verdadero momento del inicio del trabajo de parto
 La practica rutinaria de ruptura de membranas ovulares (Mala praxis obstétrica)
con los famosos amníotomos, sin franca contractibilidad de trabajo de parto.
 Las inducciones del parto realizadas con cuello uterino no favorable.
 La incorrecta vigilancia del trabajo de parto y de su progreso.
 La no utilización de curva de partograma (CLAP-OPS-OMS), en muchas
instituciones de America Latina y lo peor quienes las utilizan errores en su
interpretación.
 La desproporción céfalo pélvica relativa, sin correcta prueba de parto.
 Los patrones muy rígidos para definir parto detenido, falta de progreso del trabajo
de parto o periodo expulsivo prolongado
 El uso incorrecto de oxitócicos y de depresores.
 La falta de preparación de la gestante para el parto
 El ambiente poco receptivo y hasta hostil para las gestantes en parto
Si se disminuyeran o evitaran estos errores, es posible que el numero de cesáreas
indicadas por distocia tienda a disminuir.
PRESENTACION PODALICA
Al término de la gestación es de esperar que en el 3 ó 4% del total de embarazos el feto
esté en presentación podálica. En una alta proporción de casos se interviene, bien sea
porque existe la norma de practicar cesárea en todos los casos, o bien porque se permite
el parto vaginal sólo a un grupo selecto de embarazos que Ilenan ciertos requerimientos
de seguridad.
SE PUEDE DISMINUIR LA FRECUENCIA DE CESAREAS?
Muchos expertos reconocidos expresan que los beneficios de la cesárea sea aprecian con
frecuencias de hasta el 10% de los nacimientos en población general, y de hasta el 17%
en gestantes de alto riesgo. Frecuencias muy por encima de ellas no se justifican por
razones médicas. Si se evitaran las indicaciones no médicas, difícilmente se encontrarían
porcentajes de cesárea mayores del 25%. Se podrían optimizar los resultados perinatales

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en condiciones de seguridad, si se evitaran las cesáreas innecesarias. Para ello, pueden
ser de utilidad los siguientes lineamientos:
 La cesáreas iterativas no deben ser automática, sobre todo si la cesárea anterior
fue segmentaría y si la indicación no es recurrente.
 El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto realizado por monitoreo
electrónico fetal, debe confirmarse con pH de sangre capilar fetal o ser
suficientemente claro por auscultación, ser extensivo y no desaparecer con los
tratamientos.
 Debe considerarse la indicación de inducción de parto si el cuello uterino no está
maduro.
 Hay que extremar la selección de casos antes de indicar electivas en gestaciones
de pretérmino.
 Realizar todas las pruebas y medidas diagnósticas en los casos de desproporción
céfalo – pélvica.
 En multíparas una excelente evaluación y considerar la vía vaginal como
alternativa para el parto en pelviana
 Hay que desechar las indicaciones no médicas, incluyendo la solicitud materna no
justificada, o la oportunidad para realizar esterilización tubarica, u otra cirugía.
 Hay que requerir una segunda opinión autorizada e independiente, toda vez que
sea posible y, en particular cuando hay dudas
 Conviene que el equipo revise periódicamente los resultados locales y actualice los
conocimientos acerca de las principales indicaciones.
 La madre debe recibir información adecuada durante el control prenatal y apoyo
psicológico durante el trabajo de parto como forma de disminuir el estrés y obtener
mayor colaboración.
 Toda institución materno perinatal debe llevar estadísticas perinatales y dentro de
ellas la incidencia de operación cesárea para aplicar planes de Mejoramiento
Continuo con base a sus estadísticas; y de ser alta la incidencia, formar equipo de
trabajo científico que evalúe las verdaderas indicaciones de cesáreas de la
institución desde el punto de vista retrospectivo y corregir en la marcha sus
verdaderas indicaciones y resultados maternos y neonatales. Es posibles que los
altos costos en operación cesárea estén aún más elevados con los costos de
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal por aumento en morbi – mortalidad de
patologías neonatales atribuidas por las altas cifras de operación cesárea con
resultados malos perinatales.
El aumento de la frecuencia observado en las últimas décadas se debe, en America
Latina, a varios factores donde unos están sustentados ética y científicamente mientras
que otros no tiene justificación:
- La disminución de sus riesgos entre los que se pueden citar la eficacia
preventiva de los antibióticos, los bancos de sangre seguros, la mejor técnica
anestésica etc.
- La proscripción de los partos vaginales operatorios en planos pelvianos altos
- Las nuevas indicaciones para la cesárea sustentadas en mejores resultados
perinatales como por ejemplo en la presentación pelviana al término de la
gestación (Hannah 2.000).
- La menor oportunidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por
la vía vaginal.
- Los servicios de obstetricia deficientes que no cuentan con las 24 horas con las
condiciones obstétricas y neonatales esenciales (Anestesiólogo, Neonatólogo,
Obstetra, Banco de Sangre etc.), por lo que se apresuran decisiones para

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 terminar los partos iniciados en horarios restringidos en que se cuenta con esta
cobertura indispensable. Sin estos apremios algunos partos podrían
evolucionar espontáneamente evitándose cesáreas innecesarias.
- La falta de segunda opinión profesional para compartir la indicación de la
cesárea.
- La influencia de las demandas legales sobre la toma de decisiones de los
médicos. A pesar de la falta de asociación entre la cesárea y la reducción de
los problemas neurológicos infantiles (parálisis cerebral – convulsiones), en los
EEUU el reclamo predominante en los litigios por malapraxis obstétricas fue no
haber realizado una cesárea para evitar un resultado neurológico neonatal
adverso o una parálisis cerebral.
- Por último se debe censurar el abuso de la operación cesárea cuando priman
en su elección factores extramédico (económicos, comodidad del equipo de
salud, cesáreas de fines de semana etc.) que puedan llevar a perjuicios tanto a
la madre como al recién nacido.

2.- HIPOTESIS
Se plantea la posibilidad de enviar Enfermeras a formación Universitaria de Parteras con
la finalidad de utilizarlas en el servicio de sala de partos del Hospital Amor de Patria / IPS
Universitaria y sepan diferenciar el bajo y alto riego de partos, además utilizar curvas de
Partograma en el seguimiento del trabajo de parto con la finalidad de atención e
incrementar el número de partos vaginales y disminuir el número de cesáreas en la
institución.

SITUACION ACTUAL HOSPITAL AMOR DE PATRIA / IPS UNIVERSITARIA / MAYO 2.013

MATERIALES Y METODO
Se analizaron los registros de egresos de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal
desde el 16 de Febrero del 2.009 a 16 de Febrero del 2.012. En total se recopilaron 568
recién nacidos ingresados a la Unidad neonatal, sobre un total de 2.330 nacidos vivos en
la institución.
 TOTAL DE NACIMIENTOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL AMOR DE PATRIA DESDE EL 16 DE
FEBRERO DE 2.009 AL 16 DE FEBRERO DE 2.012

TOTAL NACIMIENTOS FEBRERO 16 - 2.009 FEBRERO 17 - 2.010 FEBRERO 17 - 2.011 TOTAL

VIVOS EN HOSPITAL / FEBRERO 16 – 2.010 FEBRERO 16 – 2.011 FEBRERO 16 – 2.012 NV
AÑO

TOTAL 750 780 800 2.330

Tabla1: Total de nacidos vivos en el Hospital Amor de Patria en el periodo estudiado.

 TOTAL DE RECIEN NACIDOS ATENDIDOS EN LA UNIDAD NEONATAL EN DICHO PERIODO:

568 RECIEN NACIDOS EN TOTAL

TOTAL RN ATENDIDOS FEBRERO 16 - 2.009 FEBRERO 17 - 2.010 FEBRERO 17 - 2.011 TOTAL

EN LA UNIDAD FEBRERO 16 – 2.010 FEBRERO 16 – 2.011 FEBRERO 16 – 2.012
NEONATAL / AÑO

TOTAL 182 184 202 568

Tabla2: Total de recién nacidos que ingresaron a la Unidad Neonatal en el periodo estudiado.

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 El total de recién nacidos atendidos en la institución desde 16 de Febrero 2.009 al 16 de
Febrero de 2.012 fue de 2.330 nacidos vivos. De estos 568 recién nacidos (24%)
ingresaron a la Unidad Neonatal (Tabla 1 y 2)
El número total de recién nacidos atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal
fue de 568 (24%) recién nacidos de alto riesgo que ingresaron por alguna morbilidad. La
incidencia de Operación Cesárea de estos recién nacidos ingresados a la Unidad
Neonatal fue de 84% y de Partos Vaginales de 11%, y no aplica un 3%; lo que muestra el
Alto Riesgo Materno Perinatal por operación cesárea en una población que por razones
biológicas, sociales, medio ambientales y de salud, es de por sí de alto riesgo. (Tabla 1).
Un alto porcentaje (15%) de los recién nacidos correspondieron a edad gestacional entre
34 y 36 semanas de amenorrea, los cuales se les practico Operación Cesárea por error
de amenorrea según ecografía Obstétrica. Otro hecho a tomar en cuenta es que el mayor
número de cesárea pudo estar en relación al alto riesgo materno al momento de consultar
en la urgencia de la institución en trabajo de parto ya establecido, producto de factores de
riesgo evitables en el control prenatal que no se realizaron adecuadamente a pesar de haber
existido la cobertura, lo que demuestra una pésima calidad en los mismos.

VIA DE FEBRERO 16 - 2.009 FEBRERO 17 - 2.010 FEBRERO 17 - 2.011 TOTAL

FINALIZACION FEBRERO 16 - 2.010 FEBRERO 16 - 2.011 FEBRERO 16 - 2.012 N: 568 RN
PARTO / AÑO N: 182 RN N: 184 RN N: 202 RN

PARTO VAGINAL 16 23 36 59 (11%)

CESAREA 148 161 166 475 (84%)

NO APLICA 18 0 0 18 (3%)

TOTAL 182 184 202 568 (100%)

Tabla 1: Numero de partos y cesáreas de los recién nacidos ingresados a la Unidad Neonatal, en el periodo
de 16 de febrero de 2.009 a 16 de Febrero de 2.012

MORTALIDAD NEONATAL Y VIA DE FINALIZACION DEL PARTO:

VIA DE FEBRERO 16 - 2.009 FEBRERO 17 - 2.010 FEBRERO 17 - 2.011 TOTAL

FINALIZACION FEBRERO 16 - 2.010 FEBRERO 16 - 2.011 FEBRERO 16 -2.012 N: 568 RN
PARTO / AÑO N: 182 RN N: 184 RN N: 202 RN

PARTO VAGINAL 0 1 2 3 (25%)

CESAREA 1 7 1 9 (75%)

TOTAL 1 8 3 12 (100%)
Tabla 2: Mortalidad Neonatal y vía de finalización del parto

De 568 recién nacidos que ingresaron a la institución (24%) del total de nacimiento en
dicho periodo solo 12 recién nacidos fallecieron (0.5%) / 5 por mil nacidos vivos, para la
institución y 2% (20 por mil nacidos vivos para la Unidad Neonatal). La Mortalidad
Neonatal se presento en 9 (75%) de recién nacidos producto de Operación Cesárea y
solo 3 (25%) en cuya finalización del embarazo fue por parto vaginal. (Tabla 2)

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ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES AL CASO: Una tecnología apropiada para países en vía
de desarrollo: Parteras con educación formal en alto riesgo perinatal
El mundo actual está dominado por los adelantos científicos en todas las áreas, y muy
especial en la atención sanitaria. La globalización y el aumento incesante de intercambios
de información y tecnologías permiten que en la actualidad se cuente con sofisticadas
técnicas para la atención sanitaria de la población.
Sin embargo, a pesar de ser esto una gran ventaja para el mejoramiento de la salud, la
prevención de la enfermedad y la promoción de la salud de las poblaciones humanas; la
inequidad producto de la desigualdad en la repartición de bienes y servicios en el ámbito
mundial, hacen que la inmensa mayoría de los hombres, mujeres y niños no puedan
beneficiarse de los adelantos científicos y de los saberes médicos con los que cuenta hoy
en día la humanidad. La salud y la vida digna dejan de ser un derecho y que la atención
sanitaria sea equitativa, accesible y con calidad para la totalidad de las personas, sin
tener en cuenta el poder adquisitivo y su posición socioeconómica al volverse el tan
anhelado valor social de la salud como un bien con valor mercantil y económico.
CONCLUSIONES:
La operación cesárea es una herramienta más en obstetricia, de la cual no debemos
abusar, que con buenas indicaciones se obtendrían excelentes resultados. Antes de
realizarla deberíamos siempre cuestionarnos si realmente se beneficia la paciente de la
cesárea e incluso sería bueno una segunda o tercera opinión. Siempre utilizar las
indicaciones precisas, absolutas o relativas y tener siempre presente el beneficio tanto
para la madre como para en feto y el recién nacido. Los indicadores de mortalidad
materno – perinatal no se modifican si se realiza más cesáreas. Pensar siempre que una
cesárea no es igual a cesárea, sino que debe llenar requisitos para su realización. En la
decisión de una operación cesárea no debe participar incentivos de tipo económico o
criterios basados en la medicina defensiva, como tampoco consideraciones de tipo
“economicista” que defienden el parto vaginal solo por representar un ahorro económico
que por respetables que sean los niveles de la asignación de recursos, no pueden
participar en la decisión del médico por encima del criterio de salud para sus pacientes, ni
tampoco sobre la autonomía de la madre. Una tecnología apropiada para países en vía de
desarrollo seria: Parteras con educación formal en alto y bajo riesgo perinatal para la
atención de seguimiento de curvas de Partograma del CLAP / SMR-OPS-OMS, y
atención de bajo riesgo de los partos institucionales.

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 BIBLIOGRAFIA
1.- American Collage of Obstetricians and Gynecologist. Vaginal birth after previous cesarean
delivery. Practice Bulletin N° 5, July 1.999
2.- Wilkinson CS, Enkin MW. Extraccion manual de la placenta en la operacion caesarean. En
Cochrane Library, Issue 2, 2.003. Oxford: Update Software. Brenner P, Sall S, Sonnenbick B.
3.- Brownw ADH, Mc Grath J. Vaginal delivery after previous casarean section. J Obstet. Gynaecol.
Br. Comm. 1.965. 72:557
4.- Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA et al. Planned caesarean section versus planned vaginal
birth for breach presentation at term. A randomized multicentre trail. Term Breech Trial
Collaborative Group. Lancet 2.000; 356: 1.375 -83
5.- American Collage of Obstetricians and Gynecologist. Task Force on caesarean delivery rates.
Evaluation of caesarean delivery. June 2.000 .
6.- Boletin Salud Perinatal – CLAP-OPS-OMS, Vol 3 N° 9, 1989
7.- Boletín de Salud Perinatal – CLAP-OPS-OMS, 2000; 18: 1-44.
8. Peña Nina DE, et al. La operación cesárea. Incidencia, manejo y evolución en el medio privado.
Acta Méd Dom 1983; 5: 170.
9. Schwarz L, Duverges C, Díaz A, Fescina R. Obstetricia 5º ed. (9º reimp) Bs.As: El Ateneo, 2003:
600-607.
10. Danforth DN. Cesarean section: state of the art/review. JAMA 1985, 253:811-818.
11. Pérez Sánchez A, Doñoso Siña E. Obstetricia. Bs.As: Mediterráneo, 1996; 27: 290-300.
12. Cumingahan G, Grant N, et al. Obstetricia 21ª ed. Bs.As: Panamericana; 2002: 463-469.
13. Martin JA, Hamilton BE, Ventura S. Birth: Preliminary Data for 2000. National Vital Statistics
Reports 49, n5.
14. Romero A, Lind S, Arce R, Bazán C. Incidencia y principales indicaciones de cesáreas. Revista de
Posgrado de la VIa Cátedra Medicina 2004,135:1-6.
15. Jórjez J, Agüero J. Cesáreas por sufrimiento fetal clínico. Rev Obst Gin Ven 1982; 42: 147-155.
16. Schwarz L, Duverges C, Díaz A, Fescina R. Obstetricia 5º ed. (9º reimp) Bs.As: El Ateneo, 2003:
440-450.
17. Cumingahan G, Grant N, et al. Obstetricia 21 ed. Bs.As: Panamericana; 2002: 440-461.
18. Lydon Rochelle M, Holt V, Easterling T, Martin D. Risk of Uterine Rupture During Labor Among
Women with a Prior Cesarean Delivery. New Eng J Med 2001, 345:3-8.
19.American College of Obstetricians and Gynecologist. Vaginal Birth After Cesarean. American
College of Obstetricians and Gynecologist. Practice Bulletin 1999:5.
20. Medina J, Acuña J. Prueba de Trabajo a pacientes con antecedentes de cesárea. Rev Col Obst
Gin 1988,39: 159-167.
21.- Martínez Efraín, y colaboradores: Perinatología-Neonatología. Operación Cesárea Hoy. Ed. Distribuna
Medica. 2ª.Edición, 2013. Próximo a publicación.
22.- Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organización Panamericana de la
Salud. Organización Mundial de la Salud. (CLAP-OPS-OMS).

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