Cinemática del Hombro durante los ejercicios de Wall Push-up

Plus
Jason B Lunden, DPT, SCS, Jonathan P Braman, MD, Robert F LaPrade, MD, PhD,
Paula M Ludewing, PhD, PT

Respaldo e Hipótesis: los ejercicios push-up plus son un ejercicio terapéutico común para
mejorar la función del hombro y tratar patologías de este. A la fecha, la cinemática de los
ejercicios push-up plus no ha sido estudiada. Nuestra hipótesis fue que los ejercicios de push-up
plus pueden demostrar un aumento de la rotación interna escapular e incrementar la traslación
anterior durante la fase de plus del ejercicio, de este modo impactar potencialmente el espacio
subacromial.

Método: astillas de hueso fueron insertadas en el húmero y la escápula en 12 voluntarios sanos

sin historia de patología de hombro. El movimiento in vivo durante los ejercicios de wall push-
up plus fueron seguidos usando un sistema de seguimiento electromagnético.

Resultados: durante los ejercicios de wall push-up plus, desde una posición de inicio a la
posición de push-up plus, hubo un aumento significativo en la rotación hacia abajo (p< .05) y
rotación interna (p< .05). los patrones de los movimiento glenohumerales fueron la elevación
humeral (p< .05) y movimiento anterior en el plano escapular (p< .05), con la rotación humeral
relativamente constante.

Conclusión: encontramos que durante los ejercicios de wall push-up plus en voluntarios sanos,
la escápula fue ubicada en una posición potencialmente asociada a pinzamiento de hombro.
Porque la cinemática del hombro en los ejercicios de wall push-up plus, la utilización de este
ejercicio sin modificaciones desde el principio en la rehabilitación del hombro, especialmente
en pacientes con pinzamiento subacromial, debe considerarse con cautela.

El dolor de hombro es uno de los más
comunes componentes músculo
esqueléticos de pacientes en la búsqueda de
cuidados médicos. Las patologías del
hombro como los pinzamientos,
inestabilidad, y desgarros del manguito
rotados han sido asociados con una
cinemática anormal, especialmente una
cinemática anormal de la escápula. Los
movimientos normales de la escápula
durante la elevación humeral consiste de
una rotación hacia arriba, rotación interna
de alguno planos y ángulos de elevación y
rotación externa para otros planos y ángulos
de elevación, como también una inclinación
posterior de la escápula sobre el tórax. Se
cree que la cinemática escapular normal es
esencial para maximizar el tamaño del
espacio subacromial durante la elevación y
evitar el pinzamiento del manguito rotador
ya sea interna o externamente.
La musculatura escápulo-torácica es crítica
para proveer tanto movilidad y estabilidad
para el complejo de hombro para permitir
una apropiada función de la articulación
glenohumeral. En particular, el músculo
serrato anterior puede contribuir en la
rotación escapular superior, rotación
externa e inclinación posterior durante la
elevación del hombro. Además, el serrato
anterior actúa para estabilizar el borde
media y el ángulo inferior de la escápula en
contra el tórax para prevenir el “aleteo”
escapular durante la elevación del brazo. La
disminución de la función del serrato
anterior ha sido observada en pacientes con
patologías de hombro.
En consecuencia, ejercicios enfocados en
restaurar la movilidad y estabilidad
escapular son una parte importante de la
rehabilitación no operatoria y riesgo para pinzamiento del manguito
postoperatoria en pacientes con patologías
de hombro. Porque este tiene un rol
funcional crítico, el músculo serrato
anterior es un componente de protocolos de
ejercicios terapéuticos.
Los ejercicios de push-up plus son una
modificación de un ejercicio estándar de
push-up, donde el sujeto desarrolla una
protracción escapular máxima una vez que
los codos son extendidos. Los ejercicios de
push-up plus han sido avocados para el uso
de programas de rehabilitación de hombro,
porque este ejercicio ha demostrado tener
una elevada actividad del músculo serrato
anterior en combinación con una relativa
baja actividad del trapecio superior. Una
baja actividad del trapecio superior con la
actividad del serrato anterior puede ser
deseable porque una incrementada actividad
del trapecio superior combinada con una
disminución de la actividad del serrato
anterior ha sido reportada en sujetos con
dolor de hombro.
Además, desbalances en la actividad del
serrato anterior y el trapecio superior
pueden resultar en una disminución de la
rotación hacia superior y de la inclinación
posterior durante la elevación humeral. Así,
los ejercicios de push-up plus pueden
considerarse en la planificación de
ejercicios terapéuticos encaminados a
corregir la cinemática escapular en los
pacientes con patología del hombro.
Alternativamente, la protracción escapular
que está ocurriendo a través de la
protracción clavicular durante la fase plus
de los ejercicios de push-up plus puede ser
desventajosa para el espacio subacromial,
así impactar negativamente los tendones del
manguito rotador. El incremento de la
protracción escapular ha demostrado
reducir la distancia acromio-clavicular.
Además, si la traslación anterior de la
cabeza humeral ocurre durante esta fase de
plus, esto puede resultar en incrementar el
rotador por debajo del ligamento
coracoacromial. A pesar que estudios
demostraron que la elevada activación del
serrato es importante para considerar en
seleccionar ejercicios, es también
importante conocer cómo la cinemática del
ejercicio impacta en la articulación
glenohumeral.
El ejercicio push.-up plus es a veces
modificado desde un push-up plus estándar
para desarrollar en contra de una pared en
etapas tempranos de rehabilitación del
hombro para limitar la acumulación de
soporte de peso durante el ejercicio. El wall
push-up plus ha demostrado obtener
actividades del serrato anterior de
moderado a altos niveles comparable con
otros ejercicios enfocados a fortalecer el
serrato anterior en 90º de elevación
humeral. Sin embargo, para nuestro
conocimiento, la cinemática del hombro
durante los ejercicios de push-up plus aún
no han sido investigados. Por lo tanto, el
propósito de este estudio fue describir la
cinemática del hombro durante los
ejercicios de wall push-up plus. Nuestra
hipótesis fue que los ejercicios de wall
push-up plus pueden demostrar incrementar
la rotación interna escapular e incrementar
la traslación anterior del humero durante la
fase de plus del ejercicio en comparación
con la posición de inicio, potencialmente
impactante del espacio subacromial.
Materiales y métodos
Sujetos
Este estudio fue aprobado por la
Institutional Review Board de la
Universidad de Minnesota. doce sujetos (7
hombres, 5 mujeres) participaron en este
estudio y fueron parte de una largo estudio
de seguimiento. Sus edades promedios
fueron 29,3 años (+/- 6.8 años), estatura
promedio fue 173,6 cm (+/- 8.12 cm) y sus
pesos promedio fueron 77,5 Kg (+/- 13.8
Kg). Once de los sujetos tenían la mano
derecha dominante y los hombros no
dominantes fueron evaluados en todos, pero
dos sujetos, eligieron evaluar su hombro
dominante. Como resultado 3 hombros
derechos y 9 hombros izquierdos fueron
evaluados.
Instrumentación
Un test de evaluación del movimiento fue
conducido usando el Flock of Birds mini-
bird sensor de movimiento
electromagnético (Ascension Technology
Corporation, Burlington, VT) y asociado a
un software Monitor de Movimiento
(Innovative Sports Training, Chicago, IL)
que permitió el seguimiento simultáneo de
7 sensores a una rango de sampleo de 100
HZ por sensor. Precisión estática para el
sensor mini-bird ha sido reportada a 1.8
mm y 0.5º (Ascencion Technology
Corporation, Burlington, VT) Milne et al
reportaron un rango óptimo de oeración de
22.5-64.0 cm, un error rotacional promedio
de 1.6% de incremento rotacional y
precisión de < 1º para similares dispositivos
de seguimiento. Un sensor fue unido a un
puntero digitalizado y un salida donde
determinaron en el laboratotio no tener
precisión cuadrada (RMS) de menos que 1
mm usando una malla de calibración.
Procedimiento
Alfileres enroscados de 2,5 mm fueron
unidos a la corteza externa donde fueron
ubicados en condiciones estériles por un
cirujano ortopédico (RFL) para un
seguimiento in vivo de cada escápula y
humero de los sujetos. Se le dio a los
sujetos antibióticos orales profilácticos y
anestésicos locales antes del procedimiento
quirúrgico. Para tener en cuenta el
movimiento de la piel durante las pruebas,
incisiones en la piel eran de longitud
adecuada (1-2 cm) para permitir el
movimiento sin trabas del húmero y la
escápula durante el movimiento del brazo.
La ubicación de los alfileres su en la espina
lateral de la escápula a la base del acromion
y justo distal a la unión del deltoides en el
humero. Un alfiler fue ubicado por
segmento y la localización de la inserción
permitió ubicar directamente dentro del
hueso sin pasar a través de algún tejido
muscular o tendinoso. La ubicación del
alfiler fue verificada usando fluoroscopía.
Los sensores fueron asegurados
rígidamente a los alfileres por medio de
sensores, con un sensor adicional en el
tórax debajo de la escotadura esternal para
grabar la posición torácica.
Fue identificado para cada segmento un
sistema local de coordenadas a través de la
digitalización de marcadores anatómicos
para alinear ejes siguiendo los protocolos y
marcadores recomendados por la Sociedad
Internacional de Biomecánica (ISB). Esos
marcadores incluyeron la escotadura
esternal, el proceso xifoide, proceso
espinoso de C7 a T8 para el tórax, la raíz de
la espina de la escápula, ángulo inferior y
acromion postero-lateral de la escápula y
epicóndilos medial y lateral del humero. La
estimación del centro de la cabeza humeral
fue determinado por la rotación pasiva del
brazo para 10 posiciones diferentes.
El test de movimiento cinemático fue
completado por cada sujeto realizando el
ejercicio de push-up plus en contra de una
pared. Los sujetos permanecieron
aproximadamente a 1,5 veces la longitud de
sus brazos de la pared, con la palmas en
contra de la pared a nivel del hombro para
estandarizar la posición inicial, a partir del
ejercicio inclinado hacia adelante con su
pecho cerca de la pared (figura 1, A). Se les
pidió a los sujetos desarrollar el ejercicio de
push-up plus extendiendo sus codos y
empujando fuera de la pared (Figura 1, B).
Cuando los brazos estaban completamente
extendidos, se le indicó realizar una
protracción anterior del hombro haciendo el
“plus”, y entonces devolverse a la posición
inicial. Los sujetos desarrollaron 1 a 2
intentos de los ejercicios a la velocidad que
ellos encontraran cómoda. Los rangos de
dolor en una escala de 0-10 fue
monitorizada durante la prueba. Alfileres y
sensores fueron monitoreados para la
rigidez antes de la retirada al final de la
sesión de pruebas.
Se le dio a los sujetos acetaminofeno y
hielo para controlar el dolor post-
procedimiento. Los sitios de las incisiones
fueron cerrados usando suturas de nylon o
bandas adhesivas. El seguimiento del nivel
de función de cada sujeto y el dolo para los
siguientes 2 días se realizó por teléfono con
una examinación en persona a los 7-10 días
post prueba.
Análisis de Datos
Los ejercicios de wall push-up plus fueron
divididos en cuatro eventos. El evento I fue
la posición de inicio con el tronco cercano a
la pared (Figura 1, A). el evento 2 fue al
final del tradicional push-up y el comienzo
de la fase de plus (figura 1, B),
manualmente identificada como el punto en
el gráfico donde la pendiente del plano de
elevación humero-torácico cambió (figura
2). El evento 3 fue el final del evento plus
comenzando en el punto de máxima
protracción escapular, identificada en el
punto del gráfico de la punta del plano de
elvación del humero (figura 2). El evento 4
fue la posición final con el tronco
volviéndose a aproximar a la pared (figura
1, A). Los eventos fueron diferenciados en
el programa Monitor de Movimiento
usando puntos de corte en el grafico de
elevación del plano humeral (figura 2). La
estadística descriptiva se promediaron
durante el ejercicio de push-up plus
(promedio, desviación estándar, error
estándar) para las 8 variables dependientes
(Rotación superior e inferior escapular,
rotación interna/ externa, e inclinación
anterior/posterior; elevación en el plano
humeral, ángulo de elevación, y rotación
axial; traslación glenohumeral
anterior/posterior y superior-inferior)
(Figura 3). Para una interpretación clínica
fácil los datos a la izquierda fueron
convertidos a la equivalencia del lado
derecho y valores promedio fueron
multiplicados por – 1 para la rotación
superior escapular y elevación
glenohumeral y rotación externa. Traslación
glenohumeral fue descrita relativa a la
posición de inicio (evento 1). La
normalidad fue verificada por test de
skewness y kurtosis en cada variable
dependiente para cada fase del ejercicio del
wall push-up plus. La normalidad fue
aceptada para toda las variables
dependientes, como parámetros estadísticos
fueron apropiados para futuros análisis.
Para determinar si las diferencias en las
rotaciones escapulares y humerales
ocurrieron eventos cruzados, medidas
ANOVA repetidas fueron desarrolladas con
los factores de los eventos (1,2,3 y 4) en el
wall push-up plus.
Resultados
Los sujetos reportaron rangos promedios de
dolor de 1.1/10 en una escala numérica
durante los ejercicios de wall push-up plus.
No hubo complicaciones siguientes
relacionadas con la ubicación de los
alfileres. El promedio de la cinemática
escapular (en grados) para la rotación
interna, rotación hacia superior e
inclinación posterior con valores de
desviación estándar son presentados en la
Tabla I. la información descriptiva durante
el evento del ejercicio del wall push-up plus
son presentados en las Figuras 4 y 5.
La posición inicial de la escápula fue
rotación interna, rotación hacia superior e
inclinación anterior (evento 1, Tabla I)
convirtiéndose significativamente más
rotada internamente (p< .05) y menor
rotación hacia superior (p< .05) durante el
push-up (evento 2) y push-up plus (evento
3). Al completar el ejercicio (evento 4), la
posición escapular regresa a una posición
similar a la posición inicial. No hubo
cambio significativo en la posición angular
para la inclinación escapular durante el
ejercicio de wall push-up plus (Tabla I).
La posición inicial glenohumeral fue
elevación y rotación interna, posterior al
plano escapular, conviertiéndose
significativamente más elevada (P< 0.5
Figura 4, A) y mas anterior en el plano
escapular (P< 0.5 Figura 4, B) durante los
eventos push-up y push-up plus. Al
completar el ejercicio (evento 4), la
posición glenohumeral retornó a la posición
similar a la posición de inicio. No hubo
cambios significativos en la rotación
externa angular posicionado durante el
ejercicio de wall push-up (Figura 4, C).
Los patrones de la traslación glenohumeral
desde la posición inicial al final del evento
del plus apareció a traslación anteriormente
con un retorno a la posición similar a la
posición de inicio y final. Sin embargo, no
hubo diferencias significativas entre
eventos durante el ejercicio de wall push-up
plus para las traslaciones
anteriores/posteriores o elevación del brazo y permite la limpieza de
superiores/inferiores (Figura 5).
Discusión
Cuando las patologías del hombro llevan a
un pobre control escapular, los ejercicios de
push-up plus pueden frecuentemente
adicionarse a un programa de
rehabilitación. La razón para esta elección
se basa en la alta activación de este
músculo durante el ejercicio, combinado
con una menor actividad del trapecio
superior, sin ningún conocimiento de cómo
el ejercicio afecta la cinemática escapular o
glenohumeral.
Usando seguidores electromagnéticos
fijados al hueso, encontramos que durante
el ejercicio de wall push-up plus, hubo una
significativa rotación interna y rotación
hacia inferior de la escápula.
Adicionalmente, encontramos que
incrementó el plano de elevación e
incrementó la elevación glenohumeral, con
rotación externa glenohumeral
permaneciendo relativamente constante
desde la posición de inicio al evento de
push-up plus. Los patrones escápulo-
torácicos y glenohumerales durante el
ejercicio de wall push-up plus llevó a una
posición que puede resultar en una
disminución del espacio subacromial o
pinzamiento interno bajo las superficies del
manguito rotador.
El objetivo de los ejercicios de push-up plus
es fortalecer el músculo serrato anterior,
mientras se minimiza la actividad del
trapecio superior. El serrato anterior es un
importante estabilizador escapular, que
mantiene el borde medial y el ángulo
inferior de la escápula contra el tórax
durante la elevación del brazo. El serrato
anterior además actúa contribuyendo a los
movimientos “normales” de la escápula
durante la elevación del brazo. La
cinemática escapular normal se cree que
aumenta el espacio subacromial durante la
la cabeza humeral y de los tendones del
manguito rotador.
Nuestros datos demostraron un mayor
pequeño grado de rotación hacia superior
escapular y menor inclinación posterior que
en estudios previos con similares ángulos
de elevación humero-torácia (Tabla II).
Además, ocurrieron relativas rotaciones
hacia inferior con incremento de la
elevación humeral durante el wall push-up.
El importe de la disminución de la rotación
escapular hacia superior y la inclinación al
final de la porción plus (vento 3) de los
ejercicios push-up (10º o más diferencia en
rotación hacia arriba comparada con
estudios previos; Tabla II), merece atención
porque puede conducir a una disminución
significativa en el volumen del espacio
subacromial por lo que el acromion
anterolateral acerque a la inserción del
tendón del supraespinoso. Como resultado,
el ejercicio de wall push-up plus puede
llevar a irritar el espacio subacromial
llevando a injuria, en lugar de reducir la
irritación tal como estaba previsto. Cabe
señalar, sin embargo, que las diferencias en
los sistemas de coordenadas entre los
estudios magnifica las diferencias
observadas, y que el efecto de los cambios
de orientación escapular en el espacio
subacromial ha sido cuestionada en un
estudio reciente.
Las diferencias en la rotación escapular
hacia arriba para el push-up plus
comparado con estudios previos
alternativamente puede ser atribuido a la
diferencia natural del soporte de peso en la
extremidad superior como en la literatura
examinada en cadena cinemática abierta. In
contraste, nosotros describimos la
cinemática del hombro del soporte de peso
en el ejercicio de push-up plus, que ha sido
clasificado como un ejercicio de cadena
cinemática abierta, donde el segmento
distal está fijo. En teoría, ejercicios en
cadena cinemática abierta o cerrada resultan
en diferentes acciones musculares.
Nawoczenski et al reportó la cinemática del
hombro durante dos pruebas de cadenas
cinemáticas, elevación de peso y traslado en
silla de ruedas, en sujetos sanos sin lesiones
de la médula espinal. Aunque el ángulo de
elevación del húmero para las tareas en el
estudio Nawoczenski fueron menos que en
el estudio actual, la posición de la escápula
fue similar con respecto a la rotación hacia
arriba tanto en la elevación de peso y tareas
de transferencia, en comparación con los
eventos 2 y 3 del push-up de los diferentes
sistemas eje se tienen en cuenta.
Basado en la cinemática escapular de los
ejercicios de wall push-up plus reportados
en este estudio, se debe prestar especial
atención en seleccionar el wall push-up plus
tempranamente durante la rehabilitación del
hombro para paciente con pinzamiento
subacromial. Por otra parte, modificar el
ejercicio haciendo que el paciente intente
activamente la rotación hacia arriba de la
escápula mientras realiza este ejercicio
puede mejorar la posición de la escápula y
disminuir la irritación potencial de la
tendones del manguito rotador. La
disminución de la rotación hacia arriba
notada en la posición elevada del brazo
asociada con la ubicación del brazo en
contra de la pared. Cuando se eleva
pasivamente el brazo, ocurre menos
rotación hacia superior de la escápula por lo
que puede ser un mecanismo por el cual
ocurre una reducción de la rotación hacia
superior escapular. Adicionalmente, la
protracción escapular que está ocurriendo a
través de la protracción clavicular durante
la fase plus de los ejercicios push-up plus
puede se desventajoso para el espacio
subacromial. Históricamente, la selección
de ejercicios ha sido basada principalmente
en investigaciones de la activación
muscular. Aunque la activación muscular es
importante, los datos de la cinemática del
hombro también son necesarios antes de
recomendar un ejercicio en particular
además de proteger los tendones del
manguito rotador.
A la fecha, la información de la cinemática
del hombro durante los ejercicios comunes
de rehabilitación no está disponible en la
literatura. Po ello, es difícil recomendar una
alternativa al push-up plus para el
fortalecimiento del serrato anterior. Sin
embargo otros ejercicios que han
demostrado alta activación del serrato
anterior incluyen deslizamiento en la pared,
abrazo dinámico y puñetazo del serrato. El
abrazo dinámico y el puñetazo del serrato
son realizados en aproximadamente el
mismo plano de movimiento como el wall
push-up plus, y ellos incorporan
visulamente movimientos similares de
protracción de hombro. Sin embargo, estos
son ejercicios en cadena cinemática abierta
lo que puede resultar cinematicamente
diferente. El deslizamiento en pared es un
ejercicio en cadena cinemática cerrada pero
sin énfasis en la protracción del hombro y
es desarrollado con un alto ángulo de
elevación y así, teroricamente, puede
incrementar la rotación hacia superior
relativo a el wall push-up plus. Kibler et al
demostró actividad moderada del serrato en
mucho ejercicios enfatizados en la
retracción escapular, incluyendo una fila de
baja. Eligiendo uno de esos otros ejercicios
en la base de presumida cinemática puede
ser puramente especulativo. Aunque ello
solo pueden ser recomendados como
alternativos al wall push-up plus, debido a
sus niveles de activación del serrato.
Futuras investigaciones son necesarias para
examinar la cinemática del hombro durante
los ejercicios de rehabilitación y permitir
más asignación científica de apropiados
ejercicios para patologías específicas del
hombro. Un ejercicio óptimo para el serrato
anterior puede incorporar tanto la
activación serrato y la cinemática escapular
coherente con el funcionamiento normal y
minimizando los riesgos pinzamiento
externo o interno.
Existen algunas limitaciones del presente
estudio. Nuestros sujetos son relativamente
jóvenes y saludables sin historial de
patología de hombro. Como resultado, hay
que ser prudente con la generalización de
los resultados de este estudio a pacientes
con dolor de hombro y personas mayores.
El uso de sujetos jóvenes sanos in este
estudio fue necesario para investigar la
cinemática en individuos “normales” para
determinar la base para la cinemática en el
wall push-up plus. La influencia de los
alfileres en el hueso en la cinemática debido
a la tensión de la pies y/ al dolor es otra
limitación potencial de este estudio. En
orden de minimizar los efectos de la tensión
de la piel en la cinemática del hombro, la
piel fue liberada alrededor de la inserción
de los alfileres. La influencia del dolor en la
cinemática de los hombros testeados fue
mínima, los sujetos relataron en promedio
rangos de dolor de 1.1/10 en un escala
numérica durante el ejercicio. Finalmente,
la traslación del centro de la cabeza
humeral son descriptores comunes de la
cinemática de la articulación glenohumeral.
Sin embargo, estos descriptores no tienen
en cuenta las diferencias en el ángulo de
retroversión humeral que pueden estar
presentes en varios sujetos, ni describir la
cinemática que se producen directamente en
las superficies articulares.
Conclusión
El ejercicio de push-up plus es a veces
modificado para ser desarrollado en contra
de una pared para disminuir el acumulo de
soporte de fuerza a través de la articulación
glenohumeral y para evitar una compresión
y futuras irritaciones de los músculos del
manguito rotador. Los hallazgos de este
estudio de la disminución de la rotación
hacia arriba y el incremento de la rotación
interna durante los ejercicios de wall push-
up plus indican que este ejercicio puede
poner la articulación glenohumeral en un
posición que disminuye el espacio
subacromial disponible y crear riesgo para
pinzamientos. Tomando en cuenta estos
resultados, los clínicos pueden querer
reconsiderar implementar los ejercicios de
wall push-up plus o modificar ese ejercicio
para incrementar la rotación superior de la
escápula tempranamente en la
rehabilitación de los pinzamientos
subacromiales. Estos es especialmente
cierto si los ejercicios causan incomodidad
porque este puede futuramente exacerbar
los síntomas y retardar el proceso de
curación.
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