Está en la página 1de 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Ds.Sukagumiwang Kecamatan Sukagumiwang Kode Pos 45275
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

CHECK LIST PERSYARATAN LOKASI PENDIRIAN PUSKESMAS

No Uraian Ya Tidak

1 Geografis
a. Lokasi pendirian puskesmas tepi lereng 
b. Lokasi pendirian puskesmas dekat kaki gunung yang rawan terhadap

tanah longsor
c. Lokasi pendirian puskesmas dekat anak sungai,sungai atau badan air

yang dapat mengikis pondasi
d. Puskesmas didirikan dekat jalur patahan aktif 
e. Lokasi pendirian puskesmas didaerah rawan tsunami 
f. Lokasi pendirian puskesmas didaerah rawan banjir 
g. Puskesmas didirikan dalam lokasi zona topan 
h. Lokasi pendirian puskesmas di daerah rawan badai,dll 
2 Aksebilitas Jalur Transportasi
Puskesmas didirikan dilokasi yang mudah dijangkau oleh masyarakat dan
dapat diakses dengan mudah menggunakan transportasi umum dan 
tersedia jalur untuk pejalan kaki dan jalur yang aksesibel untuk disabilitas.
3 Kontur Tanah
Kesesuaian stuktur tanah pada perencanaan awal pendirian puskesmas 
4 Fasilitas Parkir
Kesesuaian perancangan dan perencanaan prasarana parkir dengan

kondisi lokasi,sosial,dan ekonomi daerah setempat
5 Fasilitas Keamanan
Pemenuhan sisi keamanan,minimal dengan adanya pagar untuk

mendukung pencegahan dan penanggulangan keamanan.
6 Ketersediaan Utilitas Publik
Tersedianya utilitas publik yang meliputi air bersih, pembuangan limbah,

listrik dan jalur telepon dengan mempertimbangkan sumber daya yang ada.
7 Pengelolaan Kesehatan Lingkungan,meliputi ;
a. Ketersediaan air bersih 
b. Pengelolaan limbah B3 
c. Pemantauan limbah gas/ udara dari emisi incinerator dan genset. 
8 Kondisi Lainnya
Pendirian puskesmas tidak di area sekitar saluran udara tegangan tinggi

(sutt) dan saluran udara tegangan ekstra tinggi (sutet)
Analisa :
Pendirian UPTD Puskesmas Sukagumiwang, memenuhi persyaratan pendirian bangunan
Puskesmas sesuai dengan Permenkes Nomer 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

Sukagumiwang, 01 Januari 2018


Kepala UPTD. Puskesmas Sukagumiwang

H. CARBADI, SKM
NIP. 19710101 199803 1 011