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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 5: FORMATOS N°: FT-SST-017


MUNICIPIO DE PIVIJAY - MAGDALENA SG-SST
FECHA: Diciembre/2016
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Versión: 001
2 Páginas

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Proyecto Cliente No.

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre del Lesionado: Cédula: Fecha Nacimiento:

Estado Civil: Fecha de Ingreso: Nombre del Jefe Inmediato:

Maquinaria, Equipo, Proceso Afectado:

Fecha del Hora: Clasificación Final: Días Incapacidad:

Daños Materiales Reales:

Daños Ambientales Reales:

Sitio del Evento: Costos Directos: Costos Indirectos:

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (Antes, Durante y Después) DEL EVENTO

Descripción del Área de Trabajo:

Descripción de la Operación / Actividad Desarrollada:

Condiciones Previas a la pérdida, Accidente o Emergencia:

Descripción Cronológica de la pérdida, Accidente o Emergencia:

EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

Realizaba las labores para las cuales fue contratado: Recibió Entrenamiento:

Conocía los Riesgos de su Labor: Recibió Inducción: Recibió Capacitación Continua:

Recibió los Procedimientos y Responsabilidades para su Cargo:

Elementos de Protección Entregados:

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EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

Elementos de Protección en Uso:

Se cuenta con Planes de Emergencias: Han sido Divulgados:

Han Realizado Simulacros: Cuántos:

Hay un Programa de Mantenimiento Preventivo: Se Ejecuta:

Hay Manual HSE: Se ha

Los Procedimientos Requeridos están Documentados: Han sido Divulgados:

Hay/Se Realiza Programa de Inspecciones:

Atención Médica Prestada:

Se Notificó a la ARP: Otras Evidencia y/o Comentarios Adicionales:

Responder en caso de ser conductor:

Nombre del Conductor: Pase No.: Categoría:

El Involucrado tiene Autorización para Manejar: Expedida por: Curso Manejo Defensivo:

EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN
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