Agustus 2017

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Puskesmas : Perawatan Subaim
Bulan : Januari
Tahun : 2017
Kasus Balita Gizi Buruk

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Lalu Kumulatif Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
Sampai Akhir Bulan Ini

Mendapat Perawatan
Mendapat Perawatan
Mendapat Perawatan
Mendapat Perawatan
Yang Masih Dirawat
Yang Masih Dirawat

Yang Masih dirawat
Membaik/Sembuh
Membaik/Sembuh
Membaik/Sembuh
Membaik/Sembuh
Nama
No Desa/Kelurahan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
%Dirawat
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
21 =
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 =(4+14)20 = (5+15) (20/19) x22 =(6+11+16)
23 =(7+12+17)
100)
1 Dakaino 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 Rawamangun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 Sidomulyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 Akedaga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 Toboino 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 Wokajaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 Tutuling Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

8 Dodaga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 100 1 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
lan Ini
Yang Masih Dirawat
0
0
0
0
0
0
0
24
(13+18)
1
1
0
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABEL TAMBAH DARAH (TTD)
6
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Kumulatif Ibu Hamil

Jumlah Kumulatif Ibu Hamil Dapat Ibu Hamil Dapat TTD Dapat TTD Sampai Bulan
No Nama Desa/Kelurahan Sasaran Ibu TTD Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan ini Ini
Hamil
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 SUBAIM 34 5 15% 0 0% 5 15%
2 WAISUBA 17 5 29% 1 6% 6 35%
3 CEMARA JAYA 53 20 38% 5 9% 25 47%
4 BATU RAJA 50 13 26% 2 4% 15 30%

5 BUMI RESTU 62 19 31% 3 5% 22 35%
6 MEKAR SARI 51 12 24% 2 4% 14 27%

7 GULAPAPO 13 9 69% 0 0% 9 69%
Total 280 83 30% 13 5% 96 34%
FORMULIR IBU HAMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
7
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK

Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Mendapat
Kumulatif Bumil KEK Mendapat Makanan Jumlah Bumil KEK Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Mendapat Makanan
Sampai Bulan Lalu Tambahan Sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai
Tambahan Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini
1 2 4 5 6 7 8 9
1 SUBAIM 3 3 0 0 3 3
2 WAISUBA 1 1 0 0 1 1
3 CEMARA JAYA 5 5 0 0 5 5
4 BATU RAJA 4 4 0 0 4 4
5 BUMI RESTU 2 2 0 0 2 2
6 MEKAR SARI 3 3 0 0 3 3
7 GULAPAPO 1 1 0 0 1 1
19 19 0 0 19 19
Total
FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INSIASI MENYUSU DINI (IMD)
11
Puskesmas : Perawatan Dodaga
Bulan : Juni
Tahun : 2017
Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru

Nama Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru
No Lahir Mendapat IMD Lahir Mendapat IMD
Desa/Kelurahan Lahir Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Mendapat IMD Bulan Ini Lahir Sampai Bulan Ini
Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Ini
1 2 4 5 6 7 8 9
1 SUBAIM 7 7 0 0 7 7
2 WAISUBA 3 3 1 1 4 4
3 CEMARA JAYA 21 21 1 1 22 22
4 BATU RAJA 28 28 1 1 29 29
5 BUMI RESTU 17 17 4 4 21 21
6 MEKAR SARI 18 18 1 1 19 19
7 GULAPAPO 7 7 2 2 9 9
101 101 10 10 111 111

Total
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
8
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Kumulatif Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus

Jumlah Balita Kurus Kumulatif Balita
Kumulatif Balita Kurus Mendapat Makanan Jumlah Balita Kurus Mendapat Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Mendapat Makanan Kurus Sampai Bulan Tambahan
Sampai Bulan Lalu Tambahan Sampai Bulan Bulan Ini Sampai Bulan
Tambahan Bulan Ini Ini
Lalu Ini
1 2 4 5 6 7 8 9
1 SUBAIM 3 3 0 0 3 3
2 WAISUBA 2 1 0 0 2 1
3 CEMARA JAYA 2 2 0 0 2 2
4 BATU RAJA 2 2 1 1 3 3
5 BUMI RESTU 2 3 0 0 2 3
6 MEKAR SARI 0 0 0 0 0 0
7 GULAPAPO 1 1 0 0 1 1
Total 12 12 1 1 13 13
FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
9
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas

Nama Kumulatif Ibu Nifas Mendapat Jumlah Ibu Nifas Mendapat Vitamin A Kumulatif Ibu Nifas Mendapat
No Vitamin A Vitamin A
Desa/Kelurahan Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Bulan Ini Sampai Bulan Ini
Lalu Bulan Ini Sampai Bulan Ini
1 2 4 5 6 7 8 9
1 SUBAIM 7 7 0 0 7 7
2 WAISUBA 3 3 1 1 4 4
3 CEMARA JAYA 22 22 1 1 23 23
4 BATU RAJA 29 29 1 1 30 30
5 BUMI RESTU 17 17 4 4 21 21
6 MEKAR SARI 18 18 1 1 19 19
7 GULAPAPO 8 8 2 2 10 10
104 104 10 10 114 114

Total
FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
10
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Jumlah Bayi BBLR Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR
No Nama Desa/Kelurahan Lahir Sampai Bulan Sampai Bulan Lalu Lahir Bulan Ini Bulan Ini Lahir Sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini
Lalu
1 2 4 5 6 7 8 9
1 SUBAIM 7 0 0 0 7 0
2 WAISUBA 3 1 1 0 3 1
3 CEMARA JAYA 21 1 1 0 21 1
4 BATU RAJA 28 0 1 0 28 0
5 BUMI RESTU 17 0 4 0 17 0
6 MEKAR SARI 18 1 1 0 18 1
7 GULAPAPO 7 0 2 0 7 0
101 3 10 0 111 3
Total
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
12
Bulan : Juni
Tahun : 2017
Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil

Nama Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil
No Hamil Sampai Hamil Anemia Anemia Sampai
Desa/Kelurahan Bulan Ini Anemia Bulan Ini Sampai Bulan Ini
Bulan Lalu Sampai Bulan Lalu Bulan Ini
1 2 4 5 6 7 8 9
1 SUBAIM 12 3 2 0 14 3
2 WAISUBA 6 6 1 1 7 7
3 CEMARA JAYA 22 8 2 0 24 8
4 BATU RAJA 26 10 4 0 30 10
5 BUMI RESTU 16 1 3 1 19 2
6 MEKAR SARI 15 4 4 0 19 4
7 GULAPAPO 6 1 1 0 7 1
Total 103 33 17 2 120 35
Kepala Puskesmas Pengelola Gizi
H. Ifnu Rofidin, Amd. Kep ...........................................

NIP. 19731011 199403 1 002
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
12
Bulan : Oktober
Tahun : 2017
Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil
No Nama Desa/Kelurahan Anemia Sampai Anemia Sampai
Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Anemia Bulan Ini Sampai Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini
1 2 4 5 6 7 8 9
1 Dakaino 12 0 2 0 14 0
2 Rawamangun 14 0 1 0 15 0
3 Sidomulya 20 0 2 0 22 0
4 Akedaga 13 1 1 0 14 1
5 Toboino 15 0 4 0 19 0
6 Wokajaya 11 0 1 0 12 0
7 Tutuling Jaya 19 0 3 1 22 1
8 Dodaga 31 0 6 1 37 1
Total 135 1 20 2 155 3
FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABEL TAMBAH DARAH (TTD)

Bulan : September
Tahun : 2017
Kumulatif Remaja Putri Dapat TTD Kumulatif Remaja Putri Dapat TTD
Jumlah Sasaran Remaja Putri Dapat TTD Bulan ini
No Nama Desa/Kelurahan Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Ini
Remaja Putri
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 DAKAINO 21 0 0
2 RAWAMANGUN 17 0 0
3 SIDOMULYA 25 0 0
4 AKEDAGA 19 0 0
5 TOBOINO 18 0 0
6 WOKAJAYA 15 0 0
7 TUTULING JAYA 28 0 0
8 DODAGA 36 0 0
Total 179 0 0
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN

Puskesmas : Perwatan Dodaga
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Jumlah
Anak 12-59 % Anak 6-59 Bulan

No Nama Desa/Kelurahan Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Keterangan
Anak 6-59 Bulan Anak 6-59 Bulan Dapat Vitamin A
Bayi 6-11 Bulan Dapat Bulan Dapat
Vitamin A Bulan Dapat Vitamin A
Vitamin A
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DAKAINO 16 15 81 80 97 95 98
2 RAWAMANGUN 10 10 69 68 79 78 99
3 SIDOMULYO 7 7 103 103 110 110 100
4 AKEDAGA 9 9 59 56 68 65 96
5 TOBOINO 15 15 80 76 95 91 96
6 WOKA JAYA 11 11 81 79 92 90 98
7 TUTULING JAYA 21 20 87 85 108 105 97
Total 89 87 560 547 649 634 98

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Nama Bayi Bulan 0-5 Bulan Bayi Bulan 5 Bulan

No Keterangan
Desa/Kelurahan
√ X A √ X A
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 DAKAINO 5 3 0 1 1 0
2 RAWAMANGUN 7 2 0 2 2 0
3 SIDOMULYA 4 3 0 0 0 0
4 AKEDAGA 7 2 2 1 0 1
5 TOBOINO 7 3 0 1 3 0
6 WOKAJAYA 8 5 1 0 2 0
7 TUTULING JAYA 10 7 1 2 1 1
8 DODAGA 7 8 2 0 1 0
9
10
11
12
13
14
15
16
Total 55 33 6 7 10 1
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Puskesmas : Perwatan Dodaga
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Konsumsi Garam Beridoium

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah Rumah Tangga Jumlah Rumah Tangga % Rumah Tangga Dengan Garam
Diperiksa Dengan Garam Beriodium Beriodium
1 2 3 4 5
1 DAKAINO 40 39 97.5
2 RAWAMANGUN 40 38 95
3 SIDOMULYO 40 39 97.5
4 AKEDAGA 40 34 85
5 TOBOINO 40 40 100
6 WOKA JAYA 40 40 100

7 TUTULING JAYA 40 40 100
8 DODAGA 40 39 97.5
Total 320 309

96.5625
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA DI POSYANDU
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Posyandu
DATA PROYEKSI DATA SASARAN ( S )
Jumlah Posyandu Yang Melapor

Jumlah Posyandu
Nama
No Desa/Kelurahan baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SUBAIM 1 1 18 12 30 37 40 77 55 52
2 WAISUBA 1 1 21 18 39 17 19 36 38 37
3 CEMARA JAYA 1 1 47 45 92 54 64 118 101 109
4 BATU RAJA 1 1 46 43 89 47 52 99 93 95
5 BUMI RESTU 1 1 35 33 68 71 66 137 106 99
6 MEKAR SARI 1 1 26 30 56 55 51 106 58 81
7 GULAPAPO 1 1 15 15 30 20 19 39 35 34
Total 7 7 208 196 404 301 311 612 509 507
2
FORM

Bulan : Agustus
Tahun : 2017
JUMLAH BALITA YANG MEMILIKI KMS ( K ) JUMLAH BALITA YANG DATANG TIMBANG DI POSYANDU ( D)
balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln
(L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 1 2 6 7 8 9 10 11 12
107 18 12 30 37 40 77 55 52 107 1 SUBAIM 17 14 31 31 13 44 48
75 21 18 39 17 19 36 38 37 75 2 WAISUBA 10 12 22 22 19 41 32
210 47 45 92 54 64 118 101 109 210 3 CEMARA JAYA 34 32 66 66 43 109 100
188 46 43 89 47 52 99 93 95 188 4 BATU RAJA 31 21 52 52 31 83 83
205 35 33 68 71 66 137 106 99 205 5 BUMI RESTU 32 18 50 50 31 81 82
139 26 30 56 55 51 106 81 81 162 6 MEKAR SARI 19 24 43 43 35 78 62
69 15 15 30 20 19 39 35 34 69 7 GULAPAPO 10 14 24 24 15 39 34
1,016 208 196 404 301 311 612 509 507 1,016 Total 153 135 288 288 187 475 441
3
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
JUMLAH BALITA YANG DATANG BULAN LALU DAN DATANG BULAN INI DI
DI POSYANDU ( D) JUMLAH BALITA YANG TIDAK DATANG DI POSYANDU BLN INI (O )
POSYANDU ( D' )
balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln
P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
27 75 13 11 24 20 21 41 33 32 65 3 2 5 2 3 5 5 5 10
31 63 5 9 14 15 18 33 20 27 47 4 2 6 3 3 6 7 5 12
75 175 30 23 53 37 40 77 67 63 130 4 6 10 4 5 9 8 11 19
52 135 25 15 40 28 30 58 53 45 98 5 4 9 6 9 15 11 13 24
49 131 24 15 39 30 41 71 54 56 110 4 3 7 7 8 15 11 11 22
59 121 14 21 35 44 32 76 58 53 111 3 3 6 5 6 11 8 9 17
29 63 8 10 18 16 16 32 24 26 50 1 2 3 3 4 7 4 6 10
322 763 119 104 223 190 198 388 309 302 611 24 22 46 30 38 68 54 60 114
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
JUMLAH BALITA YANG BARU DATANG TIMBANG ( B ) JUMLAH BALITA YANG NAIK BERAT BADAN ( N )
baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 SUBAIM 1 1 2 1 0 1 2 1 3 10 7 17 13 15 28 23 22 45
2 WAISUBA 1 1 2 0 1 1 1 2 3 1 6 7 12 8 20 13 14 27
3 CEMARA JAYA 0 3 3 0 0 0 0 3 3 24 17 41 33 36 69 57 53 110
4 BATU RAJA 1 2 3 0 0 0 1 2 3 18 9 27 25 26 51 43 35 78
5 BUMI RESTU 4 0 4 0 0 0 4 0 4 20 12 32 27 35 62 47 47 94
6 MEKAR SARI 2 0 2 0 0 0 2 0 2 9 17 26 40 26 66 49 43 92
7 GULAPAPO 1 2 3 0 0 0 1 2 3 5 8 13 10 13 23 15 21 36
Total 10 9 19 1 1 2 11 10 21 87 76 163 160 159 319 247 235 482
4
FORMULIR
DI W
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
JUMLAH BALITA YANG TIDAK NAIK BERAT BADAN ( T ) Jumlah Balita ditimbang yang Tidak Naik Berat Badannya Dua Kali (2T)
baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L

24 25 26 27 28 29 30 31 32 1 2 6 7 8 9 10 11 12
3 4 7 7 6 13 10 10 20 1 SUBAIM 3 1 4 4 3 7 7
4 3 7 3 2 5 7 5 12 2 WAISUBA 1 1 2 3 2 5 4
6 6 12 4 4 8 10 10 20 3 CEMARA JAYA 4 2 6 5 3 8 9
7 6 13 3 4 7 10 10 20 4 BATU RAJA 2 2 4 4 4 8 6
4 3 7 3 6 9 7 9 16 5 BUMI RESTU 3 3 6 3 2 5 6
5 4 9 4 6 10 9 10 19 6 MEKAR SARI 2 2 4 3 3 6 5
3 2 5 6 3 9 9 5 14 7 GULAPAPO 1 1 2 3 2 5 4
32 28 60 30 31 61 62 59 121 Total 16 12 28 25 19 44 41
5
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA
Provinsi
Kabupaten/Kota
Puskesmas
Bulan
Tahun
Badannya Dua Kali (2T) Jumlah balita Bawah Garis Merah (BGM) PEMBERIAN TABURIA 6 - 23 BULAN
No
balita 0 -59 bln baduta 0-23 bln balita 24 -59 bln balita 0 -59 bln Proyeksi 6 - 23 bln Yang mendapat taburia
P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1
4 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
5 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
6 12 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 4
5 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
5 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
31 72 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 Total
FORMULIR REKAPITULASI STATUS GIZI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Baduta 0-23 Bulan Yang di Timbang Balita 24-59 Bula

Status Gizi Stat
Nama Desa/Kelurahan
SANGAT KURANG KURANG BAIK LEBIH SANGAT KURANG KURANG
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L

2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
SUBAIM 0 0 0 0 1 1 17 13 30 0 0 0 0 0 0 1
WAISUBA 0 1 1 0 0 0 10 11 21 0 0 0 0 0 0 1
CEMARA JAYA 0 0 0 1 1 2 33 31 64 0 0 0 0 0 0 0
BATU RAJA 1 0 1 1 0 1 29 21 50 0 0 0 1 0 1 1
BUMI RESTU 0 0 0 0 1 1 32 17 49 0 0 0 0 0 0 1
MEKAR SARI 0 0 0 1 0 1 18 24 42 0 0 0 0 0 0 0
GULAPAPO 0 0 0 0 1 1 10 13 23 0 0 0 1 0 1 1
Total 1 1 2 3 4 7 149 130 279 0 0 0 2 0 2 5
S
13
Balita 24-59 Bulan Yang di Timbang

Status Gizi
KURANG BAIK LEBIH 0-23 bln D NTOB 0-23 bln D
P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) LAKI 2 TTL NTOB Selisi N T O B Perm

22 23 24 25 26 27 28 29
0 1 22 24 46 0 0 0 DAKAIN 17 17 0 10 3 3 1 14
0 1 17 14 31 0 0 0 RAWAMA 10 10 0 1 4 4 1 12
2 2 40 43 83 1 0 1 SIDOMU 34 34 0 24 6 4 0 32
0 1 32 41 73 s 0 0 AKEDAG 31 31 0 18 7 5 1 21
0 1 36 49 85 0 0 0 TOBOIN 32 32 0 20 4 4 4 18
0 0 49 38 87 0 0 0 WOKA JA 19 19 0 9 5 3 2 24
0 1 17 20 37 0 0 0 TUTULIN 10 10 0 5 3 1 1 14
2 7 213 229 442 1 0 1 #REF! 649 #VALUE! #VALUE! 1,167 0
...........................................................
Pengelolah Gizi Puskesmas
0-23 bln D NTOB 0-23 bln D NTOB 24-59 bln D
TTL NTOB Selisi N T O B L+P TTL NTOB Selisi N T O B LAKI 2
14 0 7 4 2 1 31 31 0 17 7 5 2 31
12 0 6 3 2 1 22 22 0 7 7 6 2 22
32 0 17 6 6 3 66 66 0 41 12 10 3 66
21 0 9 6 4 2 52 52 0 27 13 9 3 52
18 0 12 3 3 0 50 50 0 32 7 7 4 50
24 0 17 4 3 0 43 43 0 26 9 6 2 43
14 0 8 2 2 2 24 24 0 13 5 3 3 24
1,203 2,491 3,694 1,259 0 961 809 1,770 734 196
24-59 bln D NTOB 24-59 bln D NTOB 24-59 bln D NTOB
TTL NTOB Selisi N T O B Perm TTL NTOB Selisi N T O B L+P TTL NTOB Selisi N T
23 8 13 7 2 1 13 24 -11 15 6 3 0 44 47 -3 28 13
18 4 12 3 3 0 19 14 5 8 2 3 1 41 32 9 20 5
41 25 33 4 4 0 43 45 -2 36 4 5 0 109 86 23 69 8
34 18 25 3 6 0 31 39 -8 26 4 9 0 83 73 10 51 7
37 13 27 3 7 0 31 49 -18 35 6 8 0 81 86 -5 62 9
49 -6 40 4 5 0 35 38 -3 26 6 6 0 78 87 -9 66 10
19 5 10 6 3 0 15 20 -5 13 3 4 0 39 39 0 23 9
#VALUE! 269 #VALUE! 383 1,016 1,202 476 1,678 #VALUE! 509 405 418
NTOB 0-23 bln D Status gizi 0-23 bln D Status
Sangat Sangat
O B LAKI 2 Ttl SG Selisi Kurang baik Lebih Perm Ttl SG Selisi
kurang kurang
5 1 17 17 0 0 0 17 0 14 14 0 0
6 1 10 10 0 0 0 10 0 12 12 0 1
9 0 34 34 0 0 1 33 0 32 32 0 0
15 0 31 31 0 1 1 29 0 21 21 0 0
15 0 32 32 0 0 0 32 0 18 18 0 0
11 0 19 19 0 0 1 18 0 24 24 0 0
7 0 10 10 0 0 0 10 0 14 14 0 0
823 823 288 288 1 3 4 229 119 1
Status gizi 0-23 bln D Status gizi 24-59 bln D
Sangat
Kurang baik Lebih L+P Ttl SG Selisi Kurang baik Lebih LAKI 2 Ttl SG
kurang
1 13 0 31 31 0 0 1 30 0 31 23
0 11 0 22 22 0 1 0 21 0 22 18
1 31 0 66 66 0 0 2 64 0 66 41
0 21 0 52 52 0 1 1 50 0 52 34
1 17 0 50 50 0 0 1 49 0 50 37
0 24 0 43 43 0 0 1 42 0 43 49
1 13 0 24 24 0 0 1 23 0 24 19
4 130 200 302 320 624 944 87 54
24-59 bln D Status gizi 24-59 bln D Status gizi 24-59 bln D Status gizi
Sangat Sangat Sangat

Selisi Kurang baik Lebih Perm Ttl SG Selisi Kurang baik Lebih L+P Ttl SG Selisi Kurang baik
kurang kurang kurang
8 0 1 22 0 13 24 -11 0 0 24 0 44 47 -3 0 1 46
4 0 1 17 0 19 14 5 0 0 14 0 41 32 9 0 1 31
25 0 0 40 1 43 45 -2 0 2 43 0 109 86 23 0 2 83
18 1 1 32 s 31 41 -10 0 0 41 0 83 #VALUE! #VALUE! 1 1 73
13 0 1 36 0 31 49 -18 0 0 49 0 81 86 -5 0 1 85
-6 0 0 49 0 35 38 -3 0 0 38 0 78 87 -9 0 0 87
5 1 1 17 0 15 20 -5 0 0 20 0 39 39 0 1 1 37
251 243 494 459 9 44 73 117 59 21 #REF! #REF! #REF!
Sep-17
us gizi STATUS GIZI SKDNT

NO Desa
Lebih BRK KRG BAIK LEBIH S K D N T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0 1 DAKAINO 0 2 76 0 107 107 75 45 20
0 2 RAWAMANGUN 1 1 52 0 75 75 63 27 12
1 3 SIDOMULYO 0 4 147 1 210 210 175 110 20
#VALUE! 4 AKEDAGA 2 2 123 0 188 188 135 78 20
0 5 TOBOINO 0 2 134 0 205 205 131 94 16
0 6 WOKA JAYA 0 1 129 0 139 162 121 92 19
0 7 TUTULING JAYA 1 2 60 0 69 69 63 36 14
#REF! 4 14 721 1 1,016 1,016 763 482 121
CAKUPAN % PRESENTASE STATUS GIZI
GIZI GIZI GIZI GIZI

2T BGM K/S D/S N/D T/D BGM/D 2T/D BURUK KURANG BAIK LEBIH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11 0 100.0 70.1 60.0 26.7 0.0 14.7 0.0 2.7 101.3 0.0
7 0 100.0 84.0 42.9 19.0 0.0 11.1 1.6 1.6 82.5 0.0
14 0 100.0 83.3 62.9 11.4 0.0 8.0 0.0 2.3 84.0 0.6
12 1 100.0 71.8 57.8 14.8 0.7 8.9 1.5 1.5 91.1 0.0
11 0 100.0 63.9 71.8 12.2 0.0 8.4 0.0 1.5 102.3 0.0
10 0 116.5 87.1 76.0 15.7 0.0 8.3 0.0 0.8 106.6 0.0
7 0 100.0 91.3 57.1 22.2 0.0 11.1 1.6 3.2 95.2 0.0
72 1 100 75 63 16 0 9 1 2 94 0
LAPORAN TAHUNAN PEMANTAUAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM

Kabupaten/Kota : Halamhera Timur
Tahun : 2017
Bayi Bulan 0-5 Bulan Bayi Bulan 5 Bulan

No Nama Desa/Kelurahan Cakupan
√ X A √ X A
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 SUBAIM 12 1 3 3 0 3 92%
2 WAISUBA 11 0 4 1 0 2 100%
3 CEMARA JAYA 25 10 3 3 0 0 71%
4 BATU RAJA 29 3 3 8 1 3 91%
5 BUMI RESTU 23 3 3 2 1 1 88%
6 MEKAR SARI 14 7 1 0 3 0 67%
7 GULAPAPO 10 0 2 2 0 0 100%
TOTAL 124 24 19 19 5 9 77,90 %
Subaim, 30 Desember 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi Puskesmas
( Noni Syamsuddin, Amd. Keb ) ( Muna Kabir, Amd. G )

NIP. 19730305 199301 2 004 NIP. 19750820 200003 2 003

Agustus 2017

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Agustus 2017

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Maluku Utara

Kasus Balita Gizi Buruk

Sampai Akhir Bulan Ini

Sampai Akhir Bulan Ini

Yang Masih Dirawat

7 Tutuling Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

Kumulatif Ibu Hamil

4 BATU RAJA 50 13 26% 2 4% 15 30%

6 MEKAR SARI 51 12 24% 2 4% 14 27%

Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK

Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru

101 101 10 10 111 111

Kumulatif Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus

Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas

104 104 10 10 114 114

Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil

Total 103 33 17 2 120 35

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

H. Ifnu Rofidin, Amd. Kep ...........................................

Provinsi : Maluku Utara

Provinsi : Maluku Utara

Anak 12-59 % Anak 6-59 Bulan

Total 89 87 560 547 649 634 98

Nama Bayi Bulan 0-5 Bulan Bayi Bulan 5 Bulan

Provinsi : Maluku Utara

Konsumsi Garam Beridoium

6 WOKA JAYA 40 40 100

Total 320 309

Jumlah Posyandu Yang Melapor

L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P

3 CEMARA JAYA 1 1 47 45 92 54 64 118 101 109

5 BUMI RESTU 1 1 35 33 68 71 66 137 106 99

6 MEKAR SARI 1 1 26 30 56 55 51 106 58 81

Provinsi : Maluku Utara

(L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L

107 18 12 30 37 40 77 55 52 107 1 SUBAIM 17 14 31 31 13 44 48

210 47 45 92 54 64 118 101 109 210 3 CEMARA JAYA 34 32 66 66 43 109 100

188 46 43 89 47 52 99 93 95 188 4 BATU RAJA 31 21 52 52 31 83 83

205 35 33 68 71 66 137 106 99 205 5 BUMI RESTU 32 18 50 50 31 81 82

139 26 30 56 55 51 106 81 81 162 6 MEKAR SARI 19 24 43 43 35 78 62

P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

3 CEMARA JAYA 0 3 3 0 0 0 0 3 3 24 17 41 33 36 69 57 53 110

L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L

P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

Baduta 0-23 Bulan Yang di Timbang Balita 24-59 Bula

L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L

Balita 24-59 Bulan Yang di Timbang

KURANG BAIK LEBIH 0-23 bln D NTOB 0-23 bln D

P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) LAKI 2 TTL NTOB Selisi N T O B Perm

TTL NTOB Selisi N T O B L+P TTL NTOB Selisi N T O B LAKI 2

Sangat Sangat Sangat

18 1 1 32 s 31 41 -10 0 0 41 0 83 #VALUE! #VALUE! 1 1 73

us gizi STATUS GIZI SKDNT

Lebih BRK KRG BAIK LEBIH S K D N T

0 1 DAKAINO 0 2 76 0 107 107 75 45 20

1 3 SIDOMULYO 0 4 147 1 210 210 175 110 20

#VALUE! 4 AKEDAGA 2 2 123 0 188 188 135 78 20

0 5 TOBOINO 0 2 134 0 205 205 131 94 16

0 6 WOKA JAYA 0 1 129 0 139 162 121 92 19

GIZI GIZI GIZI GIZI

Provinsi : Maluku Utara