TR-27.

MALFORMACIONES Y DEFORMIDADES DEL PIE

INTRODUCCION

1.Generalidades
-Las afecciones del pie del niño constituyen una de las causas más frecuentes de consulta en ortopedia.
-Muchas no constituyen causa de retraso en la marcha ni de caídas frecuentes, muy pocas producen dolor, y un buen númer
o no requieren tratamiento.
-Algunas necesitan tratamiento inmediato de cirugia agresiva.
-Entre estas, algunas que constituyen un elemento más de anomalías malformativas múltiples o de cuadros neuromusculares diversos.
Por ello, ante su presencia, deberán buscarse otras alteraciones osteoarticulares especialmente en cadera y columna, o en visceras, ojos..
-es preciso valorar de inmediato la reductibilidad por manipulación de la deformidad para determinar las modalidades de corrección,
que puede ser incluso espontánea o requerir medios no quirúrgicos o procedimientos quirúrgicos.
-La reducción es tanto más sencilla cuanto más precoz sea la observación.
-La persistencia de la deformidad no corregida conduce a una progresiva dificultad para obtener la normalización.
-la presión desigual ejercida sobre los delicados huesos cortos del pie en crecimiento, por el desequilibrio muscular, hace que el
crecimiento de los más apresados (en el lado de las retracciones) sea menor que el de los situados en el lado opuesto, en cumplimiento
de la ley enunciada por Delpech y Hueter-Volkmann (la compresión inhibe y la tracción estimula el crecimiento del hueso).
-La poliomielitis o la parálisis cerebral son una demostración clinica de la importancia del equilibrio muscular (flexores-extensores,
eversores-inversores) en la estática y dinámica del pie; el predominio (por hiperactividad propia o por inactividad del antagonista)
conduce a modificaciones del compás astrágalo-calcáneo y a deformaciones en valgo (predominio de peroneos), equino (predominio
del Aquiles), o varo (predominio de tibial anterior y posterior).
la corrección puede requerir, progresivamente:
a) Una reducción por medios externos sencillos suficientes para doblegar la débil resistencia de tejidos blandos flexibles y situar en
posición correcta huesos aún no deformados.
b) La eliminación quirúrgica de los «tirantes« ligamentosos, capsulares o tendinosos (mediante sección o alargamiento), que están
impidiendo ese mismo objetivo.
c) La remodelación de los huesos ya deformados mediante resección ósea (osteotomías, artrodesis).

2.Definiciones. El compás astrágalo-calcáneo

-Los nombres que reciben las distintas posiciones fijas de la deformidad son:
a) Con respecto a la articulación tibio-astragalina:
-Pie equino: flexión plantar.
-Pie talo o calcáneo: flexión dorsal.
b) Con respecto a la posición del calcáneo:
-Pie varo: eje vertical del calcáneo formando un ángulo hacia adentro y hacia abajo con respecto al eje longitudinal de la pierna.
-Pie valgo: el ángulo es hacia abajo y hacia afuera (normal O~50).
c) Con respecto a la posición dc los metatarsianos en el plano horizontal:
-(Ante)pic aducto: desviación mcdial de uno o varios metatarsianos.
-(Ante)pie abducto: cuando dicha desviación sucede en dirección lateral.
d)Con respecto al eje longitudinal del pie:
-Pie pronado: rotación externa (la planta mira hacia afuera).
-Pie supinado: rotación interna (la planta mira hacia adentro).
e)Finalmente, considerando la mayor o menor altura de la bóveda plantar interna, s~ definen:
-Pie plano: disminución de la altura de la bóveda.
-Pie cavo: aumento de la misma.

-pueden encontrarse aisladamente o, más frecuentemente, se asocian para dar lugar a los cuadros clinicos que se describen a
continuación.
-El calcáneo, que domina el arco externo del pie, y el astrágalo, que lo hace en el arco interno, están superpuestos pero formando entre
si un ángulo de 400, tanto en el perfil como en dirección dorsoplantar.
-Este compás astrágalo-calcáneo, cuyos planos móviles están en la articulación subastragalina, arrastra las demás estructuras óseas, de
tal manera que un aumento de su apertura se acompaña de plano valgo, mientras que, de manera opuesta, el equino varo coincide con
una reducción en la mism
PIE PLANO
-La disminución de altura de la bóveda plantar es el denominador común de todos los cuadros que se describen .
-Al nacer se encuentran dos de ellos, de evolución y pronóstico totalmente diferente:
-el pie calcáneo raigo congénito benigno,
-el grave e infrecuente astrágalo vertical congénito.
-En la infancia, et pie plano valgo Jíexible es, prácticamente, una variante de la normalidad, pero origina un gran número de consultas.
-Finalmente, en torno a la pubertad se presenta a veces el pie plano contracto.

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1.Pie calcáneo valgo congénito
-El talo es la postura más frecuente del pie en el recién nacido y, en él, es posible llevar la dorsi flexión hasta contactar el dorso con la
cara anterior de la pierna, pero la flexión plantar se hace sin limitaciones.
-Cuando ésta no pasa de los 90°de la posición neutra, es preciso considerar la posibilidad de una lesión raquídea asociada (disrafismo
espinal) y de una inestabilidad coxofemoral (5 %) como parte del cuadro del “niño moldeado» (primer parto, oligohidramnios).
-En la mayor parte de los casos, las manipulaciones en flexión repetidas diariamente durante unos 3 meses evitan la necesidad de
utilizar yesos correctores.
2.Astrágalo vertical congénito: pie convexo
-infrecuente entidad
-se ha propuesto la definición de «luxación teratológica de la articulación astrágalo-escafoidea».
-A veces, se asocia con síndromes malformativos múltiples.
-Se caracteriza por equino y valgo del retropié y antepié en abducción y dorsiflexión, lo que le confiere un aspecto convexo plantar de
«secaFirmas» o «mecedora».
-el calcáneo y el astrágalo están en flexión plantar, y el escafoides y el cuboides están luxados en posición dorsolateral.
-Existe una intensa fibrosis y retracción de las estructuras capsuloligamentosas, así como una contracción del tibial anterior y Aquiles.
-La rigidez y deformación osteoarticular impiden la reducción de la luxación de la articulación de Chopart en flexión plantar forzada, lo
que lo distingue del valgo flexible y obliga a un tratamiento quirúrgico precoz, ya que la corrección con yesos sucesivos sólo con sigue
«ablandar» la deformidad.
-La liberación de las retracciones mediante sección y alargamiento de cápsula, tendones y ligamentos, e incluso la extirpación del
escafoides, permiten movilizar el alineamiento del pie
3.Pie plano valgo flexible
-la actitud en talo-valgo es característica en el recién nacido, que mantiene la flexión plantar activa completa.
-Cuando se inicia la marcha, en torno a los 12 meses, la presencia de una almohadilla plantar muy desarrollada engaña sobre la
presencia de un buen arco plantar.
-Entre uno y dos años de edad, el patrón de marcha habitual incluye la rotación externa y la pronación del pie. A partir del tercer año de
vida, se inicia la conformación definitiva de la bóveda plantar.
-En el momento de la consulta, el niño presenta un aplanamiento del arco y valgo de talón en carga y ausencia de dolor.
-La exploración muestra laxitud articular en grado variable, como lo demuestran las pruebas de CarterWilkinson(hiperextensión en
codos y recurvatum de rodilla, dorsiflexión del pie superior a 30°, hiperextensión de los dedos hasta situarse en paralelo con el
antebrazo y llegando el pulgar a tocar la cara volar del antebrazo>. Todo ello define una variante de la normalidad que no requiere un
tratamiento especial.
-varios estudios a largo plazo han demostrado que si el 97 % de los pacientes explorados a los 18 meses presentaban la deformidad, sólo
el 4 %de ellos la mantenian a los 10 años.
-se ha visto la escasa influencia de plantillas, cuñas, calzado ortopédico, etc., en la evolución. Sin embargo, es preciso mantener una
actitud alerta si la deformidad no se reduce en descarga o no se corrige en el apoyo sobre la punta del pie o mediante la prueba de Rose
(hiperextensión del primer dedo).
-También deben hacer sospechar la presencia de una laxitud excesiva (síndromes de Down y Marfan), de una hipertonia o flacidez
(trastorno neuromuscutar larvado), de un Aquiles retraído (dorsiflexión que no sobrepasa los 90°), o de dolor persistente.
-Los casos raros de pie plano valgo grave idiopático requieren plantillas, cuña talonera medial, calzado firme y, a veces, estabilización
quirúrgica de la subastragalina, mediante artrodesis o, en casos avanzados en el paciente maduro, una triple artrodesis.
4.Pie plano contracto
-aparece en torno a la pubertad, y en él se añaden el dolor y la rigidez al aplanamiento de la bóveda.
-La causa fundamental radica en la presencia de cualquier patología que limite o anule la movilidad de la articulación subastragalina.
-Aunque ha sido descrito como una alteración secundaria a procesos locales traumáticos, artritis reumatoide juvenil, tumorales o
infecciosos, se asocia más frecuentemente a defectos congénitos de segmentación de los huesos del tarso (coalición tarsiana). Los
observados con mayor frecuencia son las sinostosis o sincondrosis entre la tuberosidad anterior del calcáneo y el escafoides, y las del
.sostentaculum tau entre astrágalo y calcáneo.
-Se ha descrito una cierta predisposición familiar, predominio en el sexo masculino (4:1), y bilateralidad en el 50%de los casos.
-La sintomatología se inicia frecuentemente tras un episodio traumático leve (esguince), y se traduce en dolor, dificultad para la marcha
y para correr.
-El pie plano valgo no se modifica por la prueba de Rose o el apoyo en puntillas, y ni siquiera la manipulación del calcáneo corrige la
inversión del mismo.
-La presencia de una importante tensión en los tendones peroneos, por detrás y encima del maléolo externo, ha propiciado su
descripción como «pie plano espástico peroneo»
-Rx: disminución del compás astrágalo-calcáneo y el aplanamiento del arco. La presencia de un pico óseo próximo a la cabeza del
astrágalo en el dorso del cuello, junto con el cuadro descrito, deben conducir a ampliar el examen mediante proyecciones especificas
para desvelar la coalición calcáneo-escafoidea (oblicua 45°) o la unión talocalcánea (proyección axial en 45°) o, mejor, por la TAC.
-tratamiento:
-en los casos de sintomatología leve o moderada una plantilla adecuada o la manipulación bajo anestesia para reducir la deformidad,
seguida de inmovilización en escayola 6-8 semanas mejoran, sin evitar, las recidivas frecuentes.
-En casos graves o persistentes, la extirpación quirúrgica de la unión calcáneo-escafoidea o de la talo-calcánea producen resultados
satisfactorios en dos tercios de los casos. En presencia de fenómenos articulares degenerativos secundarios estas medidas son
insuficientes, debiéndose recurrir a la triple artrodesis.

PIE ZAMBO
-es una denominación genérica para cualquier clase de pie deformado, aunque el uso ha hecho que se denomine específicamente asi la
asociación de pie equino, varo. aducto y supinado
-se observa como consecuencia de algunas patologías generalizadas de origen neuromuscular (espina bífida y disrafismo espinal,
parálisis espásticas y flácidas, artrogriposis) u óseas (enanismo diastrófico, síndrome de Larsen).
-«tres grandes» afecciones congénitas del aparato locomotor:. el pie zambo congénito, que junto con la luxación congénita de cadera y
el mielomeningocele
-El pie zambo congénito se encuentra en 1 a 3 de cada 100 nacidos vivos, con predominio neto en el sexo masculino (2,5:1) y moderado
en favor del lado derecho, con frecuente carácter bilateral (50 %).
-Existe una indudable predisposición familiar: mientras que la presencia de un paciente masculino de padres no portadores de la lesión
supone un 2% de posibilidades de padecerla para los Otros hermanos, si se trata de una paciente, esta posibilidad se eleva al 5 %. La
afectación de alguno de los padres y de un hijo multiplica por cinco esta última cifra.
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1.Patogenia
Factores extrínsecos
-La compresión o modelado mecánico intrauterino en caso de oligohidramnios, mioma, etc., puede explicar la persistencia de la
posición en varo y equino que caracteriza al feto y, de hecho, la presencia de ellas (o del talo, valgo antes mencionado) después del
nacimiento, junto con plagiocefalia y otras deformidades forma parte del cuadro ya referido del «niño moldeado».
Factores intrínsecos
-el astrágalo es algo más pequeño que en lado sano, y el cuello y la cabeza están desviados hacia abajo y adentro.
-la subluxación medial del escafoides, hallazgo constante, también se ha postulado como causa primaria de la deformidad.
-En realidad, dada la dificultad para explicar la génesis de estas alteraciones intraútero, se supone que son más bien consecuencia del
pie zambo.
-La presencia de pie zambo en algunas afecciones neuromusculares, ha hecho pensar en factores neurógenos o miógenos.
-Algunos estudios han señalado, unas veces, la posibilidad de una afección neurógena primaria, y otras veces diferencias en la propor-
ción de tipos de fibras musculares (predominio de tipo 1) o mayor número de miofibroblastos (células que se encuentran en los
procesos retráctiles del tejido fibroso como la enfermedad de Dupuytren) en los ligamentos del borde medial del pie.
-Como en su evolución intrauterina el pie pasa del equino-varo al calcáneo-valgo, se ha pensado en la posible interrupción de esta
transición por algún incidente (infección viral, intoxicación) ligado a la falta de maduración vascular del segmento, que debería tener
lugar simultáneamente.
2.Anatomía patológica
Alteraciones muscutotendinosas
-Es constante una atrofia muscular, cuya intensidad está en proporción directa con la gravedad de la deformidad.
-se debe al menor diámetro de las abundantes fibras musculares tipo 1 y a la presencia de fibrosis q es más intensa en el tibial posterior
y en el gastrocnemio, lo que limita su recorrido y extensibilídad.
-Por ello requieren con mayor frecuencia alargamientos quirúrgicos mediante tenotomía, mientras que los flexores largos ceden
elásticamente a la corrección por medios externos. Los peroneos, elon-, gados y débiles, son notablemente atróficos.
Alteraciones capsuloligamentosas
-En la articulación tibioperoneo-astragalina, el astrágalo en equino mantiene sólo la porción posterior del cuerpo (la más estrecha)
dentro de la mortaja, y el calcáneo casi contacta con el borde articular posterior.
-La cápsula articular y su denso refuerzo (ligamento dc Bessel1-lagen) están retraídos y fibrosados.
-La subluxacíón medial del escafoides conduce a una intensa retracción de la cápsula interna astrágalo-escafoidea, y el cuboides, atraido
por el ligamento en Y. se desplaza medialmenre siguiendo al escafoides en relación al calcánco.
-La retracción de los ligamentos plantares y la fascia tiende a flexionar las articulaciones tarso-metatarsianas, conformando la planta en
cavo.
-Las estructuras tendinosas y capsuloligamentosas constituyen tensores o bridas, que dificultan o impiden la corrección de las defor -
midades que constituyen el pie zambo. Asi, el equino es mantenido por la retracción del tendón de Aquiles y de la cápsula posterior del
tobillo; el varo-aducto por la retracción medial de las cápsulas mediotarsianas y el tibial posterior; y el cavo por los ligamentos
plantares y la fascia.
Deformidades óseas
-las alteraciones del astrágalo observadas en casos relativamente avanzados consistentes en disminución del tamaño, cuello corto y
desviación medial e inferior de éste y la cabeza. Es dudoso que en casos moderados estas deformidades estén presentes al nacer.
-Durante el desarrollo, y especialmente en los casos resistentes tratados, es frecuente el aplanamiento de la convexidad de la carilla
articular superior del cuerpo.
-El escafoides está subluxado en dirección medial y, al cabo del tiempo, ve notablemente alterada su morfología.
- En general, puede afirmarse que la mayor parte de las modificaciones óseas son efecto de la mencionada ley de HueterVolkmann y,
por tanto, tienden a acentuarse «alargando» el lado convexo de la deformidad en el que la presión es menor, ya que los ele mentos
capsuloligamentosos y tendinosos no están retraídos como en el lado cóncavo.
3-Valoración clínica
-Lo más importante es:
a) descartar que se trate de un pie zambo secundario a alguna de las entidades mencionadas más arriba( sobre todo en los
zambos asimétricos y los de aparición tardía, asociasdos a disrafismo espinal)
b) clasificar la deformidad, según su reductibilídad inicial, para establecer desde el principio el pronóstico y las modalidades
terapéuticas.
-En lo que respecta a la clasificación, existe todo un espectro desde el pie equino-varo aducto postural (incluido en el síndrome del niño
moldeado) de corrección espontánea, hasta los graves pies rígidos, que asemejan las deformidades de la artrogriposis congénita. Los
criterios que identifican los cuadros más resistentes son:
a) atrofia muscular importante;
b) equino pronunciado, que enmascara la tuberosidad posterior del calcáneo bajo un pliegue dorsal cutáneo-adiposo;
c) ausencia de espacio palpable entre el tubérculo escafoideo y el maléolo interno;
d) intensa convexidad del borde externo del pie y supinación
e) imposibilidad de obtener una modificación de las deformidades (empezando por el aducto) mediante manipulación firme.
-El examen radiográfico es útil en el seguimiento evolutivo y el control del tratamiento, e incluye:
a) proyección lateral, que suele detectar un ángulo tibiocalcáneo mayor de 125< (equino) y un indice talocalcáneo inferior a
35<;
b) una proyección dorsoplantar, que revela un ángulo inferior a 350 en la apertura del compás astrágalo-calcáneo, y la
aparición de un ángulo por los ejes del astrágalo y el primer metatarsiano aducto, que normalmente se superponen.
4.Tratamiento
-Los principios del tratamiento son:
a) Reconocimiento del tipo de deformidad según el grado de rigidez.
b) Indicación de la modalidad adecuada (conservador o quirúrgico) y el momento adecuado.
c) Reducción progresiva de las deformidades flexibles y mantenimiento de la corrección, que puede hacerse por
manipulaciones, vendajes, ortesis.
-El empleo de estas medidas en las formas más rígidas no es eficaz para elongar las «bridas» osteocartilaginosa de los huesos del niño.
En tales casos, las correcciones forzosas o reiteradas del tratamiento «conservador» son más agresivas que la sección o el alargamiento
ordenado y selectivo de los «tirantes», y pueden producir tanto lesiones óseas graves e irrecuperables para el crecimiento del pie, como
una intensa rigidez.. un píe zambo flexible es más funcional que una corrección incompleta con rigidez.

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 -En los casos benignos, la manipulación seguida de vendaje escayolado en correcciones progresivas, repetida cada 1-2 semanas duran te
3 meses, suele producir un resultado satisfactorio en el 30-50% de los pacientes. Se debe empezar por la reducción del aducto, seguir
con el varo, y terminar con el equino.
-En los casos malos, se puede intentar en un principio la pauta descrita, pero la cirugía precoz gana terreno por las razones expuestas.
-Sus indicaciones, por tanto, son:
a) fracaso del tratamiento conservador;
b) recidiva de las deformidades;
c) precozmente para pies muy rígidos.
-La actuación quirúrgica debe ser secuencial y detenerse cuando se haya obtenido la correc ción, tras dar cuenta de las «bridas»: tenoto-
mia en «Z», para alargar el tendón de Aquiles; capsulotomía posterior que engloba los ligamentos peroneo-astragalino posterior y pero-
neo-calcáneo; alargamiento del tibial posterior; liberación de cápsulas y ligamentos mediales y finalmente de los plantares. Vendajes
escayolados durante 3 semanas y una ortesis adecuada ayudan a completar (los primeros) y a mantener (la segunda) la corrección
obtenida
-La valoración se hace x el control radiográfico con los índices descritos, que mediante la exploración clínica. Cuando las alteraciones
óseas secundarías (habitualmente a partir de 5 años) impiden la corrección después de haber realizado las liberaciones descritas, es
necesario actuar sobre aquéllas mediante resección-artrodesis del borde externo, osteotomia del calcáneo o, una vez próxima la madurez
ósea (12-14 años), por triple artrodesis modelante.

DEFORMIDADES MENORES DEL PIE

-Una de las causas más frecuentes de consulta en ortopedia infantil es la marcha de pichón:
-el niño, que comienza a andar, lleva la punta de ambos pies o de uno solo hacia adentro.
-Afortunadamente, todas las causas de este tipo de marcha se resuelven espontáneamente tan a menudo que no requieren más que
algún tiempo de consulta
- Dos de las condiciones subyacentes se encuentran proximalmente al pie: la torsión tibial interna y la ante-torsión femoral
persistente
-La tercera es el metatarso aducto, que, de hecho, constituye la deformidad congénita del pie más frecuente, aunque a veces se
manifieste al comenzar la marcha.
-Se trata de una afección postural por malposición uterina, a veces mantenida por la posición en prono de la cuna, y se corrige por si
sola en el 90% de los casos. Por ello se suele esperar 6-12 meses hasta decidir la aplicación de yesos correctores sucesivos
-. En los raroscasos en que la deformidad se mantiene a los 5-6 años de edad, las capsulotomías tarsometatarsianas o las osteotomías
proximales deben ser consideradas.
-Debe descartarse la presencia de un metatarso aducto residual como secuela del pie zambo incompletamente tratado, que se asocía
a Otros «estigmas»: atrofia de pantorrilla, equino, varo.
-Aunque menos frecuentemente y algo más tardiamente en su presentación (5-7 años), algunos niños andan habitualmente de puntillas.
Las causas son tres:
a) acortamiento idiopático del tendón de Aquiles, que se manifiesta con hiperextensión de la rodilla y separación de los
miembros inferiores para compensar el equino y estabilizar el cuerpo; se soluciona bien con tenotomía de alargamiento.
b) retracción secundaria del gastroenemio en la distrofia muscular y formas leves de la parálisis cerebral;
c) la forma habitual de los niños hiperactivos y con trastornos de conducta.es la más frecuente.

PIE CAVO
-el pie cavo
-se caracteriza por la elevación de la bóveda plantar con acentuación del arco longitudinal interno,
-se debe a una flexión plantar del antepié con respecto al retropié.
- En realidad, el píe cavo se asocia frecuentemente a varo del calcáneo (pie cavo-varo) y, más rara vez, se presenta como talo-cavo
(poliomielitis, mielomeningocele) o equino-cavo (pie zambo residual).
-La forma clinica más frecuente, el pie cavo-varo, se encuentra en alguna de estas tres circunstancias:
a) Formando parte de una enfermedad neurológica (central o periférica) o muscular.
b) Como forma residual de un pie zambo insuficientemente tratado.
c) Sin antecedente ni patología concomitante y, por tanto, con carácter idiopático y de exclusión.
-En el primer grupo, conviene destacar para el diagnóstico diferencial:
1) distrofia muscular;
2) neuropatias periféricas (lesiones del tronco ciático, Charcot-Marie-Tooth, Dejenne-Sottas, polineuritis);
3) secuelas del sindrome compartimental profundo de la pierna;
4) mielopatias (míelomeningocele, disrafismo espinal, poliomielitis);
5) degeneración espinocerebelosa (ataxia de Friedrich, síndrome de Roussy-Lévy);
6) neuropatía cerebral (parálisis espástica, distonia).
-El mecanismo por el que se produce la deformidad en estos casos consiste en un desequilibrio muscular:
-predominio del peroneo lateral largo, que cruza la planta y tensa el arco desde su reflexión cuboidea hasta la base del primer
metatarsiano;
-debilidad de los intrínsecos, que produce hiperextensión en las articulaciones metatarsofalángicas y en consecuencia depresión de
las cabezas de los metatarsianos;
- predominio de los flexores largos sobre el tríceps.
-La anamnesis y la exploración deben tener dos objetivos principales:
-detección de alguna de las afecciones concomitantes descritas (una radiografia de columna y una exploración neurológica son fases
obligadas)
-la identificación del asiento de la deformidad. En efecto, frecuentemente la flexión del primero y segundo es más acentuada que la
del resto de los metatarsianos, lo que produce un éfecto «trípode» por el que, en el apoyo, el borde externo del antepié debe
descender hasta nivelarse con el interno, lo que lleva al talón a una posición en varo.
-Para planear la corrección quirúrgica, es necesario valorar la flexibilidad y, por tanto, la reductibilidad del antepié y del retropié. Esto
se realiza mediante la prueba de Coleman:
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 -apoyando el talón y el borde externo del pie sobre un bloque de madera de unos 3 cm de altura y permitiendo la caida del borde
medial, puede observarse si desaparece automáticamente el varo (retropié flexible) o si se mantiene (retropié rígido) .
- Además, conviene comprobar la intensidad y flexibilidad de los dedos en garra, habitualmente presentes, y la existencia de
callosidades dolorosas en zonas de hiperpresión.
-El tratamiento conservador carece de eficacia correctora, pero las plantillas de soporte y el calzado especial alivian los puntos de sobre-
carga.
-En un buen número de casos, la progresión de la deformidad o el dolor y las dificultades para calzarse fuerzan al paciente a aceptar la
corrección quirúrgica.
-Una vez alcanzada esta fase, el antepié suele ser ya rigido, por lo que la simple aponeurectomía, con o sin desinserción de los
músculos plantares para liberar el efecto de cuerda tensora del arco, debe asociarse a una osteotomia cuneiforme de base dorsal del
primer metatarsiano (y a veces del segundo), para disminuir la flexión.
-La presencia de rigidez en la porción posterior del tarso puede obligar a una osteotomía de cuña en el calcáneo o a una triple
artrodesis.
- Si se trata de un cavo puro, está indicada una osteotomía cuneiforme tarsiana.
- Los trasplantes tendinosos (extensor del primero a cuello del metatarsiano, por ejemplo) se aplican a los casos de antepié flexible y
como complemento en las formas neuromusculares.