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Trastornos de la tiroides durante el embarazo

Fisiología y alteraciones en la función tiroidea durante el embarazo El aumento de las


demandas metabólicas durante el embarazo normal resultado en alteraciones en la fisiología
tiroidea materna [1]. El efecto del embarazo en la función tiroidea está mediado por 3 factores
principales: (i) un aumento de la globulina fijadora de tiroides (TBG), (ii) estimulación de los
receptores de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por la gonadotropina coriónica
humana (hCG) y (iii) el suministro de yodo disponible para la tiroides.
La TBG aumenta durante el embarazo en respuesta al estrógeno, que estimula la producción
hepática de TBG y reduce su degradación periférica. Los niveles de TBG alcanzan su punto
máximo aproximadamente a las 20 semanas y luego se estabilizan a aproximadamente el
doble de los niveles previos al embarazo [3]. Para mantener niveles adecuados de hormona
tiroidea libre, la producción de T3 y T4 por la glándula tiroides debe aumentar. Los niveles de
hormona tiroidea también se incrementan debido al efecto de la hCG. hCG y TSH son parte de
una familia de hormonas glicoproteicas, que tienen una subunidad α idéntica y ligeras
variaciones en las subunidades β. Debido a su similitud estructural, la hCG tiene una actividad
tirotrópica débil, aproximadamente 1/4000 de la de la TSH [4], pero su concentración es
marcadamente más alta durante el embarazo. La placenta hCG estimula la tiroides para
producir hormonas tiroideas. hCG y TSH tienen una relación inversa: los niveles de TSH están
en su nivel más bajo en el momento del pico de hCG, aproximadamente a las 10 semanas de
gestación [5]. La estimulación con hCG de los receptores maternos de TSH protege al feto en
desarrollo de los posibles efectos de la TSH baja hasta que la función tiroidea fetal sea
suficiente para mantener los niveles normales de hormona tiroidea en el feto [2].
El aclaramiento de yodo renal materno aumenta durante el embarazo y, además, parte del
yodo materno se pierde en el feto [6]. Por lo tanto, los requerimientos de yodo son más altos
en el embarazo para mantener el eutiroidismo materno. La recomendación actual de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) es de 250 mcg de yodo al día para mujeres
embarazadas y lactantes [7].

En la glándula tiroides normal, la combinación de estos cambios fisiológicos da como resultado


un aumento de la secreción de la hormona tiroidea y, por lo tanto, la supresión de los niveles
de TSH [8]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que existe cierta variabilidad en los ajustes
de la tiroides durante el embarazo normal, con aproximadamente un tercio de las mujeres que
presentan una secreción de T4 relativamente más baja y niveles de TSH más altos [9]. A pesar
de que, debido a estas alteraciones fisiológicas, los niveles de TSH y T4 son a menudo
diferentes en una mujer embarazada en comparación con una mujer no embarazada, el estado
materno normal sigue siendo eutiroideo [10].

Trastornos de hipotiroidismo
Definición, diagnóstico y etiología

Tradicionalmente, el hipotiroidismo se define como la elevación de la TSH por encima de 5 mUI


/ L [11]. En el contexto clínico, se clasifica como hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con
niveles de T4 libre normal (FT4)) o hipotiroidismo manifiesto (TSH elevada con niveles bajos de
FT4).

Mientras que las mujeres con hipotiroidismo subclínico son asintomáticas, las personas con
hipotiroidismo manifiesto pueden presentar síntomas de cansancio, intolerancia al frío,
estreñimiento y calambres musculares. Los hallazgos clínicos incluyen piel seca y fría,
bradicardia, reflejos diferidos y bocio.
El uso de TSH y FT4 se usa para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo. En el embarazo,
debido a los cambios fisiológicos en la tiroides situados más arriba, la evidencia reciente apoya
el establecimiento de rangos de TSH normales inferiores [12]. Los valores normales también
varían a lo largo del embarazo; los límites superiores de TSH están en su punto más bajo en el
primer trimestre, en correlación con la tasa máxima de elevación en TBG y hCG que ocurre en
ese momento. En un gran estudio poblacional, el rango de TSH de referencia en el primer
trimestre fue de 0.08-2.99 mUI / L [8]. Por lo tanto, las mujeres que tengan TSH de más de 2.5
mUI / L en el primer trimestre del embarazo deben ser investigadas más a fondo.
El rango normal ajustado para el embarazo para TSH es 0.2-3.0 mUI / L en el segundo trimestre
y 0.3-3.0 mUI / L en el tercer trimestre. Cabe señalar que en los casos de mediciones
anormales, el grado de anormalidad bioquímica no siempre se correlaciona bien con la
gravedad de los síntomas clínicos [11].

La medición directa de FT4 en el embarazo a menudo ha demostrado ser poco confiable,


debido a la elevación en el nivel de TBG que sesga los resultados. La medición de T4 sérica
total es más precisa durante el embarazo, aunque los valores normales también deben
ajustarse para tener en cuenta los cambios fisiológicos, en particular los niveles altos de TBG.
Por lo tanto, las T3 y T4 totales son aproximadamente 1.5 veces más altas durante el
embarazo.

El hipotiroidismo primario en el embarazo es más comúnmente causado por la tiroiditis de


Hashimoto, un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos
antiperoxidasa (anti-TPO) y / o antitiroglobulina (anti-Tg) que atacan la glándula tiroides [11].
Por lo tanto, una vez que se realiza el diagnóstico de hipotiroidismo, se deben medir los
anticuerpos anti-TPO para confirmar la etiología. Otras causas incluyen la terapia previa de
ablación tiroidea (quirúrgica o médica) y, en algunas áreas, la deficiencia de yodo es la
etiología más prevalente [11].

Complicaciones maternas y fetales


El hipotiroidismo evidente es poco frecuente en el embarazo (0,3%) [13], ya que el
hipotiroidismo reduce la fertilidad y, en muchos casos, los embarazos en esas condiciones
abortan espontáneamente en las primeras gestaciones. Sin embargo, en los embarazos
continuos, el estado hipotiroideo materno se asocia con un mayor riesgo de numerosas
obstetras complicaciones, incluida la preeclampsia y la hipertensión gestacional, el parto
prematuro, la morbilidad / mortalidad perinatal y el cretinismo [13].
Por el contrario, el hipotiroidismo subclínico es relativamente común en el embarazo, con una
tasa de 2-2.5% en los EE. UU. [14]. La tasa de complicaciones obstétricas es menor en este
grupo, sin embargo, la hipertensión gestacional parece ser la complicación más común (como
también lo es en el hipotiroidismo manifiesto) [11]. Un gran estudio en 2005 [15] mostró una
mayor incidencia de partos prematuros, desprendimiento de placenta y el ingreso neonatal a
cuidados intensivos en mujeres con hipotiroidismo subclínico en comparación con los
controles. Sin embargo, un ensayo diferente en 2008 [16] no demostró una relación entre el
hipotiroidismo subclínico y estas complicaciones obstétricas. Ambos estudios, sin embargo,
mostraron tasas más altas de anticuerpos antitiroideos peroxidasa y / o anticuerpos
antitiroglobulina, los cuales se correlacionaron con un riesgo significativamente mayor de
rotura prematura de membranas pretérmino (PPROM) [10].

Secuelas neonatales

En la mayoría de los casos, la tiroiditis de Hashimoto no produce disfunción tiroidea fetal. Los
anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH pueden atravesar la placenta y afectar la
tiroides fetal; sin embargo, los anticuerpos antitiroideos y peroxidasa antitiroideos más
comunes tienen poco o ningún efecto sobre la función tiroidea del feto [17]. Por lo tanto, solo
el 2% de los recién nacidos de mujeres con hipotiroidismo se ven afectados por un trastorno
hipotiroideo congénito transitorio [18].
Por el contrario, el hipotiroidismo materno debido a la deficiencia de yodo puede tener un
impacto significativo en el feto y el neonato. El yodo adecuado es esencial para el desarrollo
neurológico del feto desde temprano en el primer trimestre. La deficiencia de yodo fetal, que
está directamente relacionada con la ingesta de yodo materna, se sabe que está asociada con
el hipotiroidismo y el cretinismo fetales. El grado de daño cerebral y el impacto intelectual y
psicomotor se relaciona con la magnitud de la deficiencia de yodo [10]. Algunas
investigaciones también sugirieron un vínculo entre el hipotiroidismo subclínico materno y el
desarrollo neuropsicológico fetal, con hallazgos de menor índice de CI en niños nacidos de
madres subclínicamente hipotiroideas durante el embarazo [19,20]. Si bien la evidencia
disponible sobre este tema no respalda una conclusión clara, en general parece corroborar
investigaciones anteriores en animales que demostraron la importancia de la transferencia de
tiroxina de la madre al feto al principio del embarazo, cuando la tiroides fetal todavía no está
desarrollada [11].

Detección y prevención
El tema de la detección de hipotiroidismo en el embarazo sigue siendo controvertido. Mientras
que algunos solicitan cribado y tratamiento prenatales de rutina para el hipotiroidismo
subclínico, debido a los estudios citados anteriormente que demuestran resultados adversos
asociados al embarazo, un ensayo aleatorizado reciente no demostró mejores resultados como
resultado del cribado universal en comparación con el cribado solo de mujeres de alto riesgo [
21]. Por lo tanto, el consenso actual de la mayoría de las organizaciones médicas es que la
evidencia no es suficiente para respaldar el cribado universal de rutina. La recomendación del
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2007 y la American Thyroid
Association (ATA) en 2011 es para la detección selectiva de mujeres de alto riesgo, como
aquellas en áreas con deficiencia de yodo y aquellas con un familiar o personal antecedentes
de enfermedad tiroidea, aborto espontáneo o parto prematuro, anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea, radiación de cabeza y cuello, diabetes tipo 1 y otras enfermedades
autoinmunes, obesidad mórbida o infertilidad [12]. Se están llevando a cabo más estudios para
aclarar mejor el problema del cribado y, por lo tanto, es muy probable que estas
recomendaciones estén sujetas a cambios.

Para detectar el hipotiroidismo, la TSH y los anticuerpos anti-TPO deben medirse al principio
del embarazo (1er trimestre) o al contemplar el embarazo [11]. Aquellos con resultados
anormales deben recibir tratamiento para normalizar la función tiroidea tan pronto como sea
posible. En las mujeres en las que se conoce o se identifica el hipotiroidismo antes del
embarazo, el tratamiento debe llevar los niveles de TSH por debajo de 2,5 mUI / l antes de la
concepción.
Tratamiento L-tiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo. La dosis inicial
sugerida es de 0.150 mg al día, con una dosis de mantenimiento posterior de entre 0.125 mg y
0.250 mg al día (aunque los requisitos pueden ser más altos en ciertos casos, como después de
una tiroidectomía total) [11].

Los pacientes con hipotiroidismo preexistente requieren embarazo temprano y mediciones


regulares de TSH durante el embarazo, ya que su requerimiento de L-tiroxina puede aumentar
debido a las mayores demandas en la tiroides. Inmediatamente después del parto, deben
regresar a su dosis previa de L-tiroxina [11].

Coto
El bocio es el resultado de la tiroiditis crónica, la tiroiditis inmune crónica y la tiroiditis de
Hashimoto. Está presente en el 80% de los pacientes con tiroiditis crónica. Clínicamente, la
tiroides está difusamente agrandada (2-3 veces su tamaño normal), firme, gomosa e indolora
en el examen. La presencia de Goiter en el examen físico exige una evaluación completa de la
tiroides, incluidos los anticuerpos automáticos. El bocio durante el embarazo es un hallazgo
común en países donde prevalece la deficiencia de yodo; sin embargo, en áreas con una
ingesta adecuada de yodo, el hallazgo de un bocio durante el embarazo es patológico y
requiere una evaluación adicional además del tratamiento con L tiroxina [6].

Trastornos por tirotoxicosis / hipertiroidismo Definición, diagnóstico y etiología


El hipertiroidismo complica aproximadamente el 0,1-0,4% de los embarazos [22-24]. Se define
por una TSH marcadamente deprimida (<0.1 mJ / L) o indetectable (<0.01 mU / L),
acompañada de niveles elevados de T4 libre de suero y / o T3 [12]. El hipertiroidismo
subclínico, definido como TSH deprimida con T4 / T3 libre normal, no produce resultados
adversos en el embarazo [25,26].

Un cierto grado de depresión de TSH se produce en el embarazo normal, especialmente en el


primer trimestre en asociación con el aumento de los niveles de hCG [8]. Por lo tanto, las
mujeres sanas en el primer trimestre pueden tener niveles de TSH entre 0.03-0.1 mUI / L; la
mayoría de las mujeres con tirotoxicosis significativa en el embarazo tienen un nivel de TSH en
el primer trimestre <0,01 mU / L [8,27]. Un nivel de TSH de <0.1 mU / L garantiza la medición
de la T4 libre de suero. Si la T4 libre no es elevada, debe medirse la T3 libre, ya que una T3
elevada también puede, aunque raramente, causar hipertiroidismo [10].

Los anticuerpos del receptor de TSH (TSRAb) del tipo estimulante (inmunoglobulinas
estimulantes de la tiroides, ETI) se encuentran en el 95% de los pacientes con enfermedad de
Graves, y los ensayos para determinar la presencia de estos anticuerpos pueden usarse si la
causa del hipertiroidismo en el embarazo no puede estar clínicamente determinado. Otras
indicaciones para la medición de ETI son con el propósito de predecir la posibilidad de
disfunción tiroidea fetal o neonatal, como enfermedad de Graves activa conocida o
antecedentes de hipertiroidismo fetal o neonatal [6].

Clínicamente, el diagnóstico de hipertiroidismo puede ser difícil ya que el embarazo normal


puede simular algunas características clásicas del hipertiroidismo. Los hallazgos clínicos en el
embarazo que sugieren hipertiroidismo incluyen bocio, taquicardia en exceso de lo observado
en un embarazo normal, exoftalmos y falta de aumento de peso a pesar de la ingesta normal
de alimentos [10]. El bocio, en presencia de tirotoxicosis, es particularmente sugestivo de la
enfermedad de Graves; la tiroides está difusamente agrandada a entre dos y seis veces su
tamaño normal, puede ser suave, firme o irregular a la palpación, y con frecuencia un lóbulo es
más grande que el otro. Se puede sentir una emoción o se escucha un soplo sobre la tiroides
[11].

Las dos causas más comunes de hipertiroidismo en el embarazo son la enfermedad de Graves
y el hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica.
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune caracterizado por TSI que se unen a los
receptores de TSH en la glándula tiroides, causando la activación y la superproducción de la
hormona tiroidea. La enfermedad de Graves durante el embarazo puede manifestarse como
una exacerbación de una afección previamente conocida o puede diagnosticarse por primera
vez durante el embarazo. Sin embargo, en la mayoría de los casos de diagnóstico de
enfermedad de Graves durante el embarazo, los síntomas se encontraron antes de la
concepción [11].

Los síntomas de la enfermedad de Graves se agravan durante la primera mitad del embarazo y
mejoran en la segunda mitad del embarazo. Una explicación sugerida para la exacerbación
temprana del embarazo es la estimulación de la glándula tiroides por hCG [28]. Los cambios en
los títulos de autoanticuerpos tiroideos (tipos estimulantes y bloqueadores) pueden explicar la
mejoría de los síntomas en el embarazo posterior y la reabsorción en el período posparto. Un
estudio sugirió que con la progresión del embarazo hay una disminución en el título de TSRAb
estimulante (ETI) y un aumento en el título de bloqueo de TSRAb, y una reversión posterior de
este proceso en el período de posparto [29]. Otro estudio describió una disminución en la
estimulación de TSRAb / ETI en la última mitad del embarazo, pero no se observó un aumento
en el bloqueo de TSRAb [30].

La patología del hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica (tiroiditis de HEG) se


relaciona con la similitud estructural entre la TSH y la hCG. Lo más probable es que los altos
niveles de hCG al inicio del embarazo estimulen los receptores de TSH en la glándula tiroides,
causando un exceso de liberación de hormona tiroidea y una FT4 sérica alta. Esto también
explica la correlación directa observada entre los niveles de hCG (mayor en casos como el
embarazo múltiple) y el grado de estimulación tiroidea [31,32]. Clínicamente, la presentación
está dominada por síntomas de hiperemesis gravídica, con náuseas y vómitos intensos que
requieren hidratación intravenosa, pérdida de peso, cetonuria, hipocalemia y enzimas
hepáticas elevadas [11]. Los únicos síntomas del hipermetabolismo pueden ser palpitaciones
leves e intolerancia al calor. Del mismo modo, en el examen físico exoftalmos y bocio están
ausentes, y solo se observan taquicardia leve y temblor de las manos extendidas [11].
Otras claves para el diagnóstico son los estrechos paralelismos de los síntomas y las anomalías
bioquímicas con los de la hiperemesis gravídica. Los pacientes dan una clara historia de inicio
de los síntomas durante el embarazo (en lugar de antes de la concepción), y en la mayoría de
los casos la condición se resuelve espontáneamente entre las 14-20 semanas de gestación con
la resolución de los vómitos [11]. Cabe señalar, sin embargo, que el hipertiroidismo puede
persistir más allá de 20 semanas en el 15-25% de los casos [33,34], y la supresión de TSH
todavía puede estar presente unas pocas semanas después de la normalización de los niveles
de FT4 [11]. Finalmente, en la tiroiditis HEG, la extensión de la anomalía bioquímica está
directamente relacionada con la gravedad de los síntomas de hiperemesis [32].

Por lo tanto, todas las mujeres con hiperemesis gravídica que va acompañada de pérdida de
peso sustancial y deshidratación deben someterse a una evaluación de la función tiroidea.
Otras causas menos comunes de hipertiroidismo al inicio del embarazo son la enfermedad
trofoblástica gestacional, los embarazos molares y el coriocarcinoma, todos los cuales se
caracterizan por un nivel excesivamente alto de hCG [35].

Complicaciones maternas y fetales


El hipertiroidismo materno manifiesto no tratado o mal controlado durante el embarazo se ha
asociado con tasas más altas de preeclampsia y, con menor frecuencia, insuficiencia cardíaca
materna [36,37]. La tormenta tiroidea, un aumento agudo y potencialmente mortal de la
tirotoxicosis, es rara en el embarazo [10], sin embargo, puede precipitarse por estrés como el
parto, la cesárea o la infección [2].
También se ha demostrado que el hipertiroidismo en el embarazo causa complicaciones
fetales, incluido el aborto espontáneo, el parto prematuro, el RCIU y la muerte fetal
intrauterina [36-39]. Por el contrario, el hipertiroidismo subclínico no se ha asociado con los
resultados adversos del embarazo [25]. Se ha demostrado que el control temprano del
hipertiroidismo manifiesto reduce la tasa de complicaciones [36-38].
Enfermedad de las tumbas neonatales
La enfermedad de Graves neonatal es poco común y ocurre en menos del 1% de los bebés
nacidos de madres con la enfermedad de Graves. En la gran mayoría de los casos, es causada
por la transferencia de autoanticuerpos estimulantes de tiroides (TSI) maternos a través de la
placenta hacia la circulación fetal, lo que provoca la estimulación de la glándula tiroides fetal
[40]. Los títulos elevados de TSI materna aumentan la probabilidad de transferencia
placentaria y pueden usarse para predecir hipertiroidismo neonatal [41]. Los signos fetales de
hipertiroidismo incluyen bocio, taquicardia, edad ósea avanzada y crecimiento deficiente. Se
debe monitorizar la frecuencia cardíaca y el crecimiento en fetos de mujeres con enfermedad
de Graves [42], ya que estos parámetros pueden reflejar tirotoxicosis fetal y, por lo tanto,
pueden ayudar a predecir los efectos neonatales. La enfermedad de Graves neonatal a
menudo se desarrolla unos días después del nacimiento, una vez que el efecto protector de los
medicamentos antitiroideos tomados por la madre, que también atraviesa la placenta,
desaparece. Como la vida media de las ETI es de pocas semanas, la historia natural del
hipertiroidismo neonatal es la resolución completa [43]. Sin embargo, si no se reconoce y trata
adecuadamente, puede causar una tasa de mortalidad neonatal de hasta 30% [11]. Una causa
rara de la enfermedad de Graves neonatal es un tipo familiar, cuya patogénesis no se entiende
claramente. Se han reportado algunos casos, y en contraste con la enfermedad de Graves
neonatal causada por TSI, la condición puede persistir durante meses o años [44].

Tratamiento - agudo y crónico

La tiroiditis HEG no requiere tratamiento, ya que se resuelve espontáneamente con la


resolución de la hiperémesis gravídica. La tirotoxicosis inducida por hCG secretada por tumor
trofoblástico gestacional también es transitoria, y se resuelve una vez que disminuye el nivel
de hCG. En raras ocasiones, se requiere tratamiento sintomático.

Por el contrario, el tratamiento del hipertiroidismo materno se debe a la enfermedad de


Graves en el embarazo debe instituirse tan pronto como sea posible para minimizar el
potencial de complicaciones [38]. El tratamiento está dirigido a normalizar la función tiroidea
materna pruebas usando la dosis más baja posible de medicación antitiroidea; cantidades
excesivas que cruzan la placenta pueden causar hipotiroidismo y bocio fetales [5].

La mayoría de los casos de hipertiroidismo durante el embarazo se pueden controlar con


medicamentos antitiroideos, ya sea ropiltiouracilo (PTU) o metimazol (MM) [10]. Ambos son
igualmente efectivos [45,46], sin embargo, debido a un pequeño número de casos reportados
de "embriopatía con metimazol", la PTU puede ser una opción preferida en el embarazo si está
disponible [11]. Los β-bloqueantes como el propranolol y el atenolol se usan para el control de
los síntomas [22].
La tiroidectomía subtotal es un tratamiento efectivo y puede realizarse después del control
médico del hipertiroidismo [10]; sin embargo, en el contexto del embarazo, está reservado
para los pocos casos en que la terapia médica no es adecuada [47,48].

La ablación con yodo radiactivo está totalmente contraindicada en el embarazo porque I133 se
concentra en la tiroides fetal [49,50] y causa hipotiroidismo.

La tormenta tiroidea o la insuficiencia cardíaca requieren la admisión en una unidad de


cuidados intensivos para el tratamiento de apoyo [51], así como el tratamiento específico de la
tirotoxicosis subyacente. Consiste en una dosis alta de medicamento antitiroideo (por ejemplo,
PTU) administrado por sonda nasogástrica y un bloqueador beta para ayudar a controlar los
síntomas [11]. Una hora después de la administración de antitiroideos, se administra yodo
intravenoso para inhibir la liberación de T3 y T4. Los glucocorticoides intravenosos también se
administran para evitar la conversión periférica de T4 a T3 [10].
Nódulos tiroideos y neoplasia
Existe un amplio rango en la prevalencia informada de nódulos tiroideos y neoplasias tiroideas
en el embarazo [11,52-54].
Los nódulos tiroideos ocurren en cualquier lugar entre el 3% y el 21% de las mujeres
embarazadas [52,53], y entre el 5% y el 10% de estas lesiones son malignas [54].
La evaluación y el tratamiento de los nódulos tiroideos descubiertos durante el embarazo son
los mismos que en los pacientes no gestantes [55]. Se midieron TSH y FT3 / FT4 y se realizó una
ecografía tiroidea para determinar el tamaño y las características (sólidas o quísticas) del
nódulo. La biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) es segura durante el embarazo, y las
indicaciones para este procedimiento de diagnóstico son similares a las del estado no preñado
[12]. En general, los nódulos de más de 1 cm de tamaño deben evaluarse con FNA.

En general, se considera que la exploración con yodo radiactivo está contraindicada en el


embarazo, aunque con dosis de trazador existe un riesgo mínimo de irradiación fetal [10].
La evidencia de una serie de estudios sugiere que el diagnóstico de cáncer de tiroides durante
el embarazo no tiene un impacto significativo en su pronóstico [56-60]. El carcinoma
diferenciado de tiroides requiere tratamiento quirúrgico, sin embargo, los estudios no han
mostrado un impacto adverso sobre la morbilidad o la mortalidad cuando el tratamiento se
retrasa hasta el período posparto [56,61]. Si se toma la decisión de retrasar la cirugía, se deben
realizar ecografías tiroideas regulares para evaluar el crecimiento de la lesión. Si se nota un
crecimiento significativo, la cirugía se debe realizar durante el segundo trimestre
[12]. En los casos en que se retrase la cirugía, se debe considerar la terapia de supresión con L-
tiroxina para mantener bajos los niveles de TSH y prevenir el crecimiento excesivo del cáncer.
Los niveles de FT4 también deben mantenerse dentro del rango normal para el embarazo.
En las mujeres diagnosticadas con cáncer de tiroides antes del embarazo, cualquier
enfermedad persistente puede progresar durante el embarazo [62,63].
Por lo tanto, en pacientes con evidencia bioquímica o ecográfica de enfermedad persistente
antes del embarazo, la monitorización de los niveles de T4 y la ecografía tiroidea deben
realizarse cada trimestre. Además, la terapia de supresión con L-tiroxina debe continuarse
durante el embarazo. Se pueden requerir dosis más altas para mantener la TSH en el rango
deseado, por lo que la TSH se debe monitorear regularmente durante el embarazo para
asegurar una supresión adecuada [12].

Resumen y conclusiones
Los trastornos de tiroides son comunes y pueden tener un efecto significativamente perjudicial
en la gravedad, el feto y el neonato. Aunque en general no se recomienda el cribado universal,
se debe realizar el cribado de pacientes de alto riesgo. Dichos casos incluyen mujeres con
antecedentes personales o familiares de disfunción tiroidea, autoanticuerpos tiroideos
positivos y trastornos autoinmunes, especialmente falla poliglandular. También creemos que
las pruebas de tiroides deben ofrecerse de manera muy liberal durante el embarazo o antes de
este debido a su simplicidad, bajo costo y su potencial para prevenir la morbilidad fetal y
neonatal. El rango objetivo de TSH que se aplica a estos pacientes, tanto para el cribado como
para el tratamiento, difiere del de la población general. El tratamiento oportuno y el logro del
eutiroidismo dentro del rango recomendado de TSH es de mayor importancia para las mujeres
embarazadas que para la población general.

Diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo

Abstracto

En estudios prospectivos, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico no diagnosticado en


mujeres embarazadas oscila entre el 3% y el 15%. El hipotiroidismo subclínico se asocia con
múltiples resultados adversos en la madre y el feto, incluido el aborto espontáneo, la
preeclampsia, la hipertensión gestacional, la diabetes gestacional, el parto prematuro y la
disminución del cociente intelectual en la descendencia. Solo dos estudios prospectivos han
evaluado el impacto del tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con
hipotiroidismo subclínico, y los resultados fueron mixtos. El hipotiroidismo subclínico se define
como tirotropina elevada combinada con un nivel normal de tiroxina libre en suero. El rango
normal de tirotropina varía según la región geográfica y el origen étnico. En ausencia de datos
normativos locales, el límite superior recomendado de tirotropina en el primer trimestre del
embarazo es de 2.5 mUI / L y de 3.0 mUI / L en el segundo y tercer trimestre. La glándula
tiroides necesita producir un 50% más de hormona tiroidea durante el embarazo para
mantener un estado eutiroideo. En consecuencia, la mayoría de las mujeres en tratamiento
con levotiroxina antes del embarazo requieren un aumento en la dosis durante el embarazo
para mantener el eutiroidismo. Los ensayos prospectivos en curso que están evaluando el
impacto de la terapia con levotiroxina en los resultados adversos en la madre y el feto en
mujeres con hipotiroidismo subclínico proporcionarán datos cruciales sobre el papel del
reemplazo de la hormona tiroidea en el embarazo.

Introducción

Los últimos 20 años han sido testigos de un aumento dramático en la comprensión de la


interacción entre la glándula tiroides y el embarazo, y su impacto en los eventos adversos en la
madre y el feto. En particular, nuestra comprensión de cómo interpretar los resultados de la
función tiroidea durante el embarazo, así como la prevalencia del hipotiroidismo subclínico, su
impacto y la mejor manera de tratarla, han mejorado. El embarazo es una prueba de estrés
para la tiroides. La glándula tiroides debe producir un 50% más de hormona tiroidea para
mantener el eutiroidismo y proporcionar suficiente hormona tiroidea para el desarrollo del
feto. Simultáneamente, los cambios fisiológicos que acompañan al embarazo resultan en
alteraciones marcadas en el rango normal de la función tiroidea. Específicamente, la
gonadotropina coriónica humana, que alcanza su punto máximo en el primer trimestre,
reacciona de forma cruzada con el receptor de tirotropina, dando como resultado un límite
superior de tirotropina normal de 2,5 mUI / l durante el primer trimestre.1 2 3 4

Los hallazgos recientes más dramáticos han sido la asociación entre el hipotiroidismo
subclínico durante el embarazo y múltiples resultados negativos en la madre y el feto, incluido
el aborto espontáneo, la hipertensión gestacional, la diabetes gestacional, la preeclampsia, el
parto prematuro y la disminución del cociente intelectual en la descendencia.5 6 7

El aumento de la prevalencia de la disfunción tiroidea en el embarazo y la necesidad de un


tratamiento adecuado para reducir los eventos adversos obstétricos y neonatales llevaron a la
American Thyroid Association (ATA) y la Endocrine Society (ES) a publicar pautas específicas.8
9

La revisión actual proporciona un resumen de lo anterior, recomendaciones para el


diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico, y una discusión sobre los pros y los
contras del cribado universal de la enfermedad tiroidea durante el embarazo. Concluye con
una descripción de ensayos prospectivos en curso.

Fuentes y criterios de selección

Creamos una lista de todos los temas relevantes relacionados con el hipotiroidismo subclínico
en el embarazo y luego realizamos una revisión exhaustiva de la literatura, llevando a cabo una
búsqueda sistemática de PubMed y Medline para artículos originales, revisiones y guías
publicadas de 1990 a febrero de 2014. Documentos primarios publicados antes de 1990 que
fueron fundamentales en el campo también fueron analizados. Los términos de búsqueda
utilizados fueron tirotropina, levotiroxina, embarazo, hipotiroidismo subclínico, efectos
adversos, aborto, aborto espontáneo, yodo, anticuerpos tiroideos y tiroiditis de Hashimoto.
Priorizamos los ensayos controlados aleatorios, metanálisis e importantes estudios en el
campo.

Definición de hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico se define como la combinación de una concentración elevada de


tirotropina y tiroxina sérica normal (tiroxina total o tiroxina libre). En teoría, el diagnóstico de
hipotiroidismo subclínico no contiene un límite superior de tirotropina siempre que la tiroxina
permanezca dentro del rango de referencia. Sin embargo, ATA, ES y la Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos (AACE) han recomendado y generalmente aceptado que cualquier
mujer embarazada con tirotropina por encima de 10.0 mUI / L y tiroxina libre normal debe ser
diagnosticada con hipotiroidismo manifiesto.8 9 10 El hipotiroidismo subclínico es una el
diagnóstico bioquímico y no puede basarse en los síntomas del paciente porque estos son
inespecíficos y con frecuencia imitan algunos de los síntomas normales que experimenta una
mujer durante el embarazo.

Thyrotropin y thyroxine libre se extiende en diferentes trimestres

Los rangos normales de referencia de tirotropina y tiroxina libre difieren notablemente


durante el embarazo de aquellos observados en mujeres no embarazadas. Para complicar aún
más la interpretación, la tirotropina y la tiroxina libre son significativamente diferentes en cada
uno de los tres trimestres, por lo que los intervalos de referencia deben ser específicos del
trimestre. Por lo tanto, es imperativo utilizar intervalos normales derivados del embarazo para
evitar el diagnóstico erróneo de una cantidad significativa de mujeres embarazadas eutiroideas
que padecen enfermedad tiroidea.

Los factores que alteran la función tiroidea durante el embarazo incluyen la acción tirotrópica
de la gonadotropina coriónica humana, el aumento del aclaramiento renal de yodo, las
concentraciones elevadas de globulina transportadora de tiroxina sérica (TBG) y la
desyodación placentaria de la tirarina y la tiroxina en la placenta 13 13 15 15 17 demostró que
en las áreas repletas de yodo, los valores de tirotropina disminuyen durante el primer
trimestre, mientras que las concentraciones aumentan progresivamente durante el segundo y
tercer trimestres. Por el contrario, la tiroxina es más alta en el primer trimestre y disminuye a
medida que progresa el embarazo18.

Las guías ATA 2011 y ES 2012 recomiendan que el rango normal de referencia de tirotropina
sea de 0.1-2.5 mUI / L, 0.2-3.0 mUI / L, y 0.3-3.5 mUI / L en el primer, segundo y tercer
trimestres de embarazo, respectivamente.8 9 Sin embargo, estos rangos de referencia
probablemente no sean válidos en todo el mundo, porque las publicaciones recientes indican
que los valores varían según la región geográfica y el origen étnico.
Rangos de tirotropina y tiroxina libre en diferentes países

Los estudios de China y la India, por ejemplo, informaron un rango de referencia de tirotropina
significativamente mayor para cada trimestre (fig 1⇓; table⇓) .19 20 21 Específicamente, el
rango normal del primer trimestre en mujeres chinas se informó como 0.12-5.08 mIU / L . El
uso de las directrices ATA 2011 y ES 2012 habría resultado en que el 28% de las mujeres
embarazadas de China recibieran un diagnóstico de hipotiroidismo subclínico frente al 4% si se
hubiera utilizado el rango de referencia étnico específico.20 Este estudio también encontró
que solo 30.0% y 20.3 % de las 118 mujeres embarazadas que tuvieron tirotropina sérica
mayor de 2.5 mUI / L en el primer trimestre tuvieron un valor superior a 3.0 mUI / L en la
vigésima y trigésima semana de gestación, respectivamente.

El estudio de cohorte prospectivo de Generación R de 3944 personas utilizó un punto de corte


de 2,5 mUI / l como el límite superior de tirotropina. Se informó una marcada diferencia en la
prevalencia de hipotiroidismo subclínico entre cuatro grupos étnicos: personas de origen
holandés (15.5%), marroquí (2.7%), turco (10.8%) y surinamés (17.9%). Además, cuando se
compararon los rangos de referencia específicos de la población o de la etnia, el diagnóstico
cambió en el 18% de las mujeres diagnosticadas inicialmente con función tiroidea anormal22.
Medición de tiroxina libre

Intrínseca a la definición de hipotiroidismo subclínico es que la tiroxina sérica se encuentra


dentro del rango de referencia específico del trimestre. Sin embargo, el diagnóstico de
hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se complica por las dudas sobre la precisión del
inmunoensayo de tiroxina estándar durante el embarazo. Algunos investigadores han llegado a
la conclusión de que el aumento de las concentraciones séricas de TBG y la reducción de la
albúmina interfieren con los resultados y disminuyen la utilidad de este ensayo durante el
embarazo23. Sin embargo, otros concluyeron que la precisión del ensayo es satisfactoria24.

Como alternativa, el dializado o ultrafiltrado que utiliza la extracción en línea en fase sólida de
cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem ha sido recomendado como el
estándar de oro.23 Sin embargo, esta tecnología es costosa, técnicamente exigente y no está
disponible en la mayoría de los laboratorios clínicos.

Debido a la falta de consenso sobre la técnica óptima para medir la tiroxina libre durante el
embarazo, se han propuesto estrategias alternativas. La primera alternativa es multiplicar el
rango de referencia de tiroxina total no embarazada (50-150 nmol / L o 3-8.8 μg / dL) por 1.5.
El segundo, el llamado índice de tiroxina libre, que ha demostrado ser confiable durante el
embarazo, se basa en dos estimaciones, la captación de resina de tiiridiroinina y el ensayo total
de tiroxina.9 Lamentablemente, no hay intervalos de referencia específicos del trimestre para
la tiroxina libre. índice. Además, muchos laboratorios ya no miden la tiroxina total, lo que
limita el uso de este índice.

Usando el inmunoensayo estándar durante el embarazo, los estudios retrospectivos han


indicado que la menor concentración de tiroxina libre (percentil 2,5) es de aproximadamente
10,3 pmol / L (0,8 ng / dL) en el primer trimestre.18 25 26 27 28 Sin embargo, dadas las
limitaciones de el ensayo de tiroxina libre, las directrices ATA 2011 y ES 2012 sugieren que,
siempre que sea factible, el rango de referencia para las pruebas de función tiroidea durante el
embarazo debe evaluarse a nivel local, suponiendo que la ingesta diaria de yodo es adecuada.

Una comparación de dos estudios de cohortes prospectivos longitudinales mostró la


importancia de usar rangos de referencia locales. Se usaron diferentes inmunoensayos para
medir tirotropina y tiroxina libre en dos cohortes danesas separadas de mujeres embarazadas
sanas con anticuerpos tiroideos negativos. Aunque los valores de tirotropina fueron
comparables entre los diferentes ensayos y cohortes, se observaron diferencias altamente
significativas en la tiroxina libre entre las cohortes. Específicamente, el uso del rango específico
de edad gestacional para la tiroxina libre de una cohorte resultó en una clasificación errónea
de todos los valores de tiroxina libre en la otra cohorte29.

En resumen, las concentraciones de tirotropina y tiroxina cambian a lo largo de los tres


trimestres del embarazo y probablemente difieran tanto por grupo étnico como por área
geográfica. Cuando sea factible, se deben usar los rangos de referencia locales. Sin embargo, la
mayoría de los médicos no tendrán acceso a dicho laboratorio. En consecuencia, los médicos
deben usar el rango de referencia de tirotropina publicado que sea más apropiado para su
área geográfica y origen étnico de sus pacientes.
Causas de hipotiroidismo

La principal causa de hipotiroidismo en los países en desarrollo es la deficiencia grave de yodo,


mientras que en los países desarrollados es la tiroiditis autoinmune. Los autoanticuerpos
tiroideos se detectan en aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas con
hipotiroidismo subclínico y en más del 80% con hipotiroidismo manifiesto.30 Por lo tanto, los
anticuerpos dirigidos contra la peroxidasa tiroidea (TPO-Ab) deben medirse en pacientes con
hipotiroidismo subclínico para establecer un diagnóstico de tiroides autoinmune enfermedad.8
9 10

Aunque solo se ha demostrado que las pruebas positivas de TPO-Ab están significativamente
asociadas con el hipotiroidismo, también se deben medir los anticuerpos contra tiroglobulina
(TG-Ab) .31 En un estudio de 992 mujeres no seleccionadas que consultaron un centro de
referencia terciario para infertilidad, la prevalencia general de la enfermedad tiroidea
autoinmune fue del 16%. De estas mujeres, el 8% tenía ambos anticuerpos, el 5% tenía solo
TG-Ab y el 4% solo tenía TPO-Ab. Las mujeres con TG-Ab aislado tuvieron concentraciones
séricas de tirotropina significativamente mayores que aquellas sin enfermedad tiroidea
autoinmune32.

Si se aumentan las concentraciones de tirotropina, debe medirse el TPO-Ab para establecer un


diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune. Si hay TPO-Ab presente, se debe considerar
la medición de TG-Ab. Finalmente, es importante darse cuenta de que debido a que el sistema
inmunitario se suprime durante el embarazo, los títulos de anticuerpos tiroideos disminuyen
en promedio en un 60% en la segunda mitad del embarazo.4 En consecuencia, en algunas
mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune, la prueba de anticuerpos tiroideos será
negativa durante el embarazo pero posparto positivo porque la inmunosupresión del
embarazo produce un rebote inmunológico durante los primeros seis meses posparto.
Prevalencia de hipotiroidismo subclínico

Las estimaciones de la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en el primer trimestre del


embarazo varían. Inicialmente, esta variación fue el resultado de estudios iniciales que
utilizaron un límite superior no específico del embarazo del rango normal (4-6 mUI / L) en lugar
de la definición actual de 2.5 mUI / L establecida por las directrices ATA 2011 y ES 2012. 30

Aunque los estudios más recientes realizados en los Estados Unidos han mostrado una
prevalencia del 2-3% de hipotiroidismo subclínico cuando se utiliza un corte de tirotropina de
2,5 mUI / L, un gran estudio publicado en 2012 informó una prevalencia del 15,5% utilizando
un límite superior de lo normal de 2,75 mUI / L.27 33 34 35 36 37 De manera similar, los
estudios realizados fuera de EE. UU. y los que han incluido varios grupos étnicos informan
niveles de hipotiroidismo subclínico superiores al 15% cuando se utilizan las guías ATA 2011 y
ES 2012.20 38 39

Incluso los estudios dentro del mismo país entre diferentes grupos étnicos han encontrado una
gran variación en la prevalencia22. Estas discrepancias son probablemente el resultado de
diferentes ingestas diarias de yodo, prevalencia variable de la autoinmunidad tiroidea,
antecedentes genéticos y factores ambientales. La marcada variación en la distribución del
rango de tirotropina observada en la literatura respalda la recomendación de ATA 2011 y ES
2012 de que durante el embarazo se establezca un rango de referencia específico para cada
trimestre a nivel local.
Deficiencia de yodo en el embarazo
Durante el embarazo, el requerimiento de yodo aumenta en aproximadamente un 50% porque
la mujer necesita producir más hormona tiroidea, la pérdida renal de yodo se ve agravada por
el aumento de la tasa de filtración glomerular y el feto necesita producir hormona tiroidea
durante la segunda mitad del embarazo15. 16 17 La contribución de la deficiencia de yodo a la
insuficiencia tiroidea depende de la gravedad de la deficiencia de yodo, y la ingesta inadecuada
de yodo se observa tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados.40 En 2011,
casi el 45% de los europeos, incluidas las mujeres embarazadas y en edad fértil , se estimó que
tenían deficiencia de yodo.41

Aunque los efectos nocivos de la carencia grave de yodo en el desarrollo fetal se han estudiado
extensamente, se sabe menos sobre el impacto de la insuficiencia de yodo leve a moderada42.
El estudio longitudinal Avon de padres e hijos confirmó el papel central que desempeña el
estado de yodo materno en el desarrollo de la cognición infantil.43 Este estudio británico
evaluó el cociente intelectual a los 8 años (escala de inteligencia de Wechsler para niños) y la
velocidad de lectura, la precisión y la comprensión (análisis Neale de la capacidad de lectura) a
los 9 años en 7408 niños. La concentración de yodo urinario de cada madre se midió en
muestras almacenadas del primer trimestre (≤13 semanas de gestación, mediana de 10
semanas). Las proporciones de yodo a creatinina se dicotomizaron según los criterios de la
Organización Mundial de la Salud para la deficiencia o suficiencia de yodo en el embarazo
(<150 μg / g o ≥150 μg / g). Los resultados mostraron que después del ajuste por factores de
confusión, los hijos de mujeres con un índice de yodo a creatinina menor a 150 μg / g tenían
más probabilidades de tener puntajes en el cuartil más bajo para el cociente intelectual verbal,
precisión de lectura y comprensión de lectura que los hijos de madres con proporciones 150
μg / g o más. Además, cuando se subdividió el grupo de menos de 150 μg / g, los puntajes
empeoraron progresivamente en los subgrupos de menos de 150 μg / g, 50-150 μg / gy menos
de 50 μg / g.

Un estudio español mostró que los niños cuyas madres habían recibido un suplemento de
yodo de 300 μg tenían una evaluación psicométrica más favorable que aquellos que no
(puntajes más altos en el índice de desarrollo psicomotor (P = 0.02) y la escala de calificación
del comportamiento) .44

Estos datos resaltan la importancia de un estado de yodo adecuado durante la gestación


temprana. También enfatizan el riesgo de deficiencia de yodo incluso en países desarrollados y
la necesidad de ensayos aleatorizados controlados con placebo para evaluar el efecto de la
administración de suplementos de yodo materno en la cognición infantil.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) ha documentado una marcada


disminución en la concentración media de yodo urinario en las últimas tres décadas, con un
valor actual para mujeres embarazadas de 125 μg / L, lo que indica que las mujeres
embarazadas en los EE. UU. deficiencia de yodo.45 El Instituto de Medicina recomienda una
ingesta dietética de 220 μg de yodo por día durante el embarazo y 290 μg por día en mujeres
que están amamantando.46 En consecuencia, muchas organizaciones, incluidas ATA, ES, AACE
y Teratología recomiendan que todas las mujeres embarazadas y en período de lactancia
tomen una vitamina prenatal que contenga 150 μg de yoduro de potasio.47
Impacto del hipotiroidismo subclínico en el resultado del embarazo y el desarrollo intelectual
del feto

Los estudios han evaluado el impacto del hipotiroidismo en el resultado del embarazo durante
más de 50 años, y los primeros estudios proporcionaron pruebas claras de una relación entre
el hipotiroidismo manifiesto y los eventos adversos.48 Estudios posteriores han confirmado
que la hipertensión gestacional, la preeclampsia aumenta el peso de la placenta , cretinismo,
bajo peso al nacer, muerte fetal, aborto espontáneo y retraso del crecimiento intrauterino
están todos asociados con hipotiroidismo manifiesto en el embarazo.49 Por lo tanto, ahora se
acepta que la detección y el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroidismo
manifiesto es crucial para ambas y salud fetal.
Complicaciones del embarazo, excluido el desarrollo neurointelectual

Hasta la fecha, 16 estudios observacionales han evaluado la asociación entre el hipotiroidismo


subclínico y las complicaciones del embarazo que no están relacionados con el desarrollo
neurointelectual de la descendencia. La Figura 2⇓ presenta los 16 estudios, todos los cuales
han sido publicados en los últimos 20 años.

En estos estudios observacionales en su mayoría prospectivos, el corte utilizado para definir el


hipotiroidismo subclínico y el punto en la gestación en el cual se evaluó la tirotropina variaron.
Algunos evaluaron a menos de 100 mujeres con hipotiroidismo subclínico y, por lo tanto,
carecen de poder para detectar el embarazo y las complicaciones neonatales estudiadas, que
ocurren en una pequeña proporción de mujeres embarazadas. El parto prematuro, el aborto
espontáneo y la hipertensión gestacional se asociaron con hipotiroidismo subclínico en dos o
más estudios.

Ocho estudios adicionales se centraron en evaluar la tasa de hipotiroidismo subclínico en una


población de mujeres con complicaciones específicas relacionadas con el embarazo. Cuatro
estudios se centraron en el parto prematuro. Uno halló un incremento triple en el
hipotiroidismo subclínico (tirotropina ≥3.0 mUI / l) en mujeres con parto muy prematuro (n =
28) en comparación con 124 mujeres que dieron a luz a término.61 Sin embargo, los otros tres
estudios no informaron una mayor prevalencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres que
dieron a luz antes de término en comparación con las que dieron a luz a término.

Un estudio holandés encontró un aumento significativo en la tasa de hipotiroidismo subclínico


(tirotropina ≥2.5 mUI / L) en 58 mujeres que presentaban la posición de nalgas en
comparación con 1000 mujeres que se presentaron en la posición cefálica51. Otro estudio
encontró que, en el tercer trimestre del embarazo, las concentraciones de tirotropina fueron
significativamente más altas en 100 mujeres con preeclampsia que en 50 controles
normotensos compatibles con la gestación (tirotropina 5,63 vs. 2,00 mUI / l) .65

Solo un ensayo aleatorizado controlado con placebo evaluó si el tratamiento con levotiroxina
disminuiría la tasa de embarazo adverso y los eventos neonatales en el hipotiroidismo
subclínico.66 Detectó 4562 mujeres con una edad gestacional promedio de 8,8 semanas. Las
pruebas de tirotropina, tiroxina libre y anticuerpos tiroideos se realizaron inmediatamente en
la mitad de las mujeres y las muestras de suero se congelaron y analizaron después del parto
en la otra mitad. Las mujeres tratadas durante el embarazo tuvieron una disminución
significativa en la tasa de resultados obstétricos y neonatales adversos (número necesario para
tratar 40, intervalo de confianza del 95%: 1,4 a 2,5).
Complicaciones neurológicas e intelectuales

La tiroxina materna es crucial para el neurodesarrollo normal del feto. Los estudios en
animales han demostrado que la hipotiroxinemia materna, con o sin tirotropina elevada,
puede producir resultados adversos del neurodesarrollo.67 No es sorprendente, por lo tanto,
que en las últimas dos décadas se haya prestado la mayor atención al impacto del
hipotiroidismo subclínico materno en el desarrollo intelectual y neurológico de niños.
El primer estudio para confirmar la asociación se publicó en 1999.68 Comparó el coeficiente
intelectual de 64 niños (7-9 años de edad) nacidos de madres con valores de tirotropina por
encima del percentil 98 con el de 124 niños nacidos de mujeres control eutiroideas
embarazadas. Las madres formaban parte de una cohorte de 25 216 mujeres previamente
evaluadas para el síndrome de Down en el segundo trimestre. De las 64 mujeres con
concentraciones elevadas de TSH durante el embarazo, 48 no fueron tratadas con levotiroxina.
El cociente intelectual de la descendencia de estas 48 mujeres fue 7 puntos menor que el de la
descendencia de los 128 controles (P = 0,005).

Posteriormente, dos estudios más pequeños evaluaron la asociación entre el hipotiroidismo


subclínico y el desarrollo neurológico del recién nacido. Uno encontró una disminución
significativa en el índice de desarrollo mental medio (MDI) en la descendencia de siete mujeres
con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo en comparación con la de los
descendientes de seis mujeres que fueron eutiroides durante el embarazo.69 La otra cribado
1268 mujeres en las semanas de gestación 16 -20 para la función tiroidea y evaluaron el
desarrollo intelectual y motor de sus hijos a la edad de 25-30 meses.70 Los niños de las nueve
madres con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo tuvieron puntajes
significativamente más bajos en la Escala Bayley de Desarrollo Infantil y el MDI cuando
comparado con la descendencia de madres que fueron eutiroides durante el embarazo.

En 2012, un ensayo controlado aleatorizado multinacional prospectivo en Europa evaluó el


impacto de la levotiroxina en 21 846 mujeres con una concentración de tirotropina mayor que
el percentil 97.5 o tiroxina libre menor que el percentil 2,5 (o ambas) .71 Se obtuvieron
muestras de suero a una edad gestacional promedio de 12 semanas y tres días, y la variable de
resultado primaria fue el cociente intelectual de los niños a los 3 años de edad. El cociente
intelectual promedio y la proporción de niños con niveles de cociente intelectual por debajo de
85 no fueron significativamente diferentes entre los 390 niños de las madres tratadas durante
el embarazo y los 404 niños de los que no fueron tratados.

Es difícil comparar los resultados de los estudios anteriores debido a las diferencias en las
edades de los pacientes y las pruebas utilizadas. Es plausible, por ejemplo, que el
hipotiroidismo subclínico, en lugar de reducir el cociente intelectual global, puede ejercer
efectos perjudiciales sobre funciones específicas, como la memoria o el rendimiento
visoespacial y de orientación.

Estudios que incluyeron mujeres con hipotiroidismo subclínico o hipotiroidismo evidente

Otros tres estudios que evaluaron los resultados adversos en mujeres con hipotiroidismo
subclínico o hipotiroidismo evidente son dignos de mención. El primero fue un análisis gráfico
electrónico retrospectivo del Consorcio de cohortes de EE. UU. Sobre datos laborales seguros,
que analizó el estado de la tiroides y el resultado del embarazo en 223 512 embarazos únicos.
El hipotiroidismo (el hipotiroidismo subclínico no se diferenció del hipotiroidismo manifiesto)
se asoció significativamente con preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro, cesárea,
ingreso de la madre a cuidados intensivos, desprendimiento de la placenta y posición de
nalgas.
El segundo estudio de la misma cohorte estadounidense encontró que el hipotiroidismo
materno aumentaba el riesgo de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria,
taquipnea transitoria y apnea73.

Un estudio de 2497 mujeres holandesas encontró una asociación lineal positiva entre el riesgo
de pérdida infantil y los valores de tirotropina, que se extendieron al rango normal (por
ejemplo, el riesgo absoluto de pérdida infantil aumentó del 0,8% en mujeres con tirotropina de
0,54 mUI / L a 2.2% cuando la tirotropina era 3.13 mUI / L) .74

Finalmente, otros tres estudios han evaluado el resultado del embarazo en mujeres tratadas
por hipotiroidismo durante el embarazo. Un estudio retrospectivo de 150 mujeres con
hipotiroidismo, 99 de las cuales estaban en tratamiento antes de la concepción, encontró que
cuando el tratamiento era inadecuado (tirotropina ≥4.0 mUI / l durante el embarazo), el 71%
de las mujeres con hipotiroidismo subclínico abortaron75. Otro informó sobre el embarazo
resultados en 848 468 mujeres incluidas en el Registro Sueco de Salud, 9866 de las cuales
estaban en la hormona tiroidea.76 Las mujeres tratadas con hormona tiroidea tenían un riesgo
significativamente mayor de malformaciones congénitas, parto prematuro, cesárea, diabetes
gestacional y preeclampsia. Un estudio de 203 mujeres estadounidenses que habían tenido
hipotiroidismo subclínico durante el embarazo encontró tasas mayores de diabetes gestacional
y muerte fetal en un embarazo posterior77.

En general, la evidencia publicada en los últimos 20 años apoya una asociación entre el
hipotiroidismo subclínico y los resultados adversos maternos, fetales y neonatales. Aunque no
todos los estudios encontraron tales asociaciones, muchos de los estudios negativos tenían un
tamaño de estudio inadecuado y una falta de poder para encontrar cualquier asociación que
pudiera existir. Alternativamente, en algunos, el cribado se realizó demasiado tarde en el
embarazo. Sin embargo, algunos estudios bien diseñados no han encontrado ningún vínculo
entre el hipotiroidismo subclínico y los resultados adversos del embarazo.

Los resultados de los estudios de asociación siempre deben interpretarse con precaución, y
esto es especialmente así para los estudios de la función tiroidea en el embarazo. Esto se debe
a que el hipotiroidismo puede empeorar en mujeres con hipotiroidismo subclínico en el primer
trimestre a medida que progresa el embarazo; esto es particularmente cierto para las personas
con TPO-Ab positivo. Por el contrario, algunas mujeres, particularmente las que tienen TPO-Ab
negativo, regresan al estado eutiroideo a medida que avanza el embarazo.4 20 Los estudios
prospectivos en curso serán de gran valor para definir aún más la asociación entre el
hipotiroidismo subclínico y los resultados maternos, fetales y neonatales.
Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

La decisión sobre si tratar el hipotiroidismo subclínico diagnosticado durante el embarazo es


controvertida. Las directrices ATA 2011 y ES 2012, pero no las pautas del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, recomiendan iniciar la terapia con levotiroxina en estos pacientes.8 9
78 Para los médicos que optan por comenzar el tratamiento, la evidencia sobre el momento y
la modificación de la dosis se presenta a continuación .

Mujeres sin hipotiroidismo preexistente

La evidencia sobre la dosis apropiada de levotiroxina en mujeres embarazadas recién


diagnosticadas con hipotiroidismo subclínico es limitada. Un estudio prospectivo aleatorizado
y controlado dio a todas las mujeres 150 μg de levotiroxina desde el inicio del tratamiento.71
Se utilizó una dosis alta debido a la necesidad de normalizar rápidamente la tirotropina
materna y los valores de tiroxina libre. En el 85% de las mujeres, no fue necesario modificar la
dosis durante el embarazo, mientras que el 10% necesitó una disminución de la dosis a 125 μg
y el 5% requirió un aumento de 175 μg.

En otro ensayo prospectivo de levotiroxina en 56 mujeres con hipotiroidismo subclínico


diagnosticado por primera vez durante el embarazo 79, la dosis inicial de levotiroxina se basó
en el valor inicial de tirotropina. Las mujeres cuya tirotropina fue de 2.5-5.0 mIL / U se iniciaron
en 50 μg por día, las mujeres con una tirotropina de 5.0-8.0 mUI / L se iniciaron en 75 μg por
día, y aquellas con tirotropina mayor de 8.0 mUI / L recibieron 100 μg por día. Más del 80% de
las mujeres no requirieron ningún ajuste de dosis durante el embarazo.

Un estudio retrospectivo evaluó a 64 mujeres con hipotiroidismo subclínico de nueva aparición


durante el embarazo.80 El objetivo del tratamiento fue lograr una tirotropina de 2.5 mUI / L o
menos en el primer trimestre y 3.0 mUI / L o menos en el segundo y tercer trimestre. Las
mujeres con una tirotropina de presentación de 2.5-4.2 mUI / L necesitaban 1.20 (desviación
estándar 0.39) μg por kg por día (dosis media de 77.98 μg / día) de levotiroxina, mientras que
las que presentaban tirotropina de 4.2-10.0 mUI / l necesitaban 1.42 (0.31) μg por kg por día
(95.35 μg / día). En el 89% de las mujeres, la dosis inicial de levotiroxina no se modificó a
medida que progresó el embarazo.

Aplicación en la práctica clínica

Aunque los resultados de la encuesta demuestran una buena adherencia a las guías actuales,
en la práctica clínica las mujeres embarazadas que toman tiroxina a menudo no están
reguladas: alrededor del 50% de las mujeres tienen una concentración de tirotropina elevada
en la primera mitad de la gestación.88 89

El hipotiroidismo subclínico se ha asociado con múltiples resultados adversos maternos, fetales


y neonatales, y un ensayo de intervención preliminar sugiere que el tratamiento es
beneficioso.66 Sobre la base de la evidencia actual, creemos que es razonable recomendar el
tratamiento de mujeres con hipotiroidismo subclínico de nueva aparición durante el
embarazo. La terapia con levotiroxina durante el embarazo es de bajo costo y se ha
demostrado que es segura.

Recomendamos la adopción del algoritmo de tratamiento recomendado por Yu y colegas, que


se basa en el valor de tirotropina materna inicial.79 Aquellos con un valor de tirotropina de
2.5-5.0 mUI / L, 5.0-8.0 mUI / L, y más de 8.0 mUI / L debe iniciarse con levotiroxina a 50 μg, 75
μg y 100 μg por día, respectivamente. Después del parto, la levotiroxina puede suspenderse o
ajustarse y volverse a analizar en cuatro a ocho semanas en mujeres que no planean tener más
hijos. Se recomienda que las mujeres que planean quedarse embarazadas en los próximos
años sigan tomando levotiroxina para asegurarse de que sean eutiroides en el momento de la
concepción.

Es posible que las mujeres que toman levotiroxina antes del embarazo con un valor de
tirotropina inferior a 1,2 mUI / l no necesiten un aumento de la levotiroxina, pero requieren
una monitorización continua. Independientemente del valor de tirotropina pregestacional, se
debe instruir a todos los pacientes para que tirótropina se mida tan pronto como se confirme
el embarazo. La figura 3⇓ resume estas recomendaciones.

Hipertiroidismo en el embarazo

INTRODUCCIÓN
El diagnóstico diferencial y el manejo del hipertiroidismo en el embarazo presenta un desafío
para el médico, desde establecer la causa correcta, hasta las indicaciones, el tipo y la dosis de
la terapia con antídoto antidrogas (ATD). El hipertiroidismo de Graves afecta a menos del 0.5%
de las mujeres embarazadas; las complicaciones maternas, obstétricas, fetales y neonatales
están directamente relacionadas con el manejo adecuado de la enfermedad [1,2,3 &&, 4 &&],
que consiste en una evaluación médica y obstétrica periódica de la madre / feto y una
interpretación adecuada de los datos de laboratorio. La consejería previa a la concepción juega
un papel clave en mujeres en edad fértil con antecedentes pasados o activos de la enfermedad
de Graves. En este artículo, discutiré los siguientes temas:

(1) consejería previa a la concepción;

(2) diagnóstico diferencial y causas de hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo;

(3) historia natural del hipertiroidismo de Graves y selección e interpretación adecuada de


pruebas de tiroides;

(4) enfoque de equipo en la gestión, incluido el equipo obstétrico (especialistas en obstetricia y


medicina maternofetal), anestesiólogo, neonatólogo y endocrinólogos pediátricos;

(5) complicaciones maternas, obstétricas, fetales y neonatales; y

(6) cuidado posparto.

Asesoramiento previo a la concepción


Las mujeres en edad fértil con antecedentes de enfermedad tiroidea pasadas o presentes
deben ser informadas de las posibles complicaciones del embarazo y se les recomienda
encarecidamente que pospongan la concepción hasta que la enfermedad esté adecuadamente
controlada; esto es particularmente pertinente para las mujeres con enfermedad de Graves
[2,3 && -5 &&]. Varios escenarios son comunes en la práctica clínica:

(1) Mujer hipertiroidea bajo tratamiento ATD: la anticoncepción es obligatoria hasta que se
logre eutiroidismo. La decisión de la terapia dependerá en parte del título de TSRAb en suero
de la mujer. El título puede aumentar después de la terapia con 131-yodo y permanecer
elevado durante varios meses a partir de entonces, un riesgo potencial de hipertiroidismo fetal
[6]. La tiroidectomía, en mi opinión, es el tratamiento de elección en esta situación.
Si la mujer decide continuar con la terapia ATD, una explicación clara de lo natural
la historia de la enfermedad y los riesgos potenciales de ATD deben discutirse con el paciente y
su familia.

(2) Una mujer en remisión del hipertiroidismo de Graves, después del tratamiento con ATD,
puede tener una exacerbación de la enfermedad en el primer trimestre del embarazo [7,8], y /
o al final del primer año después del parto [9] .

(3) Una mujer después de la terapia de ablación y de la terapia con levotiroxina debe ser
informada
necesidad de ajustar la dosis de LT4 antes o poco después de la concepción como cualquier
otra mujer hipotiroidea [10,11]. Un porcentaje muy pequeño puede tener elevaciones
persistentes de TSRAb en suero después de la terapia y se debe controlar el posible riesgo de
hipertiroidismo fetal / neonatal [12,13].

(4) Una mujer que tuvo un bebé con hipertiroidismo debe evaluarse cuidadosamente antes de
su próximo embarazo. Aunque el título TSRAb materno alto es la causa más común de
hipertiroidismo neonatal, las mutaciones en el receptor de la hormona estimulante de la
tiroides (TSH) como la etiología se han descrito [14,15].

(5) Una mujer con un episodio de tirotoxicosis gestacional transitoria en un embarazo anterior
tiene una mayor probabilidad de repetir el episodio en futuros embarazos [16 &&].
Diagnóstico diferencial y causas de hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo

Las causas de hipertiroidismo en el embarazo se ven en

Tabla 1. Hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Graves) afecta el embarazo en menos


del 0.5% de los pacientes.

Las causas poco comunes incluyen adenoma tóxico autónomo; tiroiditis subaguda dolorosa y
no dolorosa; fármaco inducido tal como yodo, amiodarona, litio; y la ingesta iatrogénica
excesiva de tiroxina.

El hipertiroidismo gestacional o tirotoxicosis gestacional se limita a la primera mitad del


embarazo y se resuelve espontáneamente [16 &&].

Hipertiroidismo transitorio de hiperémesis gravídica


El hipertiroidismo transitorio por hiperemesis gravídica (THHG), la causa más común de
hiperactividad tiroidea en el primer trimestre del embarazo, se caracteriza por náuseas y
vómitos intensos, con inicio entre las 4 y 8 semanas de gestación, pérdida de peso de al menos
5 kg, cetonuria , en casos graves, pruebas de función hepática anormal e hipocalemia [17,18].
Los niveles de FT4 y TT4 son elevados, la TSH sérica no se detecta o suprime, mientras que los
valores de TT3 y FT3 son ligeramente elevados en solo 30-40% de las mujeres afectadas, la
relación TT3 / TT4 es menor que 20, en comparación con hipertiroidismo de Graves, en cuyo
caso la proporción es más de 20. Las pruebas de tiroides para la autoinmunidad son negativas.
Los signos y síntomas de hipermetabolismo son leves o están ausentes. La oftalmopatía y el
bocio están ausentes (tabla 2). Importante en el historial médico es la falta de síntomas de
hipertiroidismo antes de la concepción comúnmente provocada en mujeres con
hipertiroidismo de Graves diagnosticadas por primera vez durante la gestación. Con
frecuencia, una historia de síntomas similares en embarazos previos y una historia familiar no
son inusuales [19]. La normalización espontánea de la hipertiroxinemia y el aumento de peso
es paralela a la mejoría en los vómitos, y la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente
entre las 14 y 20 semanas de gestación. La TSH sérica suprimida puede retrasarse unas pocas
semanas después de la normalización de los niveles de hormona tiroidea libre (Fig. 1). Los
medicamentos antitiroideos no están indicados. Ocasionalmente, los vómitos intensos y el
hipertiroidismo pueden requerir nutrición parenteral.

La tirotoxicosis gestacional también es común en embarazos múltiples [20] y en enfermedades


trofoblásticas gestacionales [21].

Historia natural del hipertiroidismo de Graves y la adecuada selección e interpretación de


pruebas de tiroides

El objetivo en el cuidado de las mujeres con antecedentes activos o pasados de hipertiroidismo


de Graves es la entrega de un bebé eutiroideo sano. La función tiroidea fetal podría verse
afectada por el paso transplacentario de dosis inadecuadas de ATD y / o títulos elevados de
TSRAb. El logro del eutiroidismo durante la mayor parte de la gestación evitará complicaciones
maternas y obstétricas, como la hipertensión gestacional y la prematurez [22-25].

Los síntomas del hipertiroidismo de Graves tienden a empeorar en el primer trimestre del
embarazo y mejoran con la progresión del embarazo, manifestado clínicamente, en la gran
mayoría de los pacientes, por una reducción en la dosis de medicación antitiroidea necesaria
para controlar la enfermedad. La estimulación de la glándula tiroides por hCG y una elevación
en los títulos TRAb se han sugerido como la causa de la exacerbación del primer trimestre [26].
Las respuestas inmunológicas causadas por cambios en los subconjuntos de linfocitos [27] y
una disminución en los títulos TRAb podrían explicar la mejoría espontánea en la segunda
mitad del embarazo [26], aunque este hallazgo ha sido cuestionado [28].

La evaluación inicial de laboratorio incluye TSH sérica y FT4. La TSRAb sérica debe medirse a las
22-26 semanas de gestación [3 &&, 4 &&]. La medición de TT3 o FT3 rara vez es necesaria.
Momotani et al. [29] demostró que en el momento de la normalización
del suero materno TT3 durante el tratamiento con ATD, el suero materno FT4 estuvo dentro
de los límites normales, lo que resultó en una TSH sérica alta en los recién nacidos. La
determinación de FT4I, recomendada en el tratamiento del embarazo con hipotiroidismo [3
&&, 4 &&], debe emplearse cuidadosamente al ajustar el tratamiento antitiroideo. Son
nuestras observaciones personales (no publicadas) que existe una correlación pobre entre los
valores T4I y FT4 en el hipertiroidismo del embarazo; normalización de retardos de FT4I detrás
de FT4 durante
terapia antitiroidea, por lo tanto, requiere dosis innecesarias mayores de ATD con el riesgo de
inducir hipotiroidismo fetal. La TSH sérica puede permanecer suprimida durante la terapia ATD
a pesar de la normalización de los valores de FT4. Una TSH detectable durante la terapia es
una indicación para disminuir la dosis de ATD [2,3 y& -5 &&, 6-15,16 &&, 17-25] (Fig. 2).
La TSRAb sérica está presente en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves y
puede ser útil, en casos selectivos en el primer trimestre, para confirmar la causa del
hipertiroidismo. Debe obtenerse rutinariamente entre las semanas 22 y 26 de gestación para
clasificar al pequeño grupo de mujeres, aquellas con un título de tres a cuatro veces el rango
de referencia, en riesgo de portar un feto con hipertiroidismo, lo que evita graves e incluso a
veces irreversibles complicaciones neonatales [30].

Enfoque de equipo en la gestión, incluido el equipo obstétrico (especialistas en medicina


obstétrica y materna fetal), anestesiólogo, neonatólogo y endocrinólogos pediátricos

El diagnóstico clínico de hipertiroidismo se basa en una cuidadosa historia clínica y examen


físico, confirmado por la interpretación adecuada de las pruebas de laboratorio. En las
mujeres, en las que el diagnóstico se establece por primera vez en el embarazo, los síntomas
de hipertiroidismo son anteriores a la concepción, como intolerancia al calor, palpitaciones,
pérdida de peso, irritabilidad, disminución de la tolerancia a la actividad física y otros.
En el examen físico, se detecta un bocio difuso y con frecuencia se revela una oftalmopatía
leve.
Una TSH suprimida o no detectada, una FT4 sérica elevada y la presencia de TRAb sérica (si es
necesario) confirmaron el diagnóstico y la causa. Una vez que se confirma el diagnóstico, se
debe iniciar la terapia antitiroidea. El fármaco de elección en el primer trimestre es
propiltiouracilo (PTU) para cambiarse a metimazol (MMI) o carbimazol después del primer
trimestre (ver el capítulo de Glinoer y Cooper, 2). Suero FT4 y TSH se obtienen cada 2-4
semanas según lo indicado clínico. El agente bloqueador b como propranolol es útil en mujeres
con síntomas hiperdinámicos significativos; 10-20 mg cada 6-8 h es una dosis de inicio de
rutina, se reduce gradualmente y se suspende de acuerdo con la respuesta clínica.

La dosis inicial de PTU es de 50-150 mg cada 8 h; La dosis inicial de MMI es de 5-20 mg una vez
al día, la dosis inicial depende de los niveles de FT4. Los síntomas hipermetabólicos
significativos iniciales están controlados por el agente bloqueador beta. La hospitalización
inicial rara vez se necesita, como en el raro caso de una mujer con insuficiencia auditiva
congestiva [31], tormenta tiroidea [32] o aquellos que no se adhieren al tratamiento con ATD.
La dosis se ajusta en cada visita con el objetivo de mantener el FT4 en los límites superiores del
rango de referencia no embarazada [2,3 &&, 4 &&, 29]. Si la TSH sérica se vuelve detectable, la
dosis se reduce aún más; puede suspenderse después de 30-34 semanas de gestación en
aproximadamente 30-40%, aquellos con enfermedad leve, que requieren dosis bajas de ATD,
corta duración de la enfermedad y aquellas mujeres con títulos de TSRAb levemente elevados
[1,2].
En tales casos, se recomienda emplear la dosis ATD mínima para evitar el hipotiroidismo fetal,
difícil de diagnosticar en casos leves. Si se detecta bocio por ultrasonografía fetal, la dosis de
ATD se reduce o se interrumpe, y el bocio fetal por lo general desaparece en unas pocas
semanas [33,34].
En casos seleccionados de hipotiroidismo fetal, se ha utilizado la terapia invasiva con
levotiroxina intraamniótica [35]. Por lo tanto, es importante mantener el FT4 materno en los
límites superiores del rango de referencia; sin embargo, en la mayoría de los casos, el
hipotiroidismo se diagnostica en el momento del cribado neonatal mediante una TSH sérica
alta con o sin un FT4 bajo. Los signos de hipotiroidismo fetal más avanzado incluyen fetal
bradicardia, polihidramnios y bocio grande.
Como se mencionó anteriormente, en un pequeño subgrupo de madres con enfermedad de
Graves, cuando los títulos de TSRAb en suero son de tres a cuatro veces superiores al rango de
referencia normal, existe un riesgo de hipertiroidismo fetal / neonatal [33,36,37]. Peleg et al.
[37] informaron en un grupo de 29 mujeres con enfermedad de Graves que 10 tenían títulos
de TSRAb cuatro veces por encima del rango de referencia y seis fetos desarrollaron
hipertiroidismo, mientras que no se observó hipertiroidismo en fetos cuyas madres tenían
títulos más bajos. Los autores concluyeron que la prueba tiene un valor predictivo positivo del
40% y un valor predictivo negativo del 100%. El diagnóstico clínico se sospecha en presencia de
taquicardia fetal, retraso del crecimiento intrauterino, osificación ósea avanzada y bocio fetal.
Cuando se encuentra hipertiroidismo fetal, la dosis de DTA materna debe aumentarse y
ajustarse con el objetivo para controlar los signos fetales. En estas circunstancias, la
recomendación de mantener la FT4 materna en los límites superiores del rango de referencia
no se aplica, ya que se necesitan dosis mayores de ATD para controlar los signos fetales. Si la
madre se vuelve hipotiroidea bajo este régimen ATD, se debe agregar levotiroxina.

Se debe considerar el muestreo de sangre umbilical (cordocentesis) si el diagnóstico de


enfermedad tiroidea fetal no está razonablemente seguro con los datos clínicos y ecográficos,
y si la información obtenida por el procedimiento cambiaría el tratamiento. Si es necesario,
debe realizarse en centros con amplia experiencia, debido a la alta incidencia de
complicaciones fetales.

De lo anterior, se puede inferir que la presencia de bocio fetal (por ecografía) en madres
hipertiroideas puede deberse a hipotiroidismo fetal, ATD materna excesiva o al hipertiroidismo
fetal [33]. En un estudio de 44 mujeres en 46 embarazos, se estudió la correlación entre la
actividad TRAb, la dosis de terapia antitiroidea y el resultado neonatal [38]. La medicación ATD
se suspendió en 30 embarazos 3-18 semanas antes del parto; todas las madres tenían títulos
bajos de TRAb.
La tirotoxicosis neonatal se observó en cuatro recién nacidos cuyos niveles de inmunoglobulina
(TBII) inhibidores de la unión a tirotropina de las madres excedieron el 70% (normal, <15%).
Curiosamente, TBII materna fue inferior al 30% en la mayoría de los recién nacidos
hipotiroideos, lo que sugiere que en mujeres con hipertiroidismo de Graves, un título bajo de
TBII es una indicación de utilizar la mínima cantidad de terapia antitiroidea para evitar el
desarrollo de hipotiroidismo fetal con o sin coto.
¿Por qué es necesario un enfoque de equipo para el cuidado de estos pacientes? El embarazo
en el hipertiroidismo de Graves es un problema médico complejo que puede afectar tanto a la
madre como a la progenie durante el embarazo, en el momento del parto o después de éste.

Papendieck et al. [39] informaron el resultado de 28 niños nacidos de madres hipertiroideas


derivadas a la atención de endocrinólogos pediátricos dentro de las primeras 3 semanas de
vida: nueve fueron diagnosticados con hipertiroidismo neonatal, 14 con hipotiroidismo
primario y cinco con hipotiroidismo central. La tiroidectomía subtotal en el embarazo es
efectiva para controlar la enfermedad. Sin embargo, actualmente, las indicaciones para el
tratamiento quirúrgico son pocas, incluida la alergia a las DTA, los pacientes que requieren
grandes dosis de medicamentos, la preferencia del paciente y el caso excepcional, aún no
comprobado, de resistencia a la terapia con medicamentos.
Dos cuestiones son importantes cuando se aconseja terapia quirúrgica: la madre debe estar
preparada con agentes bloqueantes b-adrenérgicos para que sea hemodinámicamente estable
y con solución de Lugol durante al menos 10 días para reducir la vascularización de la glándula
tiroides (no hay contraindicación para el uso de yoduro de potasio). por un corto periodo de
tiempo); y la determinación de TRAb (valores altos es un riesgo de hipertiroidismo fetal y
neonatal) es de suma importancia, muchas veces ignorado por el equipo médico, debido a la
suposición equivocada de que la madre eutiroidea es fetal y se evitan las complicaciones
neonatales [12].

Complicaciones maternas, obstétricas, fetales y neonatales

Un subgrupo de mujeres están en riesgo de complicaciones y debe ser identificado en el


momento de la reserva: son los que tienen desde hace mucho tiempo hipertiroidismo no
controlado, hipertensión gestacional, los embarazos de gemelos, anemia, infecciones
frecuentes (infección del tracto urinario), reserva de última hora a la obstétrica clínica,
inconsistencia con medicamentos y resultado anormal en embarazos previos [22-25].

Las complicaciones potenciales son las siguientes: materna: abortos espontáneos, hipertensión
gestacional, preeclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva e incluso la tormenta tiroidea [25];
obstétrico: parto prematuro, desprendimiento de la placenta, ruptura prematura de la
membrana, hipertensión gestacional, incluida la preeclampsia y el sangrado posparto; fetal:
malformaciones congénitas [40], displasia del desarrollo de la cadera asociada con el primer
trimestre hipertiroidismo materna [41] con independencia de la causa de su hipertiroidismo,
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pequeños para la edad gestacional (SGA),
prematuridad, y todavía nacimiento; y neonatal: la morbilidad neonatal se relaciona con la
prematuridad y la disfunción tiroidea y el hipotiroidismo central neonatal se ha informado en
lactantes cuyas madres se mantuvieron hipertiroideas a lo largo de sus embarazos [42]. Millar
y otros [23] demostró que el hipertiroidismo no controlado durante toda la gestación se asoció
con una de nueve veces mayor incidencia de niños con peso lowbirth en comparación con el
grupo de eutiroidismo y un aumento de cuatro veces se observó en las mujeres convertirse en
eutiroideo al final del embarazo.
Se han informado algunos casos de enfermedad de Graves neonatal familiar. La patogenia no
se entiende claramente. Esta condición puede persistir durante varios años. Se han publicado
casos esporádicos de hipertiroidismo neonatal debido a mutaciones en la molécula receptora
de TSH. Se hereda como un rasgo autosómico dominante y, a diferencia del hipertiroidismo
neonatal de Graves, la afección persiste indefinidamente [14,15].
Atención posparto Se debe permitir la lactancia materna si la dosis diaria de PTU o MMI es
inferior a 300 o 20 mg / día, respectivamente [43]. Un seguimiento de los niños hasta los 74
meses de edad no mostró evidencia de déficits de desarrollo físico o intelectual en
comparación con 176 controles cuyas madres no recibieron ATD durante la lactancia [44].