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SÍNDROMES
Y CUIDADOS
EN EL PACIENTE
GERIÁTRICO

2.a edición

Francisco Guillén Llera


Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid

Jesús Pérez del Molino Martín


Médico Especialista en Geriatría, Director de Edad, Salud y Función, Santander

Roberto Petidier Torregrossa


Facultativo Especialista de Área, Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid

Librosmedicospdf.net
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A Maribel Sánchez Ayala,


referencia de la gerontopsiquiatría española,
colaboradora incansable en la formación de geriatras
y autora de dos capítulos de este libro,
que tan prematuramente nos dejó.

A Fernando Jiménez Herrero,


Ex Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
«correcongresos y ratón de biblioteca» como él mismo gustaba definirse,
con quien tanta geriatría hemos compartido a lo largo de tantos años
y que tampoco está ya entre nosotros.
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Autores VII
VII

Marta Alonso Martín-Romo José Buz Delgado


Psicóloga de la Residencia de Peñuelas, Subdirector de Máster Universitario, Facultad
Eulen-Servicios Sociosanitarios, Madrid de Psicología, Universidad de Salamanca

Luis Carlos Arranz Santamaría Leandro Caamaño Barrios


Facultativo Especialista del Área de Geriatría, Fisioterapeuta, Profesor de Fisioterapia
Hospital Virgen de la Poveda, Madrid en Geriatría, Escuela Universitaria
de Fisioterapia Gimbernat, Torrelavega,
Alejandro Artetxe García Cantabria
Experto en Bioética, Centro Menni
de Bioética, Bilbao
Ricardo Cano Pan
Encarnación Ayuso Gil Médico Especialista en Geriatría, Director
Enfermera de la Unidad Geriátrica Médico de la Residencia los Magnolios,
de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital La Coruña
Universitario de Getafe, Madrid
M.a Ángeles Carbajo Martínez
Yolanda Barroso Villa Enfermera, Hermanas Hospitalarias
Psicóloga, Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón, Cantabria
del Sagrado Corazón, Cantabria
Luisa Casas Sánchez
Sonia Bartolomé Blanco Enfermera de la Unidad de Reumatología,
Facultativo Especialista de Área, Servicio Hospital Universitario de Getafe, Madrid
de Geriatría, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid Cristina Castro Cristóbal
Facultativo Especialista de Área, Servicio
Alfredo Bohórquez Rodríguez
de Geriatría, Hospital Universitario
Médico Especialista en Geriatría, Director
de Getafe, Madrid
Técnico de Eulen-Servicios Sociosanitarios,
Madrid
Marta Castro Rodríguez
Gonzalo Bravo Fernández de Araoz Médico Especialista en Geriatría, Fundación
Médico Especialista en Geriatría, Clínica para la Investigación Biomédica, Hospital
Ruber, Madrid Universitario de Getafe, Madrid

Belén Bueno Martínez Ana Isabel Chaparro Jiménez


Directora de Máster Universitario, Facultativo Especialista de Área, Unidad
Facultad de Psicología, Universidad de Cuidados Paliativos, Hospital de
de Salamanca Guadarrama, Madrid
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Autores

Francisco Javier Cid Abasolo Raquel García Sánchez


VIII
Facultativo Especialista de Área de Geriatría, Enfermera de la Unidad Geriátrica
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid de Agudos, Servicio de Geriatría,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Sonia Corredera García
Supervisora de Enfermería de la Unidad M.a Jesús Gayoso Orol
de Demencias, Hospital Virgen de la Poveda, Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Madrid Hospital Virgen de la Poveda, Madrid

Almudena de Paz Díaz M.a Violeta González Reyes


Facultativo Especialista de Área de Geriatría, Enfermera de la Unidad Geriátrica de Agudos,
Hospital de la Fuenfría, Madrid Servicio de Geriatría, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid
Inés del Valle Operé
Enfermera Responsable del Hospital de Día, M.a Teresa Guerrero Díaz
Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Facultativo Especialista de Área, Sección
de Getafe, Madrid de Geriatría, Hospital General de Segovia

Carlos de la Fuente Gutiérrez Francisco Guillén Llera


Médico Especialista en Geriatría, SANITAS, Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Madrid Universitario de Getafe, Madrid

Pilar Durante Molina Carmen Gutiérrez Bezón


Terapeuta Ocupacional, Codirectora de Walk Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Rehabilitación y Desarrollo Integral S.L.L., Hospital de la Fuenfría, Madrid
Madrid
Victoria Hernández Jiménez
M.a Luisa García Gutiérrez Facultativo Especialista de Área, Sección
Supervisora de Enfermería, de Geriatría, Hospital General de Segovia
Servicio de Cirugía General y Digestiva,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid Juan Antonio Herrera Tejedor
Médico Especialista en Geriatría, Unidad
M.a Teresa García Martínez de Valoración Geriátrica, Hospital Nuestra
Supervisora de Enfermería, Servicio Señora del Prado de Talavera de la Reina,
de Traumatología, Hospital Universitario Toledo
de Getafe, Madrid
Sonia Herrero Herrero
José Antonio García Navarro Enfermera de la Unidad Geriátrica
Médico Especialista en Geriatría, Gerente de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
del Área Operativa del Grupo Sagessa, Reus, Universitario de Getafe, Madrid
Tarragona
Fernando Jiménez Herrero†
a
M. Eugenia García Ramírez Médico Especialista en Geriatría, Presidente
Médico Especialista en Geriatría, SANITAS, Honorífico de la Sociedad Española
Madrid de Geriatría y Gerontología

M.a Ángeles García Sánchez José M.a Jiménez Páez


Jefe del Servicio de Atención al Paciente, Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid Hospital Virgen de la Poveda, Madrid
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Autores

Concepción Jiménez Rojas Sara Mansilla Laguia


IX
Facultativo Especialista de Área, Servicio Médico Especialista en Geriatría, Residencia
de Geriatría, Hospital Central de la Cruz Peñuelas, Madrid
Roja, Madrid
Jorge Manzarbeitia Arambarri
Humberto Kessel Sardiñas Facultativo Especialista de Área, Servicio
Facultativo Especialista de Área de Geriatría, de Geriatría, Hospital Universitario
Hospital de Torrecárdenas, Almería de Getafe, Madrid

Beatriz Kindelán Alonso Eugenio Marañón Fernández


Fisioterapeuta, Supervisora del Servicio Facultativo Especialista de Área, Sección
de Rehabilitación, Hospital Universitario de Geriatría, Hospital Universitario Gregorio
de Getafe, Madrid Marañón, Madrid

Eduardo Liaño Cuesta Mercedes Marcos García


Médico Especialista en Geriatría, Socio Trabajadora Social, Hospital Universitario
Director de Servicios Médicos de Getafe, Madrid
y Gerontológicos S.L., Madrid
Salomé Martín García
Manuel Limones Esteban Médico Especialista en Geriatría, Grupo
Jefe del Servicio de Cirugía General y Eulen-Servicios Sociosanitarios, Madrid
Digestiva, Hospital Universitario de Getafe,
Madrid Alicia Martínez-Grande Díaz
Enfermera de la Unidad Geriátrica de Agudos,
Encarnación Lomas Sampedro Servicio de Geriatría, Hospital Universitario
Enfermera de la Unidad Geriátrica de Getafe
de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
Universitario de Getafe, Madrid José Manuel Martínez Gómez
Médico Especialista en Geriatría, Grupo
Pedro López-Dóriga Bonnardeaux Eulen-Servicios Sociosanitarios, Madrid
Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Hospital de la Fuenfría, Madrid Nicolás Martínez Velilla
Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Inmaculada López Martín Hospital de Navarra, Pamplona
Profesora del Departamento Enfermería
de la Facultad de Ciencias de la Salud, Remedios Mesas Sotos
Universidad Europea, Madrid Enfermera Supervisora de la Unidad
Geriátrica de Agudos, Servicio de Geriatría,
Eva M.a López Sanz Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Técnico de Salud, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid M.a José Moya López
Enfermera de la Unidad Geriátrica
M.a Cruz Macías Montero de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
Facultativo Especialista de Área, Sección Universitario de Getafe, Madrid
de Geriatría, Hospital General de Segovia
Marta Neira Álvarez
M.a Ángeles Mancebo Santamaría Médico Especialista en Geriatría,
Enfermera, Servicio Cántabro de Salud, Departamento Médico Laboratorios
Santander Grünenthal, Madrid
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Autores

Blanca Noya Arnaiz María Ricarte Eguidazu


X
Terapeuta Ocupacional, Codirectora de Walk Terapeuta Ocupacional, Residencia
Rehabilitación y Desarrollo Integral S.L.L., de Mayores de Liérganes, Cantabria
Madrid
Estefanía Isabel Rizo Hoyos
Nuria Ortiz García Médico Residente de Geriatría, Servicio
Enfermera, Hermanas Hospitalarias de Geriatría, Hospital Universitario de
del Sagrado Corazón, Cantabria Getafe, Madrid

Julio Paramés González Francisco Robles Agudo


Enfermero, Hospital de la Fuenfría, Madrid Facultativo Especialista de Área, Servicio
de Geriatría, Hospital Universitario
Dolores Pastor Sanmillán La Paz-Cantoblanco, Madrid
Enfermera del Equipo de Valoración
y Cuidados Geriátricos, Hospital Inmaculada Rodríguez Díaz-Regañón
Universitario de Móstoles, Madrid Facultativo Especialista de Área, Servicio
de Geriatría, Hospital Universitario de
María Pazos Núñez Getafe, Madrid
Enfermera, Grupo Eulen-Servicios
Sociosanitarios, Madrid José M.a Rodríguez Heredia
Jefe de Servicio de Reumatología,
Fernando Pérez del Molino Martín
Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Sociólogo, Santander
Leocadio Rodríguez Mañas
Jesús Pérez del Molino Martín
Facultativo Especialista de Área, Servicio
Médico Especialista en Geriatría, Director
de Geriatría, Hospital Universitario
de Edad, Salud y Función, Santander
de Getafe, Madrid
Sonia Pérez Fernández
Terapeuta Ocupacional, Colaboradora Natalia Roldán Fernández
de Edad, Salud y Función, Santander Psicóloga, Grupo Eulen-Servicios
Sociosanitarios, Madrid
Florencia Pérez Rojas
Médico Residente de Geriatría, Servicio Rafael Ruiz Campa
de Geriatría, Hospital Universitario Jefe de Servicio de Anestesiología
de Getafe, Madrid y Reanimación, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid
M.a Carmen Perucho López
Enfermera de la Unidad Geriátrica Salvador Ruiz Reina
de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital Supervisor de Enfermería de la Unidad
Universitario de Getafe, Madrid de Convalecencia y Rehabilitación, Hospital
Virgen de la Poveda, Madrid
Roberto Petidier Torregrossa
Facultativo Especialista de Área, Servicio M.a Isabel Sánchez Ayala†
de Geriatría, Hospital Universitario Facultativo Especialista de Área
de Getafe, Madrid de Psiquiatría, Hospital Virgen del Valle, Toledo

José Manuel Ribera Casado M.a Jesús Sanz-Aranguez Ávila


Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Clínico Médico Especialista en Geriatría, Asesora
de San Carlos, Madrid de Edad, Salud y Función, Santander
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Autores

Ana M.a Sanz Casalengua M.a Teresa Valencia Isarch XI


Terapeuta Ocupacional, Unidad de Demencias, Enfermera, Centro de Salud de Entrevías,
Hospital Virgen de la Poveda, Madrid Área I de Atención Primaria de Salud,
Madrid
Mercedes Torres González
Facultativo Especialista de Área, Servicio Luis Vélez Larios
de Geriatría, Hospital Universitario Psicólogo, Eulen-Servicios Sociosanitarios,
de Getafe, Madrid Madrid

Emiliana Valderrama Gama Josefina Zancada Gutiérrez


Médico Especialista en Geriatría, Enfermera de la Unidad Geriátrica
Centro de Salud Campo de la Paloma, de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
Área I de Atención Primaria de Salud, Madrid Universitario de Getafe, Madrid
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Prólogo a la segunda edición XIII


XIII

Mis primeras palabras deben ser de agrade- es altísima y se aproxima al 100% de la pobla-
cimiento por el privilegio que representa tener ción anciana. En otros muchos síndromes ge-
la oportunidad de prologar un libro como éste. riátricos las proporciones alcanzan un tercio o
Agradecimiento a los autores-editores que se una cuarta parte de este segmento etario. Tam-
han lanzado a esta aventura, los Dres. Guillén bién cumplen el criterio de especificidad en la
Llera, Pérez del Molino Martín y Petidier To- medida en que se trata de procesos que afec-
rregrossa. Todos ellos son buenos amigos, tan, en su abrumadora mayoría, a personas
pero, sobre todo, son expertos de primer nivel añosas y que, además, lo hacen con peculiari-
en el ámbito de la geriatría española. Especial- dades clínicas distintas a las que pueden corres-
mente en el caso del Dr. Guillén, exponente ponder a los pacientes más jóvenes. En gran
máximo, protagonista y testigo a lo largo de los número de casos son entidades que, de acuer-
últimos cuarenta años del desarrollo y de la ex- do con la terminología al uso, puede decirse
pansión de la especialidad en nuestro país. Sin que empiezan ahora a «salir del armario». Los
duda, supone para mi un altísimo honor poder médicos de muchas generaciones, práctica-
firmar estas líneas introductorias. mente todos los que hemos superado la cin-
Junto a ello quiero expresar, igualmente, la cuentena, nos hemos educado sin haber oído
satisfacción que me produce hacerlo en un li- hablar de problemas como las caídas, la inmo-
bro como el actual. Su interés procede de va- vilidad, los trastornos del sueño y muchos
rias vías. En primer lugar, y sobre todo, por la otros. Tampoco los más jóvenes, durante sus
materia que aborda. Los síndromes geriátricos programas de pregrado en buena parte de
representan, tal vez, el paradigma más signifi- nuestras facultades de medicina, han tenido
cativo de lo que es y representa la patología del ocasión de adentrarse en la compleja proble-
anciano por su elevadísima incidencia y pre- mática que plantea esta patología.
valencia. Lo es, igualmente, por las caracterís- Buena prueba de la necesidad de dedicar
ticas de especificidad que ofrecen estos trastor- atención a estas cuestiones fue el éxito que
nos en lo referente a su edad de aparición, en la acompañó a la primera edición de este libro.
medida en que, en casi todos los casos, supone Un éxito que justifica y hace lógicas las presio-
poco menos que una rareza encontrarlos en nes que desde todos los frentes me consta que
otras edades. También por la pobreza de infor- han tenido sus autores para actualizar aquella
mación sobre ellos —cuadraría la palabra os- obra.
curidad— en los textos de la medicina más clá- Además de los síndromes geriátricos, este li-
sica, algo que ha sido nota común hasta fechas bro lleva en su título la palabra «cuidados», algo
muy recientes. también consustancial a la atención sanitaria en
En efecto, es fácil corroborar las afirmacio- geriatría, que constituye siempre una obliga-
nes anteriores. Si acudimos a la epidemiología ción con frecuencia poco atendida en el día a
encontraremos que, en algunos casos como los día de la medicina y que va mucho más allá de
relativos a las pérdidas sensoriales o al riesgo lo que habitualmente consideramos son los dos
de iatrogenia, la prevalencia de estas entidades puntos esenciales de la profesión médica: diag-
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Prólogo a la segunda edición

nosticar y tratar. Los cuidados son, evidente- Todo ello hace que el producto final sea un
XIV
mente, una forma más de tratamiento, pero ex- libro muy logrado, actual, que da respuesta a
tienden sus posibilidades, amplían sus límites una parte muy importante de lo que constitu-
de actuación y aportan una connotación mu- ye la esencia de la doctrina geriátrica y que,
cho más interdisciplinar. Además, nunca deben sin duda, va a contribuir a rellenar un hueco
darse por supuesto, sino que obligan, también, importante dentro de la bibliografía geriátrica
a un aprendizaje reglado y constituyen una par- española. El destinatario, el lector que va a be-
te consustancial de la atención geriátrica para neficiarse de sus contenidos, puede ser cual-
cualquier profesional de la salud. quier profesional interesado en la atención al
Pero los contenidos de este libro van más paciente mayor. Obviamente, el geriatra pro-
allá, dedicando capítulos y apartados a temas fesional, pero también el residente de geriatría
tan vitales dentro de la especialidad como pue- y el estudiante de medicina junto al geriatra;
den ser, entre otros, los referidos al análisis del también otros médicos que, desde cualquier es-
proceso de envejecer, a los modelos de estruc- pecialidad, puedan estar interesados en las pa-
tura asistencial geriátrica o a la valoración ge- tologías de las personas mayores, además de
riátrica integral. Todo ello confiere a la obra un los profesionales de otras ciencias de la salud
carácter de minitratado que la hace muy reco- vinculadas al cuidado de este colectivo, llá-
mendable para cualquier lector interesado en la mense enfermería, terapia ocupacional, farma-
geriatría. cia o podología. Todos vamos a aprender de su
Hablaba al principio de diversos motivos de lectura.
satisfacción. Otro de ellos es el que se deriva de Resaltaré, por último, que cualquier iniciati-
la calidad de los autores. No hay más que leer va que busque incorporar formación —e infor-
los nombres que aparecen en el índice para mación— a quienes van a tener que desempe-
darse cuenta de que estamos ante una selec- ñar una actividad profesional en este campo
ción de expertos cuidadosamente elegida y con debe ser siempre bienvenida. Disponer y faci-
un nivel de competencia pleno en los temas litar instrumentos que permitan identificar y
que, en cada caso, les han sido asignados. A ordenar los diferentes problemas del paciente
ello hay que añadir otro elemento importante: de edad avanzada se ha convertido en un obje-
la homogeneidad de criterios a la hora de de- tivo prioritario de nuestra sociedad. En ese
sarrollar los contenidos. A eso ayuda el hecho marco debemos encuadrar el libro que ahora
de que en su inmensa mayoría los autores pro- renace en una segunda edición totalmente re-
ceden de un tronco común. De una misma es- novada, y de su salida a la luz debemos con-
cuela. Aquella que se inició en el Hospital de la gratularnos todos. Por ello felicito de nuevo a
Cruz Roja bajo la dirección del Dr. Alberto sus autores y también, por el beneficio que sin
Salgado, para extenderse después a otros mu- duda van a obtener, a todos los lectores que
chos lugares de nuestro país, pero, de manera completen la lectura de estas páginas.
específica, a lo que supuso una continuidad na-
tural a través de la figura del Dr. Francisco J. M. RIBERA CASADO
Guillén en el Servicio que él mismo puso en Catedrático de Geriatría,
marcha dentro del Hospital Universitario de Universidad Complutense,
Getafe. Madrid
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Prólogo a la primera edición XV

La realidad de los datos demográficos pre- fica la valoración geriátrica integral (clínica,
sentes y futuros, con un creciente envejeci- funcional, mental y social). Como parte inte-
miento individual y de las poblaciones, sobre grante e inexcusable de la valoración geriátri-
todo del segmento de población de 80 años y ca es imprescindible investigar, en cada pacien-
más, se ha transformado en uno de los proble- te anciano, la presencia de algunos de los gran-
mas más acuciantes para los gobiernos de to- des síndromes geriátricos (desde la inestabili-
dos los países, lo que ha dado a la Geriatría dad y las caídas hasta la incontinencia urinaria,
una dimensión sobresaliente. Este hecho ha las úlceras por presión, los problemas nutricio-
sido reconocido expresamente por la OMS, nales o la yatrogenia) en la vertiente médica,
que considera la Geriatría como una de las de enfermería y social, y los procesos patológi-
cuatro especialidades médicas más importan- cos de especial prevalencia, en especial aque-
tes en el año 2000. llos que son origen de incapacidad. Todo ello
La geriatría moderna nace en los años trein- permitirá elaborar una lista de problemas en
ta en el Reino Unido por la gran intuición de los que habrá que determinar la situación basal
Marjorie Warren, quien sentó las bases de la previa, los factores etiológicos y el grado de re-
asistencia geriátrica integral. Desde entonces versibilidad con el fin de fijar prioridades en el
ha conocido un desarrollo progresivo hasta tratamiento, y un plan para llevar a cabo un
nuestros días. En 1974 la OMS en su informe cuidado individualizado de cada «paciente ge-
técnico número 548, publica la Planificación y riátrico».
organización de los servicios geriátricos, publica- En el presente libro se exponen de forma
ción en la que están contenidas las directrices y magistral todos estos temas que constituyen la
la filosofía asistencial en geriatría, que de algún razón de ser de la Geriatría y que es preciso
modo han asimilado los países desarrollados que conozcan los estudiantes de medicina, los
de todos los continentes. médicos, especialmente los médicos de fami-
La Geriatría contempla unos objetivos y lia, y el resto del equipo asistencial (profesiona-
precisa unos medios y métodos que la diferen- les de enfermería, fisioterapia, terapia ocupa-
cian claramente del resto de las especialidades cional y asistencia social), ya que todos ellos
médicas. Su objetivo fundamental consiste en tendrán que asistir de forma preferente a pa-
evitar que los ancianos se transformen en «pa- cientes ancianos.
cientes geriátricos» (con pluripatología en acti- El libro lo dirige y coordina, en primer lu-
vidad, tendencia a la invalidez y problemática gar, el Dr. D. Francisco Guillén Llera, quien
mental y/o social asociada) y en el tratamiento ha desempeñado un papel primordial en la in-
específico de éstos. Para ello es preciso conocer troducción de la Geriatría en España. Contri-
las características del envejecimiento en todas buyó de forma trascendental al nacimiento del
sus facetas, trabajar con un equipo multidisci- Servicio de Geriatría del Hospital Central de la
plinario, tener la posibilidad de emplear dife- Cruz Roja, al que dedicó entusiastas e intermi-
rentes niveles asistenciales hospitalarios y utili- nables jornadas de trabajo en la organizción de
zar como método o tecnología básica y especí- su asistencia, docencia e investigación. Como
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Prólogo a la primera edición

encargado de la docencia transmitió la esencia han estado integrados en el Servicio de Geria-


XVI
de la Geriatría a gran parte de los especialistas tría del Hospital Central de la Cruz Roja y ac-
actuales. En su labor diaria con el equipo geriá- tualmente en el Servicio de Geriatría del Hos-
trico estableció un cuerpo de doctrina en asis- pital Universitario de Getafe, y a todos ellos,
tencia geriátrica que estará presente en esta que poseen una sólida preparación, experien-
obra. Elaboró como autor principal o integra- cia y dedicación a la geriatría, desearía decir-
do con el resto del equipo numerosos trabajos les que ha sido para mí un honor y una fuente
de investigación, entre los que sobresalen los de valiosas enseñanzas el haber podido traba-
dedicados a la hipertensión arterial en el ancia- jar a su lado.
no, cuestión en la que ha destacado como una En alguna publicación reciente se ha argu-
de las figuras más prestigiosas de nuestro país. mentado que la política en trasplante de órga-
Hace dos años fue nombrado Jefe del Servicio nos, además del progreso científico y el impor-
de Geriatría del Hospital Universitario de Ge- tante beneficio individual, representa un ahorro
tafe, en el que sigue manifestando sus grandes económico en cuanto que muchos pacientes,
dotes de geriatra. En la actualidad, desde la tras el trasplante, dejan de ser enfermos cróni-
Presidencia de la Sociedad Española de Geria- cos e incapacitados. En geriatría este razona-
tría y Gerontología, trabaja con tesón para de- miento es aún más válido y de mayor trascen-
sarrollar y mejorar la asistencia geriátrica en dencia, puesto que una asistencia geriátrica
nuestro país y hacer comprender a la adminis- bien organizada beneficia a un mayor número
tración los grandes beneficios que este tipo de de pacientes ancianos, que pueden dejar de ser
asistencia especializada representa para nues- dependientes de otras personas para las activi-
tros ancianos. dades de la vida diaria, o impide su institucio-
Con el Dr. Guillén ha dirigido esta obra el nalización de por vida. Esta obra contribuirá
Dr. Jesús Pérez del Molino, del que brota la Ge- sin duda a que ese beneficio de la geriatría pue-
riatría con un entusiasmo que sólo es posible si da propagarse más y mejor por los profesiona-
se la conoce y se la siente en toda su amplitud, les sanitarios y sociales que deseen conocer y
como sucede en su caso. Su especial dedicación poner en práctica los cuidados y el tratamiento
a la proyección de la geriatría hospitalaria sobre individualizado que requiere una correcta asis-
la comunidad (domicilio de los ancianos, cen- tencia a los ancianos.
tros de salud, servicios sociales comunitarios)
brillará en las diferentes secciones del libro. A. SALGADO ALBA
Gran parte de los profesionales sanitarios y Jefe del Servicio de Geriatría,
sociales que redactan los diferentes capítulos Hospital Central de la Cruz Roja
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Prefacio a la segunda edición XVII


XVII

Tenemos la enorme satisfacción de presen- cos, claves a la hora de conseguir la efectividad


tar al lector esta revisión ampliada de la obra de las actuaciones que se muestran eficaces,
que hace años decidimos denominar Síndro- contestamos a una segunda pregunta esencial,
mes y cuidados en el paciente geriátrico, explicitan- el «¿cómo?».
do con ello el territorio que deseábamos abar- Las respuestas al «¿qué?» son ambiciosas
car. pero necesarias, pues el objetivo es asistir a la
Nuestra gran pregunta en Geriatría siempre globalidad de la persona, lo que incluye no
ha sido y es el «¿para qué?». Ser capaces de ha- sólo su esfera física sino también la mental y
cerla dignifica, y encontrar una respuesta críti- socioambiental, y esto desde una perspectiva
ca, científica y con una honda repercusión en integral, es decir, abarcando los cuidados pre-
nuestros pacientes nos convierte en merecedo- ventivos, curativos, rehabilitadores y paliati-
res ejecutores de esta especialidad. La réplica vos. Dado el volumen de sujetos diana debe re-
siempre ha de ser la «función» del sujeto, base flexionarse sobre el «¿a quién?», ubicando la
de su autonomía, íntimamente ligada a su esta- respuesta en la fragilidad humana, hecho que
do de salud global, bienestar y calidad de vida, fundamentalmente marca el proceso de enveje-
y lenguaje común de los profesionales que tra- cer. Son las personas mayores frágiles, espe-
bajamos en este ámbito. Para ello resulta im- cialmente antes de iniciar el durísimo camino
prescindible un «pensamiento y metodología del deterioro funcional y la dependencia, o una
de trabajo funcional», es decir, empeñarnos en vez que éstos han aparecido mientras siga sien-
identificar y valorar las necesidades y proble- do posible revertirlos en alguna medida, las
mas funcionales de la persona, establecer obje- que en mayor grado se benefician de nuestra
tivos en términos de funcionamiento, y traba- intervención. Pero también los ancianos cuya
jar (tratar y cuidar) relacionando la función incapacidad se ha instaurado de forma inevi-
con la evaluación de los resultados. Esto ha de table obtienen un evidente rendimiento en su
hacerse «individualizando» constantemente bienestar tras solventarse, con un adecuado
cada una de nuestras intervenciones, habida cuidado funcional y gestión del caso, el «exce-
cuenta de que tratamos con una población ab- so de incapacidad» con el que con frecuencia
solutamente heterogénea, «adaptándolas» a las sobreviven junto a sus familiares y cuidadores.
diferentes fases de la enfermedad (cuidados Este conjunto de reflexiones exige hacernos
progresivos), y asegurando su «continuidad», una quinta pregunta clave, «¿quién?», que obli-
evitando así la ruptura con los cambios de ni- ga a la inmediata rectificación en «¿quiénes?».
veles o profesionales. Si a ello añadimos que Es innegable la necesidad de que la respuesta
el imprescindible interés no es suficiente, que a los múltiples y complejos problemas que pre-
es trascendente complementarlo con una ex- senta la población anciana proceda de diferen-
haustiva formación en esta especialidad, ad- tes disciplinas profesionales, capaces de res-
quiriendo con ello un profundo conocimiento ponder cualificadamente a cada uno de ellos.
acerca del envejecimiento normal y patológico, Los profesionales pertenecientes a éstas deben
la valoración, la clínica y los cuidados geriátri- aprender a comunicarse a través de vías for-
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Prefacio a la segunda edición

malmente establecidas, o lo que es lo mismo, caz y resulta absolutamente eficiente, y vice-


XVIII
a trabajar en equipo, siendo indispensable para versa, un mal trabajo tiene nefastas consecuen-
ello la existencia de un líder respetado por sus cias sobre la salud y función de las personas,
conocimientos y capacidad para coordinar el así como en el balance de resultados en la ges-
trabajo. Sería un error olvidar que a este equi- tión de recursos.
po debe incorporarse la familia. Este libro afronta el difícil reto de profundi-
La respuesta a «¿cuándo?», estrechamente zar en todas estas complicadas preguntas y res-
ligada a la prevención del deterioro y a nuestra puestas, porque la Geriatría, lejos de ser simple
obsesiva preocupación por un mejor aprove- y sencilla, es enormemente compleja. Para
chamiento de los recursos, sin duda es cuanto ello, los autores de los diferentes capítulos se
más temprana mejor, sabiendo que con poste- han empeñado en revisar concienzudamente
rioridad se ha de ser más paciente a la hora de los correspondientes a la primera edición, utili-
obtener los resultados. Responder a «¿dónde?» zando para ello la metodología común previa-
exige ser un profundo conocedor de las necesi- mente comentada, y se han añadido nuevos ca-
dades de la población, los recursos y la eficien- pítulos considerados ahora fundamentales,
cia de éstos, y por tanto de la asistencia geriá- muchos integrados en un nuevo apartado de-
trica, desde el hospital general hasta la comu- nominado «Cuidados generales». Esto, ade-
nidad, pasando por los centros de cuidados más, preservando la vocación inicial con la que
continuados de mayor o menor complejidad, nació este libro de ofrecer una perspectiva glo-
así como por las estructuras asistenciales inter- bal e interdisciplinar, y de afrontar los proble-
medias y los cuidados domiciliarios, colaboran- mas reales que preocupan y ocupan a los profe-
do y coordinándose todos ellos. Y para finali- sionales que asumen la difícil responsabilidad
zar, «¿por qué?», y hemos aprendido a ser con- de cuidar a las personas mayores, haciendo de
tundentes, porque la evidencia científica avala este texto uno diferente a otros tratados al uso.
esta metodología y el desarrollo pleno de esta Dirigido fundamentalmente a médicos y enfer-
especialidad tras someterse a procesos de eva- meras, resulta irrenunciable que otros miem-
luación que a ninguna otra se ha exigido, po- bros del equipo multidisciplinar, como tera-
niendo en evidencia que las razones para su in- peutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabaja-
suficiente desarrollo no son otras que el desco- dores sociales, psicólogos, logopedas, etc., pue-
nocimiento de los planificadores y los intereses dan beneficiarse de su lectura.
corporativistas. A ello debe añadirse que la po- El libro sigue siendo la obra de un equipo, el
blación anciana es la que más problemas pre- Servicio de Geriatría del Hospital Universitario
senta en relación con la salud, por mucho que de Getafe, en Madrid, con el cual hemos cola-
se siga pretendiendo disfrazarlos de contenido borado profesionales ubicados en la actualidad
social, y debe disfrutar del mismo derecho que en otras zonas geográficas, instituciones y cen-
otros grupos poblacionales a una asistencia sa- tros, pero con el cual mantenemos una vincu-
nitaria acorde con sus necesidades. Finalmente, lación de origen o de camino compartido. Y
puesto que el conjunto de los mayores sigue este equipo ha estado liderado por una persona,
creciendo cuantitativa y porcentualmente, y el Dr. Francisco Guillén Llera, un auténtico
con ello la demanda de recursos, la Geriatría «gigante de la Geriatría» española y verdadero
aporta soluciones responsables con la sociedad artífice de esta obra, su principal promotor y va-
para asegurar la sostenibilidad del sistema de ledor. Permítanme, en nombre de todos los au-
protección pública sanitaria y social. tores, que le agradezca enormemente, con la
La Geriatría es «moderna», pues ha integra- humildad que conceden los años y la experien-
do de forma natural a su metodología, como cia, su invitación a colaborar con él en esta ta-
ninguna otras especialidad, la tantas veces soli- rea, una experiencia difícil de olvidar.
citada por la Organización Mundial de la Sa- Para finalizar, utilizando palabras del pro-
lud atención biopsicosocial, y, además, «redon- pio Dr. Guillén en el prefacio a la primera edi-
da», pues un buen trabajo es enormemente efi- ción, insistir en las dificultades y esfuerzos in-
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Prefacio a la segunda edición

dividuales y colectivos para llevar a buen puer- sirve de ayuda para los estudiosos que desean
XIX
to la obra finalizada. A todos los autores de- iniciarse, motivarse y comprender esta especia-
seamos expresar nuestro profundo agradeci- lidad, y para los profesionales que, habiéndolo
miento por el excelente trabajo y por continuar hecho en hospitales, centros o la comunidad,
contribuyendo a hacer historia de esta especia- necesitan profundizar en el amplio campo de
lidad. Confiamos en ser capaces de contagiar la Geriatría y la asistencia geriátrica. En cual-
y transmitir los conocimientos y experiencia quiera de los casos, nuestro agradecimiento a
acumulados tras muchos años de trabajo y es- todos por su ardor en el propósito de mejorar.
tudio. El esfuerzo habrá merecido la pena y
nos hará felices, como piensa Paco, si este libro J. PÉREZ DEL MOLINO MARTÍN
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Prefacio a la primera edición XXI

El libro que el lector tiene entre sus manos pital Universitario de Getafe, en Madrid. Si
ha nacido con vocación esencialmente interdis- bien es cierto que algunos autores no figuran
ciplinaria y con la intención de enfocar los pro- como pertenecientes al mismo, no lo es menos
blemas reales que, inicialmente desde la órbita que la práctica totalidad proceden de él, incor-
sanitaria, presentan los pacientes ancianos. Ha porándose a nuevos hospitales al finalizar su
querido, en cierto modo, diferenciarse de los período de formación. Una excepción, sólo
clásicos tratados o manuales al uso, tanto mé- parcial desde nuestro origen común tan entra-
dicos como de enfermería, cuyo énfasis está ñablemente ligado a Cruz Roja, es la del pro-
habitualmente puesto en la etiología, el diag- fesor Jiménez Herrero, autor del delicioso y
nóstico y el tratamiento de una lista de enfer- documentado apéndice sobre la Historia de la
medades, agrupadas habitualmente en apara- gerocultura y evolución de la enfermería geriátrica y
tos y sistemas, para centrarse decididamente en gerontológica.
la necesidad y tipo de cuidados que dichas pa- El volumen se divide en cinco grandes apar-
tologías originan en el paciente concreto. Es, tados:
pues, un libro que trata más de enfermos que
de enfermedades. La parte primera introduce al lector en el
El término «cuidados» expresa muy bien, en mundo del envejecimiento, considerado como
nuestra opinión, la filosofía asistencial en que se proceso biológico y universal, a través de un
mueven los diferentes capítulos y el abanico de viaje por la demografía, la biología, la fisiolo-
profesionales a quien va dirigida la obra, que no gía, la psicología, la sociología y la patología,
son otros que todos aquellos que desde la orilla entendida aquí como la estimación del estado
sanitaria tienen responsabilidades en el cuidado de salud de la población de edad avanzada.
de pacientes geriátricos, básicamente enfermeras La parte segunda, que consideramos funda-
y médicos orientados hacia esta actividad. mental, se refiere a la praxis de la filosofía y
Un repaso a la lista de colaboradores da fe metodología de la valoración geriátrica inte-
de nuestra fidelidad a una filosofía asistencial gral, verdadera tecnología de la especialidad e
interdisciplinaria. En la elaboración de la ma- instrumento imprescindible para evaluar, des-
yoría de los capítulos han intervenido conjun- de las ópticas clínica, funcional, mental y so-
tamente médicos y enfermeras, tal como tam- cial, los problemas reales que presentan los pa-
bién cada día atienden conjuntamente a los pa- cientes ancianos. Para actuar con eficacia en
cientes, transmitiendo al lector la esencia y la la solución de estos problemas no basta con
praxis de la continuidad de los cuidados. En aproximarse a los mismos de una manera em-
determinados capítulos han participado tam- pírica y voluntariosa; es necesario cualificarlos
bién trabajadores sociales, fisioterapeutas y te- y cuantificarlos utilizando de una forma cientí-
rapeutas ocupacionales, cerrando así el círculo fica y sistematizada toda la batería de recursos
multidisciplinario. de que dispone la valoración geriátrica.
El libro es realmente la obra de un equipo, el La parte tercera está dedicada a la asistencia
Servicio de Geriatría, y de un hospital, el Hos- geriátrica, entendida como el entramado de
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Prefacio a la primera edición

niveles de atención necesarios en función de dencia a evolucionar hacia situaciones de inca-


XXII
las diferentes situaciones de enfermedad o ne- pacidad. Siguiendo la filosofía general de la
cesidad que plantean los ancianos de un deter- obra, el énfasis recae más sobre la información
minado sector geográfico, preferiblemente con- y los cuidados que dichas patologías generan
formado como un área de salud. En la misma que en la descripción clínica minuciosa.
intervienen tres sectores bien definidos, cuya
coordinación e integración son consustanciales No ha resultado fácil la travesía hasta llevar a
para la consecución de los objetivos: la asis- buen puerto la obra finalizada. Ha sido, sin
tencia hospitalaria, los equipos de atención pri- duda, el resultado del esfuerzo individual y co-
maria y los servicios sociales comunitarios, y, lectivo de toda una tripulación de colaboradores
por ende, los diferentes profesionales que com- que ha resistido con estoicismo los diversos cam-
ponen el cuerpo de éstos, en una verdadera ac- bios de rumbo a que les sometía quien este em-
ción interdisciplinaria cara a la solución de los peño capitaneaba. A todos ellos mi profundo
problemas que, desde las ópticas sanitaria y so- agradecimiento, más que por el excelente traba-
cial, presenta la población anciana. jo que aquí firman, por lo que han hecho, hacen
La cuarta parte es el núcleo central del libro. y harán por mejorar la calidad asistencial en el
En ella se desmenuzan, por problemas reales y entrañable mundo de los pacientes geriátricos.
concretos, las situaciones patológicas habitua- Confío plenamente en que a lo largo de la
les en la clínica geriátrica, fundamentalmente obra hayamos sido capaces de transmitir los
las que se siguen de dificultades para el mante- conocimientos y la experiencia acumulados
nimiento de una satisfactoria autosuficiencia. después de muchos años de trabajo en equipo.
No se trata tanto de identificar enfermedades Nos sentiremos felices si este libro sirve de ayu-
concretas como de enfocar síndromes, «síndro- da tanto a los estudiosos que quieren iniciarse
mes geriátricos», que son la verdadera forma y profundizar en el amplio campo de la geria-
de expresarse tanto el conjunto de las diferen- tría y la asistencia geriátrica, como a aquellos
tes patologías conocidas como, y esto es muy profesionales que en hospitales, comunidad o
importante, las enfermedades ocultas. instituciones tienen la diaria responsabilidad
La quinta parte analiza una serie de patolo- del cuidado de pacientes geriátricos.
gías concretas que tienen en el anciano dos
puntos en común: su alta prevalencia y su ten- F. GUILLÉN LLERA
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Índice de capítulos XXIII


XXIII

Parte I
ENVEJECIMIENTO
Capítulo 1. Demografía del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
F. Guillén Llera y G. Bravo Fernández de Araoz
Capítulo 2. Biología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
L. Rodríguez Mañas
Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
L. Rodríguez Mañas y M. Castro Rodríguez
Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
M. Torres González
Capítulo 5. Psicología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
M. I. Sánchez Ayala
Capítulo 6. Sociología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
E. Liaño Cuesta
Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
F. Guillén Llera

Parte II
GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA
Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada
y enseñanza en el pregrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
J. M. Ribera Casado y F. Guillén Llera
Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . 83
F. Guillén Llera
Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
J. Pérez del Molino Martín, F. Guillén Llera y R. Petidier Torregrossa
Capítulo 11. Unidades de hospitalización en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
F. Guillén Llera e I. del Valle Operé
Capítulo 12. Geriatría y atención primaria de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
I. López Martín y R. Petidier Torregrossa
Capítulo 13. Hospitales de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
L. C. Arranz Santamaría y S. Corredera García
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Índice de capítulos

Capítulo 14. Recursos sociales comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149


XXIV
J. M. Martínez Gómez, N. Roldán Fernández y F. Guillén Llera
Capítulo 15. Cuidados sociales domiciliarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
A. Bohórquez Rodríguez y S. Martín García
Capítulo 16. La asistencia en centros de cuidados continuados (residencias) . . . . . . . . . . 167
J. Pérez del Molino Martín y M. J. Sanz-Aranguez Ávila
Capítulo 17. Centros de día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
S. Martín García, N. Roldán Fernández y L. Vélez Larios

Parte III
VALORACIÓN GERIÁTRICA
Capítulo 18. Valoración geriátrica: conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
J. Pérez del Molino Martín, M. J. Sanz-Aranguez Ávila y M. J. Moya López
Capítulo 19. Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
J. Manzarbeitia Arambarri y M. T. Guerrero Díaz
Capítulo 20. Valoración funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
G. Bravo Fernández de Araoz
Capítulo 21. Valoración mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
M. C. Macías Montero, M. T. Guerrero Díaz y V. Hernández Jiménez
Capítulo 22. Valoración social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
M. Torres González y M. Marcos García
Capítulo 23. Valoración de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
M. J. Moya López
Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad
de vida y de la sobrecarga del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
J. Pérez del Molino Martín, F. Pérez del Molino Martín, N. Ortiz García
y M. A. Carbajo Martínez
Capítulo 25. Valoración quirúrgica y asistencia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
F. Pérez Rojas, M. Limones Esteban y R. Ruiz Campa

Parte IV
CUIDADOS GENERALES
Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control
de factores de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
M. E. García Ramírez y E. M. López Sanz
Capítulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
E. I. Rizo Hoyos y B. Kindelán Alonso
Capítulo 28. Terapia ocupacional en el cuidado del paciente geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 333
P. Durante Molina y B. Noya Arnaiz
Capítulo 29. Terapias no farmacológicas en personas con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
J. Pérez del Molino Martín, M. A. Mancebo Santamaría, Y. Barroso Villa
y M. Ricarte Eguidazu
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Índice de capítulos

Capítulo 30. La sexualidad en el anciano. Aspectos que se deben cuidar . . . . . . . . . . . . . . . 365


XXV
A. Bohórquez Rodríguez y S. Mansilla Laguia
Capítulo 31. Cuidados de enfermería en el paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
M. L. García Gutiérrez
Capítulo 32. Cuidados en el paciente traumatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
C. Castro Cristóbal y M. T. García Martínez
Capítulo 33. Cuidados de los pies en los ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
J. A. Herrera Tejedor e I. del Valle Operé
Capítulo 34. Cuidados en el paciente con infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
I. Rodríguez Díaz-Regañón y S. Herrero Herrero
Capítulo 35. Cuidados de vías, sondas y drenajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
M. C. Perucho López y R. García Sánchez
Capítulo 36. Cuidados al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
J. Pérez Molino Martín, C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
Capítulo 37. Problemas éticos en el cuidado del anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A. Artetxe García
Capítulo 38. Calidad asistencial en el cuidado del anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
J. A. García Navarro
Capítulo 39. Cuidados del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
S. Martín García, M. Pazos Núñez y M. Alonso Martín-Romo
Capítulo 40. Los derechos del mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
M. A. García Sánchez

Parte V
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Capítulo 41. Caídas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
E. Marañón Fernández y R. Mesas Sotos
Capítulo 42. Síndrome de inmovilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
Capítulo 43. Incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
J. Pérez del Molino Martín y M. T. Valencia Isarch
Capítulo 44. Cuadros confusionales agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
M. J. Gayoso Orol y A. M. Sanz Casalengua
Capítulo 45. Deterioro cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
P. López-Dóriga Bonnardeaux y J. Paramés González
Capítulo 46. Depresión, ansiedad e imsomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
M. I. Sánchez Ayala
Capítulo 47. Deshidratación e hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
F. J. Cid Abasolo y D. Pastor Sanmillán
Capítulo 48. Iatrogenia y uso de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
A. de Paz Díaz
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Índice de capítulos

Capítulo 49. Estreñimiento e incontinencia fecal en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601


XXVI
C. de la Fuente Gutiérrez y E. Lomas Sampedro
Capítulo 50. Úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
M. V. González Reyes, A. Martínez-Grande Díaz
Capítulo 51. Malnutrición en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
F. Robles Agudo y A. I. Chaparro Jiménez
Capítulo 52. Deprivación sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647
R. Cano Pan y M. Neira Álvarez
Capítulo 53. Abuso y maltrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
H. Kessel Sardiñas

Parte VI
CUIDADOS EN PATOLOGÍAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL
Capítulo 54. Cuidados en el paciente con ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
J. Pérez del Molino Martín, S. Pérez Fernández, E. Valderrama Gama
y L. Caamaño Barrios
Capítulo 55. Diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
J. Manzarbeitia Arambarri
Capítulo 56. Cuidados de la persona con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
J. Pérez del Molino Martín, M. J. Sanz-Aranguez Ávila y E. Ayuso Gil
Capítulo 57. Reumatismos inflamatorios y degenerativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
J. M. Rodríguez Heredia y L. Casas Sánchez
Capítulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
C. de la Fuente Gutiérrez y E. Lomas Sampedro
Capítulo 59. Vasculopatías periféricas y amputaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
J. A. Herrera Tejedor y M. T. Valencia Isarch
Capítulo 60. Enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
S. Bartolomé Blanco y J. Zancada Gutiérrez
Capítulo 61. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
S. Ruiz Reina y J. M. Jiménez Páez
Capítulo 62. Insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
N. Martínez Velilla

APÉNDICES
Apéndice A. Historia de la gerocultura y evolución de la enfermería geriátrica
y gerontológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
F. Jiménez Herrero
Apéndice B. Historia de la enfermería geriátrica y gerontológica. Formación en
enfermería geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
M. J. Moya López
Apéndice C. La formación de máster en gerontología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
B. Bueno Martínez y J. Buz Delgado
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
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Capítulo 1 3
3

DEMOGRAFÍA DEL ENVEJECIMIENTO


F. Guillén Llera y G. Bravo Fernández de Araoz

En las últimas décadas asistimos al fenóme- La tabla 1-1 muestra, en números absolutos
no sin precedentes históricos que supone el en- y por sexos, los datos sobre el total de la po-
vejecimiento de la población y, en consecuen- blación española y el peso de cada edad a par-
cia, la aparición de una cascada de nuevas si- tir de los 65 años de edad. En enero de 2005
tuaciones, en los campos económico, cultural habitaban en España 7.332.017 de personas
y sobre todo asistencial, tanto sanitario como mayores de 65 años y 1.903.119 mayores de
social, que están haciendo saltar todas las alar- 80 años, grupo en el que el número de mujeres
mas del denominado «estado de bienestar» y duplicaba el de hombres.
poniendo a prueba la imaginación y el conoci-
miento de las distintas administraciones en la
planificación de recursos asistenciales de los Terminología
países más desarrollados.
En este contexto, la salud en general y la Hay una serie de conceptos demográficos
asistencia sanitaria en particular es una de las que conviene recordar:
áreas más claramente afectada por el proceso
demográfico. La prevalencia e incidencia de Índices de medida. El método que se sue-
enfermedad son netamente superiores en el le utilizar para aproximarnos al número de per-
grupo de edad más avanzada, como lo son sonas de edad avanzada de una determinada
también las tasas de cronicidad, incapacidad y población es el índice de envejecimiento, que re-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dependencia originadas por aquéllas. coge el porcentaje de personas mayores de


Si a todo ello añadimos la asociación de 65 años sobre el total de la población. Se dispo-
condicionantes sociales, tan a menudo presen- ne de otros marcadores más completos, como
tes y con ribetes casi siempre desfavorables, por ejemplo el índice de Sumbarg, que distingue
tendremos sobre la mesa el reto de diseñar po- diferentes grupos de edad ( de 0 a 15 años, de
líticas asistenciales específicas y definidas. 15 a 65 y >65 años), y clasifica las poblaciones
en progresivas, estacionarias y regresivas según
predomine uno de ellos, o por el índice de depen-
ENVEJECIMIENTO dencia, que relaciona el número de mayores de
DE LA POBLACIÓN 65 años con el de población de 15 a 64 años.
En España este último índice era, en 2003, de
Se entiende por envejecimiento de la pobla- 25, pasará a 33 en el año 2025 y alcanzará
ción «el aumento de la proporción de personas nada menos que 66, el mayor de Europa, en el
mayores con respecto al total de los indivi- año 2050, según datos del informe 2006 de la
duos». Puede referirse a distintos tipos de co- Comisión Europea.
munidades, desde pequeñas áreas rurales hasta Las pirámides de población nos acercan mejor
el conjunto del mundo. Otra forma de definirlo a la situación real, colocando sobre abscisas y
es el considerarlo como «el aumento de la edad ordenadas, por sexos y grupos de edades, el
media de la población». número de habitantes de la comunidad en estu-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

4 Tabla 1-1. Población española mayor de 65 años a 1 enero de 2005

Ambos sexos Hombres Mujeres

Total población (años) 44.108.530 21.780.869 22.327.661

65 304.685 143.768 160.917


66 346.170 163.583 182.587
67 387.030 182.119 204.911
68 426.419 197.116 229.303
69 409.933 190.332 219.601
70 404.725 186.502 218.223
71 413.442 188.845 224.597
72 403.906 182.857 221.049
73 379.758 170.668 209.090
74 377.904 165.970 211.934
75 349.116 151.923 197.193
76 339.212 144.791 194.421
77 309.363 130.416 178.947
78 301.078 124.632 176.446
79 276.307 111.541 164.766
80 259.868 102.810 157.058
81 239.595 93.694 145.901
82 224.210 83.596 140.614
83 194.059 72.980 121.079
84 169.734 58.655 111.079
85 y más 815.753 244.189 571.564

Total mayores de 65 años 7.332.217 3.090.785 4.241.280

Total mayores de 80 años 1.903.219 655.924 1.247.295

Tomada del Instituto Nacional de Estadística. Copyright INE 2006.

dio (fig. 1-1). Las poblaciones jóvenes tendrán Expectativa de vida. Probabilidad de
una amplia base y agudo vértice, por lo que la años de vida a partir de una determinada edad
pirámide será triangular (índices por debajo del y en una comunidad concreta. Por lo general
8%), los países en transición tendrán un aspec- se refiere al momento del nacimiento, pero en
to ojival (8-13%), las poblaciones envejecidas gerontología adquiere un especial interés la ex-
presentarán forma de ánfora (>13%); y aún se pectativa de vida esperada a partir de determi-
postula una pirámide «en corazón invertido» nadas edades, concretamente a los 65, 70, 80 o
para identificar poblaciones muy envejecidas 90 años.
(>16%).
Expectativa de vida activa. Concepto si-
Envejecimiento del envejecimiento. Cre- milar al anterior, pero referido específicamen-
ciente proporción del grupo de más edad con te a los años esperados de vida libre de incapa-
respecto al conjunto de la población envejeci- cidad. Datos referidos a España al respecto,
da. Por ejemplo, proporción de mayores de facilitados por el Ministerio de Sanidad y Con-
80 años con respecto al total de población mayor sumo, indican que si la expectativa de vida
de 65 años. global a los 65 años para ambos sexos es de
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Capítulo 1. Demografía del envejecimiento

85+ 85+ 5
80-84 80-84
1991 75-79 2005 75-79
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Millones hombres Millones mujeres Millones hombres Millones mujeres
85+ 85+
80-84 80-84
75-79 2050 75-79
2025 70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

Figura 1-1. Pirámides de población española en 1991, 2005, 2025 y 2050. Tomada de International Data
Base. US Census Bureau, 2005.

18,8 años, sólo serán libres de incapacidad La «frontera» de la vejez


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

12,2 años.
La edad límite de corte se sitúa indistinta-
Índice de fecundidad. Número de hijos por mente en los 60-65 años, dificultando un len-
mujer en edad reproductiva. Se trata de un indica- guaje universal único. La Organización de las
dor fundamental, cuyo progresivo descenso está Naciones Unidas (ONU) utilizó en los trabajos
obligando a tomar medidas correctivas (con evi- de la Asamblea Mundial del Envejecimiento
dente éxito en Francia, por ejemplo) en todos los (AME), celebrada en Viena en 1982, el límite
países desarrollados afectados por una excesiva de 60 años, también habitual en las publica-
reducción que afecta al recambio generacional. ciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) e incluso en las actuales publicaciones
Índice de masculinidad. Proporción de de la agencia estadística de la Unión Europea
hombres y mujeres en una determinada comu- (Eurostat). En general, en los países desarrolla-
nidad. Como veremos más adelante, es notoria dos se utiliza usualmente la edad de 65 años como
la superioridad del sexo femenino en las eda- frontera coincidente con la habitual edad de ju-
des más avanzadas de la vida. bilación laboral. El espectacular aumento de
la esperanza de vida en los países más desarro-
Índices de natalidad y mortalidad. Nú- llados y las netas mejoras en el estado de salud
mero de nacidos o fallecidos/año por 1.000 ha- de la población mayor está ya desplazando el
bitantes. límite hacia los 70-75 años, sobre todo para de-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

cisiones de tipo sanitario o asistencial. En todo


6 Tabla 1-2. Índices de fecundidad en países de la
caso, son los criterios administrativos, y no los
biológicos o funcionales como debería ser des- Unión Europea. Comparativa 1997-2004
de una óptica más científica, lo que marcan la País 1997 2004
pauta en este campo.
Alemania 1,37 1,37
Austria 1,39 1,42
Causas del envejecimiento Bélgica 1,61 1,64
Chipre 2,00 1,49
poblacional Dinamarca 1,76 1,79
Eslovaquia 1,43 1,25
El aumento progresivo de las tasas de enve- Estonia 1,19 1,32
jecimiento depende de una serie de factores España 1,19 1,32
coincidentes, unos estructurales y otros coyun- Finlandia 1,75 1,80
turales. A continuación destacamos los más Francia 1,71 1,90
importantes, por su mayor implicación. Grecia 1,31 1,29
Hungría 1,38 1,28
Holanda 1,94 1,99
Disminución de la natalidad Italia 1,22 1,33
Letonia 1,11 1,24
La disminución sostenida de las tasas de na- Lituania 1,47 1,26
talidad se sigue obligadamente de un envejeci- Luxemburgo 1,71 1,70
miento de la población. En España los índices Malta 1,95 1,37
de fecundidad han disminuido desde un 2,89 Polonia 1,51 1,23
Portugal 1,47 1,42
en 1960-65 hasta un 1,32 en 2004, con un lige-
Reino Unido 1,72 1,74
ro repunte en los tres últimos años desde el mí- República Checa 1,19 1,23
nimo de 1,16 existente en 1998. Son muy di- Suecia 1,52 1,75
versos los factores, sociales y culturales funda-
mentalmente, que han determinado el descen- Tomada de Anuario estadístico. INE; 2006.
so de la natalidad; entre ellos, y además de las
crecientes dificultades económicas y laborales,
están la caída y el retraso en la unión matri-
Disminución de la morbimortalidad
monial, el incremento del número de divor-
cios, el cambio del patrón familiar y de creen- En la segunda mitad de la vida, y por tanto
cias religiosas y un largo etcétera. En este con- también en las edades más avanzadas, la mejo-
texto, la media en 2004 en el mundo es de ra del estado de salud ha sido la consecuencia
2,63, con una horquilla que va desde 2,87 en obligada de los continuos progresos que en las
los países menos desarrollados hasta 1,58 en áreas médica, asistencial y social se están pro-
los más desarrollados. En la Unión Europea la duciendo en los países más desarrollados, y su
tasa de fertilidad es de 1,45 (UE-25), e Irlanda expresión más evidente es el citado aumento
(1,98) y Francia (1,90) son los países con ma- de la expectativa de vida en estas comunida-
yores índices en la actualidad, seguidos de los des. Según datos del Instituto Nacional de Es-
países nórdicos (Finlandia, 1,80; Dinamarca, tadística (INE), la posibilidad de muerte en Es-
1,78, Suecia, 1,75), mientras que los mínimos paña, por 1.000 habitantes y año, ha pasado, a
índices, históricamente situados en España los 80 años, nada menos que desde 450,57 en
(1,32) e Italia (1,33), se han desplazado ahora a el año 1970 a 298,10 en 2002. Si el punto de
los recién incorporados países del este (Polonia corte se sitúa en los 85 años, las cifras son de
y República Checa, con 1,23). En la tabla 1-2 620,91 y 478,55. Aunque parece evidente que
se muestran los datos al respecto y en la figu- aún no hemos tocado techo, se estima que el
ra 1-2 la evolución en los ocho últimos años en descenso no será ya tan neto y progresivo como
cinco países clásicos de la Unión Europea. en las últimas décadas.
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Capítulo 1. Demografía del envejecimiento

2 7

1,8

Irlanda

1,6 Francia

Suecia
1,4 Italia

España
1,2

1
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Figura 1-2. Índices de natalidad (número de hijos por mujer en edad fértil). Evolución en cinco países euro-
peos. Tomada de Population Statistic. EUROSTAT, 2006.

Migraciones pal, la población total empadronada en España


sería de 44,39 millones a 1 de enero de 2006,
Son un importante factor a la hora de valo- de los cuales 3,88 millones son extranjeros, lo
rar el grado de envejecimiento de comunidades que supone el 8,7% del total de habitantes. El
concretas, tanto a nivel regional como nacio- 54% de la inmigración procede de Marruecos,
nal. En el primero de los supuestos, es bien co- Ecuador, Rumanía y Colombia, y el 69% del
nocida la «desertización» de áreas rurales por total de los inmigrantes se concentra en Catalu-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el desplazamiento de jóvenes y adultos hacia ña, Madrid, Valencia y Andalucía.


núcleos urbanos industrializados o, en el otro Es obvio que la edad media de la mayor par-
extremo, la «geriatrización» de las zonas cos- te de la inmigración es claramente más baja
teras y templadas, donde se trasladan a vivir que la del conjunto de españoles. De hecho,
ancianos desde otros puntos del país e incluso menos del 5% del total de los inmigrantes es
desde otros países. mayor de 65 años, cifra que se reduce drástica-
En los últimos años ha adquirido un parti- mente si se excluye a los ciudadanos que pro-
cular relieve la inmigración a los países más vienen de países de alto nivel adquisitivo.
desarrollados de ciudadanos de áreas del pla-
neta más deprimidas, en busca de mejores con-
diciones de vida. El fenómeno que ha adquiri- DATOS DEMOGRÁFICOS
do enormes dimensiones en Europa, y concre- ACTUALES
tamente en España, ha modificado todas las
previsiones demográficas estimadas por los or- La realidad, ya iniciado del siglo XXI, es que
ganismos nacionales e internacionales. los países están cada vez más envejecidos y
Según datos del INE, España, en apenas presentan unas tendencias progresivas; la situa-
5 años, ha duplicado el número de extranjeros, ción es tanto más marcada, como ya se ha co-
pasando de 1.370.657 en 2001 a 3.730.610 en mentado, cuanto mayor es el grado de desarro-
2005. En el avance del muevo padrón munici- llo correspondiente.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

8 Índices de envejecimiento En España, los índices de envejecimiento es-


tán también cerca del 17%, con una evolución
Si situamos la frontera en los 65 años, los ín- ya del 13,7% en 1991, que se sitúa en el 16,97%
dices de envejecimiento son muy variables en en 2002 y se estanca en los últimos 3 años como
función de las áreas geográficas consideradas y consecuencia de la fuerte inmigración registra-
de su grado de desarrollo, y hay países que ape- da (fig. 1-3). Todo ello supone una población
nas alcanzan un 4% de mayore de 65 años, actual mayor de 65 años de 7.6000.000 habitan-
como es el caso de la mayoría de los países afri- tes, con proyecciones de hasta 8.500.000 en el
canos, y otros que muestran ya índices superio- año 2020. El ya citado envejecimiento del envejeci-
res al 17%, básicamente en el continente euro- miento tiene su expresión en el estudio de la po-
peo (tabla 1-3), cuyos países estarán en torno al blación de 80 y más años, que supone ya una ci-
25% en el año 2025 y por encima del 33% en fra absoluta de casi 2.000.000 de habitantes y
2050. que, además, será la más progresiva en los años

Tabla 1-3. Índices de envejecimiento en distintas áreas del mundo. Datos de 2004
(porcentaje de mayores de 65 años)

Continente Ambos sexos Hombres Mujeres

MUNDO 7,3 6,3 8,3

África 3,4 3,0 3,7


Norte de África 4,5 4,1 5,0
África Central 2,6 2,9 3,3
Sur de África 4,1 3,3 4,8

América Latina 6,0 5,4 6,6


Caribe 7,4 6,8 7,9
América Central 5,0 4,7 5,4
América del Sur 6,2 5,5 7,0

América del Norte 12,4 10,6 14,1

Asia 6,3 5,7 7,0


Este de Asia 8,5 7,5 9,5
Asia Central 4,9 4,5 5,3
Sur de Asia 5,2 4,7 5,7
Oeste de Asia 4,5 4,0 5,1

Europa 15,7 12,7 18,2


Norte de Europa 15,7 13,4 17,9
Sur de Europa 17,4 14,8 19,8
Este de Europa 14,0 10,4 17,2
Oeste de Europa 17,1 14,2 19,9

Oceanía 10,0 8,9 11,0


Australia-Nueva Zelanda 12,5 11,2 13,7
Melanesia 2,7 2,7 2,7
Polinesia 4,9 4,5 5,4

Tomada de Statistical Year Book. United Nations; 2005.


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Capítulo 1. Demografía del envejecimiento

18 9

17

16

15

14

13
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
IE (%) 13,79 14,11 14,43 14,47 15,11 15,47 15,52 16,16 16,47 16,74 16,89 16,97 16,91 16,87 16,8 16,7

Figura 1-3. España: índice de envejecimiento (porcentaje de personas mayores de 65 años/total población).
Análisis evolutivo. Tomada de Anuario 2006. Instituto Nacional de Estadística, 2006. IE, índice de envejecimiento.

venideros (fig. 1-4). Este sector concreto, en el dencia y condicionantes sociales desfavorables,
que con mucha mayor incidencia se presentan es el gran consumidor de recursos asistenciales,
situaciones de enfermedad, incapacidad, depen- tanto sanitarios como sociales.
Como dato inicial, para centrar la importan-
cia cuantitativa y cualitativa de situaciones de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

enfermedad incapacitante en este grupo de


9 edad, basta saber que la prevalencia de demen-
8 cia senil, por ejemplo, se cifra nada menos que
Millones de personas

7 un 20% por encima de los 80 años, frente al


6 nada despreciable 5% si situamos la barrera por
5 encima de los 65 años. En todo caso, es induda-
4 ble la importancia que en un futuro inmediato
3 adquirirá la planificación, con criterios de cos-
2 te-eficacia, de políticas asistenciales al respecto.
1
0
1920 1960 2001 2011 2026
Años Expectativa de vida
>65 años >80 años
Los conceptos de esperanza y expectativa
de vida se utilizan de forma indistinta, aun-
Figura 1-4. España: millones de personas mayo- que seguramente haya que entenderlos de for-
res de 65 y 80 años. Análisis evolutivo y estimacio-
nes futuras. Tomada de Anuario 2006. Instituto Na-
ma diferente; en este sentido, el término espe-
cional de Estadística, 2006. ranza expresaría la máxima posibilidad de vida
de una especie (p. ej., alrededor de 115 años
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

en el humano), mientras que la expectativa de que se cifraba apenas en 50 años, para saltar a
10
vida, término ya comentado, sería la probabili- 65,3 en 1950 y llegar a 78 años, para ambos se-
dad de años de vida, a partir de una edad seña- xos, en el momento actual; es decir, un niño
lada, de una persona que habita en una comu- nacido en 2005 tiene una expectativa de vida
nidad determinada. La máxima duración de la 13 años superior a la de los que nacieron 50 años
vida humana, que para algunos personajes bí- antes (fig. 1-5).
blicos, obviamente con otros sistemas de me- Estimada en el momento del nacimiento, la
dida, superaba los 900 años (Matusalén, 969 expectativa de vida en 2004 en el conjunto del
años; Adán, 930 años), se sitúa en torno a los mundo es de 63,6 años para los hombres y de
120 años, como es el caso de la francesa Jean- 68 para las mujeres, con un notable incremen-
ne Louise Calment, fallecida en 1997 en Arlés to sobre los 51,1 y 53,9 años registrados en la
a los 122 años. década de 1960. La horquilla entre países más
Recientemente se ha publicado un estudio
sobre las características de 32 «supercentena-
rios» americanos, con edades comprendidas
entre 110 y 119 años. Los autores se sorpren- Tabla 1-4. Expectativa de vida al nacimiento
den del alto porcentaje (41%) que era funcio- (período 2004-2006)
nalmente independiente o precisaba mínima
ayuda, y destacan la baja proporción y tardía País Hombres Mujeres
aparición en los mismos de los factores de ries-
MUNDO 63,8 68,0
go vascular. Sólo un 22% tomaba antihiperten-
sivos y un 3% era diabético. Un 6% había teni- Países más desarro- 72,2 79,6
do un infarto de miocardio y un 13% un ictus. llados
En cambio, el 88% había sido intervenido de Países menos de- 62,1 66,5
cataratas. sarrollados
La expectativa de vida ha sufrido, sobre todo Alemania 78,4 82,1
Angola 40,4 43,5
en las áreas más desarrolladas, un espectacular
Arabia Saudita 71,1 75,1
incremento desde comienzos de siglo XX, en Argentina 71,6 79,1
Australia 78,5 83,4
Bolivia 72,1 77,5
Canadá 78,2 83,1
90 Chile 75,5 81,5
80 China 70,8 74,6
Cuba 76,8 80,3
Años de vida esperados

70
Egipto 68,9 75,5
60 España 76,5 83,8
50 Estados Unidos 75,2 80,6
40 Francia 76,8 83,5
Guatemala 64,9 72,1
30
Haití 52,9 54,2
20 India 63,2 66,7
10 Islandia 79,5 83,2
0 Japón 79,1 86,4
1900 1940 1980 2000 2020 Marruecos 66,8 73,3
Hombres Mujeres TOTAL Mozambique 41,7 41,9
Polonia 71,2 79,0
Reino Unido 76,7 81,2
Figura 1-5. España: expectativa de vida al naci- Suiza 78,2 83,8
miento. Análisis evolutivo y estimaciones futuras. Zimbabue 38,2 36,3
Tomada de Anuario 2006. Instituto Nacional de Es-
tadística, 2006. Tomada del Anuario estadístico de las Naciones Unidas, 2004 y
2005.
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Capítulo 1. Demografía del envejecimiento

20 11
19
18
Años de vida esperados a diferentes edades

17 Años
16 65
15
14 70
13
12 75
11
10 80
9
85
8
7
90
6
5 95
4
3
2
1
1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2002

Figura 1-6. Expectativa de vida a partir de diferentes edades geriátricas. Estimaciones 2002. Tomada de
Anuario 2006. Instituto Nacional de Estadística, 2006.

y menos desarrollados es de 72,2 años frente a pectativa de vida a diferentes edades ha expe-
62,1, respectivamente, en el caso de los hom- rimentado también un sustancial incremento,
bres y de 79,6 frente a 65,5, respectivamente, pasando en España, y a los 70 años, de 9,02 años
en mujeres. En la tabla 1-4 se ofrecen datos a en 1950 a 15,05 años en 2002.
nivel europeo, y se confirma que España, junto Pese a ser un dato de sobra conocido, no
con Suiza, está a la cabeza de los indicadores, deja de sorprender la clara superioridad femeni-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

concretamente en cuanto a sexo femenino se na en cuanto a expectativa de vida se refiere,


refiere, sólo superada a nivel mundial por los tanto en el nacimiento (83 frente a 78) como a
impresionantes datos de Japón. En el otro ex- los 65 años (19 frente a 15). Se han implicado
tremo aparecen los países del denominado ter- en este hecho factores tanto biológicos (espec-
cer mundo, con datos tan alarmantes como los tro hormonal más favorable, más diagnósticos
de Zimbabue, con una expectativa de vida de tempranos en algunos tipos de tumores, como
unos 38 años, sin apenas diferencias entre los de mama y útero, etc.) como sociólogos (há-
hombres y mujeres, al igual que sucede en bitos y estilos de vida, conflictos bélicos, etc.),
otros países africanos. pareciendo posible prever un cierto pinzamien-
Por otra parte, como también se ha comen- to de la diferencia en los próximos años tras el
tado, la expectativa de vida puede situarse a cambio de hábitos y la masiva integración de
partir de cualquier otra edad y no sólo del naci- la mujer en el mundo competitivo y laboral.
miento. En geriatría, este aspecto cobra espe-
cial interés, ya que gran parte de las decisiones
que hay que tomar sobre los pacientes, tanto Bibliografía
desde un aspecto puramente clínico como so-
cioasistencial, van a estar condicionadas por EUROSTAT. Population statistic. Office for Official
este factor, que puede ser considerado a los 65, Publications of the European Communities. Luxem-
80 o 90 años (fig. 1-6). Lógicamente, esta ex- burgo; 2006.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

Guillén Llera F. El envejecimiento de la población. Ac- Schoenhofen EA, Wyszynski DF, Andersen S, Pennington
12 tualizaciones en Neurología, Neurociencias y Enve- J, Young R, Terry DF, et al. Characteristics of 32 super-
jecimiento. 2002;0:1-4. centenarians. J Am Geriatr Soc. 2006; 54:1237-40.
Instituto Nacional de Estadística. Anuario 2006. Ma- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
drid: INE; 2006. tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma-
Lanzeri G. Population in Europe 2005: First results. drid: EDIMSA; 2001.
Statistic in focus. Populations and social conditions. United Nations. Statistical Yearbook 2005. Geneve:
EUROSTAT; 2006. United Nations Publications; 2005.
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Capítulo 2 13
13

BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO


L. Rodríguez Mañas

El envejecimiento biológico, sus causas y sus dos cuestiones previas. La primera de ellas es la
remedios han sido objeto de interés desde que la propia definición del objeto de estudio. ¿Qué en-
especie humana fue consciente de lo perecedero tendemos por envejecimiento? Aunque los auto-
de su existencia y de su necesaria limitación en res discrepan en su definición, hay un acuerdo
el tiempo. Ya en papiros egipcios se encuentran generalizado en que se trata de un proceso que
descripciones de remedios y ungüentos que retra- reúne al menos cuatro características básicas:
saban el proceso de envejecimiento. La búsqueda universalidad (afecta a todos los organismos vi-
de la fuente de la eterna juventud, junto a los mi- vos), naturaleza intrínseca (no depende de facto-
tos sobre la inmortalidad, ha dado lugar a pági- res externos, aunque pueda ser modulado por
nas difícilmente superables en la historia de la li- ellos), progresivo (no se produce de forma brus-
teratura universal, entre las que cabe destacar ca, sino de manera prolongada a lo largo del
como ejemplo paradigmático las del Werther de tiempo) y deletéreo (los cambios que se produ-
Goethe. Pero mientras que la literatura, la mito- cen son perjudiciales desde el punto de vista
logía y la brujería han hecho alusiones constantes adaptativo y de supervivencia para quien los su-
al envejecimiento y sus misterios, la ciencia se fre). Otra característica habitualmente citada
ha ocupado del proceso de envejecer desde no para los organismos pluricelulares, y de interés
más allá de finales del siglo XIX. Las principales para el caso del envejecimiento humano, es la
teorías del envejecimiento tienen más de 40 años heterogeneidad. Según esta característica, no to-
y sólo desde hace un par de décadas se está reali- das las células, órganos y sistemas envejecen de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

zando investigación sobre el tema en cantidad su- manera paralela, por lo que en el mismo indivi-
ficiente como para aportar datos que han servi- duo puede coexistir un sistema cardiovascular
do para contrastar estas teorías, avalándolas o envejecido con un sistema musculoesquelético
refutándolas. Como resultado más llamativo de bien conservado, y un sistema de conducción
ese reciente aluvión de datos, quizá puedan des- intacto puede coexistir en el corazón con un
tacarse dos hechos relevantes. El primero de miocardio envejecido desde el punto de vista
ellos, la confirmación de que la mayoría de estas contráctil.
teorías guardaba algo de verdad en su concep- La segunda de las cuestiones previas es el mé-
ción del envejecimiento. El segundo, que se em- todo experimental que se debe elegir. Evidente-
pieza a entrever la posibilidad de establecer los mente, según el enfoque que adoptemos al estu-
rudimentos de una teoría que explique de mane- diar el proceso biológico del envejecimiento, el
ra unitaria el envejecimiento de los seres vivos. método será el propio de cada una de las discipli-
nas involucradas. Sin embargo, hay una serie de
problemas comunes en toda investigación sobre
DEFINICIÓN Y MÉTODOS las causas y los mecanismos del envejecimiento,
DE ESTUDIO entre los que cabe destacar los siguientes:

El abordaje del estudio del envejecimiento es 1. Dificultad para conseguir modelos anima-
un problema en sí mismo. Y lo es en función de les universales de envejecimiento. Aunque
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

sea obvio decirlo, para poder estudiar el en- no son capaces de medir aquello sobre lo que
14
vejecimiento hay que dejar pasar el tiempo trabajan. Esta afirmación, en realidad exage-
suficiente para que el animal en cuestión rada, no deja de tener un punto de razón,
envejezca. Este hecho, que puede parecer como ilustra el que se sigan buscando en la ac-
baladí, ha condicionado de modo impor- tualidad marcadores del envejecimiento.
tante los modelos y métodos de estudio del
envejecimiento, ya que ha obligado a estu-
diar sobre todo a animales con una espe- TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
ranza de vida razonablemente corta. Nin-
gún grupo de investigación puede esperar Como ya se ha comentado en la introduc-
años para desarrollar sus trabajos. Y éste ción de este capítulo, son varias las teorías que
es el caso cuando se trabaja con animales a lo largo del siglo pasado han intentado expli-
cercanos al hombre en la escala filogenética car las causas del envejecimiento. Consideradas
(p. ej., monos o grandes mamíferos). Es por en conjunto, cabe decir que, como suele ocu-
ello que son muy escasos los grupos y la- rrir en estos casos, todas ellas son ciertas en par-
boratorios que trabajan con estos modelos te. El envejecimiento es suficientemente com-
animales y mucho más abundantes los que plejo como para que alguna parte de cada una
trabajan con modelos más abarcables desde de esas teorías tenga cabida en una concepción
el punto de vista experimental, pero filoge- global del proceso que intentan explicar desde
néticamente alejados de la especie humana diferentes puntos de vista. Es también más que
(p. ej., gusano C. Elegans, mosca Drosophi- probable que algunas de esas teorías basen sus
la, ratones y ratas de envejecimiento más o hipótesis en fenómenos que, más que causas,
menos acelerado, etc.). son mecanismos del envejecimiento.
2. Dificultad para diferenciar entre los cam- El repaso y el comentario exhaustivos de es-
bios estrictamente debidos al propio pro- tas teorías exceden ampliamente el propósito de
ceso del envejecimiento y los debidos a las este capítulo, por lo que se hará referencia a las
enfermedades que pueden aparecer con el cuatro teorías (no excluyentes entre sí) que hoy
paso del tiempo. día cuentan con mayor predicamento (tabla 2-1).
3. Diferencias en los modos de envejecer. No
todos los animales sufren un proceso de
envejecimiento tal y como lo entendemos
habitualmente. El ejemplo clásico de esta Tabla 2-1. Teorías del envejecimiento
afirmación se encuentra en lo que ocurre
Teoría del reloj biológico
con el salmón. Es bien conocido que el sal-
món remonta los ríos para reproducirse, y Teoría del agotamiento genético
muere inmediatamente después. Lo que Teoría del error catastrófico
ocurre es que, tras la reproducción, el ani- Teoría del límite mitótico
mal sufre una insuficiencia suprarrenal Teoría de los telómeros y la telomerasa
aguda que causa su muerte, genéticamente
Teoría del soma desechable
condicionada. No se trataría propiamente
de un proceso de envejecimiento. Por otro Teoría de los radicales libres
lado, no todos los órganos y sistemas enve- Teoría del «desgaste» de proteínas y enzimas
jecen de forma paralela, de modo que lo Teoría de la apoptosis
que puede ser cierto para un órgano no tie-
ne que serlo necesariamente para otro. Otras teorías
Teoría de la autointoxicación
Teoría endocrina
Todos estos problemas metodológicos han
Teoría del colágeno
llevado a algunos investigadores a afirmar que Teoría autoinmune
los gerontólogos son los únicos científicos que
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Capítulo 2. Biología del envejecimiento

Teoría del reloj biológico cidad mitótica. En el otro extremo se encontra-


15
rían las células somáticas posmitóticas, que no
Según esta teoría, el proceso de envejeci- experimentan divisiones celulares, bien porque
miento está genéticamente programado. Dicho desde su inicio no tienen mitosis (p. ej., las
de otro modo, existiría el llamado «gen del en- neuronas), o bien porque han realizado todas
vejecimiento», cuya expresión en un momen- las que tenían «programadas» (v. más adelante
to determinado de la vida del individuo provo- el apartado correspondiente a la teoría del lími-
caría la aparición de los cambios moleculares, te mitótico de Hayflick). Son estas células pos-
celulares y de sistemas que se observan duran- mitóticas las que sufren el proceso de envejeci-
te el envejecimiento. Esta teoría, que había caí- miento. Finalmente, y entre ambos extremos,
do en cierto descrédito, se ha visto revitalizada están las células somáticas mitóticas (piel, tubo
por recientes hallazgos que le han dado un digestivo, esqueleto, músculo, etc.). Los cam-
nuevo impulso. bios que en ellas se producen modificarían la
velocidad y la intensidad del proceso del enve-
jecimiento, al condicionar la rapidez y la si-
Teoría del agotamiento tuación en que estas células alcanzan su fase
del material genético posmitótica.
Aunque ya se ha mencionado que no parece
Para comprender los fundamentos de esta razonable que se haya seleccionado material
teoría hay que hacer algunas puntualizaciones genético que asegure el período posmadurati-
conceptuales. En primer lugar, es poco proba- vo, innecesario desde el punto de vista evoluti-
ble que la evolución haya seleccionado meca- vo, al ya haberse asegurado el mantenimiento
nismos que, en última instancia, producen de la especie, sí es comprensible desde el punto
cambios en los animales y que dificultan su de vista biológico que se seleccionen mecanis-
adaptación al medio. En segundo lugar, la es- mos que aseguren que los individuos de la es-
peranza de vida (life span), entendida como el pecie alcanzan el final del período madurativo,
número máximo de años que puede vivir un y por consiguiente la fase reproductora, en ple-
individuo de una especie, es específica de la nitud. Algunos autores sostienen que la mane-
especie, mientras que la expectativa de vida ra de asegurar que el individuo llega al perío-
(life expectancy), entendida como el número de do reproductor es dotándole de material gené-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

años que puede vivir un individuo en un mo- tico redundante. Este material tendría más re-
mento determinado de la historia y de su pro- dundancias cuanto más tardío fuese el período
pia biografía, es específica del individuo. Mien- reproductor. Así, mientras que no se ha encon-
tras que la esperanza de vida no es modifica- trado relación entre el tamaño de los animales
ble dentro de una especie por medio de la me- y su supervivencia media, sí se ha hallado una
joría de la sanidad o de las condiciones higiéni- clara relación entre la duración del período
cas, etc., la expectativa de vida sí lo es. En ter- madurativo y la de la vida.
cer lugar, hay que diferenciar entre período Siguiendo un paso más, quizá sea más fácil
madurativo, que abarca desde el nacimiento sacar algo en claro si cambiamos la pregunta
hasta la etapa de madurez reproductora, y el y, en vez de intentar averiguar por qué enveje-
posmadurativo, que es el que sucede al período cemos, nos planteamos por qué vivimos los
reproductor. Por último, no todas las células años que vivimos. La respuesta sería la pre-
sufren, sensu stricto, el proceso del envejeci- viamente esbozada. Al dotar de material ge-
miento de manera análoga. Las células germi- nético sobrante al individuo para asegurar su
nales, las encargadas de la perpetuación de la reproducción, el material no gastado le permi-
especie, no sufren el proceso de envejecimien- tiría seguir viviendo durante la fase posma-
to. En este sentido, serían como las células tu- durativa. Los cambios que se observan en el
morales, de las que se diferenciarían básica- envejecimiento serían causados por el agota-
mente en que mantienen el control de la capa- miento de ese material genético, pudiendo
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

considerarse por consiguiente cambios de- condicionar la capacidad de reparación de


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fectivos; es decir, en realidad se trataría de los telómeros e, indirectamente, la capaci-
ausencias de caracteres más que de la presen- dad de las células para dividirse de forma
cia de nuevos caracteres. Para expresarlo de correcta.
forma gráfica, el hecho de que el pelo se vuel-
va blanco al envejecer no se debe a que se ex- Como corolario, resulta obvio afirmar que
prese un gen que hace que el pelo salga de co- estos fenómenos tienen importancia en las cé-
lor blanco, sino que deja de expresarse el gen lulas que se dividen (germinales y, de mayor
que hacía que tuviera color negro. interés para nosotros, somáticas mitóticas),
Dentro de este «campo teórico» podrían en- pero que carecen de un papel de interés en las
marcarse: células somáticas posmitóticas.

1. La teoría del error catastrófico de Orgel,


de mediados de la década de 1960, según Teoría del soma desechable
la cual el envejecimiento sería el producto
de los errores acumulados por el deterioro Relacionada de forma colateral con la teoría
del material genético a lo largo de la vida anterior y con la que se expondrá a continua-
y que, alcanzado un determinado punto, ción (de los radicales libres), esta teoría fue
sería incompatible con un funcionamiento postulada por Kirkwood y Holliday a finales
adecuado y posteriormente con la pura su- de la década de 1970. Según esta teoría, la lon-
pervivencia. gevidad de las especies dependería del equili-
2. La teoría del límite mitótico de Hayflick, brio de su capacidad reproductora y de la efica-
enunciada en la misma época que la de cia de los mecanismos de que dispongan para
Orgel, y según la cual las células, mejor di- mantener y reparar las células diferenciadas del
cho las líneas celulares, tienen un límite soma (es decir, las células no germinales).
máximo de mitosis, y una vez terminada,
entrarían en un estadio posmitótico irre-
versible. Teoría de los radicales libres
3. El papel de los telómeros y la telomerasa.
De manera sintética, los telómeros son se- Esta teoría se basa en un fenómeno normal
cuencias repetidas de bases que se encuen- que se produce en las células vivas de los orga-
tran al final y al principio de los cromoso- nismos aerobios: los procesos de «oxidación-re-
mas y que señalan el principio y el final ducción», también llamados reacciones redox.
de la duplicación del ADN. Durante las El precio que hay que pagar por respirar y, por
mitosis, estos telómeros pueden perder, y tanto, ser energéticamente más eficientes, es la
de hecho pierden, parte de sus secuencias, oxidación. Estas reacciones químicas, presentes
acortándose. Este acortamiento teloméri- prácticamente en todas las vías metabólicas ce-
co tiene dos consecuencias: por una parte lulares, generan los llamados radicales libres,
supone una pérdida del control de la cali- en especial los radicales libres de oxígeno (peró-
dad de la duplicación del ADN en las su- xido, superóxido e hidróxilo). Estos radicales li-
cesivas mitosis celulares; por otra, cuando bres interfieren a su vez con múltiples reaccio-
el acortamiento del telómero es lo sufi- nes celulares, y su acumulación produce altera-
cientemente grande, la célula es incapaz ciones de la función celular. Para evitar estos
de dividirse y se convierte en célula posmi- efectos deletéreos, las células disponen de los
tótica. Las células que se dividen poseen llamados sistemas aclaradores (scavenger systems),
una enzima, la telomerasa, que repara los básicamente sistemas enzimáticos como la su-
telómeros dañados. Se ha postulado que peróxido dismutasa o la catalasa.
la cantidad de telomerasa disponible mar- Paradójicamente, los organismos jóvenes
caría la velocidad de envejecimiento, al producen más radicales libres que los envejeci-
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Capítulo 2. Biología del envejecimiento

dos, pero poseen a su vez más sistemas aclara- peratura elevada, y que afectaría principal-
17
dores. Mediante mecanismos no bien conocidos, mente a las proteínas estructurales, poste-
en el envejecimiento se produce un deterioro riormente se demostró que afectaba sobre
de estos sistemas aclaradores. Recientemente todo a sistemas enzimáticos y que impli-
se ha postulado que uno de los principales ge- caba en sus mecanismos al estrés oxidati-
neradores de radicales libres sería la cadena de vo, es decir, a los radicales libres.
la fosforilación oxidativa, en especial la de la 2. La apoptosis, o muerte celular programada,
mitocondria, donde se encuentra la cadena res- que cuenta entre sus principales regulado-
piratoria. Cuando por razones no conocidas, res con los radicales libres, especialmente
aunque pudieran estar implicados la pérdida o los generados de forma intracelular. Ini-
el daño de material genético del ADN mito- cialmente la apoptosis es un fenómeno ne-
condrial, durante el envejecimiento se modifi- cesario para regular las poblaciones celu-
can algunas de las enzimas que intervienen en lares formadas por células mitóticas. En
la fosforilación oxidativa, aumenta la produc- efecto, cada división celular daría lugar a
ción de radicales libres, superando la disminui- una duplicación de la masa celular si no
da capacidad de los sistemas aclaradores. Este existiera apoptosis. La apoptosis tiene
aumento en la generación de radicales libres, también una función protectora frente a
característico de la célula posmitótica, podría la presencia de células defectuosas. Estas
deberse a las incrementadas necesidades celu- células generan señales proapoptóticas,
lares de energía para poder llevar a cabo las poniendo en funcionamiento la cascada
funciones altamente especializadas de la célula apoptótica y su propia desaparición. El
posmitótica y, en segundo lugar, al mayor nú- problema surge cuando se producen fenó-
mero de mitocondrias degeneradas y disfun- menos apoptóticos en células posmitóti-
cionantes, al no poder ya reponerse por falta de cas, tal como sucede durante el envejeci-
duplicación celular. miento. En estas células se generan estí-
Este desequilibrio entre generación y ba- mulos proapoptóticos (p. ej., los radicales
rrido de radicales libres hacia el primer com- libres) que conducirían a la muerte celu-
ponente del binomio tiene múltiples conse- lar. El efecto final será una caída signifi-
cuencias perniciosas para las células, al verse cativa de poblaciones celulares que care-
interferidas funciones que abarcan desde la cen de la posibilidad de reposición y, en
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

transcripción del ADN nuclear hasta la altera- consecuencia, una pérdida de rendimiento
ción del ADN mitocondrial, la síntesis y el funcional.
funcionamiento de proteínas (estructurales y
enzimas), alteraciones del trofismo celular, et-
cétera. Otras teorías
Dentro del campo de la teoría de los radica-
les libres, enunciada inicialmente, de forma Junto con estas teorías moleculares del en-
parcial, por los grupos de Harman y Gers- vejecimiento coexisten muchas otras que desde
chman a mediados de la década de 1950 y pos- visiones no necesariamente excluyentes apor-
teriormente repostulada por el español Jaime tan su particular punto de vista al problema
Miquel, quien pone de relieve el papel de la mi- del envejecimiento de los seres vivos. Su va-
tocondria como organela celular central en lor, amén del puramente histórico, reside en
todo el proceso, pueden incardinarse: que postulan mecanismos que ayudan a expli-
car el camino que conduce desde el proceso
1. La teoría del desgaste, según la cual el en- básico, genético o molecular, hasta la mani-
vejecimiento y la longevidad serían secun- festación fenotípica apreciable en el organis-
darios a una alteración progresiva de las mo pluricelular eucariota vivo. Todas ellas se
células somáticas. Este desgaste, que al benefician de los conocimientos adquiridos a
principio se adscribió al efecto de la tem- partir de las otras teorías, y algunas de ellas,
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

en virtud de algunas de las razones previa- días). Es la forma habitual y generalizada de


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mente comentadas, merecen ser citadas de expresión a la hora de referirse al tiempo de
forma específica. vida de las personas y, por supuesto, el criterio
administrativo por el que se «fijan» los pasos
Teoría de la autointoxicación. Defendi- burocráticos más trascendentales de nuestra
da en su día por Metschnikof, atribuía el enve- existencia, como son la mayoría de edad, el de-
jecimiento a la intoxicación por sustancias in- recho al voto o la jubilación.
trínsecas, procedentes fundamentalmente del
intestino.
Edad biológica
Teoría endocrina. En ella se inscriben
nombres tan egregios como los de Brown-Sé- Es la que corresponde al estado funcional
quard, con su autoinyección de macerados de de los órganos de nuestra economía compara-
testículo, y Voronoff, con los implantes glan- dos con patrones estándar establecidos para
dulares. Esta teoría gozó a principios del siglo cada edad o grupo de edades. Es, desde lue-
pasado de un especial predicamento, dada la go, un concepto más fisiológico que el de edad
estrecha relación entre función sexual y decai- cronológica y, como hemos adelantado, no
miento orgánico. siempre concordante. Su medida obviamente
no es una técnica habitual, ya que exige un nú-
Teoría del colágeno. Enunciada por Ve- mero de pruebas y determinaciones inviables
zar en la década de 1970, sitúa en el tejido co- en grandes estudios poblacionales, aunque sí
nectivo, y concretamente en las modificacio- factibles de forma más individualizada. Inclu-
nes de los puentes intercatenarios, el punto ini- ye la determinación reglada de diferentes pará-
cial del proceso de envejecimiento humano. metros implicados, tales como los referentes al
tipo antropométrico, índice de masa corporal,
Teoría autoinmune. Preconizada inicial- velocidad de la marcha, composición corpo-
mente por Waldford, en 1969, mantiene que ral, presión arterial, capacidad vital, función
la disminución de la inmunocompetencia ini- renal, metabolismo basal, tasas de recupera-
ciaría una cadena de reacciones antígeno-anti- ción, etc. Se está investigando la presencia en
cuerpo que originarían la muerte celular. líquidos o tejidos biológicos de marcadores
(biomarcadores) como el procolágeno III, las
hormonas tiroideas (T3), la testosterona, el
EDADES DEL HOMBRE adenosín monofosfato cíclico (AMPc) o el co-
lesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
La cuestión de la edad es siempre controver- (cHDL), que permitan una más fácil y homo-
tida ante la dificultad para conseguir una defi- logada forma de acercarnos a la medida de
nición que abarque todas las posibles interpre- esta edad biológica.
taciones del término. Por ello es necesario
aproximarse al tema desde diferentes prismas
que, tomados en su conjunto, facilitan el abor- Edad funcional
daje integral de los pacientes objeto de nuestra
disciplina. Expresa la capacidad para mantener los ro-
les personales y la integración social del indi-
viduo en la comunidad, para lo cual, evidente-
Edad cronológica mente, es necesario conservar cotas razonables
de capacidades física y mental. Desde una pura
Es la que tiene un individuo en función del óptica geriátrica, es quizá la más importante de
tiempo transcurrido desde su nacimiento, me- las edades, pues es la que permite preservar ni-
dido por los patrones al uso (años, meses, veles de calidad de vida satisfactorios y conse-
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Capítulo 2. Biología del envejecimiento

guir ese «envejecer con éxito» tan en boga en la cos. El desarrollo de la disciplina se ha segui-
19
literatura gerontológica actual; para la medida do de la aparición de diferentes ramas; entre
de la edad funcional es obligada la utilización ellas señalamos la gerontología experimental,
de las diferentes escalas de evaluación a las que la citogerontología, la gerontología clínica (no
nos referiremos en el apartado sobre valora- del todo identificada con la geriatría), la geron-
ción geriátrica. tología social, la gerocultura, la epidemiología
En cualquier caso, e independientemente de y la antropología.
la terminología que se utilice, lo que subyace Aunque pueda parecer que estas diferentes
bajo todos esos términos es la heterogeneidad ramas intentan dar una explicación parcial del
del proceso de envejecimiento. Como se ex- problema, la realidad es que cada vez es más
pondrá abundantemente en capítulos posterio- frecuente el trabajo conjunto, debido a la im-
res, lo que en última instancia importa a todos portancia del enfoque multidisciplinario a la
aquellos que trabajan con ancianos es la capa- hora de tratar las cuestiones que afectan a las
cidad funcional de éstos, y tienen mucha me- células, organismos o poblaciones ancianas.
nor importancia los cambios «menores» que La desviación de la terminología ha venido
acompañan el paso del tiempo sobre los orga- precisamente de la mano de la gerontología so-
nismos vivos. cial, que la ha aplicado generosamente a nive-
les asistenciales sociales (hogares, residencias),
a los que llaman de forma pomposa «centros
CONCEPTO Y RAMAS gerontológicos», sin duda en un discutible in-
DE LA GERONTOLOGÍA tento por dulcificar dignas denominaciones tra-
dicionales.
Se acepta que el término gerontología provie-
ne del griego; los gerontes eran 22 ancianos
que, en la antigua Esparta, un pueblo militar Bibliografía
por excelencia, formaban la llamada gerusia,
un consejo asesor del rey de Esparta con quien Brocklehurst JC. Textbook of geriatric medicine and ge-
rontology. 3.a ed. Edimburgo: Churchill Livingsto-
se reunían a la hora de la toma de graves deci- ne; 1985.
siones; a partir de esos dos vocablos (gerontos = Butler RN, Bearn AG. The aging process: therapeutic
viejo y logos = tratado) se acuña el término ge- implications. Nueva York: Raven Press; 1985.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rontología, que, sin embargo, no se introducirá Carrell A, Ebeling AH. Age and multiplication of fi-
en el mundo científico hasta 1903, de la mano broblasts. J Exp Med. 1921;34:599-623.
de Metschnikoff. Cornoni-Huntley JC, Huntley RR, Feldman JJ. Health
status and well-being of the elderly. Oxford: Oxford
Se trata, por tanto, de una ciencia que estu- University Press; 1990.
dia el proceso desde todos sus aspectos, ad- Evans JG, Williams TF. Oxford textbook of geriatric
quiriendo ya un gran protagonismo en el uni- medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
verso científico, fundamentalmente a partir European Molecular Biology Organization (EMBO)
de la investigación sobre el origen y la pro- Reports, 6 Special Number; 2005.
gramación del envejecimiento (Virchow, Fabris N, Harman D, Knook DL, Steinhagen-Thiessen
E, Zs-Nagy I. Physiopathological processes of aging.
Charcot, Carrell, Brown-Séquard, Verzar, Towards a multicausal interpretation. Ann NYAcad
Shock, Hayflick, Miquel Calatayud) y tam- Sci. 1992;673:1-368.
bién de los estudios epidemiológicos (Duke) Hayflick L. Cell Aging. En: Eisdorfer C, director. An-
al respecto. nual Review of Gerontology and Geriatrics. Nueva
La gerontología se define como ciencia que York: Springer; 1980.
estudia el proceso de envejecimiento dentro de crite- Miquel J. Integración de teorías del envejecimiento
(parte I). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:55-63.
rios biológicos de normalidad. Incluye el conjun-
Miquel J. Integración de teorías del envejecimiento
to de la investigación, esencialmente básica, (parte II). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:125-7.
del envejecimiento fisiológico y, por tanto, la Waldford R. The immunologic theory of aging. Balti-
prevención de los modos de envejecer patológi- more: Williams and Wilkins; 1969.
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Capítulo 3 21
21

ENVEJECIMIENTO Y FRAGILIDAD
L. Rodríguez Mañas y M. Castro Rodríguez

El patrón de actuación en medicina geriátri- medad), dónde hacerlo (usando todos los ám-
ca se ha caracterizado tradicionalmente por bitos asistenciales, pero primando aquellos que
primar la intervención sobre la enfermedad nos permiten intervenir en los estadios iniciales
una vez que ésta ya había establecido un dete- del deterioro funcional, en los que éste todavía
rioro sobre la función. En los últimos 25 años no se ha fijado y dónde podemos maximizar
se produce una gran explosión de conocimien- nuestras intervenciones (las unidades de agu-
tos en todos los ámbitos y especialidades de la dos y las unidades de recuperación de hospita-
medicina. Algunos de estos conocimientos se les generales) y sobre qué pacientes (el ancia-
han centrado en las enfermedades que afectan no frágil).
de forma prioritaria a los ancianos, permitien- En esta línea, una de las aportaciones que
do por un lado comprender los modos especí- más ha modelado conceptualmente la moder-
ficos en los que la enfermedad se manifiesta en na medicina geriátrica ha sido el concepto de
ellos y, sobre todo, permitiendo conocer cómo fragilidad.
el organismo anciano se defiende y reacciona
ante la enfermedad. Entre las muchas conclu-
siones que surgen de estos nuevos conoci- EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD
mientos, una destaca sobre las demás: el im-
pacto de la enfermedad sobre la situación fun- El término fragilidad aparece en la década de
cional del anciano es la característica funda- 1980, y desde sus inicios ha sido un concepto
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mental que marca la diferencia respecto a difícil de definir, incluso en la actualidad. En


otros pacientes y situaciones de enfermedad. estos años ha ido evolucionando, abarcando
Pero se da un paso más: siendo la función el diferentes aspectos según distintos autores: ser
bien supremo que se debe conservar en la dependiente o estar en riesgo de dependencia,
atención a los ancianos, la mejor estrategia es pérdida de reservas fisiológicas, desacopla-
evitar su pérdida y no intentar recuperarla una miento con el medio, cronicidad de la enferme-
vez perdida. Se produce así un cambio en la dad, problemas médicos y psicosociales, pre-
manera de abordar al enfermo geriátrico: se sentación atípica de la enfermedad, ser poten-
pasa de poner el énfasis en la recuperación de cial beneficiario de atención geriátrica o expe-
la función perdida a actuar principalmente so- rimentar un envejecimiento acelerado. Camp-
bre la prevención del deterioro de la función. bell y Buchner consideraron que la fragilidad
Pasamos así de una medicina geriátrica proté- nacía de un declinar en las reservas de múlti-
sica a una medicina geriátrica ortésica y pre- ples sistemas, lo cual sitúa al individuo en si-
ventiva. tuación de riesgo de incapacidad o muerte ante
Este cambio de perspectiva tiene indudables el menor estrés. Siguiendo con la asociación
repercusiones sobre la práctica clínica de la es- entre fragilidad y discapacidad, otros autores
pecialidad: se sabe en qué momento del proce- han hecho nuevas propuestas. Es el caso de
so de la enfermedad es más eficiente nuestra Hammerman, que buscó la relación entre los
intervención (estadios tempranos de la enfer- aspectos clínicos y los mecanismos biológicos
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

de la fragilidad, sosteniendo que la fragilidad cierto que estas características que diferencian
22
surge de una alteración del equilibrio metabóli- ambos conceptos son fácilmente reconocibles
co, manifestada por una sobreexpresión de ci- en edades no muy avanzadas, pero no es así en
tocinas y un declinar hormonal. Muchos otros el caso de los muy ancianos, en quienes es
autores han incidido en estos aspectos, pero poco frecuente que la discapacidad responda a
de todas sus concepciones cabe inferir que fra- la afectación de un único sistema, y menos
gilidad y discapacidad son dos entidades dife- probable aún que esto no suponga un incre-
rentes, aunque están relacionadas y pueden mento de la vulnerabilidad y la inestabilidad.
coincidir en un mismo sujeto (fig. 3-1). En otras palabras, a determinadas edades la
Se considera discapacidad la restricción o discapacidad puede ser una medida muy sensi-
ausencia de capacidad para realizar una activi- ble de fragilidad. El desafío en edades avanza-
dad, de acuerdo a las características individua- das no se plantea, pues, desde la utilidad de la
les. Puede ser causada por una enfermedad (o discapacidad para detectar fragilidad, sino des-
por la conjunción de varias en un mismo suje- de el modo de detectar clínicamente la fragili-
to) y se caracteriza por alteraciones en el de- dad, entendida como inestabilidad que da lu-
sempeño de una actividad habitual, en la ejecu- gar a un incremento de la vulnerabilidad, en
ción de tareas, en aptitudes y conductas, y crea ausencia de discapacidad. Es en este grupo de
problemas de adaptación que limitan el funcio- ancianos, mayoritario poblacionalmente, don-
namiento individual. Puede ser permanente o de la detección de la fragilidad plantea un pro-
transitoria, reversible o irreversible. Hay dos blema de especificidad.
factores clave que diferencian la discapacidad Recientemente ha surgido un nuevo con-
de la fragilidad. El primero es la causa: la dis- cepto, el de discapacidad preclínica, que hace re-
capacidad surge de la disfunción de un solo sis- ferencia a un estado de restricción o dificultad
tema o de varios, mientras que en la fragilidad en la ejecución de las actividades que son
siempre hay un componente multisistémico. esenciales para la vida diaria, pero sin llegar a
La segunda es que la discapacidad no tiene que presentar discapacidad. Esto nos obliga a eva-
asociarse obligatoriamente a «inestabilidad» luar no sólo qué actividades básicas de la vida
(entendiendo por inestabilidad el hecho de que diaria están afectadas, sino también el grado
pequeños cambios del entorno generan efectos de afectación, lo que nos permitirá distinguir
desproporcionadamente grandes), hecho que con mayor claridad entre limitación funcional
sin embargo es intrínseco a la fragilidad. Es (no implica ayuda) y discapacidad (necesidad
de ayuda).
Aclarar estos conceptos nos permite com-
prender que fragilidad no es el estadio previo a
la discapacidad, es la predisposición al desarro-
llo de discapacidad, y el desarrollo de discapa-
cidad puede ocurrir desde la autonomía o ya
Comorbilidad desde la dependencia, suponiendo un incre-
Discapacidad
mento de ésta.
El proceso del envejecimiento se acompa-
ña de una serie de fenómenos, que si bien pre-
sentan una gran variabilidad en la manera de
Fragilidad manifestarse, podemos decir que en general
se expresan como un incremento de la vulne-
rabilidad de ese organismo. En definitiva,
como un incremento del riesgo de muerte y
Figura 3-1. Relación entre discapacidad, comor-
discapacidad. Sin embargo, no todas las
bilidad y fragilidad. muertes ni las discapacidades están precedi-
das de este estado de mayor vulnerabilidad
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Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad

que denominamos fragilidad. Esto significa


Tabla 3-1. Fenotipo de fragilidad 23
que la relación entre envejecimiento y fragili-
dad no es lineal, y lo es mucho menos a eda-
Pérdida de peso Más de 4,5 kg en el último año
des muy avanzadas, en las que la relación es no intencional
muy compleja y está influida por varios fac- Sarcopenia
tores. Uno de ellos es el incremento de las ta-
sas de supervivencia (¿equivalente a disminu- Debilidad <20% de la fuerza de prensión
ción de la vulnerabilidad y fragilidad?): la tasa
de mortalidad sufre una desaceleración entre
Pobre fuerza Autoevaluación del cansancio
los 80 y los 89 años, llegando incluso a dismi- y resistencia
nuir por encima de estas edades.
De lo expuesto hasta ahora podemos ex- Lentificación Disminución de la velocidad
traer tres ideas sobre la fragilidad: la fragilidad de la marcha <20%
representa vulnerabilidad, es muy heterogénea
y, si bien se asocia a la edad cronológica, su Poca actividad Hombres <383 kcal/semana
física Mujeres <270 kcal/semana
relación no es lineal. Demos un paso más en
nuestro intento de llegar a un concepto más Frágil: 3 o más Prefrágil: 1 o 2 criterios
operativo de fragilidad. A la luz de los datos de criterios
que disponemos podemos afirmar que la fragi-
lidad es un estado caracterizado por el deterio-
ro de las reservas fisiológicas del individuo,
que lo hacen vulnerable y alteran su capacidad que sugiere que tal vez los denominados sín-
de respuesta frente al estrés. El grupo de Linda dromes geriátricos no sean sino manifestacio-
Fried es el que más recientemente ha añadido nes clínicas de fragilidad extrema, y represen-
otro elemento de interés a la construcción del ten, pues, sólo una pequeña parte del espectro
concepto de la fragilidad: el papel de las enfer- de la fragilidad. Por tanto, se limita de forma
medades en la producción y/o el agravamien- innecesaria el amplio campo de la medicina ge-
to de la fragilidad. Cuando coinciden diversas riátrica que, en nuestra opinión, debe abarcar
enfermedades en un mismo sujeto, su repercu- la totalidad del espectro clínico que ofrece la
sión sobre la función muchas veces no es el re- fragilidad en el anciano.
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sultado de la suma de cada una de ellas, sino


que se establece un efecto sinérgico que multi-
plica las consecuencias funcionales de la co- FISIOPATOLOGÍA
morbilidad. Además, esta autora define un sín- DE LA FRAGILIDAD
drome clínico de fragilidad, que identificamos
por el fenotipo de Fried, y que se caracteriza Antes de adentrarnos en la fisiopatología de
por pérdida de peso inexplicable, cansancio, la fragilidad propiamente dicha, conviene se-
debilidad muscular, marcha lenta y poca acti- guir perfilando algunos conceptos relacionados
vidad física (tabla 3-1). con el de fragilidad.
Cuando están presentes tres de los cinco cri-
terios, se considera que el individuo es frágil.
Este fenotipo clínico ha demostrado tener ca- Umbral de la fragilidad
pacidad de predicción sobre el riesgo de pre-
sentar acontecimientos adversos como caídas, Todos los sistemas orgánicos tienen un «so-
incontinencia, demencia, dependencia funcio- brante» de función, un «exceso» de capacidad
nal, presentación atípica de enfermedades, al- que le viene bien al organismo cuando tiene
teraciones de la farmacocinética y farmacodi- que afrontar alguna «agresión» del medio ex-
namia, agudización de enfermedades crónicas, terno. Por lo tanto, existe un amplio margen
institucionalización y, finalmente, muerte, lo preclínico antes de que los síntomas aparez-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

can. Al revisar un gran número de sistemas


24 100
corporales de forma minuciosa, vemos que el
umbral por debajo del cual la función se hace
insuficiente desde el punto de vista clínico es
llamativamente constante para casi todos ellos

Porcentaje de función máxima


y se coloca alrededor del 30% de la función
normal. Para expresarlo de forma gráfica, al-
rededor de estos valores la vulnerabilidad es
máxima, de modo que un poco por debajo de
ellos ya aparece la insuficiencia (que estaría re- Salud
presentada en nuestro paradigma por la disca- 30 Incapacidad
pacidad), y cuando estos valores se acercan al Fragilidad
cero aparecería el «fallo para el desempeño», 20 Pérdida funcional
el denominado en la bibliografía anglosajona grave
«failure to thrive». La inmensa mayoría de los
sistemas orgánicos tiene, por tanto, un margen
de pérdida del 70% antes de presentar fallo.
Ejemplos son el volumen máximo de oxígeno 0
(VO2 máx), el consumo miocárdico de oxígeno,
el diámetro arterial, la disociación entre hemo- Figura 3-2. Umbral de fragilidad. Modificada de
Bortz et al.
globina y oxígeno, la capacidad respiratoria má-
xima, el volumen espiratorio forzado, los valo-
res hematológicos (plaquetas, leucocitos, valo-
res de protrombina), las funciones renal y hepá- ma directa o indirecta, y que la pérdida de la ca-
tica, la glucemia, la capacidad sensorial (visual y pacidad de movimiento, por el contrario, fre-
auditiva), las destrezas cognitivas y el contenido cuentemente acelera la debilitación de otros sis-
cerebral de dopamina. Pero quizás el ejemplo temas: los factores hormonales y de crecimiento
más pertinente es el del sistema musculoesque- disminuyen, se altera la situación nutricional, se
lético. Bassey et al. han demostrado que las per- deterioran las competencias circulatorias, apare-
sonas jóvenes tienen una fuerza de 5 W/kg en cen alteraciones del sueño, amenaza la depre-
las piernas. Para caminar se precisa una fuerza sión, y se sobreañade una cascada de aconteci-
de 1,2 W/kg (24% de la basal), y por debajo de mientos catabólicos. Pero ello no empece que
0,5 W/kg (10% de la basal) el movimiento es el sistema musculoesquelético sea la principal
imposible. Como decíamos, esto mismo se re- vía de entrada hacia la fragilidad (fig. 3-2).
pite en otros sistemas, pero el más significativo
es la fuerza, por ser un componente insustituible
en las diferentes definiciones de fragilidad. Mu- Sarcopenia
chos investigadores han enfatizado la correla-
ción funcional de fragilidad con deterioro en el Por esta razón, la mayoría de los modelos fi-
desempeño de las actividades básicas e instru- siopatológicos propuestos considera la sarcope-
mentales de la vida diaria. Y es que la capacidad nia como elemento clave para el desarrollo de
de moverse es claramente imprescindible para fragilidad. El músculo sarcopénico se caracteri-
llevar a cabo estas actividades. De hecho, la pér- za por el déficit cuantitativo (reducción del nú-
dida de fuerza en miembros inferiores es el fac- mero) y funcional (reducción de su eficiencia)
tor de predicción independiente más potente de de las fibras musculares tipo IIa (fibras de con-
institucionalización e incapacidad, incluso en tracción rápida con capacidad mixta glucolítica-
aquellos con excelente función. También es oxidativa). Pero en la etiología de esta pérdida
cierto que el deterioro de otros sistemas puede hay múltiples factores, además de las modifica-
afectar a la función musculoesquelética de for- ciones del propio tejido muscular asociadas al
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Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad

envejecimiento. También están implicados cias funcionales, principalmente pérdida de la


25
otros factores, como la disminución de la acti- movilidad, alteración de la velocidad de la mar-
vidad física, los trastornos nutricionales, tres sis- cha y predisposición a las caídas.
temas hormonales (insulina y hormona del cre-
cimiento [GH], hormonas sexuales y DHEA
[dehidroepiandrosterona]), el daño oxidativo El ciclo de la fragilidad
(fundamentalmente a nivel de la actividad enzi-
mática mitocondrial), la respuesta inflamatoria A pesar de que se han propuesto numerosos
(en particular, la interleucina 6 [IL-6] parece te- modelos para explicar la fragilidad, los más re-
ner un papel primordial en la aceleración de la cientes apuestan por presentarla como un ciclo
sarcopenia y la fragilidad) y los trastornos neu- que tiene características de espiral, puesto que
rológicos (denervación). Y aunque no todos los existen otros factores, además de los compo-
autores lo consideran, la aterosclerosis también nentes clave de la fragilidad, que exacerban el
desempeña un papel etiológico fundamental al ciclo básico constituido por malnutrición crónica,
ser causa de disminución del flujo sanguíneo sarcopenia, disminución de fuerza y tolerancia al ejer-
que llega a nervios y músculos, agravando la cicio, y disminución en la actividad y en el gasto to-
sarcopenia al disminuir la disponibilidad de oxí- tal de energía. Este modelo tiene en cuenta espe-
geno en el músculo. Todo este proceso de pérdi- cialmente los aspectos nutricionales asociados
da de masa muscular (más concretamente de con aspectos de movilidad, tal como se presen-
fuerza muscular), con el consiguiente cambio en ta en la figura 3-3. A la malnutrición se llega
la composición corporal, tiene unas consecuen- también desde diferentes vías. Se sabe que hay

Enfermedad
↓ VO2 máx

Envejecimiento Sarcopenia
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Desnutrición crónica

↓ Fuerza y potencia
Disregulación
neuroendocrina

↓ Gasto
energético ↓ Metabolismo basal
total

↓ Velocidad
marcha

↓ Actividad
Discapacidad

Dependencia

Figura 3-3. Ciclo de la fragilidad.


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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

una anorexia asociada al envejecimiento que fragilidad, la mayoría de ellos en relación con
26
contribuirá a condicionar la ingesta de nutrien- sus mecanismos causales. Algunos, como los
tes. Pero hasta llegar a un estado de caquexia o sistemas APACHE y LOD, se centran en alte-
malnutrición evidente, tienen que actuar otros raciones de cada uno de los múltiples sistemas
factores, entre los que destaca un exceso en la orgánicos afectados. Otros, como la GSS (Ge-
elaboración de citocinas. Además, el anciano riatric Status Scale), el índice de Barthel y el
malnutrido tiene deficiencia de vitaminas y PULSES, evalúan principalmente la fuerza y
concentraciones elevadas de homocisteína que la movilidad. Los más recientes, como ya se ha
pueden acelerar el desarrollo de aterosclerosis. comentado, proponen un índice de 5 ítems (ta-
Esto contribuye, por un lado, al desarrollo de bla 3-1). Todos ellos ponen su atención en la
deterioro cognitivo y, por otro, a debilitar los competencia del aparato locomotor como puerta de
mecanismos de lucha frente al estrés oxidativo. entrada hacia la fragilidad.
A su vez, el deterioro cognitivo contribuirá a la Campbell y Buchner proponen una combi-
fragilidad tanto directa (declinar en la forma fí- nación de medidas del estado físico (fuerza de
sica) como indirectamente, al ser un condicio- prensión, 8 min de marcha, prueba del equili-
nante añadido a la ingesta escasa de alimentos. brio estático, etc.) y otras medidas cuantitati-
Entre unos y otros factores, existe todo un en- vas (minimental state examinations [MMSE], ín-
tramado de vías metabólicas implicadas, que dice de masa corporal [IMC], etc.) Otros auto-
podemos resumir diciendo que hay una dismi- res han combinado varias de estas medidas con
nución de la producción de hormonas anabóli- otras incorporadas por ellos. Es el caso del
cas (testosterona, DHEA, GH y factor de cre- CHS (Cardiovascular Health Study), que par-
cimiento insulínico tipo 1 [IGF-1]) y un aumen- tiendo de una definición de fragilidad que in-
to de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa cluye cinco dominios (pérdida de peso, debili-
[TNF-α], IL-1, IL-2 e IL-6) (fig. 3-3). dad, ausencia de energía, enlentecimiento de la
Además, es interesante destacar que, según marcha y sedentarismo), asocia ésta con la en-
este modelo, el anciano puede iniciar el ciclo fermedad cardiovascular subclínica, sugiriendo
en cualquier punto; por ejemplo, la depresión que la fragilidad es una manifestación clínica
y los psicofármacos disminuyen la actividad, de la enfermedad cardiovascular. Lo explican
la enfermedad cardiovascular disminuye el con la teoría de la disminución de la reserva
VO2 máx y la discapacidad per se puede llevar a funcional, en este caso aplicada al sistema car-
disminución de masa muscular por desacondi- diovascular y no al musculoesquelético: debe
cionamiento. Pero ni este modelo ni otros ex- existir una disminución de la reserva funcio-
plican de forma total la aparición de fragilidad, nal fisiológica de estos órganos que no es sufi-
lo cual indica la complejidad de los múltiples ciente para provocar acontecimientos clínicos
factores participantes. De modo similar a (como un infarto agudo de miocardio o un ic-
como ocurre en la enfermedad cardiovascular, tus), pero sí es suficiente para causar una re-
se puede llegar al episodio cardiovascular ad- ducción en la capacidad de responder a desa-
verso a través de varias vías independientes fíos ambientales, ya sea el ejercicio, el estrés
con una vía final común; en la fragilidad hay emocional o una infección. Esta reducción
varias vías con múltiples factores que pueden subclínica de la reserva del órgano diana se
actuar de forma independiente o aditiva para postula como una parte del proceso fisiopato-
dar lugar a las manifestaciones clínicas. lógico subyacente al acontecimiento reconoci-
do clínicamente como fragilidad.
Entre los numerosos marcadores de fragili-
CÓMO DIAGNOSTICAR dad propuestos, se repite con frecuencia la fuer-
LA FRAGILIDAD za de prensión (grip strength). La pérdida de fuer-
za de prensión se asocia fuertemente con el in-
A lo largo de los últimos 25 años se han pro- cremento de la edad cronológica pero, inde-
puesto numerosos criterios para diagnosticar la pendientemente de esta relación, es un marca-
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Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad

dor potente de discapacidad y morbimortali- embargo, la relación exacta entre masa magra
27
dad. Su asociación con la discapacidad sugie- y masa grasa que resulta en incapacidad no
re que la pérdida de masa muscular asociada a está clara. Algunos estudios proponen la sarco-
la edad y la fuerza muscular voluntaria pueden penia (expresión de la pérdida de masa magra),
ser tanto una causa como una consecuencia como principal predictor de limitaciones fun-
de discapacidad física. Los estudios que se cen- cionales, mientras que otros defienden la masa
tran en la relación de la fuerza de prensión con grasa como más importante. Además, poco se
morbilidad están focalizados hacia los trastor- conoce sobre los cambios en la composición
nos musculoesqueléticos. Sin embargo, la aso- corporal que conducen a discapacidad en algu-
ciación más fuerte es con la mortalidad futura, nos subgrupos de ancianos. Es el caso de los
sirviendo de predictor de supervivencia a largo ancianos obesos, quienes parecen presentar un
plazo. Todas estas asociaciones sugieren que la riesgo de incapacidad particularmente elevado
fuerza de prensión puede ser un buen indica- debido a que en ellos se une la disminución de
dor de fragilidad, y al compararlo con la edad la masa muscular asociada al envejecimiento,
cronológica se muestra superior para detectar con una disminución de la calidad muscular y
la variabilidad entre individuos y en su asocia- un porcentaje excesivo de masa grasa, la de-
ción con otros marcadores de fragilidad, si bien nominada obesidad sarcopénica por el grupo de
su validez en la práctica clínica aún debe ser Roubenoff. Esta realidad apoyaría inicialmen-
probada. te la conveniencia de favorecer la pérdida de
Pero si tuviésemos que optar por un único peso en estos pacientes; sin embargo, los efec-
indicador para poder llevar a cabo el diagnósti- tos de la pérdida de peso en el estado funcio-
co de fragilidad en la práctica clínica diaria, nal de los ancianos obesos no se han estudia-
muy probablemente éste sería la velocidad de la do, por lo que se desconocen los posibles efec-
marcha. La velocidad a la que caminamos nos tos adversos sobre las masas muscular y ósea.
proporciona información de múltiples sistemas Finalmente, entraríamos ya en el ámbito de
corporales (neurológico, osteomuscular, vascu- los biomarcadores de fragilidad. En la actualidad,
lar, endocrino, visual), su evaluación es una la fragilidad (y más concretamente el síndrome
medida segura y viable de fragilidad física, de fragilidad) está conceptualizada como una
cuyo principal sustrato, como ya se ha expli- situación asociada a la edad que da lugar a una
cado, es la sarcopenia. Hay evidencia suficien- constelación típica de signos y síntomas. Y
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

te de que un valor anormal se asocia a aconte- aunque hasta ahora los intentos de identificar
cimientos adversos. Y lo más importante, un ancianos frágiles con propósitos clínicos se han
enlentecimiento de la velocidad de la marcha dirigido fundamentalmente a evaluar la movi-
es una manifestación preclínica de fragilidad fí- lidad, están emergiendo con fuerza los marca-
sica, lo cual nos da la opción de poder interve- dores biológicos que puedan caracterizar el sín-
nir sobre el anciano frágil antes de que se esta- drome de fragilidad. Estos marcadores inclu-
blezca la discapacidad. Por ello, y siempre que yen, aunque no exclusivamente, a los media-
sea posible, la medida de la velocidad de la dores solubles de la respuesta inflamatoria,
marcha debiera incorporarse a la evaluación hormonas, radicales libres, antioxidantes y ma-
sistemática del anciano frágil o con sospecha cro y micronutrientes. La hipótesis (postulada
de serlo. por Ferrucci) que sirve de punto de partida
Por otro lado, muchos autores comienzan a para la investigación de biomarcadores de fra-
medir la fragilidad a través de la composición gilidad, propone que la enfermedad, la falta de
corporal. El envejecimiento se asocia a una dis- uso y el envejecimiento agotan la reserva fun-
minución de la masa muscular y a un incre- cional de los sistemas muscular y nervioso.
mento de la grasa corporal. La discapacidad Cuando el daño supera el umbral de compen-
ocurre cuando esta disminución de la masa sación, conduce a un deterioro tangible de la
muscular genera una incapacidad para de- capacidad motora. Una vez que este mecanis-
sarrollar las actividades de la vida diaria. Sin mo es activado, se pone en marcha un círculo
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

28 Tabla 3-2. Potenciales marcadores de fragilidad

Potenciales marcadores Subsistemas fisiológicos Competencia motora

Variabilidad genética Huesos y articulaciones Movilidad


Mutaciones del ADN mitocondrial Músculos Marcha
Citocinas Sistema nervioso periférico Equilibrio
Mediadores celulares de la inmunidad Sistema nervioso central Actividades de la vida
Proteínas de fase aguda Sensibilidad diaria (AVD)
Radicales libres Producción y distribución de energía Destreza manual
Antioxidantes Eficiencia metabólica Actividad física
Hormonas Capacidad aeróbica Comportamiento motor
Albúmina/proteínas Afectividad positiva Resistencia
Micro y macronutrientes Espacio vital
Cambios en lípidos

vicioso, cuya progresión a la incapacidad es in- Si aceptamos el hecho de que la debilidad


dependiente de la naturaleza y de la presencia muscular (y en concreto la sarcopenia) es clave
o no de la causa que lo generó. De acuerdo con para el estado de fragilidad, sus distintos abor-
esta hipótesis, la mejor oportunidad para el cri- dajes terapéuticos pueden ser una aproxima-
bado de la fragilidad reside en encontrar medi- ción teóricamente razonable al tratamiento de
das de los subsistemas fisiológicos relaciona- la fragilidad. El ejercicio físico, y concretamente
dos con este proceso (los biomarcadores), que (aunque no exclusivamente) el anaérobico,
aparecen resumidos en la tabla 3-2, y que se ayuda a mejorar la fuerza muscular. Es el lla-
alterarían de forma temprana desde las fases mado «entrenamiento de resistencia progresivo
preclínicas de la fragilidad. de alta intensidad». Este tipo de entrenamiento
ha mostrado su utilidad en pacientes con fragi-
lidad, incluso nonagenarios. Además, el ejerci-
CÓMO PREVENIR Y TRATAR cio contribuye a mejorar el contenido y la den-
LA FRAGILIDAD sidad mineral ósea. Pero justamente por eso,
porque el ejercicio es bueno para casi todo, se
Antes de plantear posibles estrategias de ac- trata de una terapia sumamente inespecífica.
tuación sobre la fragilidad, conviene concretar La testosterona se ha empleado en varios es-
cuándo intervenir. Si representamos en una tudios, mostrando un modesto incremento en
gráfica (fig. 3-4) el modo en que un individuo la fuerza de prensión y elevación del hemató-
envejece, pasando desde el máximo grado de crito, pero sin cambios significativos en la
funcionalidad hasta la discapacidad (en el caso composición corporal, reducción del riesgo de
del envejecimiento habitual) o desde las cotas caídas o fracturas, o mejoría de la calidad de
más altas de rendimiento hasta el umbral de vida. La GH proporciona un incremento de la
fragilidad (en el caso del envejecimiento exito- masa muscular y una disminución de la masa
so), las ventanas de tiempo en el cual se maxi- grasa, pero los efectos son realmente significa-
miza el efecto de nuestra intervención (tiempo tivos sólo en aquellos pacientes que tienen una
entre que se atraviesa el umbral de fragilidad y deficiencia previa. La DHEA, si bien en teoría
el umbral de discapacidad ) son estrechas, pero tiene propiedades ergogénicas (aumenta el te-
lo son más cuanto mayor es la edad del sujeto. jido magro), no se dispone de estudios que de-
Así pues, según este modelo, cuanto mayor sea muestren de manera concluyente su utilidad.
la edad, más rapidamente debe producirse la También dentro del grupo de las hormonas po-
intervención. demos incluir la vitamina D, ya que su compor-
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Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad

29
A: envejecimiento acelerado
B: envejecimiento habitual
C: envejecimiento con éxito

A B C
Rendimiento

Umbral fragilidad
Fragilidad

Umbral discapacidad
Discapacidad

Ventanas de tiempo
de fragilidad

Tiempo (edad)

Figura 3-4. Fragilidad: una oportunidad para la prevención.

tamiento es más parecido al de una hormona consiguiente reducción de fracturas en ancia-


que al de una vitamina: es sintetizada en el nos por incremento de la masa ósea, sino que
cuerpo humano (en la piel después de la expo- ha demostrado disminuir el riesgo y la preva-
sición a la radiación ultravioleta), se convierte lencia de caídas. Esto lo consigue por el efecto
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en su forma activa tras dos sucesivas hidroxi- sobre la musculatura, ya que proporciona un
laciones en el hígado y el riñón, es liberada al incremento de la fuerza muscular que se tra-
torrente sanguíneo y modifica la función o es- duce en una mejoría del equilibrio. La suma de
tructura de uno o más órganos (el sistema mús- mayor fuerza y mejor equilibrio es la clave
culoesquelético). Es decir, cumple todos los para la reducción de la tasa de caídas en ancia-
requisitos de la definición de hormona. La vi- nos. Los estudios más recientes proponen unas
tamina D actúa a través de su unión a dos tipos dosis mínimas de vitamina D de 800 UI al día,
de receptores, uno localizado en el núcleo y o el equivalente semanal o mensual. Siempre
otro, descubierto más recientemente, en la que el paciente lo tolere, se debe administrar
membrana. Si bien cada uno de los dos recep- conjuntamente con calcio. Quizás hasta ahora
tores parecen tener una función diferente, en éste sea, junto con el ejercicio, el único trata-
conjunto actúan como reguladores de la ho- miento cuya efectividad se ha probado.
meostasis mineral ósea mediante la promoción Aparte de este abordaje específico de la fra-
del transporte de calcio y fósforo para asegu- gilidad a través de la sarcopenia, no debemos
rar unas concentraciones en sangre sufientes olvidar que el tratamiento temprano y correc-
para garantizar la normal mineralización de la to de la depresión, el delirio, la diabetes melli-
matriz de colágeno tipo I del esqueleto. Pero la tus, la osteoporosis y la hipertensión arterial,
suplementación con vitamina D no tiene efec- entre otros factores concurrentes, puede pre-
to exclusivamente sobre la mineralización y la venir el inicio y enlentecer la progresión de la
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

fragilidad. Un adecuado entorno social, así Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi AM, Bartali B, Russo
30 CR, Lauretani F, et al. Biomarkers of frailty in ol-
como la intervención sobre el deterioro cogni-
der persons. J Endocrinol Invest. 2002;10:10-5.
tivo, pueden representar otros modos de me-
Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, Fried L, Cutler
jorar los resultados de salud del anciano frá- G, Walston JD. Designing randomized, controlled
gil. Estar alerta sobre los riesgos de la polifar- trials aimed at preventing or delaying functional de-
macia y un tratamiento agresivo del dolor, cline and disability in frail, older persons: a consen-
que permitan al anciano continuar con su ni- sus report. J Am Geriatr Soc. 2004;52:625-34.
vel de actividad física habitual, serán, ade- Fried L, Ferrucci L, Darer J, Williamson J, Anderson
G. Untangling the concepts of disability, frailty and
más, medidas clave para retardar la aparición
comorbidity: implications for improved targeting
de fragilidad. and care. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004;59:
255-63.
Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch
CONCLUSIONES C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: eviden-
ce for a phenotype. J Gerontol. A Biol. Sci. Med.
Sci. 2001;56A:M146-56.
La fragilidad se ha constituido en una de las Hazzard WR. Depressed albumin and high-density lipo-
piedras angulares de la medicina geriátrica, protein cholesterol: signposts along the final common
pero aún existen numerosas incógnitas acerca pathway of frailty. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1253-4.
de ésta. Si debemos considerarla un factor de Izaks GJ, Westendorp R. Ill or just old? Towards a con-
riesgo, un estado transicional o un desenlace ceptual framework of the relation between ageing
adverso aún no está claro. Poder distinguir si la and disease. BMC Geriatr. 2003;3:7-13.
Kenneth R, Hogan DB, MacKnight C. Conceptualisa-
fragilidad es sinónimo de envejecimiento pa- tion and measurement of frailty in elderly people.
tológico o de ausencia de envejecimiento exito- Drugs and Aging. 2000;17:295-302.
so todavía hoy es difícil. Diferenciar qué carga Newman A, Arnold A, Naydeck B, Fried L. «Succes-
del total de la fragilidad se debe a la comorbili- ful Aging». Effect of subclinical cardiovascular dise-
dad es complicado. Tampoco sabemos con ase. Arch Intern Med. 2003;163:2315-22.
exactitud si la transición de la robustez a la fra- Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging
musculoskeletal system: an authentic strength preser-
gilidad discurre siempre por la misma vía. Y ving hormone. Mol Aspects Med. 2005;26:203-19.
algo más sencillo como poder establecer si hay Schalk B, Visser M, Deeg D, Bouter L. Lower levels of
una edad a la cual todos seremos frágiles tam- serum albumin and total cholesterol and future de-
poco está establecido. Todas estas preguntas, cline in functional performance in older persons:
y más, esperan respuesta, constituyendo ahora the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age and
mismo uno de los más apasionantes retos inte- Aging. 2004;33:266-72.
Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery
lectuales al que nos hemos enfrentado los ge- L, Walston J, et al. Clinical global impression of
riatras. Pero mientras tanto, la fragilidad ha change in physical frailty: development of a mesure
contribuido al desarrollo de un cuerpo de doc- based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc.
trina y a una sistematización epistemológica 2004;52:1560-6.
que permite contestar con rotundidad, ahora Syddall H, Cooper C, Martin F, Briggs R, Sayer AA. Is
sí, a la sempiterna pregunta sobre cuál es el grip strength a useful single marker of frailty? Age
and Aging. 2003;32:650-6.
campo de actuación de nuestra especialidad. Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore D, Klein S.
La respuesta es fácil: el anciano frágil. Physical frailty and body composition in obese el-
derly men and women. Obes Res. 2004;12:913-20.
Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, Guralnik JM, New-
man AB, Studenski SA, et al. Research Agenda for
Bibliografía frailty in older adults: toward a better understan-
ding of physiology and etiology: summary from the
Bortz II WM. A conceptual framework of frailty: a re- American Geriatrics Society/National Institute on
view. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2002;57(A): Aging Research Conference on frailty in older
283-8. adults. J Am Geriatr Soc. 2006;54:991-1001.
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Capítulo 4 31
31

FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO


M.Torres González

El envejecimiento se define como la «serie de a nivel psicológico (uso de ayudas para


modificaciones morfológicas, psicológicas, funciona- suplir los fallos de memoria, más lentitud
les y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre a la hora de resolver problemas para dis-
los seres vivos» (Binet y Bourlier). Se caracteriza minuir la probabilidad de cometer erro-
por la pérdida progresiva con el tiempo de la res, etc.).
capacidad de reserva del organismo y de adap-
tación ante los cambios (fig. 4-1). Los mecanis-
mos homeostáticos responsables de mantener CARACTERÍSTICAS
el equilibrio ante cambios internos y/o externos FISIOLÓGICAS GENERALES
funcionan en el anciano con mayor lentitud,
disminuyendo progresivamente su sensibilidad El envejecimiento es el resultado de interac-
y amplitud, produciéndose respuestas más re- ciones complejas entre factores genéticos y am-
cortadas hasta llegar a un punto sin retorno de bientales (dieta, ejercicio, hábitos tóxicos, si-
desestructuración completa en el que su acción tuación social) que producen cambios hetero-
es imposible, produciéndose la muerte. En géneos en el individuo, que no son uniformes
esencia, el proceso de envejecimiento es univer- en el tiempo ni en la velocidad y amplitud de
sal, intrínseco, progresivo y deletéreo. presentación, variando según la célula, el teji-
Según J.G. Evans, los cambios producidos do o el órgano considerado: el proceso de enveje-
por la edad están condicionados por diferentes cimiento no es sincrónico ni armónico, está relacio-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

factores, y las diferencias observadas entre po- nado con numerosos procesos y es altamente poli-
blaciones adultas y ancianas se pueden agrupar génico.
en tres grupos desde el punto de vista epide- El envejecimiento, al ser un fenómeno uni-
miológico: versal, va a afectar a todos los individuos y a
todos sus órganos y sistemas. No obstante, es-
1. Envejecimiento verdadero: es secundario tos cambios van a tener grandes variaciones in-
a factores intrínsecos del individuo (gené- dividuales: no todas las personas envejecen
ticos, constitucionales) y a factores am- igual ni al mismo ritmo, y ocurre lo mismo en-
bientales de su entorno. tre los diferentes órganos y sistemas dentro de
2. Seudoenvejecimiento: secundario a la di- un organismo.
ferencia entre los grupos estudiados (sobre El envejecimiento debe considerarse como
todo en estudios transversales, que son los una alteración del proceso de adaptación del
más frecuentes) y a la situación que el an- individuo a su medio, produciéndose un decli-
ciano ocupa en la sociedad (situación de ve fisiológico progresivo que se desarrolla con
pérdidas continuas). diferente intensidad en todos los órganos y sis-
3. Envejecimiento asociado: incluye las adap- temas. Existen notables diferencias entre indi-
taciones compensadoras, que aparecen en viduos; así, la edad cronológica (años) y la
el individuo para minimizar los efectos del edad fisiológica considerada en términos de
envejecimiento, situadas muchas de ellas función no siempre coinciden, y la apariencia
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

Así, por ejemplo, los ancianos son menos


32
ENVEJECIMIENTO resistentes al frío y al calor por el progresivo
deterioro de sus mecanismos termorregulado-
res y tienen disminuida la capacidad para
adaptarse a la hipoxia, traumatismos, ejercicio,
Cambios morfológicos y funcionales
trabajo físico y estrés emocional, situaciones
representativas de adaptación que requieren
ajustes fisiológicos complejos.
Disminución Disminución
de la capacidad de la capacidad
de adaptación de reserva MODIFICACIONES
MORFOLÓGICAS
FRAGILIDAD A un anciano se le puede identificar por su
aspecto exterior: canas, arrugas, alteraciones de
la postura, de la marcha, etc. Estas modifica-
Figura 4-1. Fisiología del envejecimiento. ciones tan aparentes son sólo la punta del ice-
berg de las alteraciones que el paso del tiempo
produce en el individuo que envejece. Con la
edad se producen alteraciones de la composi-
física y el estado de salud a menudo desmien- ción corporal, como son disminución de la
ten la edad cronológica. masa celular y aumento de la grasa del orga-
La disminución de la capacidad de adaptación nismo, con pérdida de peso en la mayoría de
que se presenta de forma secundaria al proce- los órganos de nuestra economía (el hígado
so de envejecimiento disminuye la flexibilidad pierde 400 g, el cerebro, 200 g y el riñón, 50 g),
de los mecanismos fisiológicos que regulan el produciéndose una disminución progresiva
equilibrio necesario para mantener constante de la función (1% anual de promedio), a par-
el medio interno. El control de la homeosta- tir del momento de «máxima vitalidad» a los
sia requiere que se mantenga intacta la fun- 30 años (entendiendo por vitalidad la capaci-
ción integrada de órganos y sistemas para una dad individual para hacer frente a los requeri-
correcta actuación biológica del organismo, mientos biológicos) y apareciendo, según van
manteniendo la persistencia de la competencia avanzando los años, una mayor vulnerabili-
fisiológica, poniendo en marcha fenómenos dad frente a las agresiones.
compensadores, que aseguran la integridad En la tabla 4-1 se recogen los principales
del individuo anciano. El organismo tiene una cambios morfológicos.
gran reserva que garantiza su correcto funcio-
namiento, pero la acumulación de noxas agre-
sivas a lo largo del tiempo hace que disminuya Piel y faneras
esta capacidad de reserva.
En reposo no existe una marcada diferen- El envejecimiento de la piel representa de for-
cia entre personas jóvenes y ancianas, pero en ma explicita el efecto del paso del tiempo sobre
situaciones que alteran el equilibrio y hacen el ser humano, por lo que resulta difícil distin-
necesaria la entrada en funcionamiento de guir los efectos del envejecimiento de los pro-
mecanismos reguladores para recobrar la si- ducidos por la acción de factores externos acu-
tuación basal, el individuo anciano presenta mulativos a lo largo de la vida (sobre todo el
una respuesta más lenta y le cuesta más vol- sol) que afectan de forma progresiva a una piel
ver al punto inicial: es decir, el anciano tiene más sensible por los cambios intrínsecos en su
disminuida su capacidad de reacción ante el estructura y función provocados por la vejez.
estrés. Hay que recordar que la piel representa aproxi-
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

En la epidermis de los ancianos disminuye la


Tabla 4-1. Modificaciones del aspecto corporal 33
velocidad de recambio epitelial, el número de
en ancianos melanocitos y las células de Langerhans, lo que
1. Cambios en la composición corporal
produce sequedad y aspereza de la piel y un
Disminuye el agua corporal total y la masa magra aplanamiento de la unión dermoepidérmica.
Aumenta la grasa corporal En la dermis disminuye el 1% la cantidad to-
tal de colágeno, y se alteran el número y los en-
2. Modificaciones de la estatura laces cohesivos, lo que provoca un colágeno
2,5-7,5 cm más duro, más grueso y menos eficaz. Tam-
Disminución de la altura de los discos interver-
bién se ven mermados los componentes de la
tebrales
Aumento de la cifosis matriz extracelular (ácido hialúronico, derma-
Alteración de la lordosis sacrolumbar tansulfato) y los cambios en las fibras elásticas
provocan pérdida de elasticidad, lo que causa
3. Piel y faneras la aparición de las arrugas, la laxitud y el re-
Pelo cano traso en la cicatrización. No se han descrito
Piel laxa cambios en las terminaciones nerviosas libres,
Arrugas
pero sí una disminución en el número de cor-
Pecas
Hipertricosis púsculos de Meissner y Pacini, lo que provoca
Alteraciones vasculares una disminución de la sensibilidad y la predis-
Alteraciones degenerativas posición a los accidentes.
El pelo gris blanquecino aparece por la dismi-
4. Marcha nución de melanocitos en los folículos pilosos,
Disminución del braceo
y su aparición más o menos rápida está condi-
Aumento de la base de sustentación
Cambios posicionales
cionada por factores genéticos.
Disminuye la velocidad de crecimiento li-
5. Otros cambios neal ungueal, lo que favorece la aparición de
Disminución del diámetro anteroposterior torá- uñas mas frágiles y quebradizas, y desciende
cico la producción de sudor y grasa sin que se re-
Aumento del diámetro biacromial duzca el número de glándulas sudoríparas.
Aumento del diámetro pélvico
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cambios de estatura y peso


madamente el 16% del peso total del organis-
mo y su integridad previene la deshidratación, Las variaciones en la estatura son básicamen-
proporciona una barrera ante sustancias extra- te secundarias a la disminución de la altura de
ñas, ayuda a controlar la temperatura corporal, los discos intervertebrales, y también contribu-
recibe estímulos sensoriales (tacto, presión, yen el aumento de la cifosis fisiológica y la alte-
temperatura y dolor), es un órgano secretor a ración de la lordosis sacrolumbar, la disminu-
través de las glándulas sudoríparas y se auto- ción del diámetro anteroposterior torácico, y el
rrepara con facilidad. aumento de los diámetros biacromial y pélvi-
Con el envejecimiento se produce una dismi- co. Todos ellos contribuyen a la marcha carac-
nución de la vascularización dérmica que provoca terística de los ancianos, con disminución del
palidez y disminución de la temperatura, lo braceo, aumento de la base de sustentación, y
que, unido a la disminución del espesor del te- diseñan la figura característica de la persona
jido subcutáneo, afecta a la termorregulación, mayor.
y es también el causante de la disminución en El peso, que aumenta al inicio de la senec-
la depuración de sustancias extrañas que pue- tud, disminuye en etapas posteriores, con atro-
den prolongar o exacerbar las dermatitis de fia de la musculatura estriada (que también po-
contacto. dría estar relacionada con la falta de uso), dis-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

minución de la masa celular (30%) y aumento conjunto del organismo y de los distintos apa-
34
de depósitos de grasa más notables en la capa ratos que lo conforman (tabla 4-2).
subcutánea.

Sistema inmunitario
MODIFICACIONES
DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Para la integridad del organismo es impres-
cindible permitir el reconocimiento de lo propio
En este apartado se incluyen aquellos siste- y la defensa frente a lo extraño. Esta capacidad
mas responsables del equilibrio funcional del de discriminación está codificada genéticamen-

Tabla 4-2. Modificaciones morfológicas y funcionales por envejecimiento de los sistemas de control

Sistemas Morfológicas Funcionales

Inmunitario Involución del timo Disminuyen:


• Factores tímicos (timosina a-1, timulina, timopoyeti-
na, factor humoral tímico)
• Células T de cooperación
• Linfocitos citolíticos (natural killer)
Aumentan:
• Células T supresoras
• Proporción células B/células T
• Tolerancia tisular a injertos
• Enfermedades autoinmunes
Cambian:
• Características de las células B
• Producción de anticuerpos

Nervioso • Disminución de peso Variación del flujo cerebral


• Aumento de: Alteración del metabolismo neuronal:
— Las circunvoluciones ↓ consumo O2
— El tamaño de ventrículos ↓ consumo glucosa
— El espacio pericerebral Alteración de neurotransmisores:
• Reducción de: ↓ noradrenalina
— Neuronas ↓ acetilcolina
— Dendritas y espinas dendríticas ↑ monoaminooxidasa
• Alteraciones neurofibrilares
• Angiopatía

Endocrino • Involución pancreática ↓ tolerancia a la glucosa


• Involución del tiroides ↓ T3
↓ renina
↓ aldosterona
↓ estrógenos-andrógenos
↑ noradrenalina
↑ vasopresina
No se modifican:
— Adrenalina
— Cortisol
— T4, TSH
— TSH, ACTH, GH
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

te por el complejo mayor de histocompatibili-


Tabla 4-3. Componentes del sistema inmuni- 35
dad (CMH), que en el hombre se encuentra ubi-
cado en el cromosoma 6, y se denominan antí- tario
genos humanos leucocitarios (HLA) a los loci Órganos y tejidos Nódulos y vasos linfáticos
del gen principal de histocompatibilidad que Médula ósea
codifican los niveles de complemento, las glu- Sistema reticuloendotelial
coproteínas receptoras de membrana de los leu- Bazo
cocitos y la ontogénesis linfocitaria. Timo
Hay otros factores que influyen en el correc-
Células Linfocitos T: citolíticos (na-
to funcionamiento del sistema inmunitario: es-
tural killer), de coopera-
tado hormonal, estado nutricional, estrés oxi- ción, supresores
dativo, antecedentes de exposición a antíge- Linfocitos B
nos, el sexo y, por supuesto, la edad. Macrófagos
Durante el proceso de envejecimiento se Monocitos
producen cambios en el sistema inmunitario
que se asocian con menor resistencia a las in- Factores secretores Timopoyetina
Timulina
fecciones, incremento de procesos autoinmu-
Timosina a-1
nes y aumento de la susceptibilidad al cáncer. Factor humoral tímico
Los cambios no se deben a inmunodeficien- Interleucina
cias, sino a una remodelación del sistema que
se produce de una forma progresiva denomina-
da inmunosenescencia, que se constituye en un
factor limitante de la vida. yen linfocitos B y T, monocitos, granulocitos
El sistema inmunitario es un sistema com- y linfocitos citolíticos (en inglés, natural killer).
plejo y está integrado por múltiples componen- Los cambios que produce el envejecimiento
tes (tabla 4-3) y el envejecimiento no afecta a en la replicación o en la diferenciación de cé-
todos por igual. lulas troncales de la medula ósea afectan di-
Los estudios histológicos han demostrado rectamente a la población celular que partici-
que el bazo y los nódulos linfáticos presentan pa en la defensa inmunológica. La frecuencia
pocos cambios con la edad, sin embargo el de replicación celular de las células troncales
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

timo sufre grandes cambios morfológicos con en ratas viejas disminuye un 25%, probable-
una involución intensa programada genética- mente dependiendo de factores extrínsecos, y
mente, aumentando su porcentaje de grasa y el envejecimiento de las células inmunes pare-
tejido conectivo, con disminución de timocitos ce asociarse más con la expresión de moléculas
y de células epiteliales, lo que produce cambios de adhesión en las membranas celulares, que
funcionales (bioquímicos y fisiológicos), con implican una mayor capacidad de adherencia
disminución de factores polipeptídicos tímicos intercelular.
que influyen en la maduración de los prelinfo-
citos T y en la producción de linfocinas, afec-
tando a la migración de los macrófagos y de in- Sistema nervioso
terferón. En la actualidad se investiga la in-
fluencia de las timosinas en otros sistemas (in- En el envejecimiento del sistema nervioso
fluencia en las concentraciones de corticotropi- aparecen diferencias específicas morfológicas,
na [ACTH] o de hormona luteinizante [LH]). bioquímicas y funcionales que afectan a las cé-
Esta disminución de factores tímicos podría lulas (neuronas, células gliales), a la sinapsis y
contribuir de forma significativa a la disfun- los neurotransmisores, a la actividad sensorial y mo-
ción inmunológica. tora, y a procesos cognitivos y afectivos.
Las células derivadas de la diferenciación de El sistema nervioso presenta características
las células troncales de la médula ósea inclu- diferentes al estar formado por células que han
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

perdido la capacidad de multiplicarse. Aunque En el sistema nervioso autónomo, las motoneu-


36
se ha demostrado recientemente que en el siste- ronas a partir de los 60 años inician una dismi-
ma nervioso central (SNC) existen células madre nución progresiva que puede llegar al 50% en
localizadas en los gránulos del gyrus dentatus del edades avanzadas.
hipocampo y en la zona subventricular del cere- El sistema cerebrovascular sufre cambios ate-
bro que mantienen capacidad mitótica; sin em- roscleróticos (similares a los que presenta el
bargo, este proceso no origina en el envejeci- resto del organismo), que progresan con el
miento normal una reposición total de las células tiempo y alteran el suministro de oxígeno y
que restituya a las perdidas en el proceso, pese a glucosa afectando al metabolismo y a la fun-
que las neuronas mantienen capacidad plástica ción normal del cerebro.
(modificación funcional de estructuras ya exis-
tentes y/o desarrollo de nuevas sipnasis) para
compensar a las que dejan de ser funcionales. Sistema endocrino
En el cerebro se produce una disminución de
peso con la edad, que oscila entre el 6 y el 11%, El sistema endocrino (junto al sistema ner-
y su volumen disminuye debido a la atrofia ce- vioso) regula la respuesta homeostática del or-
rebral. En el anciano que envejece de forma ganismo frente a los cambios ambientales y re-
«normal» (sin patología añadida) la pérdida gula las funciones reproductoras. El envejeci-
neuronal está limitada a áreas discretas (locus miento de este sistema implica el cese de la re-
coeruleus, sustancia negra, núcleo basal de Mey- producción y la disminución de la capacidad
nert) y presenta variaciones individuales, acom- para adaptarse a las demandas externas y al
pañándose de un aumento de las células gliales, estrés. La evaluación de la función endocrina
sin afectación de la microglía. La discreta pérdi- se realiza a través de las concentraciones en
da neuronal que acompaña al envejecimiento sangre de hormonas en condiciones basales y
contrasta con la gran muerte celular que apare- de sobrecarga que conduce a conclusiones in-
ce en enfermedades degenerativas del SNC (en- completas al no valorar los diferentes niveles
fermedades de Alzheimer, Parkinson). de acción endocrina en los órganos diana y las
Los cambios degenerativos de las neuronas in- relaciones interendocrinas y neuroendocrinas.
cluyen disminución del número de dendritas y Los cambios genéricos del envejecimiento
espinas dendríticas, acumulación intra y extra- sobre las glándulas endocrinas incluyen pérdi-
celular de lipofuscina, melanina, proteínas da de peso, atrofia y fibrosis glandular, y cam-
neurofibrilares y amiloide, alteración en la fun- bios vasculares. Los valores basales hormona-
ción sináptica, en la transmisión y en la síntesis les se mantienen con la edad, dependiendo de
de neurotransmisores. la secreción hormonal, de estímulos neurológi-
El desequilibrio entre los neurotransmisores cos y ambientales, de la retroalimentación hor-
puede ser la base de los cambios funcionales del monal y de la alteración en los receptores hor-
envejecimiento, destacando la disminución de monales de los órganos diana.
dopamina en la sustancia negra y el contenido
de acetilcolina en el núcleo basal de Meynert.
Hipófisis
A pesar de estos cambios, el SNC plástico
conserva capacidad de adaptarse a los cambios Regula la acción de varias glándulas endo-
durante el envejecimiento fisiológico y de con- crinas (corteza suprarrenal, tiroides, gónadas) y
trolar sus respuestas de forma adecuada (a los actúa sobre tejidos diana (secreción de hormo-
cambios ambientales o a los del propio orga- na del crecimiento [GH] y de prolactina), man-
nismo), conservando un buen rendimiento in- teniendo conexiones funcionales con el hipotá-
telectual hasta edades avanzadas, observándo- lamo y otros centros del SNC. En la hipófisis
se un enlentecimiento progresivo con reduc- anterior, en los ancianos no parece que existan
ción de la habilidad del procesamiento y ma- diferencias en los valores de hormona estimu-
nipulación de nueva información. lante de la tiroides (TSH), ACTH y GH, produ-
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

ciéndose un aumento de secreción de hormona de TSH, aunque en 6-10% de los ancianos sa-
37
foliculoestimulante (FSH) y LH. La secreción nos existe un incremento del valor de TSH (en
de vasopresina (ADH) no se modifica, pero a relación con hipotiroidismo subclínico o en
menudo sufre modificaciones funcionales ante respuesta a tiroiditis autoinmune). Los valores
diversos estímulos (síndrome de secreción in- séricos de T4 son normales, a pesar de existir
adecuada de ADH). La secreción de GH con- disminución de secreción y un descenso en la
tinúa siendo excretada durante toda la vida, utilización en los tejidos, probablemente se-
pero presenta una disminución en sus concen- cundaria a la disminución del metabolismo ba-
traciones séricas sobre todo por la noche. sal que presentan los mayores. Se evidencia
una disminución de T3 y un descenso en la
transformación de T4 en T3. En el 20% de las
Glándula suprarrenal
mujeres mayores de 65 años hay una elevada
Los cambios afectan tanto a la corteza prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina.
como a la médula suparrenal.
Páncreas endocrino
Corteza suprarrenal. Los valores basales
de glucocorticoides no se modifican con la Los islotes de Langerhans en el páncreas se-
edad, manteniéndose las concentraciones de gregan insulina (células B) y glucagón (células A)
cortisol total plasmático, cortisol unido a proteí- con acción directa sobre el metabolismo de los
nas, cortisol libre plasmático y urinario y la va- hidratos de carbono y somatostatina (células D)
riación circadiana de cortisol. Las tasas de se- y polipéptido pancreático (células F o D1) que
creción de estas hormonas disminuyen con la modulan la secreción de insulina y glucagón.
edad, efecto que queda compensado por la dis- El metabolismo glucídico también está influi-
minución del aclaramiento (reducción del me- do por la acción de otras hormonas, tales como
tabolismo y de la excreción de estas hormo- adrenalina, hormonas tiroideas, glucocorticoi-
nas). Sin embargo, disminuyen los valores de des y GH.
mineralocorticoides (aldosterona) y de andró- Con el envejecimiento el páncreas disminu-
genos suprarrenales (DHEA). ye de tamaño de forma discreta y se produ-
cen depósitos de amiloide y lipofuscina, con
Médula suprarrenal. Forma parte de la aumento en la incidencia de tumores. A pesar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

división simpática del sistema nervioso autó- de que los cambios morfológicos no son llama-
nomo y funciona en conjunto con las otras es- tivos durante el envejecimiento, el metabolismo
tructuras simpáticas, mediando la reacción del de la glucosa presenta una competencia alterada con
organismo en situaciones de emergencia. En el pérdida de tolerancia a la glucosa con el paso de los
envejecimiento se produce un aumento de la años: aumentan los valores basales de glucosa
actividad simpático-adrenérgica: se mantienen (1-2 mg/dl por década) y tras sobrecarga de
las concentraciones de adrenalina, y aumentan glucosa (curva de glucemia) los ancianos al-
los valores basales de noradrenalina y en res- canzan un pico más alto y tardan más en recu-
puesta a diferentes estímulos (ejercicio, bipe- perar los valores basales en comparación con
destación, estrés). La causa de estos cambios individuos jóvenes. En personas mayores pue-
podría estar en relación con una disminución de estar deprimido el nivel pancreático donde
de la sensibilidad a las catecolaminas de los se segrega la insulina, pero probablemente el
órganos diana, secundaria a alteraciones en el envejecimiento normal se asocie a disminución
transporte y/o alteraciones de los receptores. de la capacidad de la insulina para estimular la
captación de glucosa por los tejidos periféricos.
El número y la afinidad de los receptores de la
Tiroides
insulina son similares en jóvenes y en ancianos,
En el anciano puede disminuir la respuesta por lo que los defectos en la captación periféri-
de TSH a la TRH, sin modificarse los niveles ca de la glucosa se producen a nivel posreceptor
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

y pueden incluir un alto número de procesos ci- en macrófagos receptores de lípidos (células
38
toplasmáticos. En conclusión, los cambios en el foam), depósitos de calcio y de proteogluca-
metabolismo de la glucosa refleja la reducción nos sulfatados con deterioro del sistema de sín-
de la repuesta de los tejidos periféricos a la glu- tesis de óxido nítrico. En la capa media de la
cosa y a la insulina. arteria se produce degeneración de la elástica
Otros factores que pueden estar relacionados interna y aumentan los depósitos de colágeno.
con la intolerancia a la glucosa son la disminu- La disminución de la capacidad para la di-
ción de masa magra muscular y el aumento del latación o la contracción de las arterias en los
tejido adiposo, los valores elevados de gluca- ancianos es secundaria a la reducción de la
gón, la pérdida de sensibilidad hepática a la in- elasticidad de los vasos, entrecruzamiento de
sulina y glucogénesis reducida y los cambios colágeno, depósitos de calcio en la pared y dis-
en el régimen de vida (dieta, ejercicio). minución de la sensibilidad de los receptores
adrenérgicos. Estos cambios producen funcio-
nalmente la tendencia a elevar la presión arte-
MODIFICACIONES rial en el anciano, sobre todo con el ejercicio,
DE LOS SISTEMAS EFECTORES y a disminuir la capacitancia de las arterias
elásticas dificultando el vaciamiento del ven-
En este apartado se incluyen el conjunto de trículo izquierdo.
aparatos en cierto modo ejecutantes de las ór- El corazón no modifica su tamaño, conserva
denes emanadas de los sistemas de control (ta- el índice cardiotorácico, y en estudios ecocar-
bla 4-4). diográficos se manifiesta discreta hipertrofia del
ventrículo izquierdo, más marcada en la pared
posterior y secundaria al aumento de la poscar-
Aparato cardiovascular ga producida por los cambios vasculares men-
cionados previamente, con alta incidencia de
La enfermedad cardiovascular es la mayor dilatación de la aurícula izquierda. Existe un
causa de muerte en los países industrializados, aumento de la fibrosis cardíaca subepicárdica y
y persiste la dificultad de separar enfermedad subendocárdica con aumento del colágeno que
y proceso de envejecimiento, ya que muchos es progresivamente más estable, menos soluble
ancianos aparentemente sanos presentan una y más rígido. En el miocardio existe un aumen-
enfermedad subclínica difícil de detectar con la to de depósitos de amiloide y de lipofuscina, es-
exploración y pruebas complementarias habi- pecialmente visibles en edades muy avanzadas.
tuales. El sistema valvular presenta importantes cam-
La aterosclerosis caracterizada por el engrosa- bios, más llamativos en las zonas de mayor mo-
miento y la pérdida de elasticidad de la pared vilidad, con calcificación de las válvulas y de
arterial es un proceso progresivo que afecta a los anillos valvulares, afectando principalmente
toda la red vascular y, en la práctica, a todos a la válvula mitral (que además presenta dege-
los individuos desde edades tempranas. Se neración mucoide de sus valvas) y, con menor
puede definir como «una respuesta crónica in- intensidad, a la válvula aórtica. El sistema de
flamatoria y proliferativa del músculo liso a conducción cardíaco presenta cambios importan-
un agente capaz de originar una lesión inicial tes, disminuyendo el número de células que ac-
(aumento de lípidos de la sangre, metabolismo túan como marcapasos (a los 75 años sólo per-
glucídico alterado, función inmunológica alte- manece el 10% de las células nodales), produ-
rada y acumulación de radicales libres». La ciéndose una infiltración grasa del nodo, con
capa íntima de la pared arterial es la que más aumento del contenido de colágeno en las fi-
se afecta, aumentando su espesor por altera- bras elásticas y reticulares y, aunque estas varia-
ción de las células endoteliales, que sufren ciones son compatibles con un funcionamiento
cambios de membrana favoreciendo la entrada normal del marcapasos, favoreciendo la apari-
de monocitos sanguíneos, que se transforman ción de enfermedad del seno. Estas modifica-
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

Tabla 4-4. Modificaciones morfológicas y funcionales por envejecimiento de los sistemas efectores 39

Sistema Morfológicas Funcionales

Cardiovascular Fibrosis del ventrículo izquierdo Se mantienen


Depósitos de sustancia amiloide miocárdica Volumen minuto
Aterosclerosis Volumen de eyección
Frecuencia cardíaca
Aumentan
Poscarga
Tiempo de contracción sistólica
Disminuye
Llenado diastólico temprano

Respiratorio Elasticidad pulmonar Aumentan


Actividad de los cilios Volumen residual
Alteración del colágeno Espacio muerto fisiológico
Alteraciones vasculares Disminuyen
Rigidez torácica Capacidad vital
Volumen de reserva espiratoria

Digestivo Alteraciones de: Disminuyen


Dentadura Actividad motora
Motilidad esofágica Secreción hormonal
Motilidad gástrica Se mantiene absorción

Riñón ↓ Peso Disminuyen


Glomérulos Flujo renal
Aterosclerosis Filtrado glomerular
Aclaramiento de creatinina
Dilución-concentración

Locomotor ↓ Masa ósea Aumenta


Destrucción > formación Fragilidad ósea
↓ Masa muscular Disminuyen
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Contractilidad y tono muscular


Extensibilidad y elasticidad muscular

Vista Arco senil Disminuyen


Tamaño pupilar Poder de acomodación
Alteración conos y bastones Agudeza visual
Adaptación a la oscuridad

Oído Lesión de células sensoriales cocleares Disminuyen


Lesión de células ganglionares Audición de frecuencias altas
Obstrucción de la trompa de Eustaquio Discriminación
Atrofia del conducto auditivo externo

ciones también se producen en el nódulo auri- longación del período de contracción (entre el
culoventricular y en el haz de His, que además 15 y el 20%) y con enletencimiento de la fase
pierde fibras específicas favoreciendo la apari- de relajación, lo que produce un descenso del
ción de trastornos de conducción. llenado diastólico temprano y un aumento
La capacidad contráctil del miocardio se man- del llenado diastólico tardío: por todo ello, el lle-
tiene durante el envejecimiento, quizá con pro- nado diastólico final no se modifica y la fracción
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

de eyección se mantiene en reposo. La contrac- secreción mucosa en las fosa nasales, laringe,
40
ción cardíaca está también influida por la dis- tráquea y bronquios, lo que provoca mayor
minución de los receptores beta-adrenérgicos susceptibilidad a infecciones respiratorias al ser
en el músculo cardíaco, responsable de la dis- menor la función humidificadora y depuradora
minución de la respuesta miocárdica a la esti- de la secreción, unido a la disminución del re-
mulación simpática. flejo tusígeno, hecho que favorece la aparición
Los efectos más llamativos del envejeci- de infecciones.
miento cardiovascular, que se manifiestan con
el ejercicio y están relacionados con el sistema
Modificaciones del tejido pulmonar
de vida del individuo, son la incapacidad para lo-
grar frecuencias cardíacas elevadas y la disminución Los cambios a nivel pulmonar son más im-
de la capacidad aeróbica. portantes. Disminuye la capacidad vital por
aumento del aire residual secundario a dismi-
nución de elasticidad pulmonar y movilidad de
Aparato respiratorio la pared torácica y desciende el flujo espirato-
rio máximo en el primer segundo (VEMS), re-
La principal función del aparato respiratorio duciéndose en un 2% cada 10 años la relación
es asegurar el intercambio eficiente de gases entre VEMS y capacidad vital. La reducción
entre el aire alveolar y la sangre de los capilares del área alveolar producida por la desaparición
alveolares y con el medio ambiente. Esta fun- de tabiques interalveolares y los cambios en la
ción se realiza a pesar del riesgo de contami- circulación pulmonar interfieren en el recam-
nación por las sustancias tóxicas que transpor- bio gaseoso alveolocapilar, disminuyendo un
ta el aire. El grado de los cambios con la edad, 0,3% anual la PO2 (presión de oxígeno), sin
dependientes en su estructura y función son va- modificación del pH ni de pCO2 (presión de
riables y dependen de los hábitos del indivi- óxido carbónico).
duo (fumar, ejercicio), del ambiente (rural, ur-
bano), las enfermedades previas y de la acción
de los radicales libres. Aparato digestivo
El aparato digestivo, con la edad, presenta
Modificaciones en la caja torácica
cambios que afectan a la actividad secretora y
Es muy importante la repercusión que sobre a la motilidad de las principales estructuras que
la función pulmonar originan los cambios pro- lo integran. La reducción de la función que es-
ducidos en las estructuras óseas, articulares y tos cambios implican no afecta al funciona-
musculares. miento del aparato digestivo en condiciones
Tanto las costillas como las vértebras pue- normales (ausencia de enfermedad añadida, si-
den verse afectadas por procesos de descalci- tuación de sobrecarga), siendo necesario para
ficación, con pérdida de altura de cuerpos mantener la normalidad del aparato digestivo
vertebrales y aparición de cifoescoliosis, con mantener una dieta adecuada en cantidad, ca-
aumento de los diámetros anteroposterior y lidad y en ritmo de la ingesta. Las alteraciones
transversal del tórax y calcificación de los cartí- vasculares (aterosclerosis) afectan fundamen-
lagos costales. Todo ello conlleva un aumento talmente a la circulación mesentérica.
de rigidez de la caja torácica que puede afectar
los parámetros de función pulmonar.
Cavidad bucal
Los dientes son los órganos más afectados
Modificaciones de las vías respiratorias
por el proceso de envejecimiento, influyendo
La vía respiratoria sufre pocos cambios du- de forma considerable el descuido en su lim-
rante el envejecimiento. Hay disminución de la pieza. Se producen cambios en la coloración
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

por la tinción que a lo largo del tiempo produ- una variedad de sustancias que incluyen enzi-
41
cen diversas sustancias (café, tabaco, etc.), la mas digestivas (pepsina, mucosidad), que lubri-
pulpa se separa desde la corona, con estrecha- can el alimento, ácido clorhídrico, ciertas hormo-
miento de la raíz que se vuelve quebradiza y nas (gastrina, glucagón, somatostatina) y pépti-
se fractura con facilidad, cambios en la capa de dos específicos (VIP, sustancia P).
odontoblastos con fibrosis y calcificación de la Las células de la mucosa gástrica secretan
pulpa y aparición de osteoporosis que produce factor intrínseco necesario para la absorción de
un desgaste progresivo, acompañado de la re- vitamina B12 en el intestino.
cesión de las encías secundaria a procesos in- Si no hay alteraciones gástricas sobreañadi-
flamatorios crónicos. El epitelio oral presenta das, las funciones de este órgano no presentan
cantidades progresivas de glucógeno y altera- modificaciones, manteniendo su actividad con
ciones en el colágeno con atrofia de la mucosa una renovación del epitelio y de la mucosa más
y de las papilas de la lengua con disminución lenta que en la población más joven, lo que de-
de la salivación que dificulta la lubricación del termina el aumento de la susceptibilidad a su-
bolo alimenticio. frir erosiones de la mucosa. La disminución
de la actividad peristáltica condiciona que el
vaciado del contenido gástrico sea más lento
Faringe y esófago
en los ancianos.
La deglución es una actividad motora com-
pleja que abarca la boca, el esófago y niveles de
Intestino delgado e intestino grueso
control nervioso. Es una respuesta refleja que
empuja el contenido de la boca al esófago. El Los cambios anatómicos tanto en el intesti-
acto de deglutir se divide en tres fases, y todas no delgado como en el intestino grueso inclu-
ellas afectan al anciano: el primer período es yen atrofia de la mucosa, con proliferación del
voluntario, mediado a través de la acción de tejido conectivo y cambios vasculares.
los músculos estriados; la segunda fase refleja En el intestino delgado con la edad se produce
es de muy corta duración pero muy compleja una reducción del número y la longitud de las
en su control neural (abarca la relajación del microvellosidades, disminuyendo su capaci-
esfínter entre la faringe y el esófago), y en la dad de absorción, y una caída de la actividad
tercera fase, el transporte reflejo empuja el con- mitótica de las células germinativas del fondo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tenido a través de la peristalsis del músculo de las criptas, encargadas de renovar el epitelio
liso. Estas fases requieren un tiempo exacto de de las mismas y, por tanto, de la mucosa. Los
secuencias de relajación-contracción y están cambios no afectan a la absorción de los princi-
afectadas por el proceso de envejecimiento, pu- pios inmediatos (glúcidos, lípidos y proteínas).
diendo desincronizarse y producir una deglu- El calcio, sin embargo, presenta una gradual
ción menos eficaz. reducción de su absorción, en la que puede in-
El presbiesófago es la alteración más común fluir la ingesta disminuida o mala absorción
de la motilidad del esófago asociada a la ve- de vitamina D, la falta de luz solar y la altera-
jez, con disminución de la actividad peristálti- ción de la hidroxilación hepática y/o renal de
ca, que implica una progresión más lenta del la vitamina D. Respecto a otras sustancias,
bolo alimenticio, con déficit en la relajación como el hierro, la vitamina B12 y el cinc, exis-
del esfínter esofágico (faríngeo y gástrico) con ten pruebas contradictorias, ya que su absor-
una respuesta reducida al estímulo colinérgico. ción puede estar reducida en todas las edades.
En el intestino grueso los cambios más preva-
lentes afectan a la musculatura con la apari-
Estómago
ción de divertículos (de forma universal) en re-
Tiene una doble función, como reservorio lación con la baja ingesta de fibra en la dieta.
del alimento y la posterior fragmentación del Los problemas de motilidad del colon suelen
mismo, y segrega jugo gástrico, que contiene ser los responsables del estreñimiento.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

42
Hígado base, regulación de los líquidos del organismo
y presión arterial. El déficit de la función renal
La disminución del volumen hepático del en el envejecimiento modifica la excreción de
hígado ligado a la edad se debe a la reducción fármacos y otras sustancias.
del número de hepatocitos, que presentan ten-
dencia a la hipertrofia por compensación y
Riñón
mantienen su capacidad regenerativa. La alte-
ración de la estructura hepática, y por ello de El riñón del anciano presenta un aspecto rela-
sus funciones enzimáticas, es moderada, man- tivamente similar al del adulto más joven, con
teniéndose la función digestiva del hígado en la una superficie lisa o discretamente granulada y
formación o excreción de bilis y no existiendo con cicatrices en el 14% de los individuos. Por
alteraciones en la emulsión de las grasas. Sí lo general existe disminución del peso, de la
aparecen con mucha frecuencia cálculos bilia- longitud (entre la quinta y la octava décadas
res en la vesícula a medida que envejecemos, disminuye 2 cm) y del volumen (40%). Tam-
y se estima que a los 75 años un 40% de la po- bién disminuyen el número total de gloméru-
blación los presenta, y afecta más a las muje- los, lo que origina una reducción progresiva
res que a los hombres (3:1), siendo el 50% de de la superficie efectiva de filtración, con ocu-
estas litiasis asintomáticas. pación de los glomérulos por material hialino y
con engrosamiento de las membranas basales
que produce esclerosis glomerular, alteración
Páncreas
que es focal y segmentaria. Los cambios afec-
Esta glándula es más pequeña y más dura tan más a la corteza que a la médula renal.
en el anciano debido a un aumento de la fibro- El envejecimiento afecta a todos los pará-
sis y de lipofuscina, que modifica su colora- metros de la función renal, pero, como en el res-
ción. Entre las enzimas que contiene el jugo to del organismo, la edad de comienzo de los
pancreático, la amilasa permanece constante cambios y la velocidad con que se instauran
durante el envejecimiento, mientras que la li- son muy variables. La filtración glomerular,
pasa y la tripsina disminuyen de modo impor- que depende del flujo sanguíneo renal y de la
tante, aunque estos cambios no afectan a la integridad de la membrana basal glomerular,
función pancreática en situaciones basales. La presenta cambios más tempranos y más graves
respuesta a las hormonas secretina y colecisto- que la reabsorción y la secreción tubular. A
cinina es menor que en los jóvenes, por lo que partir de los 30 años la función renal decrece
la secreción que provocan tarda más en produ- de forma progresiva, de tal modo que a partir
cirse cuando hay cambios bruscos en la dieta de los 60 años se ha reducido en más del 50%.
de los mayores. La filtración glomerular medida con el aclara-
miento de creatinina (CCr) disminuye con el
paso del tiempo, y alcanza su máximo a los
Sistema nefrourológico 30 años (140 ml/min/1,73 m) y decae de forma
lineal 8 ml/min/1,73 m por década, y este des-
En el envejecimiento el tracto urinario se ve censo se acompaña de una disminución en la
afectado por cambios celulares intrínsecos que excreción de creatinina urinaria, secundaria a
afectan a la nefrona, vejiga y próstata, así la reducción de masa muscular en los ancia-
como por efectos secundarios a alteraciones nos, lo que explica por qué disminuye el CCr
endocrinas y vasculares que tienen repercusión con la edad manteniéndose las concentracio-
en la formación de la orina. Los cambios en la nes séricas de creatinina, y las precauciones
función renal y en el aparato excretor alteran la que hay que tener en la administración de fár-
eliminación de productos finales del metabolis- macos eliminados por vía renal. El aumento de
mo y otras funciones esenciales para el mante- la permeabilidad de la membrana basal glome-
nimiento de la hemostasia: equilibrio ácido rular para las proteínas provoca aumento de la
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

proteinuria, fundamentalmente albúmina y la fuerza contráctil del músculo detrusor y del es-
43
proteínas tubulares de bajo peso molecular y es fínter interno provoca que el vaciado de ésta sea
otra consecuencia del envejecimiento renal. más lento y el chorro de orina menos potente,
El descenso del flujo sanguíneo renal es del pudiéndose producir incontinencia urinaria por
53% entre los 20 y los 90 años, descenso más déficit del esfínter interno. La próstata, a partir
marcado en la corteza que en la médula renal, de los 60 años, presenta hipertrofia benigna del
ya que se produce una redistribución de flujo tejido glandular en un 40% de los hombres.
de la corteza a la médula.
La disminución de la capacidad de transpor-
te tubular con el paso de los años es paralela a la Sistema musculoesquelético
disminución del aclaramiento de la insulina y a
la reabsorción de la glucosa y secundaria a la El envejecimiento del sistema musculoes-
disminución del número de nefronas, a la re- quelético (huesos, articulaciones, músculos)
ducción de mitocondrias en las células tubula- está influido por el sistema de vida del indivi-
res y a la disminución de la concentración so- duo, fundamentalmente dieta, ejercicio y há-
dio-potasio-ATPasa activada. bitos tóxicos, y está condicionado por el enve-
La capacidad de concentración y dilución de la jecimiento de otros sistemas corporales (sistemas
orina disminuye con la edad y se atribuye a una nervioso, vascular, endocrino, digestivo y re-
disminución de la hipertonicidad medular, nal). El esqueleto es un sistema fuerte y dura-
más que a un defecto del túbulo para responder dero, resiste bien las lesiones y se autorrepara
a la epitresina. de forma eficaz. Aporta soporte al cuerpo y es
En relación con el equilibrio ácido base y la regu- el reservorio de calcio, fósforo y otros minera-
lación electrolítica, los datos más destacables son les indispensables en la homeostasis mineral
que, en condiciones basales, el pH sanguíneo, y, en colaboración con los pulmones y los riño-
pCO2 y bicarbonato no presentan netas diferen- nes, mantiene el equilibrio ácido base y aporta
cias entre jóvenes y ancianos, pero cuando existe fosfato y carbonato para los tampones.
una sobrecarga ácida, las personas mayores ne-
cesitan más tiempo para normalizar el pH y el bi-
Hueso
carbonato. Igualmente, en condiciones norma-
les, el control renal de la homeostasis de fluidos El hueso es una estructura en continua remo-
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y electrólitos se mantiene en la población ancia- delación. Con el envejecimiento se produce un


na. La eficacia para retener sodio es menor que aumento de la actividad osteoclástica sobre la
en los jóvenes, en relación con la disminución de osteoblástica, produciéndose disminución de
la actividad plasmática de renina y excreción uri- masa ósea. La densidad ósea depende de dos
naria de aldosterona. La mayor tendencia de los variables (la cantidad de masa ósea máxima
ancianos a perder sal y agua contribuye a un des- conseguida durante el crecimiento y el ritmo
arrollo más rápido de hipernatremia. de pérdida ósea) y está disminuida en los an-
A pesar de todos estos condicionantes, el cianos. La disminución del tejido conectivo
envejecimiento renal es compatible con una ac- óseo que se produce con el paso de los años se
tividad suficiente de este órgano, para que las traduce en una menor elasticidad y un aumen-
funciones que tiene encomendadas se desarro- to de la fragilidad del hueso en la vejez. Estos
llen de forma normal y sólo cuando se le some- efectos son más manifiestos en el hueso trabe-
te a exigencias que rebasan ampliamente el ni- cular, el más activo desde el punto de vista me-
vel basal, presenta algún déficit. tabólico, que sufre una pérdida de densidad del
6 al 8% por década a partir de los 30 años, pu-
diendo llegar estas pérdidas al 30-40% en la dé-
Tracto urinario
cada de los 80 años. El hueso cortical, al tener
Los cambios afectan principalmente a la veji- un ritmo menor de pérdidas, pierde sólo del 3
ga y la próstata. En la vejiga, la disminución de al 4% por década.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

44
Articulaciones Visión

Los cambios en las articulaciones se inician Con la edad disminuye el poder de acomoda-
de una forma temprana, a partir de los 20 años, ción del ojo (presbicia) y la refracción, al aumen-
afectando fundamentalmente al cartílago hiali- tar la dureza del cristalino (pérdida de elastici-
no y a la cápsula articular. El cartílago pierde dad) y ser mayor su opacidad (con aumento
elasticidad, disminuyendo su capacidad para la de la densidad óptica); estos cambios se inician
distensión. El engrosamiento de la membrana en la cuarta o quinta décadas de la vida. Los
sinovial condiciona la disminución de la elasti- cambios degenerativos de la retina que afectan
cidad, por aumento del colágeno de la cápsula a los conos y los bastones producen una dis-
articular y en los ligamentos de refuerzo, por lo minución de la sensibilidad a la luz, con reduc-
que la amplitud de los movimientos articula- ción en la visión del color. La constricción pu-
res queda reducida. pilar aumentada es la responsable de la miosis
de los ancianos y de la disminución de la reac-
ción de la pupila a la luz.
Músculo
El envejecimiento de la corteza visual y el
El pico máximo de fuerza muscular se sitúa nervio óptico provoca un aplanamiento de los
entre los 20 y los 30 años y el declive es pro- potenciales evocados a estímulos luminosos en
gresivo, se acelera con el envejecimiento, aun- la corteza visual, aumentando el período de
que la velocidad del declive varía según el gru- latencia de la respuesta.
po muscular estudiado o de la prueba utiliza-
da en la valoración de la función muscular. La
Audición
pérdida de masa muscular con la edad se debe
a tres factores: disminución del número de fi- Los defectos de audición aumentan de for-
bras musculares, pérdida de motoneuronas y ma exponencial con el envejecimiento, y afec-
sarcopenia. La masa corporal magra disminu- tan aproximadamente a un tercio de la pobla-
ye durante este proceso, sobre todo a expensas ción mayor de 65 años, con una incidencia en
del músculo esquelético, incrementando de hombres un 20% superior que en mujeres. La
forma progresiva la cantidad de grasa total del capacidad auditiva disminuye especialmente
organismo. Durante el envejecimiento, el apor- para las frecuencias altas (40% en los mayores
te de la generación y el aporte de energía a los de 70 años), por déficit de las células cocleares
músculos están disminuidos, reduciéndose la de Corti, pérdida de la elasticidad del tímpano,
eficacia muscular y acelerando la fatiga. degeneración articular de los huesecillos del
oído medio, alteración neural y/o cambios
vasculares. La capacidad de percepción del
Órganos de los sentidos lenguaje está disminuida (el lenguaje es oído,
pero es ininteligible), también disminuye la lo-
Las alteraciones sensoriales aumentan de calización de la fuente del sonido.
forma progresiva con la edad: más del 25%
de los mayores de 85 años presenta deficien-
cias visuales y casi el doble tienen alteraciones Bibliografía
auditivas, lo que implica reducción en la capa-
cidad de comunicación, favorece el aislamien- Ariznavarreta C, Castillo C, Segovia G, Mora F, Azcoi-
to y perjudica las relaciones interpersonales. tia I, Tresguerres JA. Growth hormone and aging.
Las alteraciones del gusto y del olfato pueden Homo. 2003;54:132-41.
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las sensaciones somáticas (sentido del tacto, Gilhar A, Ullmann Y, Karry R, Shalaginov R, Assy B,
dolor) interfiere en las actividades manuales y Serafimovich S, et al. Aging of human epidermis: re-
favorece los accidentes. versal of aging changes correlates with reversal of ke-
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Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento

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Capítulo 5 47
47

PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO


M. I. Sánchez Ayala

Los cambios psicológicos que acompañan el época como un proceso dinámico y adaptativo
proceso de envejecer, sin entrar en el terreno de del individuo, como ocurre en otras épocas clave
lo patológico, son conocidos desde hace tiem- de la vida (adolescencia y madurez), destinados
po. Ya en la antigüedad clásica, la imagen de la a desarrollar un nuevo sistema defensivo eficaz
vejez era ambivalente; el viejo es un ser juicioso, para el mantenimiento de su integridad psíquica.
experimentado y sabio al que la edad ha libera-
do de las pasiones humanas. Cicerón describió
la vejez como un estado al que se desearía lle- CAMBIOS PSICOLÓGICOS
gar. Para él, se envejece tal como se ha vivido, y EN EL ENVEJECIMIENTO:
el rencor, la melancolía o la avaricia de las per- SU INFLUENCIA SOBRE
sonas de edad avanzada no son más que exacer-
baciones de rasgos previos. Cicerón negaba la
LA ENFERMEDAD
asociación inevitable entre vejez y deterioro in- Antes de hacer una referencia a las diferentes
telectual, proclamando que el ejercicio mental interpretaciones que se han dado del proceso de
bastaba para conservar un psiquismo en forma. envejecimiento psicológico se hará una enu-
Como contrapunto, los clásicos griegos del meración de los principales cambios que se pro-
siglo de Pericles describen una imagen peyora- ducen fundamentalmente a nivel cognitivo y de
tiva de la vejez: viejos libidinosos, avaros, ne- la personalidad, entendiendo que el envejeci-
cios y burlones. En alguna obra del teatro clási- miento es un proceso complejo, diferente de
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co se encuentran las más sorprendentes des- un individuo a otro y de una generación a otra.
cripciones de la demencia. Sometido a factores culturales, se trataría en
El poder de la analogía que asocia vejez y última instancia de un proceso adaptativo y
decrepitud es tal que no cambiará hasta la lle- progresivo en el que intervienen factores bioló-
gada de los estudios propiamente científicos en gicos, psicológicos y sociales. La variedad, más
el siglo XIX. Mientras tanto, esta decrepitud se que las semejanzas, van a caracterizar esta eta-
considera un fenómeno inevitable, inherente a pa evolutiva. La forma de afrontar este proceso
la vida y contra la que nada se puede hacer. Y dependerá en gran medida de la aceptación de
ello tiene incluso consecuencias en el campo la vida anterior, y esto, a su vez, del grado de
de la patología. madurez psicológica alcanzado, de la persona-
Así, Arete de Capadocia habla de la «cho- lidad, de la biografía, del tipo de relaciones in-
chez», «la plaga de la vejez», disociándola de la terpersonales y del desarrollo intelectual.
manía y la melancolía, afecciones potencial-
mente curables.
Es, pues, confuso y complejo delimitar aque- Cambios cognitivos
llos rasgos caracteriológicos que pueden conside-
rarse normales de aquellos que entrarían en el te- Los cambios asociados al envejecimiento han
rreno de la patología. Pero sería conveniente sido objeto de numerosos estudios, basados ini-
considerar los cambios que se producen en esta cialmente en modelos deficitarios de la inteligen-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

cia para pasar a modelos actuales relacionados De ahí los problemas derivados de trasla-
48
con procesos cognitivos. Los principales puntos dar un determinado valor en pruebas cog-
en los que hay acuerdo generalizado son: nitivas de un joven a un anciano.
4. Los cambios cognitivos asociados al enve-
1. No parece haber un patrón uniforme y jecimiento no sólo tienen un sustrato bio-
universal de declive cognitivo. Mientras lógico, sino que factores biográficos, estilos
unas funciones se deterioran otras se man- de vida, nivel cultural y laboral, enfermedades
tienen o incluso pueden aumentar. médicas, déficits sensoriales, etc., influirán
2. Gran variabilidad interindividual. de forma primordial.
3. Los factores generacionales relacionados
con factores históricos, económicos y so- Entre las alteraciones de las funciones cog-
ciales tienen más peso que la mera edad. nitivas (tabla 5-1) destacan el enlentecimiento

Tabla 5-1. Funciones cognitivas y envejecimiento

Función Comentario

Inteligencia
Cristalizada Tanto el vocabulario como los conocimientos generales se mantienen hasta
edades muy avanzadas
Fluida La capacidad de resolución de nuevos problemas puede deteriorarse a partir
de los 60 años

Memoria
Corto plazo La memoria inmediata suele estar conservada, aunque disminuye la capaci-
dad de procesar información (memoria de trabajo)
Reciente Deterioro moderado, con caída de la codificación y recuperación
Remota Conservada para aspectos importantes de la historia personal y variablemente
afectada para temas no fundamentales

Atención Mantenida la atención selectiva y levemente deteriorada la capacidad de


mantener la atención y filtrar interferencias

Lenguaje Ligado al nivel educacional y cultural, se conservan el léxico, la sintaxis y la


compresión. Pueden deteriorarse la capacidad de encontrar la palabra ade-
cuada y de elaborar un discurso avanzado

Capacidades visuoespaciales Conservado el reconocimiento de caras y de imágenes simples, no tanto de


complejas. Posiblemente deteriorada la orientación topográfica, máxime en
situaciones poco familiares

Pensamiento abstracto Es posible un déficit en la integración de conceptos y categorías, así como de


completar series

Razonamiento Conservado en situaciones habituales. Puede complicarse en la resolución de


problemas complejos, siendo más abigarrado y redundante

Funciones ejecutivas Menor eficacia en abordaje de situaciones complejas

Velocidad de procesamiento Habitual enlentecimiento del procesamiento de la información

Modificada de Claver Martin MD.


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Capítulo 5. Psicología del envejecimiento

global de los procesos mentales (el tiempo de recu- te citadas con mecanismos de compensación
49
peración de datos desde la memoria primaria o adecuados, sin llegar a la aparición de trastor-
secundaria se incrementa en un 20-25% a par- nos psiquiátricos, la teoría del narcisismo postu-
tir de los 70 años) y una disminución de la ca- la que el individuo se va adaptando a las pér-
pacidad de aprendizaje, fundamentalmente por didas a lo largo de su proceso vital. Sólo el de-
dificultad para realizar las operaciones necesa- sarrollo patológico de la propia persona daría
rias para un buen rendimiento de la memoria y lugar a personalidades muy frágiles con ten-
trastornos de la misma (más marcados en la dencia a establecer relaciones de gran depen-
memoria secundaria, que es la que almacena lo dencia con el otro, condicionando pautas de
codificado y organizado tras el estímulo sen- comportamiento en las que el reforzamiento de
sorial). Con respecto a la inteligencia, el cocien- la autoestima es continuo. Estas personalida-
te intelectual no parece disminuir con la edad, des frágiles e inmaduras tolerarán mal las pér-
aunque se considera que hay una alteración de didas asociadas a la edad, pudiendo originar
la inteligencia fluida (resolución de nuevos cuadros depresivos o actitudes maníacas com-
problemas), conservándose la inteligencia crista- pensadoras. Dicho en palabras de Bianchi, «es
lizada (vocabulario, conocimientos generales). un narcisismo mal adaptado, ya demasiado
El lenguaje, en cuanto a la capacidad fonética, frágil, ya demasiado herido, el que nos condu-
sintáctica y de comprensión del mismo perma- ce hacia una vejez enferma. No es la vejez la
nece estable o mínimamente deteriorada, que nos lleva a fallos del narcisismo».
mientras que la denominación —fluidez ver- Todos estos cambios, sean cuales fueren la
bal— se deteriora con la edad. Asimismo, se causa o la explicación que puedan darse, colo-
observa un deterioro del pensamiento abstracto can al anciano en una situación de fragilidad
con déficit en formación de conceptos, orienta- frente a la enfermedad. Hechos que en una per-
ción visuoespacial, sobre todo en situaciones no sona más joven no tendrían excesiva repercu-
familiares, y menor eficacia en las estrategias sión sobre su estabilidad psicológica pueden
de planificación de situaciones complejas (fun- desencadenar reacciones catastróficas, desde el
ciones ejecutivas). punto de vista psíquico, en el anciano. Siendo
esto importante, también hay que tener en con-
sideración la íntima imbricación entre lo psí-
Cambios de la personalidad quico y lo somático en este grupo de pobla-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción. Cabe afirmar que la enfermedad psíqui-


Se ha discutido si el envejecimiento se ca predispone a la enfermedad somática y que
acompaña de algún tipo de modificación de ésta, a su vez, influye de manera palmaria en el
la personalidad. La mayoría de los autores pronóstico y la aparición de las enfermedades
apoyan la estabilidad de la personalidad a lo largo psiquiátricas. Quizá el paradigma de esta doble
de la vida. Los cambios, más que propios del imbricación se encuentre en los trastornos de-
envejecimiento, corresponderían a situaciones presivos. Es bien sabido que los ancianos con
adaptativas según la personalidad previa del depresión son más vulnerables a las enferme-
sujeto. Desde esta perspectiva, aunque no pue- dades «orgánicas» y, a la vez, los ancianos con
de hablarse globalmente de una modificación enfermedades físicas graves o incapacitantes
de la personalidad con el envejecimiento, sí son pacientes de alto riesgo psiquiátrico.
parece que durante esta etapa de la vida son
más frecuentes una serie de rasgos, entre los
que destacan los paranoides y las quejas hipo- IMPACTO DE LA JUBILACIÓN
condríacas. Y OTROS CONDICIONANTES
Desde las diferentes escuelas se ha intentado
hacer una aproximación psicológica de con- Con la industrialización de la sociedad se
junto a la vejez. Para explicar cómo el anciano produce una disminución de la natalidad y una
puede adaptarse a estas pérdidas anteriormen- prolongación de la expectativa de vida. Los
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

conceptos de productividad y valoración social sempeñar el papel de «chivo expiatorio», cuan-


50
están dirigidos hacia los estratos más jóvenes, do en realidad lo que existe es una incapacidad
sin que se hayan buscado de modo convincen- por parte del entorno familiar para facilitar la
te papeles sustitutivos que permitan una reva- adaptación del anciano a su nuevo entorno.
lorización social y personal para este grupo de Junto con estos factores, muy habituales en
edad. El cambio de patrones familiares de pa- nuestro medio, se encuentra otro factor que es
triarcal a nuclear, compuesto por padres e hi- prácticamente constante, al menos entre los va-
jos, ha excluido a los viejos de la dinámica fa- rones, y que va a ver aumentado su papel
miliar. Para algunos, este fenómeno, una de como generador de enfermedad en los próxi-
cuyas consecuencias es la pérdida de la rela- mos años debido a la progresiva incorporación
ción entre el anciano y el niño, podría explicar de la mujer al mundo laboral. Nos referimos
de forma parcial la visión de la vejez como al problema de la jubilación. La jubilación supo-
algo peyorativo, feo, improductivo y triste, en ne el paso brusco de una situación activa y pro-
especial si consideramos que el concepto cultu- ductiva a otra inactiva e improductiva. Gráfi-
ral de vejez se adquiere durante la niñez. Esta camente, un día es el director de una sucur-
consideración negativa de la vejez se incorpora sal de un banco y al día siguiente es el Sr. X.
como valor al bagaje cultural de cada indivi- Y más aún, este cambio se produce sin dar
duo y le acompaña durante su propio proceso tiempo a una adaptación progresiva que facili-
de envejecimiento. Este hecho podría explicar te el tránsito de una situación a otra con el me-
el rechazo que la vejez produce en los mismos nor malestar psíquico posible. La dedicación
viejos. Es muy frecuente escuchar a los ancia- excesiva al trabajo puede llegar a convertir éste
nos frases como «yo no voy al hogar de pensio- en la única razón de la existencia, dejando de
nistas porque está lleno de viejos». Esta consi- lado la posibilidad de desarrollar otros aspectos
deración culturalmente negativa de la vejez se que contribuyan al enriquecimiento personal.
encuentra no sólo a nivel individual, sino tam- Esto hace que la jubilación se convierta en un
bién a nivel colectivo, sobre todo en los países «no hacer nada», que además es interpretado
industrializados occidentales. En este punto es por el sujeto como un «no valer nada».
interesante resaltar la imagen que de la vejez y Por otro lado, la jubilación se acompaña de
del viejo se tiene en otras sociedades (p. ej., las una pérdida de poder adquisitivo, con dismi-
sociedades del Oriente no industrializado), nución del estatus económico y potencialmen-
donde el viejo es el depositario de la historia, te generador de problemas sociales y psicoló-
las tradiciones y el consejero de los grupos más gicos sobreañadidos (p. ej., dificultad para
jóvenes. mantener el mismo grupo de relaciones, ami-
Además, la transición de un medio rural a otro gos, etc.). Este problema está adquiriendo tal
urbano ha provocado un importante desarrai- envergadura, que los países más desarrollados
go del anciano respecto a su entorno, a menu- y socialmente más sensibilizados están llevan-
do agresivo y desprovisto de infraestructura, do a cabo programas de adaptación a la jubila-
con una situación de dependencia completa ción, con diferentes enfoques, que abarcan des-
de los hijos, sin lugares adecuados de reunión y de los cursos de preparación a la jubilación
a menudo sin suficiente espacio en las casas, lo hasta la individualización de las jubilaciones y
que acentúa la sensación de inutilidad y de la jubilación progresiva, disminuyendo a lo lar-
choque intergeneracional. La llegada del an- go del tiempo las horas que el individuo dedica
ciano a la casa, habitualmente de la hija, pro- a su actividad laboral. Estos diferentes enfo-
voca a su vez cambios en la dinámica familiar, ques no son necesariamente excluyentes y en
tanto a nivel horizontal (pareja) como vertical algunos países se está planteando abiertamente
(relaciones paternofiliales), agudizando aún la posibilidad de retrasar, al menos de modo
más lo antes comentado. En este ambiente re- selectivo, la edad de jubilación.
sulta bastante frecuente la designación del an- Por último, es necesario mencionar la ínti-
ciano como «enfermo mental», pasando a de- ma asociación en los ancianos entre la frecuen-
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Capítulo 5. Psicología del envejecimiento

te experiencia de duelo y las llamadas depresio- ésta, sobre todo si concurren situaciones am-
51
nes reactivas (trastornos adaptativos). Estas «reac- bientales que pueden afectar al inestable equili-
ciones» depresivas persisten a menudo más allá brio psicológico del individuo anciano. En esta
de los límites normales de un duelo no com- etapa de la vida los cambios se encuentran in-
plicado, confiriéndoles una connotación pato- disolublemente relacionados con la propia bio-
lógica. ¿Qué se entiende por duelo? El duelo grafía del sujeto. Sin ésta no podríamos com-
es una experiencia humana universal normal prender los cambios observados.
secundaria a la pérdida de un ser querido, en-
tendiendo como pérdida todo alejamiento pre-
visiblemente definitivo o prolongado. Se carac- Bibliografía
teriza por la aparición de síntomas somáticos
(opresión en la garganta, pérdida de apetito, Claver Martin MD. Aspectos psicológicos del envejeci-
trastornos del sueño, etc.), síntomas afectivos miento. En: Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M,
Cervilla J, editores. Psiquiatría Geriátrica. Barcelo-
(tristeza, irritabilidad, reacciones hostiles, cul-
na: Masson; 2002. p. 13-61.
pabilidad), pensamientos de muerte, funda- Hess TM, Osowski NL, Leclerc CM. Age and experien-
mentalmente el deseo de haber muerto junto al ce influences on the complexity of social inferences.
ser amado o en su lugar. Habitualmente estas Psychol Aging. 2005;20:447-59.
reacciones ocurren en los primeros 2-3 meses Nusbaum MR, Lenahan P, Sadovsky R. Sexual health
que siguen a la pérdida. A lo largo del primer in aging men and women: addressing the physiolo-
gic and psychological sexual changes that occur with
año la remisión de los síntomas debe ser prácti-
age. Geriatrics. 2005;60:18-23.
camente total, sin interferir en el desarrollo de Parry MG. Stanley Hall: psychologist and early geron-
la vida habitual del sujeto. Esta reacción de due- tologist. Am J Public Health. 2006;96:11-61.
lo normal puede transformarse en una reacción Sorkin DH, Rook KS. Interpersonal control strivings
de duelo complicado, bien por una reacción tar- and vulnerability to negative social exchanges in la-
día, bien porque los síntomas estén distorsiona- ter life. Psychol Aging. 2004;19:555-64.
Spaniol J, Madden DJ, Voss A. A diffusion model
dos o interfieran de forma significativa en la
analysis of adult age differences in episodic and se-
vida del sujeto. En cualquier caso, toda pérdi- mantic long-term memory retrieval. J Exp Psychol
da, muy frecuente en los ancianos, supone un Learn Mem Cogn. 2006;32:101-17.
claro factor de riesgo para el desarrollo de en- Turcotte J, Gagnon S, Poirier M. The effect of old age
fermedades psiquiátricas, que viene a sumarse on the learning of supraspan sequences. Psychol
Aging. 2005;20:251-60.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

al resto de los factores previamente menciona-


Tiedemann A, Sherrington C, Lord SR Physiological
dos en este apartado.
and psychological predictors of walking speed in ol-
der community-dwelling people. Gerontology. 2005;
51:390-5.
RESUMEN West R, Bowry R. Effects of aging and working me-
mory demands on prospective memory. Psychophy-
siology. 2004;2:698-712.
A modo de resumen, puede decirse que las
Wieser MJ, Muhlberger A, Kenntner-Mabiala R, Pauli
modificaciones psicológicas que acompañan al P. Is emotion processing affected by advancing age?
envejecimiento, si bien no son generadoras per An event-related brain potential study. Brain Res.
se de patología, sí predisponen a la aparición de 2006;1:138-47.
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Capítulo 6 53
53

SOCIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO


E. Liaño Cuesta

La geriatría y la gerontología han plantea- En todo caso, y siguiendo la doctrina al


do siempre el estudio del proceso del envejeci- respecto emanada de las Naciones Unidas, la
miento desde un enfoque multidisciplinario en receta en la que se apoya un necesario envejeci-
el que, además de los factores biológicos deben miento activo consta de tres pilares básicos: sa-
tenerse en cuenta las circunstancias personales lud, entendida como ausencia de dependen-
en las que se ha desarrollado el individuo, el cia; seguridad, entendida en términos econó-
entorno étnico y social al que pertenece y la micos y sociales, y participación, entendida
época histórica que le ha tocado vivir. como integración en la vida comunitaria y
Es completamente distinto haber vivido la como parte integrante en la toma de decisio-
etapa de desarrollo personal como individuo a nes que puedan afectar al colectivo de perso-
principios del siglo XX que haberlo hecho des- nas mayores.
pués de la década de 1950, siendo la diferencia
de expectativa de vida media al nacimiento de
más de 25 años. Esto indica que los factores so- PRINCIPALES FACTORES
ciales tienen un efecto limitante sobre el poten- SOCIALES
cial genético individual en cuanto a longevidad
y que el estudio de las circunstancias sociales En una encuesta realizada a 1.491 ancianos,
constituye la base para planificar las reformas con posibilidad de respuesta múltiple, los prin-
necesarias con el fin de mejorar las condicio- cipales problemas expuestos fueron para un
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes en las que se desarrolla el potencial genético 46% los económicos, para un 43% los médicos
de toda una colectividad. y para un 26,6% la soledad, siendo el resto me-
Por último, es de destacar que los cambios nos del 10%.
que se introducen en las políticas sociales para
mejorar la cantidad y la calidad de vida no son
dictados por el avance de los conocimientos Empleo
científicos, sino por decisiones políticas que re-
flejan el pensamiento y las necesidades senti- La encuesta de población activa del tercer
das por la sociedad donde se producen. trimestre de 2004 estima que sólo algo más
Los españoles no planifican su vejez, porque de 100.000 personas mayores de 65 años
no fueron educados en la idea de que tenían que mantienen alguna relación con el mercado
ser responsables e independientes en el último de trabajo. La proporción de población que
cuarto de su vida. Pero tampoco parece que las permanece activa disminuye, como es lógico,
instituciones sociales se estén preparando para según aumenta la edad. Según esta encuesta,
cubrir las necesidades de una población envejeci- la tasa de actividad, es decir, el número de
da que se acerca hoy al 18% (porcentaje de suje- personas que permanece en el mercado la-
tos mayores de 65 años con respecto a la pobla- boral (ocupadas o desempleadas) entre los
ción total) y que será de casi un 25% en apenas mayores de 65 años era del 1,5%. La distin-
10 años (fig. 6-1). ción por sexo y edades nos dice que entre las
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

54 28.000
26.044
24.383
24.000

18.45619.180
18.412
20.000 18.114
17.580 17.777
14.673
16.000
14.183
12.712
12.000
9.103 9.615
6.530 7.151 7.983
8.000

4.000

0
l

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15

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Figura 6-1. Gasto en vejez en euros por persona de 65 años o más, en la Europa de los quince (2001). Fuente:
European Communities, Eurostat Yearbook 2004.

personas mayores más jóvenes, de 65 a 69 Ingresos y jubilación


años, permanecen trabajando unas 5 de cada
100 hombres (5,2%) y menos de 3 de cada La jubilación supone el cese de la actividad
100 mujeres (2,8%). Por encima de los 69 laboral y la disminución concomitante de in-
años, la presencia en el mercado es casi sim- gresos. En España, la mayor parte de la renta
bólica (del 1% para los hombres y del 0,3% que perciben las personas con más de 65 años
para las mujeres). es la proveniente de las pensiones, contributi-
La escasa participación de los mayores en vas y no contributivas. La Eurostat divide el re-
actividades laborales es una característica muy corrido de las rentas de los hogares en seis in-
extendida por la Europa de los quince, quizá tervalos; en los tres primeros tramos (por de-
con la excepción de Irlanda y Portugal, países bajo de 1.190 euros mensuales) se sitúa el
en los que permanecen ocupados el 8,1 y el 40,5% de todos los hogares en general, pero
19,3%, respectivamente, de las personas de 65 esto aumenta hasta casi el 80% de los hogares
o más años. El promedio europeo se aleja bas- encabezados por una persona de 65 o más años
tante de estos dos casos, con una tasa de ocu- (71% si el sustentador principal es un hombre y
pación del 3,5%, unos dos puntos por encima 92,5% si es una mujer mayor).
de lo que la Eurostat (oficina estadística de la De entre los parámetros para observar cuál es
Unión Europea) estima para los mayores es- la situación de la renta media de los mayores de
pañoles. En todos los países, además, las muje- 65 años, la Eurostat ha seleccionado el del 60%
res mayores tienen tasas de participación con- de la renta media por unidad de consumo de to-
siderablemente menores a las de sus coetáneos dos los hogares para establecer el umbral de po-
hombres (tabla 6-1). breza. Según este indicador el 18,8% de todos
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Capítulo 6. Sociología del envejecimiento

Tabla 6-1. Tasa de empleoa de la población mayor de 65 años según sexo en la Europa 55
de los quince (2002)

Tasa de empleo

Ambos sexos Hombres Mujeres

Unión Europea-15 3,5 5,5 2,1


Alemania 4,9 8,2 2,5
Austria 2,8 4,2 1,8
Bélgica 1,2 2,0 1,6
Dinamarca 2,8 4,3 1,8
España 1,5 2,3 0,9
Finlandia 2,2 3,9 1,1
Francia 1,1 1,6 0,7
Grecia 4,7 7,6 2,4
Irlanda 8,1 14,8 3,0
Italia 3,3 6,1 1,3
Luxemburgo (1,3) (2,4) *
Países Bajos 4,1 7,3 1,7
Portugal 19,3 26,2 14,3
Reino Unido 5,3 7,6 3,6
Suecia 5,0 8,3 2,5

* Eurostat no facilita este dato por considerarlo extremadamente poco fiable.


(): dato poco fiable al estar basado en un número muy pequeño de unidades muestrales.
a
Tasa de empleo: porcentaje de ocupados con respecto a la población de cada grupo de edad.
Fuente: European Communities, Eurostat Yearbook 2004.

los españoles podría calificarse en el año 2002 algún tipo de pensión. De estas pensiones, la
como pobre; entre las personas mayores las pro- Seguridad Social se encarga de un 89%, y el
porciones son más altas: la tasa conjunta fue del resto corresponde a pensiones de clases pasivas
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

22,2%, más elevada para las mujeres (24,2%) y regímenes de funcionarios (el 4,2%), asisten-
que para los hombres (19,5%) (tabla 6-2). ciales (el 2,4%), benéficas (el 0,9%) y privadas
En cualquier caso, en la mayoría de los paí- (el 1,8%), según las fuentes citadas anterior-
ses, ser mayor de 65 años supone mayor riesgo mente.
de pobreza, mucho más en el caso de las muje- La pensión media de jubilación de la pobla-
res y más aún si la persona mayor vive sola. En ción española mayor de 65 años, según datos
el término medio de la Unión Europea, ser ma- de la propia Seguridad Social, fue en el año
yor de 65 años añade cuatro puntos a la tasa de 2005 de 688,17 euros. En cualquier caso, es
pobreza (desde el 15 hasta el 19%), ser mujer precisamente la población mayor de 80 años
añade otros dos (hasta el 21%) y vivir solo aña- la que más necesidades tiene y la que menos
de diez (hasta el 29%); en España las diferen- dinero percibe, máxime si es mujer.
cias según sexo y forma de convivencia son aún
más pronunciadas: ser mayor añade tres puntos
a la tasa de pobreza (desde el 19 hasta el 22%), Vivienda
pero ser mujer añade doce (35%), y vivir solo
más de veinte (hasta el 43%). Según los autores del Libro blanco sobre el mé-
La mayoría de los ingresos de la población dico y la tercera edad, sólo un 16% de la pobla-
anciana en nuestro país proviene de las pensio- ción anciana española vive en un hábitat ru-
nes. Un 85,6% de los mayores de 60 años cobra ral, y vive en residencias el 2,5% de los ancia-
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

56 Tabla 6-2. Renta media equivalente de los mayores según la forma de convivencia en la Europa de los
quince (2001)

Mayores de 65 años

Ingresos en euros Índicesa

Todos Mayor Pareja Mayor Pareja


los hogares solo mayor solo mayor

Unión Europea-15 15.613 s 12.172 s 15.060 s 78,0 96,5


Alemania 17.742 15.384 18.142 86,7 102,3
Austria 16.611 12.992 15.823 78,2 95,3
Bélgica 17.803 13.192 16.772 74,1 94,2
Dinamarca 21.620 14.967 17.882 69,2 82,7
España 10.602 7.105 9.133 67,0 86,1
Finlandia 16.219 10.391 15.130 64,1 93,3
Francia 16.496 13.641 15.940 82,7 96,6
Grecia 8.262 5.965 6.598 72,2 79,9
Irlanda 15.487 8.267 14.557 53,4 94,0
Italia 11.320 9.101 11.458 80,4 101,2
Luxemburgo 26.360 25.796 23.748 97,9 90,1
Países Bajos 15.518 14.708 16.859 94,8 108,6
Portugal 7.634 5.187 6.572 67,9 86,1
Reino Unido 20.441 13.856 18.640 67,8 91,2
Suecia 17.938 13.132 16.285 73,2 101,9

a
Índice base 100: renta media equivalente de todos los hogares en cada uno de los países.
Fuente: Eurostat, New Cronos, Population and Social Conditions, 2001.

nos. El porcentaje de ancianos que viven en duales en mal estado, humedades en la parte
instituciones en otros países de Europa varía baja del edificio o filtraciones en los tejados o
entre un 1% en Grecia y Yugoslavia y un 9% cubiertas. Esta definición corresponde al esta-
en los Países Bajos. do que el INE califica de deficiente; además,
Otro aspecto de interés sobre el lugar de re- distingue otros dos grados en los que el dete-
sidencia es el alto porcentaje de ancianos que rioro del edificio es mayor: malo, si existen
viven a temporadas con sus familiares: según el grietas acusadas o abombamientos en alguna
Libro blanco, un 6% de los ancianos de nuestro de sus fachadas, hay hundimientos o falta de
país pasa temporadas de más de 15 días en do- horizontalidad en techos o suelos o se apre-
micilios distintos al habitual. cia que ha cedido la sustentación del edificio;
La primera información con respecto a las y ruinoso, si está apuntalado, tiene declara-
viviendas se refiere al régimen de tenencia. En ción oficial de ruina o se está tramitando la
España, en 2001, casi nueve de cada diez ma- declaración.
yores (87,2%) residen en una vivienda en pro- Aproximadamente uno de cada diez mayo-
piedad, la mayoría (81,8%) libre de cargas, lo res vive en un edificio que presenta las deficien-
que constituye, sin duda, un alivio para los pre- cias descritas: el 0,59% en edificios ruinosos, el
supuestos de los mayores. 1,59% en edificios en mal estado y un 7,52%
El Instituto Nacional de Estadística (INE) en deficientes. Las proporciones son pequeñas,
establece que un edificio se encuentra en mal pero en términos absolutos significa que, en
estado de conservación si presenta, al menos, 2001, más de 40.000 personas mayores tenían
bajadas de lluvia, evacuación de aguas resi- su vivienda en ruinas, unas 110.000 en mal es-
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Capítulo 6. Sociología del envejecimiento

tado y más de 500.000 vivían en un edificio cia más habitual. De este análisis se ha exclui-
57
con deficiencias. do a la población que habita en el ámbito resi-
De todos estos datos se infiere que, para favo- dencial, con cifras que se mueven entre el 3,5
recer la no institucionalización de nuestros ancia- y el 4%.
nos, se debería realizar un importante esfuerzo La distribución del censo también indica un
de mejora y acondicionamiento en los hogares elevado grado de autonomía, en la medida en
para posibilitar la independencia de aquéllos. que sólo el 13,1% de los mayores reside en ho-
gares que corresponden a otros núcleos fami-
liares que no son los suyos, y menos del 2%
Modos de convivencia en residencias colectivas.

Como ya hemos mencionado, la soledad o el


aislamiento social son sentidos por los ancianos Ocio y tiempo libre
como el tercer problema más importante y,
desde otro punto de vista, la compañía es su En el plano sociocultural el anciano carece
tercer deseo más ferviente después de la salud y de una educación para la vejez, para el ocio y
el dinero. para aprovechar y disfrutar el tiempo libre.
La pérdida de las personas queridas (33%) y Las actividades más frecuentes en la vida
en un porcentaje similar el hecho de vivir solos cotidiana de los mayores son, por este orden:
explican dos tercios de los sentimientos de so- ver la televisión, estar con personas de su edad,
ledad y son difícilmente modificables. Sin em- ir al parque, oír la radio, hacer la compra y reu-
bargo, según los autores del Libro blanco, hay nirse con amigos.
un 13% que se siente solo por falta de contac- La lectura, la compañía de personas de ge-
tos sociales y sólo un 6% por falta de interés de neraciones jóvenes, las visitas a otros familia-
la familia. Otro 5% se siente así por su incapa- res que no viven en el mismo domicilio, así
cidad física. El estudio realizado por Dooghe como los bares y cafeterías, ocupan el tiempo
refleja que los ancianos europeos se sienten diario de una proporción que se sitúa entre la
menos solos que los españoles, únicamente un tercera y la cuarta parte de todos los mayores.
5% lo considera un problema. Los trabajos manuales son menos frecuentes,
Las formas de convivencia más comunes el más habitual consiste en cuidar un pequeño
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

entre los mayores españoles son la vida con el huerto o jardín (16,3%), le siguen las labores de
cónyuge (41%), con hijos (35,7%), solo (14,2%) costura (14,5%) y bastante más lejos hacer bri-
o con otros familiares (7,1%) (tabla 6-3). La edad colaje o manualidades (5,4%). Tampoco son
y el sexo matizan de forma notable estas cifras raras las actividades de sociabilidad más orga-
medias, de suerte que a partir de los 80 años es nizada, el 12,6%, uno de cada ocho, acude to-
el vivir con hijos (44,5%) la forma de conviven- dos o casi todos los días a un centro social o

Tabla 6-3. Modalidades de convivencia en mayores de 65 años según sexo y edad en medio comunitario

Total Hombres Mujeres 65-69 70-74 75-79 >80

Solos 14,2 6,9 19,6 13,0 13,9 15,2 15,0


Con su pareja 41,3 53,6 32,2 46,8 46,3 45,9 30,0
Con sus hijos 35,7 32,2 38,1 33,7 30,9 29,7 44,5
Con otros familiares 7,0 6,1 8,0 6,2 7,2 8,1 7,3
Con empleado/a hogar 0,5 0,1 0,8 0,0 0,2 0,5 1,2
Otras personas 1,1 0,9 1,3 0,3 1,5 0,5 2,0

Tomada de Estudio Geriatría XXI, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2000.


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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

asociación de mayores, y otro 6,1% a un club o conjunto total. En 1996 había 5.964 asociacio-
58
sociedad recreativa; por fin, el 1,4% participa nes de mayores, de las que el 65% se fundó des-
en actividades de voluntariado social. Las ac- pués de 1985.
tividades de formación son bastante menos fre- Los consejos de mayores son órganos de re-
cuentes, apenas el 1,4% ha recibido clases y un presentación y asesoramiento de personas
0,6% las ha impartido de una manera más o mayores dentro de la administración pública.
menos formalizada. El Consejo Estatal de las Personas Mayores se
El uso de las nuevas tecnologías de la infor- creó en 1993 como órgano consultivo de la
mación no está muy difundido entre los ma- Administración General del Estado, con el
yores, apenas el 3,6% de los mayores había uti- objetivo de «institucionalizar la colaboración
lizado un ordenador en el curso del trimestre y participación del movimiento asociativo de
anterior a la aplicación del cuestionario, en tér- los mayores en la definición, inserción social
minos absolutos, según la propia encuesta, se- y calidad de vida dirigidas a este sector de po-
rían unos 264.000 usuarios mayores, de ellos blación, en el campo de las competencias
unos 53.000 superan los 75 años de edad. atribuidas a la Administración General del
Estado».

Participación social
Seguridad
En la introducción de este capítulo hemos
visto que la participación social es uno de los En España se han experimentado, a lo largo
objetivos irrenunciables de cara a la consecu- de la segunda mitad del siglo XX y en este siglo
ción de un envejecimiento activo y exitoso. XXI, cambios verdaderamente significativos en
Esta participación puede efectuarse desde nive- cuanto a protección social de las personas ma-
les simples, como la incorporación a hogares o yores. Señalamos como más importantes:
centros de día hasta ámbitos institucionales,
como es la asunción de responsabilidades en 1. La universalización de la sanidad y de la Se-
organismos nacionales o internacionales. guridad Social y, por tanto, la generaliza-
Se estima que el 60% de los hombres y el ción de la atención sanitaria y la garantía
33% de las mujeres acuden con regularidad (al de prestación económica, obviamente no
menos, una vez a la semana) a un hogar o club siempre suficiente, como hemos podido
para personas mayores. Un número cada vez observar en el apartado dedicado a las
más importante participa en programas de vaca- pensiones.
ciones, a coste muy razonable, específicamente 2. La Ley de bases de la Seguridad Social de
diseñados para ellos. Aunque es el IMSERSO 1966 y 1974, que regula el modelo de Se-
el principal motor de estas actividades, la rea- guridad Social y que considera a los servi-
lidad es que se ofertan desde prácticamente to- cios sociales como «prestaciones comple-
das las administraciones públicas e incluso or- mentarias» de la Seguridad Social, gestio-
ganizaciones privadas sin ánimo de lucro. nadas por el Instituto Nacional de Servi-
El asociacionismo de las personas mayores es cios Sociales (INSERSO) hasta que se cul-
en España una asignatura pendiente que no ha minó el proceso de transferencias a las 17
seguido un desarrollo paralelo al experimenta- comunidades autónomas, así como la
do en otros países europeos y apenas uno de asunción de responsabilidades en este
cada tres ancianos pertenece a una asociación campo por parte de las autoridades locales
del sector, pese al importante número de las municipales.
mismas. 3. La Constitución Española de 1978 establece,
En 1992 había más de 85.000 asociaciones en su artículo 50, que «los poderes públi-
registradas, de ellas, las asociaciones de perso- cos garantizarán, mediante pensiones ade-
nas mayores sólo representaban un 1,37% del cuadas y periódicamente actualizadas, la
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Capítulo 6. Sociología del envejecimiento

suficiencia económica a los ciudadanos 1 de enero de 2007 y está previsto que ese
59
durante la tercera edad. Asimismo, y con año más de 200.000 personas, las más ne-
independencia de las obligaciones familia- cesitadas (el 15% de los 1,3 millones de
res, promoverán su bienestar mediante un dependientes que hay), se beneficiarán de
sistema de servicios sociales que atende- estas ayudas.
rán sus problemas específicos de salud, vi-
vienda, cultura y ocio».
4. La Ley de prestaciones no contributivas (1990) Bibliografía
extiende los beneficios de la Seguridad So-
cial a todas las personas mayores de 65 años Aiguabella J, González M. Análisis de necesidades de
aunque no hayan cotizado lo suficiente personas adultas con grave discapacidad. Madrid:
para tener derecho a las pensiones y pres- Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 1996.
Bazo, MT, García Sanz B, Maiztegui Oñate C, Martí-
taciones de carácter contributivo.
nez P. Envejecimiento y sociedad: una perspectiva
5. La Ley de promoción de la autonomía personal internacional. Madrid: Sociedad Española de Geria-
y atención a las personas en situación de de- tría y Gerontología; 1998.
pendencia y a las familias, más conocida Encuesta Nacional de Salud 2003. Madrid: Ministerio
como «Ley de dependencia», sienta las ba- de Sanidad y Consumo; 2005.
ses para construir el futuro Sistema Nacio- European Communities. Eurostat Yearbook 2004. The
statistical Guide to Europe. Data 1992-2002. Lu-
nal de Atención a la Dependencia, que fi-
xemburgo: Office for Official Publications of the Eu-
nanciará los servicios que necesitan las ropean Communities, 2004.
personas dependientes, bien por sufrir una Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Pobla-
enfermedad o accidente invalidante o al ción Activa. Madrid: INE; 2004.
llegar a la vejez. El 20 de abril de 2006 fue Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Panel Ho-
aprobada por el Consejo de Ministros, y el gares de la Unión Europea. Madrid: INE; 1999.
Instituto Nacional de Migraciones y Servicios Sociales.
30 de noviembre de 2006 fue aprobada de
Las Personas Mayores en España. Informe 2004.
forma definitiva en el Pleno del Congreso Madrid: IMSERSO; 2005.
de los Diputados con una amplia mayo- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
ría. La Ley iniciará su andadura gradual el tría XXI. Madrid: Editores Médicos SA; 2000.
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Capítulo 7 61
61

ENVEJECIMIENTO Y PATOLOGÍA:
INDICADORES DE SALUD
F. Guillén Llera

El envejecimiento humano es un proceso fi- vamos a mover, situando luego en él los princi-
siológico que evoluciona, con evidentes cam- pales datos al respecto, apoyados básicamente
bios morfológicos y funcionales, desde el naci- en la más reciente Encuesta Nacional de Sa-
miento hasta la muerte. Sin embargo, el viejo lud y también en otras publicaciones, muchas
aserto senequiano de que «la vejez es en sí mis- de ellas auspiciadas, como es el caso de Geria-
ma enfermedad» ha planeado siempre sobre el tría XXI, por la Sociedad Española de Geriatría
campo de la gerontología, apoyado en la ob- y Gerontología.
via realidad de que la caída de la vitalidad, igual-
mente fisiológica con el paso de los años y en-
tendida como la capacidad para hacer frente a SITUACIONES DE ENFERMEDAD
las necesidades biológicas, condiciona una ma-
yor vulnerabilidad en las personas mayores y, En geriatría es imprescindible separar las
por ello, una mayor prevalencia de situaciones distintas situaciones de enfermedad, tanto des-
de enfermedad e incapacidad. de un punto de vista etiológico como cronoló-
En este contexto, el envejecimiento será fi- gico, cuantificando y cualificando sus conse-
siológico «cuando se cumplan parámetros bioló- cuencias funcionales (fig. 7-1). Tal categoriza-
gicos aceptados para los distintos tramos de ción resultará imprescindible a la hora de de-
edad y se mantenga una aceptable capacidad terminar, para un paciente concreto, cuál es el
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de relación con el medio social». Por el contra- recurso más adecuado.


rio, será patológico «cuando la incidencia de en- Por enfermedad aguda entenderemos la que
fermedad altere los citados parámetros y difi- en sí misma, con comienzo habitualmente
culte o impida las relaciones sociales». brusco, tiene una evolución recortada en el
La realidad es que el progresivo incremento tiempo, pudiendo caminar hacia la curación,
de los índices de envejecimiento y de la expec- con o sin secuelas, o hacia la cronicidad. El tér-
tativa de vida han puesto de manifiesto, aún mino enfermedad crónica viene a reflejar la exis-
más si cabe, la alta incidencia y prevalencia tencia de una patología que permanece y pro-
tanto de enfermedad como de discapacidad en- gresa durante un espacio de tiempo dilatado y
tre los grupos de personas de edades más avan- que acompaña habitualmente al paciente de
zadas, originando una verdadera «geriatriza- por vida, ya que son excepcionales las posibili-
ción de la medicina», entendida como alto con- dades de regresión ad integrum. Esta cronicidad
sumo de recursos asistenciales por este crecien- necesita un apellido, ya que la enfermedad
te sector de la población. puede ser no incapacitante; por ejemplo, la dia-
En este capítulo trataremos de cuantificar betes o la hipertensión arterial son enfermeda-
la incidencia y prevalencia de enfermedad e in- des crónicas que, en sí, y salvo complicaciones,
capacidad entre la población anciana. Inicial- no son incapacitantes. Ejemplos de enfermeda-
mente expondremos algunas definiciones pre- des per se sí incapacitantes son el ictus, los reu-
vias a objeto de delimitar el terreno en que nos matismos, las demencias y un largo etcétera.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

de salud autopercibida es un claro marcador de


62
Enfermedad aguda Curación temprana mortalidad.
Las diferentes Encuestas Nacionales de Sa-
lud (ENSE) estiman que el 40% de las perso-
Enfermedad crónica nas mayores de 65 años consideran su salud
como buena o muy buena, porcentaje que se
reduce hasta el 32% si el corte se efectúa por
No incapacitante Grado de inca- encima de los 75 años, siempre con una clara
pacidad
Posibilidad de significación a favor de los hombres. Apenas
Incapacitante reversión un 20% de los encuestados percibe su estado de
Origen físico o salud como malo o muy malo, dato que se
mental
acrecienta hasta el 30% en los grupos de mayo-
Enfermedad terminal res de 75 años edad y muy específicamente en
las mujeres. La tabla 7-1 muestra los recientes
datos al respecto proporcionados por la En-
cuesta Nacional de Salud del año 2003, publi-
Figura 7-1. Situaciones de enfermedad.
cados en 2005.

HÁBITOS DE VIDA
La incapacidad tiene, además, que clasificarse DE LAS PERSONAS MAYORES
en grados de dependencia: ligera, moderada y
grave, ya que no es lo mismo tener alguna di- Por su innegable relación con el estado de
ficultad para bajar una escalera que perma- salud, revisamos algunos de los principales há-
necer inmovilizado en una cama o un sillón bitos de vida de la población anciana.
y, sobre todo, se debe valorar en cuanto a po-
sibilidades de reversibilidad. Finalmente, habrá
que fijar el origen de la incapacidad, físico o Actividad física
mental.
La actividad física mejora el estado de sa-
lud a cualquier edad, disminuyendo la inci-
GRADO DE SALUD PERCIBIDA dencia o intensidad de enfermedades tales
POR LAS PERSONAS MAYORES como la patología coronaria, la diabetes melli-
tus o la hipertensión. Su práctica es recomen-
La percepción del propio estado de salud es dada, con categoría máxima, en todos los con-
el primer indicador que hay que analizar a la sensos internacionales sobre prevención. Ade-
hora de evaluar a la población anciana desde el más, existen importantes evidencias de que la
punto de vista sanitario. Es un indicador, ob- actividad física aumenta la longevidad en
viamente subjetivo, que refleja exclusivamente hombres y mujeres de edad media. Por el con-
la sensación de bienestar individual y que no trario, la inactividad física es un factor de ries-
presupone la presencia o ausencia de enferme- go asociado a la incapacidad que conlleva una
dad, pese a su lógica relación, no fácil de obje- mayor mortalidad.
tivar y que exigiría exámenes de salud a esa Los datos españoles muestran que, a eda-
misma población. Sin embargo, su importan- des avanzadas, menos del 4% de los individuos
cia es definitiva, ya que los datos disponibles realiza actividad física regular varias veces al
indican que la salud representa, para el 86,4% mes y que entre el 50 y el 60% manifiesta que
de las personas mayores, el principal motivo de no hace ningún tipo de ejercicio, incluido el
preocupación y, además, hay suficientes evi- paseo, elemento fundamental en la salud de las
dencias que demuestran que un pobre estado personas mayores. Los datos de la ENSE 2003
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Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud

Tabla 7-1. Percepción del estado de salud (%). Población total, 65-74 años y mayores de 75 años 63

Hombres Mujeres Hombres Mujeres


Total 65-74 65-74 >75 >75

Muy bien 14,2 6,0 2,2 4,0 1,9


Bien 56,8 39,0 32,2 35,0 24,9
Regular 20,8 41,2 41,7 35,4 39,5
Mal 6,2 10,5 19,2 18,3 24,8
Muy mal 2,0 3,2 4,7 7,3 9,0

Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003, del Ministerio de Sanidad y Consumo.

indican que hasta un 58% de las personas ma- hombres y, por supuesto, no pierden su carac-
yores de 75 años permanecen sentadas la ma- terística de factor de riesgo. Por ello, pese a los
yor parte del día. argumentos contrarios a prohibir los escasos
«pequeños placeres» todavía al alcance de las
personas mayores, es necesario ser beligerante
Reposo en este punto, con todas las matizaciones indi-
viduales que se quiera.
La alternancia razonable de períodos de ac- Aunque los datos sobre consumo de tabaco
tividad física o mental y descanso es básica muestran una importante disminución entre
para la salud. En este contexto, el descanso los mayores, quizá por una «selección natural»,
nocturno se convierte en objetivo prioritario, aún fuma más de un 10% de personas entre los
dado que el insomnio es un importante proble- 65 y 75 años y más de un 7% de los mayores de
ma de salud en las personas mayores, referido 75 años, siendo respectivamente de un 21 y un
hasta por el 20% de ellas, aunque se estima que 25,3% el porcentaje de ex fumadores existente
al menos un 40% presenta alteraciones del sue- en ambos tramos de edad.
ño en forma de dificultad para conciliarlo y, El consumo de alcohol es otro indiscutible
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

más frecuentemente aún, de despertares noc- factor de riesgo, pese a los estudios que mues-
turnos repetidos. La población que presenta tran una posible disminución de la morbimor-
insomnio tiene un mayor riesgo de caídas y talidad coronaria por el consumo de dosis lige-
accidentes, superior consumo de alcohol y ras-moderadas, de entre 20 y 25 g, lo que supone
fármacos, y frecuente somnolencia diurna. En apenas un cuarto de litro de vino al día. Según
la ENSE 2003, sólo el 16% de los mayores de la ENSE 2003, entre los 65 y los 74 años, el
75 años manifiesta dormir menos de 6 horas 46% de la población encuestada manifiesta ha-
diarias. ber consumido alcohol en los últimos 12 me-
La siesta es una costumbre beneficiosa para ses. Se puede estimar que, de ellos, un 33%
los ancianos siempre que no se practique inme- hace un consumo moderado, un 10% medio y
diatamente después de la comida, se alterne un 3% excesivo. Los datos son algo más favo-
con períodos de actividad física y su duración rables para edades superiores a 75 años (35%)
no afecte al descanso nocturno. y siempre muy inferiores en el sexo femenino.
Desde un punto de vista clínico es funda-
mental no considerar en ningún caso el al-
Consumo de tabaco y alcohol cohol, ni siquiera a las mencionadas dosis, como
posible tratamiento médico, y es más prudente,
Ambas drogas son de uso relativamente fre- al menos como regla general, desaconsejar su
cuente en las edades avanzadas, sobre todo en uso.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

64 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD medad pulmonar, la diabetes, la hipercolestero-


lemia, la depresión y la demencia (tabla 7-2).
En relación con los datos sobre salud auto- No se han recogido en esta tabla las patologías
percibida aportados, podría pensarse que el de los órganos de los sentidos (cataratas, hipoacu-
40% de la población de edad avanzada que sias, etc.), muy prevalentes en este sector de la
manifiesta que su salud es buena no presenta población.
enfermedad alguna. Una simple anamnesis
pondría de manifiesto la presencia de un buen 1. En el medio comunitario, los motivos más
número de enfermedades, triviales o no, en ese frecuentes de consulta al médico de aten-
grupo de personas y en una adecuada explora- ción primaria son las algias, y las molestias
ción clínica y complementaria; la excepción se- reumáticas ocupan los lugares más desta-
ría la ausencia de patología en esos ancianos. cados como motivo de consulta, acompa-
Los sucesivas encuestas nacionales de salud ñadas del insomnio, la hipertensión arte-
españolas sugieren que el 81,3% de los hombres rial y las alteraciones de los órganos de los
y el 87,8% de las mujeres mayores de 65 años sentidos. Patologías más diferenciadas
tienen algún tipo de enfermedad crónica. Estas como la diabetes, insuficiencia cardíaca,
cifras, que parecen muy elevadas, no deberían bronconeumopatía crónica obstructiva o
llamarnos a engaño, ya que son excepcionales depresión ocupan igualmente lugares des-
las personas de edad avanzada que están libres tacados.
de toda enfermedad, incluida, por ejemplo, la 2. En el medio residencial la topología del an-
artrosis cervical moderada. En autopsias re- ciano ingresado matiza un tanto la preva-
gladas, por encima de los 80 años, es igual- lencia de enfermedades. Por lo general, son
mente excepcional la ausencia de todo hallaz- pacientes portadores de enfermedades cró-
go patológico. En cualquier caso, en geriatría nicas y condicionados por situaciones de
hay que decantarse, seguramente como en el incapacidad y frecuentes alteraciones men-
resto de la clínica, más por el «enfermo» que tales. Las enfermedades cardiovasculares,
por la edad. El concepto de anciano sano no siem- incluyendo el ictus, ocupan el primer lugar
pre va ligado a la ausencia absoluta de enferme- (55,7%), seguidas de las patologías de la vi-
dad y quizá debiera, en este sentido, ser sustitui- sión (55,3%), las enfermedades osteoarticu-
do, para evitar confusionismo, por el de anciano lares (52,4%) y las enfermedades neurológi-
autónomo y mejor aún por su edad funcional.

Tabla 7-2. Enfermedades crónicas más preva-


Enfermedades más frecuentes lentes en la población anciana (%)a
En todas las estimaciones sobre patologías Hipertensión arterial 50-70
más prevalentes en la personas mayores desta- Artrosis-artritis 56,3
can las enfermedades cardiovasculares, inclui- Enfermedad prostática 30
da la hipertensión arterial y osteoarticular. Los Cardiopatías 29
datos recogidos en Geriatría XXI, elaborados a Hipercolesterolemia 26
Diabetes mellitus 16,8
partir de los resultados obtenidos sobre mues-
Bronconeumopatía crónica 14,5
tras de miles de individuos, todos ellos mayo- Depresión 11
res de 65 años, muestran una prevalencia de hi- Demencia 7,7
pertensión arterial (criterios 140/90 mmHg) Patología cerebrovascular 6,9
cercana al 70% si se efectúa una toma reglada Tumores 3
de las cifras tensionales y de patología articular Parkinson 2,3
degenerativa por encima del 50%, ocupando la a
Se excluyen las patologías de los órganos de los sentidos.
tercera posición las cardiopatías y las enferme- Tomada de Geriatría XXI (datos estudios ECEHA y Toledo), Socie-
dades prostáticas y lugares destacados la enfer- dad Española de Geriatría y Gerontología, 2000.
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Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud

cas (48,8%), con la demencia como princi- El desconocimiento de estas «patologías ice-
65
pal entidad clínica. berg» puede explicarse por diversas causas, en
3. En el medio hospitalario, y sobre datos de uni- ocasiones achacables al propio paciente pero
dades geriátricas de agudos, las patologías también debidas al tipo de historia clínica rea-
más predominantes son sobre todo las rea- lizada por el médico. Algunas enfermedades
gudizaciones de enfermedades crónicas pul- no son referidas por el anciano por un malen-
monares, la insuficiencia cardíaca, el ictus y tendido pudor (p. ej., escapes de orina) y, ha-
los procesos infecciosos, con la neumonía y bitualmente, por no referir los posibles sínto-
la infección del tracto urinario como entida- mas, sea por incapacidad para valorarlos (caso
des más frecuentes en esta área. de la depresión o el deterioro cognitivo), sea
Obviamente, en unidades de recupe- por achacarlos al propio proceso de envejeci-
ración funcional las patologías se decan- miento. En lo que se refiere al médico, es ne-
tan hacia procesos más necesitados de re- cesario insistir en que la historia clínica tradi-
habilitación, como el ictus o la fractura de cional no es suficiente ante un típico paciente
cadera. En los hospitales de apoyo y en las geriátrico, ya que no incluye habitualmente da-
unidades de cuidados paliativos las pato- tos sobre la situación funcional, física, mental
logías más prevalentes son, lógicamente, y social previa, ni tampoco la detección de pro-
las derivadas de estos ámbitos asistencia- cesos ligados o precursores de situaciones de
les, es decir, enfermedades que precisan incapacidad, como es el caso, por ejemplo, de
cuidados de larga duración en el caso de las deformidades de los pies.
los primeros y patologías básicamente on-
cológicas en el segundo caso.
Síndromes geriátricos
Patologías no informadas Se entiende por síndromes geriátricos un
conjunto de cuadros originados por la conjun-
En geriatría es habitual la presencia de «pa- ción de diferentes patologías y que tiene su ex-
tologías iceberg», es decir, de enfermedades no presión a través de entidades patológicas no
conocidas por el paciente ni por su médico. Es- encuadradas en las enfermedades habituales
tas enfermedades son, con frecuencia, origen y, por ello, raramente estudiados en los libros
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de incapacidades no explicadas por las patolo- de patología médica al uso. Algunos ejemplos
gías previamente documentadas. Este concep- típicos son las caídas, la incontinencia, la mal-
to funcional obliga a medir la enfermedad a nutrición y el deterioro cognitivo (tabla 7-3).
través de sus consecuencias y no sólo a partir Son muy prevalentes en el anciano y fre-
de las causas que la generan. La presencia de cuente origen de incapacidad y enfermedad
una determinada enfermedad no permite cono- oculta. Se conocen también como «gigantes de
cer per se cuál es el grado de relación entre esa
patología y el grado de incapacidad que se pre-
senta. En la misma línea, la existencia de una
incapacidad concreta no siempre es la conse- Tabla 7-3. Principales síndromes geriátricos
cuencia obligada de la patología del órgano ra- Deterioro cognitivo Inestabilidad y caídas
zonablemente responsable de la misma. Delirium Úlceras por presión
En un tradicional estudio inglés se compara- Depresión Incontinencia
ron los diagnósticos existentes en las historias Insomnio Mareos y síncopes
clínicas de los médicos de familia con los obteni- Malnutrición Estreñimiento e impacta-
dos tras la práctica de una valoración geriátrica Deshidratación ción fecal
Iatrogenia Hipotermias
exhaustiva. Las principales patologías no infor-
Deprivación sensorial Deterioro funcional
madas fueron la depresión, el deterioro cogniti- Inmovilismo
vo, la incontinencia urinaria y la malnutrición.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

la geriatría» y su estudio resulta imprescindi- 3. Actividades avanzadas de la vida diaria


66
ble en el contexto de una valoración geriátrica (AAVD). Se refieren a la ejecución de ta-
exhaustiva. La detección y el estudio protoco- reas más sofisticadas relacionadas con las
lizado de los síndromes geriátricos es una exi- necesidades de interacción social, pro-
gencia obligada ante cualquier paciente ancia- yección personal o profesional. Se inclu-
no y, por ello, su estudio en profundidad es yen actos tales como llevar asuntos eco-
una parte esencial de este libro. Finalmente, nómicos, viajar, ir al cine, gestionar un
destacan la necesidad de un abordaje global y huerto, etc.
multidisciplinar de estos síndromes, lo que im-
plica recurrir en un gran porcentaje de casos a
la rehabilitación. Prevalencia de incapacidad
Se estima que al menos un 1% de la pobla-
SITUACIONES DE INCAPACIDAD ción anciana está totalmente inmovilizada, un
6% presenta graves limitaciones en las ABVD,
A lo largo de las páginas de este libro el lec- para las que obviamente necesitan continua
tor encontrará múltiples referencias a la indiso- ayuda, y que hasta un 10% más presenta inca-
luble relación entre geriatría e incapacidad, ya pacidad moderada.
que la prevención, y la recuperación y atención La Encuesta sobre discapacidades, deficien-
en su caso, de la pérdida de la capacidad fun- cias y estado de salud, de 1999, publicada por el
cional es la base en la que se apoya toda la ac- Instituto Nacional de Estadística, informa que
ción geriátrica como especialidad médica. hasta un 32% de los mayores de 65 años presen-
ta algún tipo de discapacidad, lo que, en números
absolutos, supone la escalofriante cifra de 2,5 mi-
Conceptos llones de personas en este grupo de edad, lógica-
mente con mucho mayor impacto en los grupos
Se entiende como incapacidad la pérdida de edad más avanzada, tal como puede verse en
de la competencia de un individuo para reali- la figura 7-2, con un importante salto por encima
zar las tareas esenciales de la vida diaria. Su de los 85 años. Es preciso tener en cuenta que en
prevalencia se estima en función de paráme- la encuesta se valoran AIVD, algunas tan delica-
tros relacionados con actividades cotidianas. das como cortarse las uñas de los pies. En todo
Como introducción a los capítulos referentes caso, casi un 18% de la muestra presenta dificul-
a valoración geriátrica integral, adelantamos los tades para desplazarse fuera del hogar, datos
siguientes conceptos básicos en relación con ac- coincidentes con el estudio CIS-IMSERSO-1998,
tividades afectadas por situaciones de incapaci- según el cual casi 400.000 personas mayores es-
dad: pañolas tienen problemas para desplazarse con
normalidad dentro de su propia casa; un 19,2%
1. Actividades básicas de la vida diaria utiliza bastón, un 1,7% andador y un 2,7% silla
(ABVD). Comprenden todos aquellos ac- de ruedas.
tos esenciales para el día a día, tales La Encuesta Nacional de Salud de 2003 ci-
como asearse, ir al baño, preparar la co- fra en torno al 60% el porcentaje de personas
mida, desplazarse dentro y fuera del ho- mayores de 80 años que declara dificultad para
gar, etc. realizar algunas actividades de la vida diaria,
2. Actividades instrumentales de la vida dia- con cifras más elevadas en mujeres (67%). El
ria (AIVD). Se incluyen actividades esen- origen de la incapacidad es físico en el 80% de
ciales para la vida independiente y que los mayores de 65 años y mental o mixto en el
precisan una mayor destreza, como pue- 20% restante (tabla 7-4).
den ser llamar por teléfono, manejar dine- Hay que insistir en que las encuestas no son
ro o controlar la propia medicación. específicas para ancianos (apenas un 20% de
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Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud

X 1.000 67

700 Hombres

600 Mujeres
Total >65 años
500

400

300 Sí
32%
200 No
68%
100

0
6-15 16-44 45-64 65-84 >85
Años

Figura 7-2. Discapacidad total y por edades. Tomada de INE, 1999.

la muestra) y que están realizadas sobre pobla- se las uñas de los pies, caminar 1 h seguida y
ción no institucionalizada. En residencias de agacharse para limpiar una mancha del suelo.
ancianos las cifras son muy superiores a las re- En residencias de ancianos un 29% de los resi-
cogidas en el medio comunitario. Hasta un dentes es incapaz de usar el teléfono, un 41,1%
44% de los residentes tienen dificultad para de manejar su medicación y un 38,6% de llevar
desplazarse. Sólo un 27% de los residentes sus finanzas.
está libre de incapacidad, y en un 15,2% la de-
pendencia es muy alta, como en aquellas per-
sonas que permanecen en la cama o sentadas Principales enfermedades
en un sillón. incapacitantes
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A la hora de analizar qué actividades de la


vida diaria son las más afectadas, los datos de Resulta obvio que en el origen de la incapa-
la ENSE sitúan en los primeros lugares cortar- cidad coinciden muy diversas patologías.
Quizá lo más importante sea su prevención,
su identificación temprana y la corrección de
su evolución desfavorable, no siempre inevi-
Tabla 7-4. Población que declara dificultad para table.
las actividades de la vida diaria (%) En geriatría, el mayor interés se centra en
Ambos
las siguientes patologías, muy prevalentes en
sexos Hombres Mujeres las personas mayores y de alta potencialidad
invalidante:
Total 7,0 5,4 8,6
De 0 a 24 años 1,1 1,4 0,8 1. Enfermedades osteoarticulares, con la os-
De 25 a 44 años 2,1 1,8 2,5 teoporosis y los distintos tipos de artrosis
De 45 a 64 años 5,0 4,4 5,6 al frente.
De 65 a 79 años 20,9 18,7 22,8
2. Accidente cerebrovascular agudo.
De 80 y más años 59,8 46,2 67,1
3. Cuadros neurológicos, con la enfermedad
Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003. de Parkinson como estandarte.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

4. Enfermedades mentales, fundamental- Las personas institucionalizadas consu-


68
mente la demencia y, en concreto, la en- men mayor número de fármacos según el es-
fermedad de Alzheimer. tudio IMSERSO-SEGG, sólo un 5% de los
5. Enfermedades de los órganos de los senti- residentes no consumía ningún fármaco.
dos, tan frecuentes y en demasiadas oca- El incumplimiento terapéutico es muy ele-
siones causantes de deprivación sensorial. vado entre la población anciana. Los datos de
6. Cuadros residuales, consecuencia de frac- 2004 del Sistema Nacional de Salud indican
turas de fémur de evoluciones desfavora- que hasta un 50% no cumple correctamente la
bles y también de amputaciones y otras prescripción y que este incumplimiento, en-
patologías. tre otras variables, está directamente rela-
7. Enfermedades orgánicas avanzadas, no cionado con el número de fármacos que to-
causantes per se de falta de movilidad, pero man (del 25% si toman un fármaco, el 32% si
sí capaces de originar graves limitaciones toman dos, el 46% en caso de tres, el 65% si
funcionales, como es, por ejemplo, el caso consumen cuatro y hasta el 90% si toman
de la insuficiencia cardíaca avanzada o de nueve fármacos). Esta falta de cumplimiento
la bronconeumopatía crónica obstructiva terapéutico aumenta el gasto sanitario, pue-
grave. de condicionar hasta un tercio de los ingre-
sos hospitalarios e induce a errores con in-
cremento de reacciones adversas a medica-
CONSUMO DE RECURSOS mentos.
SANITARIOS Otro aspecto de interés es la prescripción in-
adecuada de medicamentos a las personas mayo-
El consumo de recursos sanitarios por parte res. Según recientes datos publicados en
de las personas de edad más avanzada es un JAMA, se estima que hasta un 20% de personas
buen indicador del estado de salud de la po- mayores (edad media de 82,5 años) recibe al-
blación. gún fármaco inapropiado. Factores de riesgo
para ello son la edad mayor de 75 años, la pre-
sencia de deterioro cognitivo, la mayor comor-
Utilización de fármacos bilidad, el bajo nivel cultural y social, el uso de
psicofármacos y tomar más de cinco fármacos
Según datos de 2004 del Sistema Nacional al día.
de Salud, los mayores de 65 años utilizan más
del 30% de las de las recetas facturadas, con-
sumen como media a diario dos o tres fárma- Utilización de recursos
cos, y si se añade automedicación esta cifra al- sanitarios
canza los cinco fármacos. Los medicamentos
más consumidos por los mayores son antihi- Lógicamente, el uso de servicios sanitarios
pertensivos, analgésicos y antirreumáticos, fár- es también muy elevado entre las personas de
macos para el corazón y bronquios, pastillas edad avanzada.
para dormir y tranquilizantes.
Los datos de la ENSE 2003 señalan que
Consulta ambulatoria
prácticamente el 90% de la población anciana
ha consumido algún fármaco en las 2 semanas Su utilización es de un 36,8% entre los 65 y
precedentes a la encuesta. La misma fuente in- los 74 años y de un 40,6% en los mayores de
dica que, en las dos últimas semanas, el 50% 75 años. Según la Encuesta Nacional de Salud,
de la población mayor de 75 años ha consumi- un 24% de la población general ha acudido al
do tres o más medicamentos diarios (fig. 7-3), médico en las dos últimas semanas frente a un
siendo de nuevo los antihipertensivos los fár- 36% que lo hizo entre los 65 y 74 años y a un
macos más utilizados. 36,9% para 75 y más.
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Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud

Total consumidores 69
100

90 Ambos sexos

Hombres
80
Mujeres
70

60

50

40

30

20

10

0
Total 0-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +

Tres o más fármacos


60
Ambos sexos

50 Hombres

Mujeres
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

40

30

20

10

0
Total 0-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +

Figura 7-3. Edad y consumo de medicamentos en las dos últimas semanas (%). Tomada de la Encuesta Nacio-
nal de Salud 2003.
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PARTE I. ENVEJECIMIENTO

70
Urgencias turalmente, geriatría en aquellos hospitales que
disponen de ese recurso.
Un poco en contra de lo que pudiera pensar-
Datos del año 2005 del Hospital Universi-
se, la frecuentación del Servicio de Urgencias
tario de Getafe, que dispone de Servicio de Ge-
por parte de las personas mayores no es espe-
riatría, indican que el 80% de los pacientes del
cialmente superior que para edades inferiores,
mismo tienen más de 80 años frente a un 15%
quizá con la excepción de los más ancianos.
en oftalmología, el 10% en cirugía vascular, el
Según datos de la ENSE 2003 el conjunto de la
14% en cardiología y el 24% en medicina inter-
población tiene una frecuentación en urgencias
na. Si el corte se efectúa en los 65 años, la ma-
del 28,1%, frente a un 28,7% entre los 65 y los
yoría de los servicios médicos tienen tasas de
74 años, y un 37% por encima de los 75 años.
ocupación cercanas al 50%.
Hay, además, suficientes evidencias de que
Es destacable que la estancia media de los
la utilización de urgencias por las personas ma-
citados pacientes ronda los 10 días, es decir,
yores está claramente más justificada que en
que no son enfermos que prolongan sus estan-
otros grupos de edad.
cias y, como consecuencia de ello, cronifican
camas hospitalarias. Ello, sin duda, se debe a
Hospitalización una adecuada política de gestión de camas, po-
siblemente influida por la presencia en dichos
Como cabe esperar por la mayor incidencia
hospitales de un servicio de geriatría.
de enfermedades médicas o quirúrgicas, así
La correcta lectura de los hechos es que los
como por la mayor prevalencia de patologías
ancianos ocupan un importante porcentaje de
crónicas que pueden descompensarse o preci-
las camas de nuestros hospitales porque su vul-
sar de solución quirúrgica, los ancianos precisan
nerabilidad y la alta prevalencia de enfermedad
con mayor frecuencia de hospitalización, datos
en los mismos así lo demanda, por lo que no se
que confirma la ENSE 2003 relativos a las tasas
puede considerar, salvo las excepciones de ri-
de hospitalización en los últimos 12 meses en
gor, su estancia hospitalaria como inadecuada.
función de la edad y el sexo (tabla 7-5).
Es bien conocido el mayor uso de las camas
hospitalarias por los mayores de 65 años; se ba-
rajan cifras que indican que entre el 40 y el
Bibliografía
50% de ellas están ocupadas por personas ma- Comunidad de Madrid. Guía Fármaco-Geriátrica. Ma-
yores, siendo especialmente utilizadas las per- drid: Consejería de Sanidad y Consumo; 2004.
tenecientes a determinados servicios como los Fialova D, Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Fin-
de urología, oftalmología, traumatología, car- ne-Soveri H, Jonsson PV, et al. Potentially inappro-
diología, neumología, medicina interna y, na- priate medication use among elderly home care pa-
tients in Europe. JAMA. 2005;293:1348-58.
Guillén Llera F. Patología del envejecimiento. En: Ma-
cías JF, editor. Geriatría desde el principio. 2.ª ed.
Tabla 7-5. Población que declara haber sido Barcelona: Glosa; 2005. p. 83-102.
hospitalizada en los últimos 12 meses (%) Guillén F, Ruipérez I. Manual de Geriatría Salgado
Alba. Barcelona: Masson; 2002.
Total 9,5 IMSERSO-SEGG. Atención a personas mayores que
De 0 a 15 años 6,1 viven en residencias. Protocolos de intervención psi-
De 16 a 24 años 4,6 cosocial y sanitaria. Madrid: Ministerio de Trabajo y
De 25 a 34 años 8,6 Asuntos Sociales; 1998.
De 35 a 44 años 9,1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Información tera-
De 45 a 54 años 8,5 péutica del Sistema Nacional de Salud; 2004. p. 10-2.
De 55 a 64 años 12,1 Instituto Nacional de Estadística. Encuesta sobre Discapa-
De 65 a 74 años 15,0 cidades, Deficiencias y Estado de Salud. Madrid; 1999.
De 75 y más años 19,6 Jiménez Herrero F, Guillén Llera F. Fundamentos de
la Geriatría. En: Rodés J, Guardia J. Medicina In-
Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003. terna. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
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Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud

Lubitz J, Cai L, Kramarow K, Lentzner H. Health, Life Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
Expectancy, and Health Care Spending among the tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma- 71
Elderly. N Engl J Med. 2003;349:1048-55. drid: EDIMSA; 2000.
Ministerio de Sanidad y Consumo Encuesta Nacional United Nations. Statistical Yearbook 2005. Geneve:
de Salud 2003. Madrid; 2005. United Nations Publications; 2005.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Las Personas World Health Organization. Active Ageing A Policy
Mayores en España. Informe 2000. Madrid; 2001. Framework. Geneve; 2002.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 8 75
75

LA GERIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA,


FORMACIÓN ESPECIALIZADA Y ENSEÑANZA
EN EL PREGRADO
J. M. Ribera Casado y F. Guillén Llera

La geriatría es una especialidad médica en Es- especialidad de geriatría, en 1946, tras los esfuer-
paña desde 1978, tras repetidas demandas desde zos y trabajos de Marjorie Warren, en el West
la Sociedad Española de Geriatría y Gerontolo- Middlessex Hospital en Islewort, pilotando el
gía (SEGG), siguiendo los pasos de otros países, gran cambio de actitud de las disciplinas médi-
como el Reino Unido, que años antes había ini- cas en el cuidado de los pacientes ancianos.
ciado un camino sin retorno en esta dirección. En España la referencia más obligada es la
Aunque previamente existía un cuerpo de de Manuel Beltrán Báguena, catedrático de pa-
doctrina sobre la práctica y los fundamentos de tología médica en la Facultad de Medicina de
la asistencia especializada a pacientes geriátri- Valencia y primer presidente de la SEGG, que
cos, a lo largo de los siguientes años ha sido ne- en la década de 1950 incluyó la geriatría como
cesario adecuar los conocimientos a la nueva disciplina en el período de doctorado de dicha
situación demográfica y actualizarlos o proto- facultad, iniciando así una andadura académi-
colizarlos para dar una respuesta adecuada, ca, plena de dificultades y que ha tardado me-
tanto asistencial como docente, a las emergen- dio siglo en cristalizar en una única Cátedra
tes necesidades. Oficial de Geriatría, en la Universidad Com-
plutense de Madrid.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
En 1901, Metchnikoff utiliza por primera vez
la palabra gerontología para definir los estudios En 1940, Mùller-Denhan escribía en el pró-
sobre el envejecimiento; estudios que siempre logo de su libro Enfermedades de la vejez: «Cuan-
realizó en sentido biológico, y que años des- do me hice cargo de la clínica de enfermos se-
pués se extenderían también a las ciencias so- niles me di cuenta de que mi formación ante-
ciales y del comportamiento. rior y mi larga actividad como jefe de otras clí-
La utilización por primera vez de la palabra nicas médicas no bastaban y que tenía que em-
geriatría (geriatrics), identificándola con medici- pezar de nuevo. Era como si, de pronto, me
na de la vejez, se debe al título de un artículo hubieran puesto al frente de una clínica de ni-
publicado en el New York Medical Journal de 21 ños, tan grande era la diferencia».
de agosto de 1909, firmado por I.L. Nascher, Con distintas palabras, 60 años después, el
judío nacido en Viena en 1863, que emigró a programa vigente de la especialidad dice: «La
Estados Unidos, donde completó sus estudios alta prevalencia de enfermedades en el an-
de Medicina. ciano, los diferentes patrones de presenta-
El antecedente histórico de mayor trascen- ción, su tendencia a la incapacidad, su más
dencia es la creación, en el Reino Unido, de la dificultosa respuesta al tratamiento y la com-
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

pleja interrelación de los problemas médicos estima que sólo un 10-15% de los pacientes mayo-
76
con las funciones física, psicológica y socio- res de 65 años ingresados en un hospital general son
económica requieren una especial prepara- tributarios de este tipo de atención.
ción médica».
Algunas definiciones y conceptos nos ayu- Geriatrización de la medicina. El térmi-
darán a comprender mejor la necesidad de en- no quiere expresar el progresivo incremento en la
tender la geriatría como una rama de la medi- utilización de recursos sanitarios y asistenciales
cina con personalidad propia. por el grupo de mayor edad. Este indudable
hecho, más acusado en los países con mayor
Geriatría. Se define, en versión de la Bri- grado de desarrollo, viene condicionado por el
tish Geriatric Society, como la «rama de la me- imparable envejecimiento de la población y el
dicina que se ocupa no sólo de la prevención y consiguiente aumento de la expectativa de
asistencia de las enfermedades que presentan vida.
las personas mayores, sino también de su re-
cuperación funcional y de su reinserción en la Asistencia geriátrica. Se define como el
comunidad». La definición incluye elementos «conjunto de niveles de atención, en una de-
esenciales diferenciadores, derivados del énfa- terminada área geográfica, destinados a pro-
sis puesto en la recuperación de la función y en porcionar cuidados a las personas mayores en
los condicionantes sociales. sus distintas situaciones de necesidad, tanto sa-
La Comisión Nacional Española va más nitarias como sociales». En la misma se en-
allá y define la geriatría como la «rama de la cuentran implicadas la atención primaria de
medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, salud, la atención especializada y los servicios
terapéuticos, preventivos y sociales de la salud sociales comunitarios.
y enfermedad en los ancianos».

Geriatra. Aunque el Diccionario de la LA GERIATRÍA COMO


Real Academia Española de la Lengua lo defi- ESPECIALIDAD MÉDICA
ne simplemente como «médico especialista en
geriatría», quizá sea más concluyente lo que En 1955 existían en España 33 especialida-
J.C. Broklehurst, catedrático de geriatría en la des médicas oficiales entre las que no se en-
Universidad de Manchester, entiende por un contraba la geriatría. Algo más de 20 años des-
geriatra: «un organizador de cuidados, un coor- pués, la Ley de Especialidades de 15 de julio
dinador de recursos, un educador, un poco de de 1978 (Decreto 2015/78) incluye ya la geria-
epidemiólogo, psicólogo y sociólogo, un mu- tría entre las especialidades médicas oficiales
cho de rehabilitador y, sobre todo, un eminen- en España. Como para el resto de las especia-
te clínico». lidades médicas, los primeros y sucesivos pa-
sos de la disciplina fueron dirigidos por la Co-
Anciano frágil. El término, tomado de misión Nacional de la Especialidad, comisión
la literatura anglosajona y de no fácil traduc- que presidió Alberto Salgado desde su crea-
ción al español, trata de identificar, en el me- ción hasta 1993. En las siguientes líneas revi-
dio comunitario, los ancianos especialmente saremos las sucesivas situaciones por las que
vulnerables y, por ello, subsidiarios de una es- ha pasado la especialidad desde el momento
pecial atención, tanto preventiva como asis- de su creación.
tencial.

Paciente geriátrico. Concepto fundamen- Objetivos de la especialidad


tal que recoge las características que debe reu-
nir un determinado paciente para ser tributa- Siguiendo a la Comisión Nacional de la Es-
rio de una acción geriátrica especializada. Se pecialidad, los objetivos son los siguientes:
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Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada y enseñanza en el pregrado

1. Desarrollo de un sistema asistencial a to- trica, enfermería geriátrica, gerontopsiquia-


77
dos los niveles, que atienda las múltiples tría, rehabilitación geriátrica y geriatría clíni-
alteraciones y problemas médico-socia- ca, con un minucioso recorrido por aparatos y
les de los ancianos, que de forma aguda sistemas y un énfasis final en farmacología y
o subaguda presentan como rasgos co- terapéutica.
munes pérdida de independencia física El segundo programa se publica en1984 y es
o social. la consecuencia de la mayor madurez de las
2. Organización de una atención prolongada nuevas especialidades y del propio Consejo
a los ancianos que lo necesiten. General, que acota y normaliza la elabora-
3. Movilización de todos los recursos para ción de los mismos al amparo del Decreto
devolver a la comunidad el mayor número 127/84 del mes de enero del citado año. Re-
de pacientes posible. coge la filosofía de programación por objeti-
4. Investigación, docencia y formación con- vos y la cronología para conseguirlos, así
tinuada, tanto de sus propios especialistas como la capacitación en áreas específicas y
como del resto de profesionales relaciona- la exigencia de participación en actividades
dos con la especialidad. docentes, investigadoras y asistenciales. El
programa mantiene el tiempo de formación
en 4 años.
Programas de formación El tercer programa (1996) aumenta el período
de rotaciones básicas a 2 años, en línea con la
A lo largo de los ya casi 30 años de exis- filosofía troncal, cualificando y cuantificando
tencia como especialidad, la geriatría ha su- los objetivos de las mismas. Incluye como op-
frido, como el resto de las especialidades, los tativa la investigación básica, hace especial én-
vaivenes derivados de la necesidad de adap- fasis en los síndromes geriátricos y utiliza, en las
tarse a los continuos cambios que el propio diferentes áreas, los niveles cognoscitivos y de
progreso de la medicina conlleva y que, lógi- habilidades y aptitudes, el contenido del pro-
camente, han afectado a los programas de grama, las actividades que hay que desarrollar
formación. y el grado de responsabilidad para cada año
El objetivo es que, durante el período de for- de residencia.
mación, el médico adquiera y asimile una serie El programa actual, recientemente publica-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de conocimientos y habilidades objetivas, que do, contempla la posibilidad de añadir un


le permitan afrontar con éxito los problemas quinto año a la especialidad y actualiza una
específicos que plantea el manejo de pacientes vez más conocimientos y período de rotacio-
ancianos. nes externas. En sus páginas recoge la filo-
A lo largo de estos años han existido hasta sofía del proceso. «Se trata de una formación
cuatro sucesivos programas de formación de teórico-práctica continua, tutorizada y basa-
especialistas en geriatría. da en el autoaprendizaje, en la que los nive-
El primer programa se remonta a 1979. El es- les de responsabilidad y habilidad serán ma-
quema general contiene la definición de la es- yores a medida que el residente va avanzan-
pecialidad, los objetivos de la misma, el con- do a lo largo de los 4 años del proceso forma-
tenido de los programas y la evaluación del tivo.»
proceso formativo. El tiempo de especializa- Contempla un período de formación básica
ción se fija en 4 años y, aunque es esencial- común, un período de formación básica en ge-
mente hospitalaria, con rotaciones por los dis- riatría y gerontología y un tiempo de forma-
tintos ámbitos asistenciales, exige relación ción específica en geriatría (tabla 8-1).
con atención primaria y los servicios sociales En todo caso, su vigencia parece limitada
y se completa con el correspondiente progra- por la apuesta por las especialidades troncales que
ma teórico que incluye biología, sociología y hace la reciente Ley de Ordenación de Profe-
patología del envejecimiento, asistencia geriá- siones sanitarias (LOPS).
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

5. Actividad asistencial, con un número


78 Tabla 8-1. Geriatría: áreas de conocimiento acreditado de pacientes en los distintos
ámbitos asistenciales.
• Ciencias básicas del envejecimiento
• Enfermedades más frecuentes
6. Actividad docente, científica e investiga-
• Presentación atípica de enfermedades dora.
• Enfermedades incapacitantes
• Síndromes geriátricos
• Farmacología e iatrogenia Evaluación de la formación
• Nutrición
• Psicogeriatría
Reglada actualmente por la Orden Ministe-
• Valoración geriátrica
• Trabajo interdisciplinario
rial (OM de 22 de junio, publicada en el BOE
• Rehabilitación el 30 de junio de 1995), en la que «se regulan
• Cuidados paliativos y del enfermo terminal las Comisiones de Docencia y los sistemas de
• Medicina preventiva y salud pública evaluación de la formación de médicos y far-
• Organización y provisión de servicios (asistencia macéuticos especialistas». La Orden sitúa en
geriátrica) los tutores la responsabilidad de pilotar el pro-
• Desarrollo y gestión clínica de servicios geriátri-
ceso formativo y establece el procedimiento
cos hospitalarios
• Metodología de la investigación de evaluación anual y final de los residentes.
• Habilidades de comunicación Incluye también un sistema de valoración,
• Principios éticos y legales por los propios residentes, de la idoneidad de
la estructura docente de los distintos servicios
Tomada de la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría,
2004. acreditados para la formación de especialis-
tas (fig. 8-1).
Un comité de evaluación califica más allá
del apto o no apto, en una escala de 0 a 3, y se
Acreditación de unidades incorpora un Libro del residente que recoge las
docentes actividades realizadas por el mismo. Otro as-
pecto, polémico y hasta el momento de difícil
Lógicamente, los centros que imparten for- realización, es la posibilidad de alcanzar la «ex-
mación especializada (tabla 8-2) deben reunir celencia» tras la evaluación final, por medio de
unos requisitos previos en relación con los crite- un examen de carácter voluntario, al que se ac-
rios de acreditación marcados por las respectivas cede en función de los resultados de las sucesi-
comisiones de especialidades, ser refrendados vas evaluaciones anuales y cuyo número no
por el Consejo Nacional y, finalmente, autoriza- puede superar el 20% de los especialistas de
dos por los Ministerios de Sanidad y Educación. una determinada promoción que ha finalizado
Los citados criterios exigen cumplir una se- su proceso de formación.
rie de parámetros en las siguientes áreas:

1. Estructura física, con existencia de ámbi- NUEVA LEY DE ORDENACIÓN


tos asistenciales (unidad de hospitaliza- DE PROFESIONES SANITARIAS
ción, hospital de día, consultas externas y Y ESPECIALIDADES TRONCALES
programas domiciliarios).
2. Recursos humanos de la misma, con sufi- La Ley sobre Ordenación de Profesiones
ciente número de especialistas en geria- Sanitarias, de 21 de noviembre de 2003 tiene
tría y personal de enfermería, rehabilita- como objetivo agrupar toda la legislación al
ción y trabajo social. respecto y orquestar los cambios necesarios
3. Recursos materiales. para adecuar tanto el sistema sanitario como el
4. Estructura docente, con existencia de Co- ejercicio profesional a las nuevas demandas so-
misión Local de Docencia y Tutores. ciales. Tiene sus antecedentes en la Ley de Ba-
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Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada y enseñanza en el pregrado

Tabla 8-2. Servicios y plazas acreditadas para formación de especialistas en geriatría 79

Año de Plazas
Servicio/Unidad acreditación actuales

1. Hospital Central Cruz Roja. Madrid 1978 5


2. Hospital San Jorge. Zaragoza 1987 3
3. Hospital Clínico San Carlos. Madrid 1987 5
4. Hospital Virgen del Valle. Toledo 1988 5
5. Hospital de Granollers. Barcelona 1988 2
6. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla 1988 2
7. Hospital Universitario de Guadalajara 1990 3
8. Hospital Universitario de Getafe. Madrid 1991 5
9. Hospital Virgen de la Montaña. Cáceres 1993 2
10. Hospital Monte Naranco. Oviedo 1993 2
11. Centro Geriátrico Municipal. Barcelona 1993 3
12. Hospital Sta. Cruz de Vic. Barcelona 1996 2
13. Hospital Xeral-Calde. Lugo 1998 1
14. Complejo Hospitalario de Albacete 1998 2
15. Hospital Gregorio Marañón. Madrid 1998 2
16. Hospital Santa Cruz. Tortosa. Tarragona 1998 2
17. Hospital Insular de Lanzarote 1998 1
18. Hospital de Mixoeiro. Vigo 2000 1
19. Hospital Sagrado Corazón de Huesca 2000 1
20. Hospital General de Segovia 2003 1
21. Hospital General de L’Hospitalet 2005 1
22. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona 2005 1
23. Hospital de San Antonio Abad. Vilanova i la Geltrú 2005 2

Total plazas acreditadas 54

Tomada de la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría, 2006.


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ses de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre 3. Título III. Desarrollo profesional y su re-


de 1944 y la Ley General de Sanidad de 25 de conocimiento.
abril de 1986. 4. Título IV. Ejercicio privado de las profe-
Su objetivo es dotar al sistema sanitario de siones sanitarias.
un marco legal que contemple los instrumentos 5. Título V. Participación de los profesionales.
y recursos que faciliten la integración de los
profesionales en el servicio sanitario, regular En referencia a la formación se destacan los
las condiciones de ejercicio, la mejora de la siguientes aspectos:
atención prestada a la población, garantizan-
do que todos los profesionales cumplen con los 1. Las distintas especialidades, cuando ello
niveles de competencia necesarios. proceda, se agruparán con criterios de tronca-
El esquema general de la LOPS consta de tí- lidad, con un período mínimo común de 2 años.
tulo preliminar y de los siguientes títulos: 2. La formación será por sistema de residencia
en centros acreditados.
1. Título I. Ejercicio de las profesiones sani- 3. Existirá una convocatoria anual de carácter na-
tarias. cional.
2. Título II. Formación de profesionales sa- 4. La Agencia de Calidad del Sistema Nacio-
nitarios. nal de Salud (SNS) coordinará y regulará
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

pecialistas por cada uno de los títulos uni-


80
Ministerio Ministerio versitarios que tengan acceso directo a al-
de Sanidad de Educación guna especialidad.
7. La Comisión Nacional de la Especialidad
mantiene en 11 el número de miembros,
pero varía ligeramente la composición de
Consejo Nacional de Especialidades Médicas
Presidente cada especialidad: dos vocales propuestos
Presidentes Comisiones Especialidad por el Ministerio de Educación; cuatro es-
Ministerios de Sanidad y Educación pecialistas de reconocido prestigio lo son
por la Comisión de Recursos Humanos
del Sistema Nacional de Salud; dos en re-
presentación de las sociedades científicas;
Comisiones Nacionales de Especialidad
Presidente dos elegidos por residentes y un vocal por
8 vocales especialistas la organización colegial correspondiente.
2 residentes en formación

FORMACIÓN EN GERIATRÍA
Comisiones Locales Docencia Posgraduada
DURANTE EL PERÍODO
Presidente + 5 tutores + 5 residentes + vocal DE PREGRADO EN MEDICINA
investigación + vocal comunidades
autónomas + coordinador de medicina de La necesidad de incorporar la geriatría a las
familia y comunitaria + vocal de la junta personal enseñanzas del pregrado de medicina está fuer-
temente argumentada desde hace muchas dé-
cadas y viene avalada por un número abruma-
Tutores dor de recomendaciones oficiales. En 1976, la
British Medical Association pedía que cada fa-
cultad de medicina dispusiera de una unidad
académica propia «para proporcionar una en-
Residentes señanza autorizada pre y posgraduada sobre
los problemas clínicos del anciano, así como
sobre algunos conocimientos de gerontología y
Figura 8-1. Eslabones de la formación especia-
sobre las estructuras administrativas que se
lizada en España.
ocupan de los servicios sociales del anciano».
La Asamblea Mundial del Envejecimiento ce-
lebrada en Viena en 1982 a instancias de las
propuestas de acreditación de unidades y cen- Naciones Unidas insistía en lo mismo. Ese
tros, autorizadas por el Ministerio de Sa- mismo año la Organización Mundial de la Sa-
nidad y Consumo. lud definía diez objetivos para la enseñanza de
5. Las comisiones locales de docencia serán res- la geriatría en el pregrado. Paralelamente, en
ponsabilidad de las comunidades autóno- Estados Unidos tenían lugar recomendaciones
mas, pero regladas por la Comisión de Re- similares que, como en Europa, se fueron tra-
cursos Humanos del SNS. duciendo en una presencia creciente de depar-
6. Se creará, unificando anteriores áreas, un tamentos docentes de geriatría en la mayor
Consejo Nacional de Especialidades en Cien- parte de las escuelas de medicina de aquel país.
cias de la Salud, formado por los presiden- En la década de 1990 han tenido lugar diferentes
tes de cada especialidad, dos representan- conferencias de consenso en América y Europa.
tes del Ministerio de Educación, dos del En años más recientes y referido a los paí-
Ministerio de Sanidad, dos de las comu- ses de nuestro entorno, las recomendaciones se
nidades autónomas y, por último, dos es- asemejan más a un recordatorio de algo obvio
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Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada y enseñanza en el pregrado

que no a argumentar sobre un tema que se da existe una cátedra específica de geriatría. Y
81
por consensuado. Así, se desprende por ejem- ello desde el año 1999. No hay ninguna dota-
plo de los documentos oficiales de la Organi- ción con esta nominación a nivel de profesor ti-
zación Mundial de la Salud emanados de su tular. Tan sólo un número muy reducido de
II Asamblea Mundial del Envejecimiento ce- profesores numerarios de alguna disciplina clí-
lebrada en Madrid en 2002. O, aún más próxi- nica —no más allá de cinco— dispone del títu-
mo en el tiempo, del documento elaborado por lo oficial de geriatra y, consecuentemente,
el grupo de trabajo de la Sociedad Americana cuentan con una preparación adecuada para
de Geriatría sobre el futuro de la medicina ge- enseñar esta materia. El número de profesores
riátrica en aquel país. asociados con título de geriatra en los departa-
En España las directrices generales de los mentos de medicina es algo más amplio —qui-
actuales planes de estudios para la obtención zás alcance las dos decenas— pero está muy
del título de licenciado en medicina y cirugía concentrado en unas pocas facultades y resul-
fueron establecidas en 1990, y entraron en vi- ta, también, totalmente insuficiente.
gor a partir de 1993. Desde ese momento la en- Si miramos a Europa la situación es algo
señanza de la geriatría debiera ser obligada en mejor. Con excepción de Portugal y Grecia, to-
nuestras facultades de medicina al menos en dos los países de la antigua Unión Europea tie-
dos niveles: en tercero de carrera dentro de lo nen asumidas estas enseñanzas en los planes
que se conoce tradicionalmente como patolo- de estudios de sus facultades de medicina, por
gía general y, nuevamente, durante alguno de más que exista una gran diversidad en cuanto a
los cursos clínicos dentro de la asignatura de contenidos y extensión. Países como Bélgica,
patología médica. La realidad es que, aunque a Dinamarca, Países Bajos, Finlandia, Irlanda,
lo largo de las dos últimas décadas se ha avan- Italia, Reino Unido o Suecia disponen de cáte-
zado bastante en este campo, todavía existen dras de geriatría en la práctica totalidad de sus
algunas facultades españolas —pocas— don- programas de pregrado. Francia y Noruega se
de la enseñanza de la geriatría está totalmente van aproximando a ello. Alemania está algo
ignorada. En aquellas en las que en mayor o peor y en Austria, aunque se contempla esta
menor grado se incorporan conceptos de geria- enseñanza, tampoco se dispone de ninguna cá-
tría a la enseñanza pregraduada existe una tedra específica. En Suiza y en algunos de los
gran variabilidad en cuestiones tan básicas países recién incorporados (Polonia, Hungría,
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como la extensión del programa, el contenido República Checa, Eslovaquia) o pendientes de


curricular teórico, la ubicación dentro de la li- incorporación (Rumanía, Rusia, Ucrania) se
cenciatura, el tipo y la extensión de la enseñan- enseña geriatría en la universidad de manera
za práctica o su carácter de disciplina obligato- regular.
ria u optativa. Curiosamente, en España, las diplomaturas
Es difícil cuantificar estos datos. A partir de relacionadas con el campo de la salud están
iniciativas individuales o en algún caso desde mucho más avanzadas que la propia licencia-
la propia sociedad científica se han llevado a tura de medicina. La enfermería lleva ya casi
cabo encuestas destinadas a dar respuesta a es- dos décadas con la asignatura de geriatría in-
tas preguntas. De las mismas, cabe concluir corporada oficial y obligatoriamente a su currí-
que algún tipo de contenido geriátrico en el culum y dispone de profesorado numerario es-
programa del pregrado se viene impartiendo en pecífico en la práctica totalidad de sus escuelas.
torno al 75-80% de las 28 facultades de medi- Pero también ocurre así con diplomaturas mu-
cina que hay en España, siempre con una gran cho más recientes, como las de terapia ocupa-
variabilidad de programas en todas las cues- cional, nutrición e, incluso, en algunos casos,
tiones reseñadas más arriba. podología. Por ejemplo, en la Universidad
Con todo, el problema mayor viene de la Complutense la reciente diplomatura de nutri-
práctica ausencia de un profesorado específico. ción, con apenas 3 años de vida, contempla
En las facultades de medicina españolas sólo una asignatura de «Alimentación y nutrición
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

geriátrica» con 37 h de enseñanza teórica y las Yuste sobre la necesidad de educación geriátrica en
82 Europa. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2004;39:342-5.
correspondientes de enseñanza práctica.
American Geriatric Society. Caring for older Ameri-
Existe material de trabajo suficiente para
cans: The future of geriatric medicine. J Am Geriatr
poder determinar las materias que deben cons- Soc. 2005:S245-S256.
tituir los programas. En España la Academia Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (II). Rev
Europea de Yuste se reúne y actualiza periódi- Esp Geriatr Gerontol. 2002;37(Supl 2).
camente estas materias. Lo mismo hace la Association of Directors of Geriatric Academic Pro-
rama de geriatría de la UEMS (siglas francesas grams. Geriatric Medicine Training and Practice in
the United States at the Beginning of the 21st Cen-
de la Unión Europea de Médicos Especialis-
tury. AGS; 2002.
tas), que está esforzándose por establecer pro- British Geriatrics Society. Core Content of the Under-
gramas comunes en todos los países de la graduate Curriculum in Elderly Care Medicine. Bri-
Unión. También existen otras instituciones tish Geriatrics Society (BGS) Compendium Docu-
privadas, como la EAMA (European Aca- ment. Document F2 (2000).
demy for Medicine of Aging) y la propia Cassel CK. Why physicians need to know more about
aging. Hosp Pract. 2000;35:11-112.
EUGMS (European Union Geriatric Medici-
Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría.
ne Society) entre cuyos fines fundacionales Guía de Formación de Especialistas: Geriatría. Ma-
más importantes al final de los años noventa drid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio
figuraba el de fomentar la enseñanza de la ge- de Educación y Cultura; 1996.
riatría en el pregrado mediante modelos co- Duursma, SA. La enseñanza de la Geriatría en Europa.
munes y establecer a tal efecto un lobby en Bru- Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:167-75.
selas. Gilson SB. In defense of a department of geriatrics (let-
ter). Ann Intern Med. 2001;135:62.
Guillén Llera F. La formación, la titulación y la Comi-
sión Nacional de la Especialidad de Geriatría. Rev
Bibliografía Esp Gerontol Geriatr. 1996;31:203-6.
O´Neil D, Williams B, Hastie I. Retos, oportunidades y
Abizanda Soler P, Romero Rizos L, Sánchez Jurado función de la asistencia sanitaria especializada en
PM, Martín Sebastiá E, Luengo Márquez C. Necesi- personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;
dad de la enseñanza pregrado en geriatría: aporta- 37:342-6.
ciones de un nuevo modelo educativo. Rev Esp Ge- Ribera Casado JM. Enseñanza de la geriatría en el pre-
riatr Gerontol. 2005;40:275-84. grado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40:271-4.
Academia Europea de Yuste. Conclusiones de la sesión Unión Europea. Directiva 2001/19. Diario Oficial Co-
de trabajo de la Fundación Academia Europea de munidades Europeas. Estrasburgo; 2001.
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Capítulo 9 83
83

ASISTENCIA GERIÁTRICA SECTORIZADA.


ESQUEMAS ASISTENCIALES
F. Guillén Llera

El hecho demográfico actual, caracterizado modelo asistencial contratado es una exigen-


por el envejecimiento de las poblaciones, el au- cia. Ese modelo, con las variantes exigidas por
mento de la expectativa de vida y, en conse- las circunstancias de cada área, se llama asis-
cuencia, el mayor número de personas de edad tencia geriátrica sectorizada.
avanzada, ha traído consigo la necesidad de
ajustar el entramado asistencial, tanto sanitario
como social, a las nuevas demandas derivadas CARACTERÍSTICAS GENERALES
de la comentada situación. DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA
En el capítulo 7 se ha revisado la prevalen-
cia de enfermedades, la tendencia de éstas a la Se define como «conjunto de niveles asisten-
cronicidad, las elevadas tasas de incapacidad ciales, hospitalarios y extrahospitalarios, sani-
originadas por las distintas patologías y el tarios y sociales, destinados a prestar atención
constante aumento en el consumo de recursos interdisciplinaria, integrada, integral y especia-
por el segmento poblacional de edad más lizada, a las persones mayores que habitan en
avanzada. un determinado sector asistencial».
La necesidad de disponer de una estructura Los objetivos se centran en la aplicación de
asistencial que contemple específicamente las recursos específicos, integrados en los recursos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

necesidades de los ancianos es hoy asumida generales, en una determinada área geográfica.
por todos los países desarrollados, máxime tras Las características básicas son las que se expo-
las recomendaciones al respecto de la Organi- nen a continuación.
zación Mundial de la Salud, que desde 1974
viene advirtiendo en ese sentido y de las Asam-
bleas Mundiales del Envejecimiento, auspicia- Asistencia sectorizada
das por las Naciones Unidas, celebradas en
1982 y 2002. Un sector asistencial es un área de salud
En España también se han desarrollado ini- geográficamente delimitada y con un determi-
ciativas en este sentido y prueba de ello son el nado número de habitantes. En el mismo de-
Plan gerontológico a nivel nacional, que se ha ben situarse recursos sanitarios y sociales sufi-
seguido de planes autonómicos en la misma di- cientes para la óptima atención a sus residen-
rección de todas las comunidades autónomas. tes y, concretamente, a las personas de ma-
Sin embargo, la mayoría de estas iniciativas yor edad.
tienen un componente más social que sanitario Un sector tipo no debería estar, desde el pun-
y, en nuestra opinión, sin disminuir un ápice to de vista geográfico, excesivamente disperso y
el énfasis en la atención social es igualmente se estima que un número de habitantes óptimo
imprescindible potenciar conjuntamente una sería de 250.000 personas, de las que 30.000-
atención sanitaria específica. Disponer de un 35.000 serían mayores de 65 años. Como con-
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

secuencia de estas premisas, hay que disponer En geriatría es muy evidente la relación entre
84
de los suficientes niveles asistenciales para que lo médico y lo social, y cómo la existencia de cir-
se garantice el cuidado de esta población. cunstancias sociales desfavorables puede facilitar
Es obvio que esta situación teórica no siem- el desarrollo de enfermedad y, desde luego, con-
pre puede ser real y que el medio (rural, inter- dicionar su evolución. Otra razón básica de esta
medio o urbano) y también el índice de enve- atención integral es profundizar en la relación
jecimiento de su población, matiza la práctica entre enfermedad y función, no siempre lineal.
de esta filosofía asistencial, bien diferente entre Con frecuencia, el diagnóstico clínico habitual
una gran urbe dotada de grandes hospitales ge- no es capaz de precisar el origen real de la situa-
nerales y en un área rural extensa escasamente ción de incapacidad de su paciente, ya que es po-
poblada. sible que la alteración de un órgano concreto no
origine el déficit funcional esperado o, por el
contrario, que una determinada incapacidad no
Asistencia integrada esté originada por la patología habitualmente
responsable de la misma.
Entendida como la inmersión plena de la asis-
tencia a las personas mayores en el sistema sani-
tario general, que facilita su atención y evita de Atención progresiva y continuada
esta forma la posible discriminación en el uso de
los recursos diagnósticos y terapéuticos. Aunque en el anciano son posibles cuadros
Las personas mayores deben recibir y perci- agudos recortados, la norma es la tendencia
bir la misma calidad asistencial y el mismo ac- hacia la cronicidad y, en consecuencia, la nece-
ceso a los recursos más sofisticados, si están in- sidad de continuidad de los cuidados.
dicados, que los adultos de menos edad. La El cuidado progresivo se entiende como el
discriminación por razones de edad en ningu- «progreso desde la dependencia hasta la inde-
na circunstancia es éticamente defendible. Las pendencia», es decir, desde el inicio de la enfer-
razones para no utilizar una avanzada técnica medad aguda con potencialidad invalidante
diagnóstica o terapéutica o un sofisticado re- hasta completar la recuperación funcional o
curso asistencial (p. ej., unidad de cuidados in- minimizar las secuelas.
tensivos o hemodiálisis) no pueden apoyarse
en la edad muy avanzada de un determinado Fase aguda. Durante el período más críti-
paciente, sino en la existencia de graves condi- co de la enfermedad la mayor prioridad es sal-
cionantes que pueden afectar a la decisión. var la vida del paciente, sin olvidar las medidas
Ejemplos de ello son las graves patologías co- rehabilitadoras iniciales que pueden marcar el
existentes, previa incapacidad grave física o futuro funcional del paciente (movimientos pa-
mental, pronóstico muy desfavorable o pobre sivos, prevención de úlceras por presión, man-
ecuación entre riesgo y beneficio de la interven- tenimiento de la continencia, levantamiento
ción, circunstancias más frecuentes, por otra precoz, adecuada nutrición, etc.). Esta fase pue-
parte, cuanto mayor es la edad del paciente. de cubrirse incluso en la Unidad de Cuidados
Intensivos del hospital (UCI) pasando a la Uni-
dad de Geriatría (UGA) en cuanto sea posible.
Atención integral
Fase intermedia rehabilitadora. El obje-
Supone la aproximación, en cada paciente, tivo es iniciar cuanto antes el camino de la po-
a la problemática clínica, mental, psíquica y sible recuperación. Este período, no siempre
social vista de un modo conjunto. En suma, se obligado, se efectuará en el ámbito ambulato-
trata de la práctica de valoración geriátrica in- rio cuando ello sea posible (rehabilitación do-
tegral, suficientemente desarrollada en otros miciliaria, en régimen ambulatorio o, mejor,
capítulos de este libro. en el hospital de día) o bien, si las característi-
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Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales

cas del paciente así lo aconsejan, ingresando en


85
una Unidad de Recuperación Funcional. SSC
APS APS
Fase de cuidados continuados. Las enfer-
medades que presentan los pacientes ancianos
exigen, en general, una activa vigilancia del SSC HOSPITAL SSC
mantenimiento de la estabilidad clínica. Este cui-
dado continuado, en principio responsabilidad
de los equipos de atención primaria, adquiere es- APS APS
pecial significación en el caso de ancianos de alto SSC
riesgo clínico, socialmente condicionados y/o
con grave incapacidad. Los equipos específicos
de atención geriátrica domiciliaria son un efi- Figura 9-1. Asistencia geriátrica sectorizada.
ciente recurso, generalmente en apoyo de la me- APS, atención primaria de salud, SSC, servicios
dicina familiar, para conseguir el mantenimiento sociales comunitarios.
en el domicilio de este tipo de pacientes. Aunque
obviamente siempre es preferible la permanencia
en el medio familiar, si es necesario con ayudas
Tabla 9-1. Niveles de asistencia geriátrica
precisas, en ocasiones resultará imprescindible la
búsqueda de otras alternativas asistenciales. Atención sanitaria • Asistencia primaria
• Asistencia hospitalaria
Atención interdisciplinaria. La asisten- • Unidades de hospitalización
cia al paciente geriátrico exige el concurso de — Unidad de agudos
todas las disciplinas implicadas actuando de — Unidad de media es-
tancia o recuperación
una forma estructurada y con un objetivo co-
funcional
mún. El método formal es la celebración perió- — Unidad de larga estancia
dica de sesiones interdisciplinarias. — Unidades específicas
(ictus, cadera, enferme-
dad de Alzheimer, etc.)
MODELO ASISTENCIAL • Hospitales de día
• Programas de atención
GERIÁTRICO
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

domiciliaria
• Hospitales de apoyo
La figura 9-1 muestra los distintos eslabones
que componen la cadena asistencial geriátrica Atención social • Cuidados en la comunidad
y la íntima relación entre ellos. El modelo se • Cuidados domiciliarios
supone integrado en un área de salud confor- • Cuidados residenciales
mada en torno a un hospital general, con sus • Cuidados intermedios
distintos servicios y ámbitos asistenciales, y a
Atención • Centros sociosanitarios
equipos de atención primaria, integrados en di- sociosanitaria
ferentes centros de salud. El esquema se com-
pleta con la participación de los servicios socia-
les comunitarios. En la tabla 9-1 se precisan los
niveles asistenciales que componen el entrama- Equipos de atención
do en que se apoya la asistencia geriátrica, sin primaria
que ello presuponga una aceptación incondi-
cional de todos ellos. El modelo asistencial más Son, como para todas las edades, la puerta
eficaz es el desarrollado por la tríada atención prima- de entrada del paciente anciano al sistema de
ria, servicios de geriatría en hospitales generales y salud. Aunque en ningún modelo contrastado
servicios sociales comunitarios. se contempla la figura del «geriatra de cabece-
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

ra», en los últimos tiempos se está revisando el esta cifra se incluiría la hospitalización de pa-
86
posible papel de un geriatra en los equipos de cientes en fase aguda, media y de larga estancia.
atención primaria, bien como consultor de ca-
sos, o bien, integrado en un equipo interdisci-
Servicios o unidades de geriatría
plinario, en la coordinación del cuidado conti-
ubicados en hospitales generales
nuado a pacientes geriátricos complejos que vi-
ven en el medio domiciliario. Ya hemos adelantado que éste es el modelo
La inmensa mayoría de las personas mayo- sanitario asistencial que más beneficios aporta, ya
res permanece durante toda su vida en el me- que presenta indudables ventajas tanto para los
dio familiar, a veces con intermitentes ingre- pacientes ancianos como para el propio servicio
sos hospitalarios. En España apenas un 3,5% de geriatría y, por supuesto, para el conjunto del
de la población mayor de 65 años vive en resi- hospital. Las principales son la disponibilidad de
dencias. alta tecnología para el enfermo geriátrico, el apo-
Dada la amplia dedicación de los profesio- yo mutuo entre los distintos servicios del hospi-
nales de atención primaria en la atención a las tal y las facilidades para investigación clínica,
personas mayores, parece obligado que dispon- docencia y formación de especialistas. Datos de
gan de amplios conocimientos sobre las formas la Sociedad Española de Geriatría indican que
de enfermar de los pacientes geriátricos y sobre sólo 1 de cada 3 hospitales españoles dispone de
sus necesidades asistenciales. Ello supone cum- algún tipo de dispositivo asistencial geriátrico.
plir la siguiente tríada: Un servicio de geriatría bien desarrollado
debe disponer de una serie de niveles de aten-
1. Formación básica y continuada en geronto- ción que incluyan unidades de hospitalización,
logía y geriatría para conocer los esquemas consulta externa, hospital de día y programas
de valoración integral del paciente anciano, de atención geriátrica domiciliaria.
las características de las enfermedades en
las edades avanzadas y las formas de pre- Unidades geriátricas de agudos. Integra-
vención y tratamiento de la incapacidad. das en hospitales generales, éstas son el vértice
2. Desarrollo de programas y protocolos es- de la atención del anciano enfermo que precisa
pecíficos, que vayan desde la prevención ingreso hospitalario. Destinadas al cuidado de
hasta el seguimiento de situaciones cróni- enfermos que cumplan criterios de paciente ge-
cas de enfermedad, incluidos los cuidados riátrico (edad muy avanzada, enfermedad con
paliativos. tendencia a la incapacidad, pluripatología,
3. Conocimiento y uso de los recursos socia- condicionantes funcionales, mentales y socia-
les y asistenciales del área de salud donde les), y que presenten enfermedad aguda o agu-
desarrollan su labor. dizaciones de enfermedades crónicas, condi-
ción que cumple tan sólo el 10-15% de los an-
cianos ingresados en un hospital general.
Atención hospitalaria
Consultas externas. En un servicio de ge-
La atención hospitalaria, desde una óptica riatría hay que entenderlas como una unidad
geriátrica, exige la disponibilidad de una serie de valoración de problemas muy específicos
de niveles asistenciales progresivos en relación que desbordan las posibilidades del quehacer
con la situación clínica y funcional del pacien- habitual de la medicina familiar y comunitaria.
te, que contemplen las fases aguda, rehabilita- Algunos ejemplos son los síndromes geriátri-
dora y de cuidado continuado. cos (deterioro cognitivo, demencias, caídas, in-
El Servicio Nacional de Salud británico con- continencia, etc.). Obviamente cumple otros
sidera óptima la hospitalización del 1% de la po- objetivos, como el seguimiento de pacientes
blación anciana, es decir, se precisan 10 camas tras el alta hospitalaria o la demanda de con-
por cada 1.000 personas mayores de 65 años; en sulta por médicos de familia del área.
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Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales

Programas de atención domiciliaria. Di- incorporación al medio hospitalario tradicio-


87
señados para garantizar la continuidad de los nal de unidades específicas para el tratamiento
cuidados entre el hospital y la comunidad, son de cierto tipo de patologías que se benefician
una pieza clave de la geriatría hospitalaria, ya de la acción conjunta de diferentes servicios es-
que tienen como objetivo garantizar, en el do- pecializados. Tal es el caso de las unidades de or-
micilio, el mantenimiento de logros alcanzados togeriatría, orientadas básicamente hacia las
en el hospital y, evidentemente, la calidad de fracturas de cadera, las unidades de ictus y las uni-
los cuidados. Están especialmente dirigidos a dades de Alzheimer.
enfermos «de alto riesgo», entendiéndose como
tal los pacientes geriátricos, caracterizados por te-
Otros ámbitos de atención geriátrica
ner una edad muy avanzada, patologías incapa-
hospitalaria
citantes, recientes altas hospitalarias, reingresos
frecuentes y continua inestabilidad clínica. Gran parte de la atención sanitaria al pa-
ciente geriátrico se practica fuera de los hospi-
Hospitales de día. Son un nivel asistencial tales generales, siempre en función de las dis-
perteneciente a los sistemas de salud (los cen- tintas situaciones de enfermedad:
tros de día dependen de los servicios sociales),
puente entre el hospital y el domicilio, diseñado Hospitales geriátricos. Es un modelo
con el objetivo de garantizar la estabilidad clíni- de hospitales diseñados exclusivamente para
ca y, sobre todo, intensificar el tratamiento re- pacientes ancianos y dotado de servicios cen-
habilitador, en especial en cuanto a recupera- trales más o menos completos. Es una fór-
ción de actividades de la vida diaria se refiere. mula muy discutida para hospitales genera-
Los pacientes son recogidos y devueltos a su les, tras experiencias internacionales en Bél-
domicilio en ambulancias colectivas adapta- gica o Japón, pero muy válida en la recon-
das. Realizan una jornada terapéutica de 6 h versión de hospitales con otra función pre-
de duración, comida incluida, asisten al cen- via. En España existen algunos hospitales
tro con una periodicidad de 2, 3 o 5 días por de estas características, de carácter clínico y
semana, en función de la enfermedad de rehabilitador, como Virgen del Valle en To-
base y de la evolución del proceso de rehabi- ledo, San Jorge en Zaragoza o Monte Na-
litación. ranco en Oviedo; todos ellos forman parte de
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un complejo hospitalario y están acredita-


Equipos de valoración y cuidados geriátri- dos para la formación de especialistas en ge-
cos. Nacidos de un acuerdo de coordinación riatría.
sociosanitaria entre los Ministerios de Sanidad
y Asuntos Sociales (1993), son una forma ini- Unidades de media estancia. Conocidas
cial de introducción de la geriatría en hospita- también como unidades de rehabilitación, con-
les que carecen de servicios específicos. Forma- valecencia o recuperación funcional, compar-
dos por médico geriatra, enfermera y trabaja- ten el objetivo de prestar los cuidados hospita-
dor social, tienen el objetivo de apoyar al resto larios necesarios, fundamentalmente rehabili-
de los servicios del hospital en el manejo de tadores, generalmente después de una enfer-
los pacientes geriátricos, de facilitar el alta de medad aguda.
los mismos y, finalmente, de coordinar la rela- Son múltiples las enfermedades que llevan
ción con atención primaria y servicios sociales. al anciano a situaciones de incapacidad; en
En Cataluña adoptan la denominación de uni- ocasiones son patologías agudas (ictus, frac-
dades funcionales interdisciplinares y su im- tura de cadera); otras veces son consecuen-
plantación es muy amplia. cia de la evolución de patologías crónicas
(reumatismos, etc.). En todo caso, la rehabili-
Unidades especiales. El continuo progre- tación, en su más amplio sentido, es funda-
so de los sistemas asistenciales ha facilitado la mental en el proceso de recuperación, par-
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

cial o total, de un buen número de estos pa- Estas unidades, habitualmente ubicadas fue-
88
cientes. La estancia media no debe superar ra del hospital general, son hoy muy discuti-
los 30 días y se acepta que los pacientes can- das, dada la tendencia de la administración a
didatos a ingreso en estas unidades no tienen derivar a los servicios sociales (residencias asis-
garantías de estabilidad clínica y de recupera- tidas o centros sociosanitarios) la responsabili-
ción funcional fuera del medio hospitalario. dad del cuidado de este tipo de pacientes, que
La tabla 9-2 muestra las características de originan un gasto alto y continuado para el Sis-
este tipo de unidades. tema Nacional de Salud. Sin embargo, se en-
cuentran plenamente justificadas cuando la ne-
Unidades de larga estancia. En ocasio- cesidad de atención se centra claramente en la
nes, a pesar de un planteamiento asistencial situación clínica (permanente inestabilidad,
bien reglado, las patologías derivan en situa- múltiples patologías, dependencia de medios
ciones de grave incapacidad y dependencia terapéuticos hospitalarios, etc.) y no en la aten-
que demandan cuidados de larga duración. ción custodial.
Las unidades de larga estancia son una bue-
na opción para estos pacientes. Se definen Unidades psicogeriátricas. La alta preva-
como «nivel hospitalario, destinado a la aten- lencia de enfermedades mentales en el ancia-
ción de pacientes ancianos con muy escasas no ha propiciado el desarrollo de este tipo de
o nulas posibilidades de recuperación y que unidades, en principio dirigidas exclusivamen-
precisan cuidados continuos clínicos y de en- te al correcto diagnóstico y a la orientación te-
fermería». rapéutica y, por tanto, con una estancia media
muy ajustada.
Sin embargo, este concepto no es siempre
bien utilizado y cada día es más frecuente apli-
Tabla 9-2. Motivos de ingreso en unidades car esta denominación a unidades orientadas
de media estancia hacia el cuidado continuado de pacientes con
deterioro cognitivo grave.
Rehabilitadores • Accidentes cerebrovas-
culares en rehabilitación
• Fracturas de cadera en
fase de recuperación Programas de atención
• Pacientes amputados geriátrica domiciliaria
en fase protésica y re-
habilitadora La atención geriátrica domiciliaria tradicional es
• Enfermedad de Parkin-
son y alteraciones neu-
la prestada por un equipo asistencial, de base
rológicas hospitalaria. Es un equipo de apoyo a atención
• Inmovilismos reversi- primaria y servicios sociales (residencias) en los
bles de otras etiologías problemas específicamente geriátricos que pre-
sentan los pacientes ancianos (tabla 9-3).
Clínicos • Estabilización en pa- Otros programas de características similares,
cientes con graves con-
aunque con algunas matizaciones son los
dicionantes
• Instauración o ajuste de
desarrollados en Cataluña, con el nombre de
tratamientos complejos PADES (programas de atención domiciliaria) o
• Finalización de trata- los desarrollados por el antiguo Instituto Na-
mientos específicos cional de la Salud, con base en atención prima-
ria (ESAD, equipos de soporte en atención do-
Quirúrgicos • Cuidado de drenajes en miciliaria).
pacientes frágiles
Directamente emparentados con esta filoso-
• Cicatrización de heridas
tórpidas fía asistencial están la hospitalización a domicilio,
en principio dirigida a la deshospitalización de
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Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales

buen estado de salud como, y sobre todo, en


Tabla 9-3. Objetivos de los programas de atención 89
situaciones de enfermedad. El desarrollo de
geriátrica domiciliaria unos servicios sociales que den adecuada res-
puesta a estas situaciones es imprescindible y,
1. Mantener informados a los médicos de familia
del movimiento y vicisitudes hospitalarias de
además, un reto ético para todos los países,
sus pacientes muy especialmente para aquellos considera-
2. Facilitar el alta hospitalaria, incluso desde el servi- dos «desarrollados». Es evidente que aunque
cio de urgencias, de pacientes típicamente geriá- las necesidades son muchas y es necesario
tricos y evitar reingresos hospitalarios previsibles adecuar los recursos para hacer frente a las
3. Garantizar la continuidad de la asistencia me- mismas, no siempre el desarrollo de los siste-
diante la coordinación entre hospital, atención
mas de atención social tiene la máxima priori-
primaria y servicios sociales, especialmente en
pacientes de alto riesgo clínico, en ancianos con dad. En la tabla 9-4 se sintetizan los principa-
elevado grado de incapacidad y en enfermos les programas sociales para la atención a las
terminales, favoreciendo así su mantenimiento personas mayores.
en el propio domicilio En síntesis, ya que el tema es tratado con
4. Contribuir a mejorar la calidad de la asistencia, amplitud en el capítulo correspondiente, el es-
asesorando a los médicos de familia sobre ne- quema de servicios sociales requeridos en una
cesidades y problemas del paciente, forma de
manifestarse la enfermedad, técnicas de la valo-
comunidad es el siguiente:
ración geriátrica integral, detección temprana
de patologías y manejo de la incapacidad 1. Cuidados comunitarios: destinados a facili-
5. Apoyar a los servicios sociales, fundamental- tar la integración de las personas mayores
mente en el caso de pacientes geriátricos ingre- en la propia comunidad, evitando segrega-
sados en el medio residencial
6. Fomentar, a través de las comisiones sociosani-
tarias, la planificación, promoción y el desarro-
llo de recursos en el área de salud donde ejer- Tabla 9-4. Programas sociales en la atención
cen su actividad
a personas mayores

Atención • Facilidades en el entorno (ba-


comunitaria rreras arquitectónicas, trans-
patologías agudas, permaneciendo el paciente portes, etc.)
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bajo la responsabilidad del hospital, y los pro- • Centros de día (hogares y clu-
gramas domiciliarios específicos de cuidados pa- bes, centros específicos)
liativos, éstos con un importante desarrollo en
Atención • Cuidado informal (familiares,
los últimos años.
domiciliaria vecinos, etc.)
Es evidente que la puesta en práctica de • Teleasistencia
programas que faciliten la deshospitalización • Ayuda a domicilio (cuidado
precoz de pacientes al medio domiciliario ga- del hogar, comidas, etc.)
rantizando el mantenimiento de la calidad • Ayudas técnicas
asistencial ha de obtener beneficios tangibles • Voluntariado
tanto para el propio enfermo, evitando hospi-
Servicios • Estancias diurnas
talizaciones prolongadas, como para la ges- intermedios • Estancias temporales
tión sanitaria, con mayor eficiencia en la utili- • Alojamientos alternativos
zación de los recursos.
Atención • Apartamentos supervisados
institucional • Residencias para ancianos vá-
Servicios sociales comunitarios lidos
• Residencias asistidas
• Residencias específicas
El componente social condiciona la calidad • Centros sociosanitarios
de vida de las personas mayores, tanto en
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

ciones y posibilitando la participación en c) Residencias asistidas para ancianos


90
la vida comunitaria. Entre las acciones diri- dependientes.
gidas a conseguir este objetivo destacan: d) Residencias específicas para ciertas
a) Facilitar la accesibilidad a espacios, patologías (enfermedad de Alzhei-
edificios y transportes, suprimiendo mer, etc.).
todo tipo de barreras arquitectónicas
o no, que la dificulten.
b) Desarrollar centros de convivencia Centros sociosanitarios
que atraigan al anciano desde su domi-
cilio y contribuyan a su mejor calidad Se trata de una forma asistencial relativa-
de vida. Entre ellos señalamos los clu- mente novedosa, mezcla de unidad de media-
bes, hogares y centros de día para pa- larga estancia y residencia asistida, con una
cientes con grados de incapacidad fun- justificación quizá más de raíz económica que
cional o específicos de ciertas patolo- puramente sanitaria, en la que los costes sani-
gías (p. ej., enfermedad de Alzheimer). tarios, dada la cobertura universal de los mis-
c) Facilitar la participación en activida- mos, son financiados por el Sistema Nacional
des culturales, recreativas o de ocio, de Salud, mientras que los costes del resto de la
incluidas las promociones de viajes o atención son asumidos por el propio individuo
vacaciones. o, en su defecto, por los correspondientes servi-
2. Cuidados domiciliarios, destinados a faci- cios sociales.
litar la permanencia en el propio hogar de Es obvio que esta fórmula asistencial, que
personas mayores que tienen dificultades puede desde luego garantizar la calidad de los
para ello. Señalamos las principales activi- cuidados en el tipo de pacientes a que va dirigi-
dades en este campo: da, supone una cierta privatización del siste-
a) Ayuda directa a domicilio por profe- ma, en parte justificada por las obligadas estan-
sionales y auxiliares de hogar. cias de larga duración, no estrictamente sanita-
b) Sistemas de comidas a domicilio y rias, a menudo de por vida. Puede y debe ser
otros servicios (lavado de ropa, etc.). válida, siempre y cuando no enmascare la ne-
c) Adaptaciones que faciliten realizar cesidad de atención hospitalaria en las perso-
las actividades de la vida diaria. nas de edad avanzada.
d) Nuevas tecnologías (telealarma, tele-
asistencia, etc.).
e) Voluntariado. Bibliografía
3. Cuidados intermedios, entre el hogar y el
medio residencial, con la intención de la Abizanda Soler P, Oliver Carbonell JL, Luengo Már-
reinserción domiciliaria tras un período quez C y Romero Rizos L. Resultados y beneficios
transicional: de la creación de un equipo de valoración y cuida-
a) Estancias temporales. dos geriátricos en el Hospital General de Albacete:
b) Estancias diurnas. análisis del primer año de funcionamiento. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 1997;33:195-201.
c) Sistemas de acogimiento familiar. Bould Ch, Bould L, Pacala JT. Systems of care for older
4. Cuidados residenciales, destinados a pro- populations of the future. J Am Ger Soc. 1998;46:
porcionar un nuevo hogar a aquellas per- 499-505.
sonas mayores que no pueden permanecer British Geriatric Society. Standars of care for specia-
en el propio. La oferta, siempre limitada, lists services for older people. Londres: British Ge-
en este campo es variada en función de las riatric Society; 2002.
Esselman PC. Inpatient Rehabilitation Outcome
características concretas del usuario:
Trends Implications for the Future JAMA. 2004;
a) Apartamentos supervisados. 292:1746-8.
b) Residencias para ancianos sin o con Defensor del Pueblo. Informes, estudios y Documen-
ligera dependencia. tos. La atención sociosanitaria en España: perspecti-
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Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales

va gerontológica y otros aspectos conexos. Madrid; luation de la prise en charge des personnes Agees
2000. Admission criteria in short-term geriatric assess- 91
Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore ment units: a Delphi study. Can J Pub. 2003;94:
H, Byers A. A program to prevent functional decline 310-4.
in physically frail, elderly persons who live at home. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
N Engl J Med. 2002;347:1068-74. tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma-
Guillén F, Ruipérez I. Manual de Geriatría «Salgado drid: EDIMSA; 2000.
Alba». Barcelona: Masson; 2002. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Análi-
INSALUD. Criterios para la Ordenación de Servicios sis y evaluación de la red de Servicios Sanitarios de-
de atención sanitaria a las Personas Mayores. Ma- dicados a la dependencia: Programas de prevención,
drid; 1995. Atención domiciliaria y Hospitalización. Madrid:
Ministerio de Asuntos Sociales. Las personas mayores SEGG; 2004.
en España. Informe 2000. Madrid: Imserso; 2000. Stotts NA, Deitrich CE. The challenge to come: the
Ministerio de Sanidad y Consumo. Programas de Aten- care of older adults. Am J Nurs. 2004;104:40-7.
ción Domiciliaria con equipo de soporte (ESAD). Van den Brink M, van den Hout WB, Stiggelbout AM,
Madrid: Insalud, 1999. van de Velde CJ, Kievit J. Cost measurement in eco-
Rodriguez C, Kergoat MJ, Latour J, Lebel P, Con- nomic evaluations of health care: whom to ask?
tandriopoulos AP; Groupe de recherche sur l’’eva- Med Care. 2004;42:740-6.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 10 93
93

CUIDADOS GERIÁTRICOS COMUNITARIOS


J. Pérez del Molino Martín, F. Guillén Llera y R. Petidier Torregrossa

La asistencia al anciano en la comunidad se todo ello en virtud de la fuerte vocación de la


dispensa desde tres grandes compartimentos geriatría hacia los cuidados comunitarios.
(fig. 10-1). La principal fuente de provisión de
cuidados, tanto en número como en importan-
cia, es la atención informal, denominada así ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
por ser una asistencia no profesionalizada (in- EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
tervienen personas que no reciben remunera-
ción alguna), y engloba el autocuidado y el cui- Los cambios en la organización de la asis-
dado informal (familia, amigos, vecinos y or- tencia primaria, fundamentados en la Confe-
ganizaciones de voluntariado). La atención rencia de Alma-Ata (OMS y UNICEF, 1978)
formal incluye la asistencia profesional domici- que sienta las bases de la APS, suponen teóri-
liaria e institucional, imprescindible para mu- camente un avance sobre la medicina primaria
chos ancianos en diferentes situaciones de en- tradicional (tabla 10-3).
fermedad y como sistema de apoyo al cuidado Contrariamente a lo que suele pensarse, la
informal. mayoría de los ancianos no están incapacitados
La asistencia formal dentro de un área de ni son dependientes, viven en sus propios domi-
salud depende de tres pilares básicos: atención cilios o en casas de sus familiares y no precisan
primaria de salud (APS), servicios sociales co- cuidados geriátricos especializados, y el primer
munitarios (SSC) y hospital de área (fig. 10-2). punto de contacto y la principal fuente de provi-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Para que este sistema de cuidados (tablas 10-1 sión de cuidados es el ámbito de la medicina
y 10-2), que busca la asistencia integral, global primaria. Los equipos de atención primaria de
y continuada del anciano, funcione de forma salud (EAPS) dedican un gran porcentaje de su
correcta y eficaz, estos pilares deben estar en tiempo y esfuerzo a la asistencia de personas
íntimo contacto, perfectamente coordinados y mayores, el grupo etario que más atención de-
con funciones claramente delimitadas. manda. Sin embargo, las necesidades y los pro-
Dentro del hospital de área, el servicio de blemas del anciano y sus familiares suelen ser
geriatría adquiere un especial protagonismo y múltiples y complejos, y su identificación y ma-
resulta un elemento absolutamente imprescin- nejo difíciles sin una adecuada formación en
dible para el funcionamiento de este sistema. geriatría o sin el asesoramiento por especialistas
La organización de la asistencia al anciano se en esta materia. Los profesionales de APS pue-
beneficia de la atención especializada por un den quedarse perplejos o desalentados por la
servicio de geriatría de una forma directa a tra- complejidad de los problemas que presentan los
vés de los cuidados en unidades especializadas ancianos, donde interaccionan los efectos de la
y de una forma indirecta mediante las políti- edad, las enfermedades y factores socioambien-
cas de colaboración con la medicina comunita- tales. Pueden verse desconcertados también por
ria, que asume la carga principal de los cuida- la diversidad de recursos que precisan para su
dos primarios, y con los servicios sociales co- cuidado y sentir frustración cuando tienen difi-
munitarios, responsables del soporte social, cultades para encontrar la puerta correcta de
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

comunidad han sido señaladas hace tiempo, lo


94
que justifica el soporte por parte de los servicios
Autocuidado de geriatría (tabla 10-5). Los propios profesiona-
les manifiestan la necesidad de asesoramiento al
reconocer conocimientos sólo discretos en pato-
logía geriátrica, desear mejorar su formación en
Cuidado informal esta materia y solicitar la colaboración con ser-
vicios de geriatría hospitalarios.

Cuidado formal PAPEL DE LOS SERVICIOS


DE GERIATRÍA EN LA ATENCIÓN
AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD
Muchas referencias avalan el papel de los
Figura 10-1. Compartimentos de la atención al
servicios de geriatría como complemento de la
anciano en la comunidad. actividad de los EAPS en la puesta en marcha
de actividades preventivas, en la valoración
funcional y en el complicado abordaje de la en-
fermedad del paciente geriátrico, y se conside-
entrada al servicio considerado como el ade- ran una parte más de los cuidados comunita-
cuado. Esta frustración puede convertirse en rios y un apoyo de considerable interés para es-
enfado si nadie asume definitivamente la res- tos profesionales. Así, la Organización Mun-
ponsabilidad de satisfacer las necesidades del dial de la Salud (OMS) recomienda que los
paciente, «pasándose unos a otros la pelota» EAPS dispongan de la ayuda y orientación de
(Williamson, 1987). Otros problemas añadidos servicios de geriatría constituidos por equipos
dificultan la asistencia al anciano por parte de multidisciplinarios preparados de forma espe-
los EAPS (tabla 10-4). cífica para la valoración, terapia, vigilancia y
Por estos motivos, pese a que la asistencia al atención continuada. También el Ministerio de
anciano en la comunidad es fundamentalmente Sanidad y Consumo, a través de la Subdirec-
responsabilidad del EAPS, en esta labor necesi- ción General de Planificación Sanitaria, consi-
tan un apoyo especializado. Las consecuencias deró prioritaria la coordinación entre los ám-
de un «inadecuado abordaje» del anciano en la bitos de asistencia primaria y hospitalaria, al

Asistencia geriátrica

Servicio
Atención de Servicios
primaria geriatría sociales
de salud comunitarios
Hospital

Figura 10-2. Pilares básicos de la asistencia al anciano en un área de salud.


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Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios

Tabla 10-1. Servicios sanitarios para la asistencia del anciano en un área de salud 95

En la comunidad En el hospital

• Equipo de atención primaria: médico de familia, en- • Servicio de geriatría:


fermera, trabajador social — Hospitalización:
• Visitadora de salud, visitadora de salud de enlace Unidad geriátrica de agudosa
geriátrico (RU) Unidad de valoración y rehabilitación geriátrica
• Otros profesionales de enfermería: o de rehabilitación funcionalb
— Enfermera de psicogeriatría comunitaria (RU) Unidad ortogeriátricab
— Consejera sobre incontinencia y ostomías (RU) Unidad de cuidados paliativosb
• Fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia Unidad de psicogeriatríab
• Otros: psicólogo, podólogo, dietista, odontólogo, Unidades especiales para enfermos con demenciac
óptico, ortopeda Ingresos de respiro de enfermos muy
complejosc
Unidades de larga estanciac
— Pacientes en domicilio:
Hospital de día geriátrico y psicogeriátrico
Consulta de valoración geriátrica
Unidad de cuidados comunitarios (asistencia ge-
riátrica domiciliaria)
Hospitalización domiciliaria
Cuidados al final de la vida
• Otros servicios hospitalarios: rehabilitación, oftal-
mología, otorrinolaringología, neurología, reuma-
tología, traumatología, cirugía ortopédica, cirugía
general, cirugía vascular, etc.

RU, servicios disponibles en el Reino Unido, donde se encuentra el sistema más desarrollado de asistencia al adulto mayor.
a
En hospitales generales.
b
En hospitales generales o en hospitales de media y larga estancia.
c
En hospitales de larga estancia.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

resaltar la importancia de los servicios de geria- los ancianos. Con este fin, se debe promover y
tría como expertos asesores que apoyan a los coordinar una comisión geriátrica del área, integra-
profesionales de APS en actividades asisten- da por organismos y profesionales con respon-
ciales (valoración y seguimiento de pacientes, sabilidades en la atención al anciano (fig. 10-3).
coordinación de cuidados, etc.) y docentes. Los objetivos fundamentales se reflejan en la ta-
Son fundamentalmente tres los objetivos de bla 10-6. Puesto que la naturaleza multifacética
la relación entre APS y el servicio de geriatría de las necesidades del anciano abarca las respon-
hospitalario: organización, coordinación y ase- sabilidades tanto de servicios sociales como sani-
soramiento. Con ellos se intenta asegurar una tarios, es necesario que ambos estén adecuada-
asistencia integral, continuada y escalonada mente coordinados. Uno de los objetivos funda-
para todos los ancianos del área de salud. mentales de esta comisión será asegurar que,
desde las esferas sanitaria y social, los distintos
servicios se complementen unos a otros, evitan-
ORGANIZACIÓN do su duplicación o inadecuada provisión. No
DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA olvidemos que el solapamiento y la duplicidad
DENTRO DE UN ÁREA DE SALUD de servicios resultan en un detrimento de su ca-
lidad y dificulta el desarrollo de otros nuevos y
El servicio de geriatría debe participar en la necesarios recursos. Por otra parte, son frecuen-
organización de la asistencia social y sanitaria a tes tanto la infrautilización de recursos como su
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

96 Tabla 10-2. Servicios sociales o sociosanitarios Tabla 10-4. Problemas que dificultan la asistencia
para la asistencia del anciano en un área de salud al anciano por profesionales de atención primaria
de salud
En el domicilio
Ayuda a domicilio • Sobrecarga asistencial generada por la atención
Comida sobre ruedas a demanda y excesiva burocratización de su tra-
Lavandería a domicilio bajo que dificultan la realización de actividades
Telealarma programadas (visitas domiciliarias, consulta), la
Voluntariado organizado ejecución de programas de prevención y la conti-
nuidad de los cuidados
Comunitarios • Insuficiente formación en geriatría tanto en pre-
Asesoramiento por trabajadores sociales grado como posgrado
Comedores • Insuficiente número de especialistas y servicios
Clubes de geriatría que les apoyen y asesoren en el com-
Asociaciones de familiares y grupos de autoayuda plejo abordaje de los problemas y cuidados ge-
Otros: vacaciones, becas de comedor, bonos de riátricos
transporte, etc. • Barreras para conseguir el acceso del paciente ge-
riátrico a determinados servicios especializados
Institucionales • Insuficientes vías de comunicación y coordina-
Centros de día geriátricos y psicogeriátricos (demencia) ción con los servicios sociales
Pisos tutelados • Insuficientes o nulas vías de comunicación
Residencias y coordinación entre la medicina comunitaria y la
Centros de cuidados continuados: con orientación asistencia especializada (hospital)
fundamentalmente de enfermería: • No hay sistemas que faciliten o promuevan la
Ingresos transitorios de respiro atención continuada
Institucionalización permanente

Tabla 10-3. Cambios propuestos en la medicina Tabla 10-5. Consecuencias más habituales
comunitaria por el sistema de «atención primaria del «abordaje inadecuado» del anciano
de salud» en la comunidad

• Asistencia global e integral de la persona • Ingresos indebidos o permanencias prolongadas


• Intervención sobre necesidades no sentidas en el hospital
• Trabajo en un centro común, en equipo, con ho- • Tratamientos, cuidados y controles incorrectos e
jas de registro e historia clínica compartidas insuficientes en el domicilio, con aparición de
• Actividades programadas (consulta, visitas domi- complicaciones y descompensaciones
ciliarias) • Ingresos prematuros en residencias
• Participación de la propia comunidad en la asis- • Sobrecarga y estrés de los cuidadores y profesio-
tencia (autocuidado, cuidado informal) nales de atención primaria de salud
• Ampliación del horario de atención
• Funcionamiento por objetivos De Solomon, 1988.
• Diseño y evaluación de programas de salud
• Actividades docentes y científicas en horarios co-
munes
buir a ello. Una utilización eficaz de los recur-
• Docencia MIR
sos dependerá, entre otros factores, de la buena
comunicación entre profesionales y del reconoci-
miento mutuo de su trabajo para lo que se preci-
sobreutilización por personas que podrían ser sa una adecuada información y una clara delimi-
cuidadas apropiadamente por otras vías; el des- tación de los campos de la asistencia que abar-
conocimiento y la insuficiente información sobre can. La comisión puede constituir un foro ideal
su existencia y funcionamiento pueden contri- para la discusión de estos y otros muchos aspec-
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Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios

tos. Por último, toda actuación programada so-


Tabla 10-6. Objetivos de la comisión geriátrica 97
bre la población debe discutirse previamente en
ella. del área de salud

1. Analizar las necesidades de la población ancia-


na del área
COORDINACIÓN Y CONTINUIDAD 2. Evaluar cómo satisfacen dichas necesidades los
DE LOS CUIDADOS recursos sociales y sanitarios existentes
3. Rentabilizar los recursos, evitando su duplica-
Dada la complejidad y diversidad de los cui- ción y los vacíos asistenciales
4. Promover la creación de nuevos recursos cuan-
dados, es esencial asegurar su continuidad en
do se consideren necesarios
la comunidad tras el alta hospitalaria y facilitar 5. Estimular la coordinación y establecer políticas de
el acceso de los pacientes consultados por los colaboración entre profesionales y organismos
EAPS a los servicios especializados hospitala- 6. Potenciar el trabajo multidisciplinario y la utili-
rios más adecuados, especialmente a los nive- zación de un lenguaje y de instrumentos de tra-
les asistenciales del servicio de geriatría. De bajo comunes
esta manera, la geriatría asume la función de 7. Establecer proyectos conjuntos sobre preven-
ción, rehabilitación, asistencia y cuidados palia-
establecer un puente entre los ámbitos de aten- tivos
ción. Esta coordinación puede tener un papel
esencial en la efectividad demostrada por al-
gunos programas de atención domiciliaria en
la prevención de hospitalización, mortalidad e cia de distintos factores médicos, funcionales,
institucionalización a largo plazo. mentales y socioambientales. Es entonces
cuando necesita un apoyo rápido y apropiado,
que le permita ajustarse a su nueva situación y
Coordinación del alta hospitalaria sentir satisfechas sus necesidades. Esto ayuda-
rá también a evitar la sobrecarga en el cuidado
Sin duda, el alta hospitalaria es uno de los de sus familiares y posibles reingresos hospita-
procesos más complejos y en el que surgen ma- larios tempranos o innecesarios. Así, hasta el
yor número de problemas durante la hospitali- 60% de los reingresos tempranos puede evitar-
zación. Representa un momento crítico para el se con intervenciones como la buena prepara-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

paciente, que es muy vulnerable a la influen- ción del alta, la adecuada información a los

Comunidad Autónoma: APS, médico, enfermera,


Consejería de salud trabajador social,
y Bienestar Social dirección
Servicios Servicio
sociales de geriatría
municipales Comisión geriátrica
coordinadora
Asociaciones del área Hospital:
de ancianos dirección

Cáritas, Asociaciones
Cruz Roja, de familiares
otras ONG

Figura 10-3. Composición de una comisión geriátrica planificadora, organizadora y coordinadora de la asistencia
al anciano dentro de un área de salud. APS, atención primaria de salud; ONG, organizaciones no gubernamentales.
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

EAPS y SSC, y la pronta respuesta de éstos en «crucecitas» que inducen a los profesionales a
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el domicilio. Puesto que los pacientes repetida- banalizar el proceso. En los casos de gran com-
mente hospitalizados suponen un porcentaje plejidad de cuidados se debe contactar directa-
desproporcionado del gasto sanitario, un pe- mente por teléfono con el EAPS antes del alta.
queño cambio en el número de reingresos de- El trabajador social deberá satisfacer las nece-
bería reducirlo marcadamente. sidades de apoyo social contactando con los ser-
Tras el alta, el paciente puede remitirse a la vicios sociales comunitarios. El terapeuta ocu-
consulta externa o al hospital de día de geria- pacional deberá proponer las modificaciones y
tría, lo cual implica que los cuidados serán adaptaciones necesarias en el domicilio, en oca-
compartidos con el EAPS, o bien no requerir siones muy sencillas, para lo cual en ocasiones
ningún nivel hospitalario, quedando bajo la habrá que realizar una visita previa. Junto al fi-
completa responsabilidad de éste. En cualquier sioterapeuta deberán asegurar la continuidad
caso, debe asegurarse que no se produzca una del plan de rehabilitación, realizando un infor-
ruptura en la continuidad de cuidados y que el me que contemple las necesidades de movili-
paciente reciba la asistencia sanitaria y el sopor- dad, autocuidado y uso de ayudas técnicas.
te social suficientes y a tiempo. Para ello resulta De especial interés es asegurar la continui-
imprescindible la planificación y coordinación dad de los cuidados y el seguimiento clínico y
del alta, que incluirá al paciente, la familia, los funcional en determinadas situaciones genera-
cuidadores, EAPS, SSC y distintos miembros doras de fragilidad: gran incapacidad (p. ej., de-
del equipo hospitalario. Este «cuidado efectivo mencia, ictus, fracturas de cadera, inmoviliza-
en la transición» exige la existencia de un siste- dos, etc.), alta tras un ingreso por rehabilita-
ma formal de comunicación (tabla 10-7). ción, necesidad de cuidados especiales de enfer-
Tras evaluar con tiempo los problemas y las mería, polifarmacia, enfermedad crónica de di-
necesidades se establecerá qué tipo de cuidados fícil control clínico o fácil reagudización (p. ej.,
son necesarios, lo cual debe plasmarse en un de- insuficiencia cardíaca grave, enfermedad pul-
tallado informe realizado por médicos y enfer- monar obstructiva crónica [EPOC], etc.), y ne-
meras. Deben evitarse los informes provisiona- cesidad de cuidados paliativos o cáncer en si-
les y los simulacros de informe elaborados con tuación terminal. En muchos de estos casos, el
EAPS debería estar en disposición de progra-
mar tras el alta una visita domiciliaria junto al
equipo de geriatría, en la que se establecería un
Tabla 10-7. Componentes del «cuidado efectivo
plan coordinado de seguimiento. Cualquier
en transición»
cambio negativo en la evolución debe ser co-
• Comunicación entre el profesional que «envía» y municado rápidamente al servicio de geriatría
el que «recibe» para reconsiderar de nuevo la situación del pa-
— Plan de cuidados común ciente y prevenir un mayor deterioro.
— Resumen de cuidados recibidos en el nivel
institucional que abandona
— Objetivos y preferencias del paciente (inclu-
yendo directrices anticipadas)
Continuidad de la asistencia
— Listado actualizado de problemas, estado ba- tras el ingreso hospitalario
sal físico y mental, medicaciones y alergias
— Información de contacto entre cuidador y Es importante que la relación entre APS y el
equipo de atención primaria servicio de geriatría no se vea sólo como una vía
• Preparación del paciente y el cuidador de comunicación desde el hospital a la comuni-
• Adaptación de la medicación actual con la previa dad. De gran interés es que el conocimiento de
• Plan de seguimiento (analíticas o revisiones)
los EAPS sobre sus pacientes sea transmitido al
• Revisión con paciente y cuidador de signos y sín-
tomas de alarma y teléfonos o puntos de contacto equipo del hospital lo antes posible tras el ingre-
so. Para ello, resulta esencial que se les informe
De Coleman, 2003. del mismo, ya sea con una notificación escrita
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Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios

o un correo electrónico, donde se les invita a mo agudo, insuficiencia cardíaca refractaria, úl-
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que se pongan en contacto con el hospital (es- ceras por presión o conductas disruptivas en un
pecificando el nombre del médico y enfermera sujetos con demencia), o lo adecuado de un trata-
responsables), visiten a su paciente y participen miento (p. ej., ¿es correcta la dosis de diurético?,
en el plan de cuidados durante el ingreso. ¿podría hacerse algo más por el paciente?).

Coordinación o gestión de casos ASESORAMIENTO Y DOCENCIA


Los ancianos que viven en su domicilio pue- Los médicos y el personal de enfermería de
den requerir varios tipos de cuidados y cuida- APS desean tener un asesoramiento especiali-
dores. La «coordinación de casos» consiste en zado, siendo la geriatría una de las especialida-
identificar las necesidades del paciente y sus des con las que mayores problemas de acceso
cuidadores y proveer los servicios y cuidados tienen por el insuficiente número de servicios
de una forma coordinada. Se trata de una for- de geriatría que hay en España. Éstos asumen
ma de asistencia con una función importante la labor de asesorar a los EAPS en distintos as-
de coordinación y monitorización, y cuyos ob- pectos (tabla 10-8), para lo cual deben tener
jetivos van dirigidos a intentar mejorar la ac- disponibilidad para el desplazamiento domici-
cesibilidad de los pacientes a los distintos re- liario o al centro de salud y establecer vías efec-
cursos, asegurar una adecuada provisión de los tivas de comunicación (p. ej., reuniones con-
mismos, e impedir su fragmentación así como juntas, teléfono, fax, correo electrónico, etc.).
la duplicidad de los cuidados. Es un proceso La visita domiciliaria para asesorar a los
dinámico que depende de una continua valora- EAPS es una actividad fundamental del servi-
ción y ajuste del plan de cuidados a las necesi- cio de geriatría, consciente de que si el equipo
dades del paciente. Collier distingue tres fases: funciona sólo en el hospital la asistencia puede
a) identificación del caso, lo antes posible; ser incompleta, ineficiente y frustrante. Permite
b) valoración de los problemas y de las necesi- realizar una valoración o el seguimiento ambu-
dades de cuidados y servicios, y c) provisión latorio especializado sin necesidad de trasladar
de los servicios de forma coordinada. Se trata de al paciente al hospital. Tiene un especial interés
un trabajo complejo que requiere siempre la es- en pacientes inmovilizados o en aquellos cu-
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pecialización, experiencia y habilidad de un yos problemas médicos desaconsejan salir del


equipo de geriatría multidisciplinario. Los re- domicilio. En otras ocasiones interesa valorar
sultados de diversos estudios (Bernabei et al., el domicilio y el funcionamiento del paciente
1998; Landi et al., 1999) avalan este modelo en él (movilidad, autocuidado). Una valoración
organizativo, evidenciando un impacto positi- en el domicilio permite detectar un mayor nú-
vo tanto sobre la capacidad funcional del indi- mero de problemas y aportar más recomenda-
viduo como en el sistema asistencial (menores ciones terapéuticas. En estas situaciones, ante
tasas de ingresos en unidades de agudos y uso la solicitud del EAPS y siempre de forma coor-
de servicios de urgencias). dinada, el equipo de geriatría puede realizar
Así, el geriatra y/o la enfermera del servicio de una visita domiciliaria en búsqueda de una opi-
geriatría pueden ser llamados para valorar a un nión sobre el plan de valoración y cuidados.
paciente candidato a ingresar y evaluar el ámbito La OMS recomienda la existencia de exper-
más conveniente de atención (p. ej., ante una per- tos en geriatría como fuente de educación de
sona con un ictus pueden hacerse las siguientes los EAPS. Por ello, desde el servicio de geria-
preguntas: ¿existe potencial rehabilitador?, ¿debe- tría deben programarse actividades docentes
ría ingresarse en el hospital?, ¿podría incorporar- para que los miembros de los EAPS adquieran
se al hospital de día?, ¿hay que tramitar el ingre- las habilidades, los conocimientos y las técni-
so en un centro de larga estancia?, etc.), para eva- cas que faciliten el buen cuidado del anciano
luar un determinado problema (p. ej., inmovilis- (tabla 10-8). Las sesiones conjuntas entre el servi-
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PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA

100 Tabla 10-8. Aspectos que deben abarcar el asesoramiento y la docencia de los servicios de geriatría a
atención primaria de salud

1. Identificación e interpretación de los cambios relativos al envejecimiento, disipando conceptos erróneos


sobre la influencia de la edad en la capacidad
2. Fragilidad, enfermedad y envejecimiento
3. Heterogeneidad en la población anciana
4. Presentación atípica e inespecífica de la enfermedad
5. Valoración geriátrica y de la capacidad funcional
6. Tratamiento farmacológico en el anciano, valoración del riesgo y beneficio
7. La enfermedad iatrogénica
8. El tratamiento en el domicilio
9. Terapias no farmacológicas
10. Valoración y abordaje de los síndromes geriátricos
11. Identificación del potencial rehabilitador: distinción entre problemas remediables y problemas en los que la
aproximación sólo puede ser protésica
12. Reconocimiento de los signos precoces de disfunción y los cambios sutiles con respecto a la situación basal
en el caso de enfermedades crónicas
13. Identificación y monitorización de pacientes en situación de riesgo
14. Seguimiento de patologías crónicas
15. Prevención de la enfermedad e incapacidad, promoción y mantenimiento de la salud en el anciano
16. Principios y técnicas básicas de la rehabilitación restauradora y de mantenimiento
17. Utilidad de las ayudas y adaptaciones ambientales
18. Racionalización de los procedimientos diagnósticos
19. Cuidados paliativos
20. Bioética
21. Información sobre recursos para el anciano y su adecuado empleo, incluidas las unidades del servicio de ge-
riatría
22. Valoración de la necesidad de hospitalización de pacientes
23. Decisión de institucionalizar en centros de larga estancia
24. Coordinación o gestión de casos
25. Coordi