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SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PEDIATRÍA

SEMINARIO
HEPATITIS VIRAL

DOCENTE : Dr. Castañeda

GRUPO : G2

INTEGRANTES :

- MENDOZA CHÁVEZ RICARDO

- MENDOZA FERNÁNDEZ JORDY

- MENDOZA MACO MIGUEL

- MONTALBAN TORRES DIEGO

- MONZÓN RODAS JOSÉ

CICLO : XII Ciclo

CHICLAYO 2018
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SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

OBJETIVOS

1. Describir el virus de la Hepatitis A y su forma de transmisión.


2. Describir los principios diagnósticos, terapéuticos y estrategias
preventivas en la hepatitis B.
3. Identificar las formas de contraer la hepatitis C en niños.
4. Conocer la etiología y las manifestaciones clínicas y así también la
prevención de la hepatitis Dy E.

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INTRODUCCION
La hepatitis por virus A es una de las infecciones más ampliamente
difundidas en el mundo, asociada a deficientes condiciones higiénico-
sanitarias. Genera alrededor de 10 millones de casos anualmente, con
implicaciones económicas y sociales relevantes debido a la incapacidad
laboral prolongada e ingresos hospitalarios. Históricamente conocida como
hepatitis infecciosa o ictericia epidémica es a McDonald al que se acredita
como la primera persona que alegó la etiología viral en esta enfermedad.
En 1947, Mc Callun propone el término de hepatitis A diferenciándolo de la
hepatitis sérica B; sin embargo, no es hasta 1973 que Feinstone y
colaboradores logran aislar las partículas virales del virus de la hepatitis A
en heces.

Los virus hepatotropos específicos están en franca disminución como causa


etiológica en nuestro medio. Son numerosos los posibles virus
hepatotropos que han ido añadiendo sus siglas al alfabeto: VHA, VHB, VHC,
VHD, VHE, VHF, VHG, VHP, VTT, V-SEN. A pesar de esta larga lista de virus,
solo aquellos identificados antes de 1990: VHA, VHB (con o sin VHD), VHC y
VHE constituyen causa de enfermedad hepática comprobada. Con respecto
al resto de virus identificados posteriormente, del VHF al VSEN con
prevalencia demostrada en sujetos sanos y con afectación bioquímica
hepática, su implicación patogénica permanece en estudio y cuestionada.

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HEPATITIS A
1. DEFINICION
La hepatitis viral aguda es una enfermedad común y su principal causa es la infección por el virus
de la hepatitis A (VHA). Es común que la infección por este virus en los niños pase desapercibida
y no se diagnostique, pero en los adultos puede manifestarse clínicamente, a menudo con
ictericia, y llegar hasta una falla hepática aguda como resultado de una hepatitis A severa.

La hepatitis por virus A es una de las infecciones más ampliamente difundidas en el mundo,
asociada a deficientes condiciones higiénico-sanitarias.

a. Agente viral
El virus de la hepatitis A (VHA) es esférico, pequeño, con un diámetro de 27 nm, pertenece al
género Hepadnavirus, familia de los Picornaviridae, su genoma está constituido por una cadena
de RNA lineal sin envoltura. El VHA es estable en medio ácido, resistente a diferentes sustancias
químicas y al calor debido a que es estable a 60 grados Celsius por 1 hora ó 25 grados por 3
meses inactivándose sólo parcialmente después de 12 horas a 60 grados, de ahí su facilidad para
ser trasmitido a través del agua y alimentos contaminados.

2. EPIDEMIOLOGIA
a. Nivel mundial
La incidencia anual de hepatitis por VHA varía desde 5 casos por 100 mil habitantes en el norte
de Europa y Japón a 60 en África y algunas zonas de Sudamérica. En las áreas de mayor
endemicidad (áreas tropicales, Asia y África), la hepatitis por virus A generalmente se da en
forma de brotes epidémicos, un tercio de los casos reportados por esta infección ocurre en
niños; sin embargo, esto se considera un subregistro, ya que en estas edades la sintomatología
es nula o mínima; la población más afectada es la comprendida en las edades de 5 a 14 años y
los adultos por lo regular son infectados por los niños, en estas áreas se considera que más de
un 90% de la población mayor de diez años esta inmunizada, o sea, presenta anticuerpos contra
el virus. Por otro lado, se ha detectado que el sexo masculino se afecta un 20% más que el
femenino.
Patrón 1. Aquel característico de
regiones endémicas donde
aproximadamente el 90% de la
población mayor de diez años es
inmune.

Patrón 2. Países en vías de desarrollo,


generalmente toda la población
adolescente y adulta joven son inmunes
entre un 80% a 85%.

Patrón 3. Típica de países desarrollados,


los anticuerpos protectores predominan
en la población adulta en más del 70%
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b. En Perú
El resultado global de serología positiva en las cinco ciudades fue de 50,5%, correspondiendo a
Lima 37,4%, Arequipa 43,5%, Piura 50,2%, Cajamarca 55,8% e Iquitos 68,7%. La población de
Iquitos tuvo 4,5 veces más frecuencia de serología positiva que la población de Lima; 2,8 veces
más que Arequipa; 2,2 veces más que Piura y 1,7 más que Arequipa.

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Al analizar por niveles socioeconómicos (NSE) la frecuencia de serología positiva para hepatitis
A fue inversamente proporcional al NSE: AB (33,1%), C (47,1%), D (53,1%) y E (64,6%) (Figura
2). Comparando el nivel AB con el E se encontró, que el nivel E tiene 3,1 veces más frecuencia
de serología positiva. Al comparar el nivel socioeconómico E con los otros niveles también
observamos que la probabilidad de serología positiva siguió siendo 1,5 veces más frecuente
que en el nivel D y 2 veces más frecuente que en el nivel C.

La frecuencia de serología positiva encontrada fue directamente proporcional a la edad, siendo


menor en los niños de 1 a 2 años con 20,7% y mayor en los niños de 10 a 15 años con 66,1% de
infección (Figura 3). La serología positiva fue 3,9 veces más frecuente en el grupo de 10 a 15
años comparado la con los niños de 1 a 4 años.

3. PATOGENIA
El VHA se trasmite en la mayoría de los casos por vía fecal oral. Este tipo de hepatitis es
altamente contagioso y puede ser trasmitida de forma directa (de persona a persona) o indirecta
(a través del agua y alimentos contaminados), su trasmisión se asocia a:
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a. Deficientes condiciones higiénico sanitarias como es el suministro inadecuado de agua


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potable, sistemas de drenajes insuficientes, fecalismo al aire libre, pobre higiene


personal, manipulación de alimentos por individuos infectados, entre otros.
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b. Contactos íntimos con sujetos infectados (hacinamientos, guarderías, penitenciarias,


asilos).
c. Otros factores de riesgo menos importantes son los viajes a zonas endémicas, la
drogadicción, homosexualidad (en los casos que se practica el sexo oral - anal y anal-
digital) y la trasmisión parenteral a través de transfusiones de sangre y hemoderivados,
esto último raro y se explica por el corto periodo de viremia de la enfermedad.

El ciclo comienza con la entrada del virus al tracto gastrointestinal y por su tropismo llega al
hígado y penetra a los hepatocitos, donde comienza el ciclo de replicación viral. Durante el
periodo de incubación, se presenta viremia al mismo tiempo que la excreción de virus por las
heces; se cree que el virus llega al intestino a través de la bilis. La viremia comienza a disminuir
a medida que se desarrolla la hepatitis, pero la excreción del virus en la materia fecal puede
permanecer por una o dos semanas más. Se cree que no es el virus directamente el que produce
el daño hepático, sino que se produce por mecanismos inmunes por acción de células NK y
linfocitos T citotóxicos, entre otros.

Periodo de incubación: varia de 2 a 6 semanas con una media de 30 días.

La infección por el virus de la hepatitis A usualmente conduce a una enfermedad aguda sin
complicaciones y es común que pase desapercibida; sin embargo, pueden presentarse
complicaciones y desencadenarse una hepatitis fulminante que lleve a la muerte del paciente

4. Manifestación clínica
El espectro clínico de la hepatitis por VHA es muy amplio, la severidad de la enfermedad
depende de la edad, en los niños es usualmente asintomático o inaparente mientras que en los
adultos se presenta con mayor frecuencia de forma sintomática con o sin ictericia y un cuadro
clínico más florido.

4.1.Inaparente
Este término se reserva para aquellos pacientes que no presentan síntomas y que solo se
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reconoce la enfermedad a través de la detección de diferentes anormalidades por haber


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estado expuestos a la enfermedad y sometidos a vigilancia. En estos casos pueden verse las
transaminasas elevadas.

4.2.Clásica
Suele verse en más del 90% de todos los casos:

a. Fase prodrómica: Se caracteriza por astenia, malestar general, fatigas, laxitud,


febrícula, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal y diarreas, también
suele encontrarse, aunque en menor frecuencia, enrojecimiento de la
orofaringe, artromialgias, cefaleas y escalofríos, dura aproximadamente unos 3
a 4 días excepcionalmente 2 semanas.
b. Fase de estado: aparece rápidamente el íctero en un tercio de casos, hipocolia, en este
periodo a excepción de la anorexia que puede persistir el resto de los síntomas
prodrómicos suelen mejorar o desaparecer, en la mayor parte de los casos el íctero no
está presente puede encontrarse hepatomegalia dolorosa en el 85% de los casos y
esplenomegalia en el 15%, linfadenopatias cervicales, esta etapa puede acompañarse
de manifestaciones extrahepáticas como rash transitorio (2%) y artritis (11-40%), la
duración de este periodo es variable según el paciente y la edad pero suele extenderse
de 30 a 45 días.
c. Fase convaleciente: Se extiende desde la desaparición de los síntomas hasta la total
recuperación clínica, bioquímica y serológica, suele ocurrir de 1 a 4 semanas incluye la
disminución progresiva de las transaminasas, y la aparición de anticuerpos protectores
de tipo IgG (IgG anti VHA) del enfermo, habitualmente antes de los 4 a 5 meses de
evolución todo el proceso termina y raramente se extiende a seis meses o más.

5. DIAGNOSTICO
Las pruebas de laboratorio iniciales para confirmar la hepatitis deben incluir un perfil hepático
completo; es decir, transaminasas (AST o aspartato aminotransferasa y ALT o alanino
aminotransferasa), bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albúmina y proteínas totales, además de un
hemoleucograma completo, un uroanálisis y un tiempo de protrombina. Las transaminasas son
unos indicadores muy sensibles del daño hepatocelular. Usualmente en la hepatitis aguda se
caracteriza por unos niveles de ALT significativamente mayores que los de AST, en una relación
ALT: AST >1,4. Por su parte, la bilirrubina total durante la fase ictérica generalmente permanece
con unos niveles.

a. Serología
Hoy en día la sospecha de una hepatitis causada por virus de la hepatitis A se confirma con la
medición de los anticuerpos del tipo IgM contra el virus de la hepatitis A (IgM-VHA), el cual es
un marcador de infección aguda que permite la detección, aunque no precoz, del enfermo
investigado con cuadro agudo. Este anticuerpo aparece aproximadamente desde la segunda
semana de la infección. Posterior al desarrollo de los anticuerpos del tipo IgM-VHA se
desarrollan los del tipo IgG (IgG-VHA). Estos últimos, aunque aparecen en algunos casos
simultáneamente con los del tipo IgM-VHA, persisten en el tiempo y son marcadores de
infección antigua y de inmunidad contra el virus. Estos anticuerpos también son positivos en las
personas vacunadas contra el virus.
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6. COMPLICACIONES

a. Hepatitis fulminante: La hepatitis fulminante se define por la aparición de encefalopatía


hepática y alteración de la coagulación en un paciente con disfunción hepática grave sin
historia previa de enfermedad hepática, esta es una complicación afortunadamente
infrecuente que se desarrolla en un 0.01 a 0.3%.
b. Hepatitis autoinmune: Suele encontrarse en individuos genéticamente predispuestos
en los que la infección por VHA desencadena el desorden inmunológico que dispara la
enfermedad.

7. TRATAMIENTO
No se ha demostrado la eficacia de ningún tratamiento para el episodio agudo de hepatitis A,
excepto del manejo sintomático de las náuseas, el vómito y la deshidratación, si se ha
desarrollado. Aquellos pacientes que desarrollan colestasis sostenida y en los cuales el prurito
puede llegar a ser muy severo, la utilización de los antihistamínicos está indicada.

8. PREVENCION
La profilaxis puede ser pasiva o activa. La inmunización pasiva con gamma globulina
hiperinmune está indicada en caso de brotes de infección aguda como se observa en
comunidades cerradas como batallones, guarderías y hacinamiento en sectores populares. Los
diferentes tipos de vacunas para la inmunización activa, se indican en viajeros de países
desarrollados que planean viajar a zonas de alto riesgo epidemiológico como serían Suramérica,
Centroamérica, África y algunos países de origen asiático. También se recomienda su utilización
masiva en los niños de países subdesarrollados e igualmente en estos países se indica en adultos
profesionales de la salud que se expondrán potencialmente al virus por su trabajo en razón del
sitio y de sus características epidemiológicas.

a. Control y tratamiento del agua y alimentos para consumo humano, eliminación de


residuos o desechos de forma adecuada, estricto cumplimiento de las medidas de
higiene personal (lavado de las manos, individualizar los utensilios de uso personal). Se
deben adoptar las medidas epidemiológicas de control de foco, así como la educación
sanitaria a todos los individuos de la comunidad.
b. Dieta: Ningún régimen dietético mejora la enfermedad o acorta los períodos clínicos, no
se ha demostrado la necesidad de dietas hiperproteicas o calóricas, la disminución en la
ingestión de grasas solo se realizará si existen náuseas. La dieta será normal, según lo
que le apetezca al paciente.
c. Reposo: Se indicará reposo en cama mientras el enfermo este sintomático, volviendo a
la actividad normal cuando desaparezcan los síntomas. En la fase asintomática no hay
que limitar la actividad física, la deambulación precoz no retrasa la recuperación ni
origina enfermedad crónica.
VACUNAS: A pesar de que la hepatitis causada por el virus de la hepatitis A es una enfermedad
limitante que usualmente no deja secuelas serias y tiene tasas de mortalidad muy bajas, se
dispone de dos tipos vacunas profilácticas contra el virus de la hepatitis A; una vacuna con virus
inactivado con formalina o β-propiolactona y una vacuna viva atenuada. Los análisis de costo-
beneficio han determinado que en algunas comunidades se justifica la vacunación masiva como
medida profiláctica
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HEPATITIS B
DEFINICION Y ETIOLOGÍA

Es una infección por el virus de la hepatitis B (VHB). El HVB es miembro de la familia


Hepadnaviridae y tiene un genoma de ADN circular parcialmente bicatenario compuesto por
unos 3.200 nucleótidos. Se han identificado cuatro genes: S (superficie), C (núcleo), X y P
(polímero). La superficie del virus tiene partículas denominadas antígeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg), que es una partícula esférica de 22 nm de diámetro y una partícula tubular
de 22 nm de ancho con una longitud variable de hasta 200 nm.

La porción interna del virión contiene antígeno nuclear de hepatitis B (HBcAg), la nucleocápside
que codifica el ADN vírico y un antígeno no estructural denominado antígeno e de hepatitis B
(HBeAg), un antígeno soluble no particulado derivado del HBcAg por autoescisión proteolítica.

El HBeAg es útil como marcador de la replicación vírica activa y suele correlacionarse con los
niveles de ADN del VHB. La replicación del VHB tiene lugar sobre todo en el hígado, aunque
también se produce en los linfocitos, el bazo, los riñones y el páncreas.

EPIDEMIOLOGIA

El VHB se ha detectado en todo el mundo y se calcula que 400 millones de personas presentan
una infección crónica. Las regiones de mayor prevalencia de infección por VHB son África
subsahariana, China, zonas de Oriente Medio, la cuenca del Amazonas y las islas del Pacífico.

El VHB se halla presente en elevadas concentraciones en la sangre, suero y exudados serosos, y


en concentraciones moderadas en saliva, exudado vaginal y semen. Se produce una transmisión
eficaz por la exposición a la sangre y el contacto sexual. Los factores de riesgo para la infección
por el VHB en niños y adolescentes incluyen el uso de drogas intravenosas o hemoderivados, la
acupuntura o los tatuajes con agujas contaminadas, el contacto sexual, los cuidados en
instituciones y el contacto estrecho con portadores. En alrededor del 40% de los casos no se
identifican factores de riesgo. No se cree que el VHB se transmita por exposición indirecta, como
compartir los juguetes.

El factor de riesgo principal para adquirir el VHB en niños sigue siendo la exposición perinatal
cuando la madre es HBsAg-positiva. El riesgo máximo de transmisión se da cuando la madre
también es portadora del antígeno HBeAg; hasta el 90% de los lactantes de estas madres
desarrolla una infección crónica si no se les trata; se produce una infección intrauterina en el
2,5% de estos lactantes. En la mayoría de los casos los marcadores serológicos de infección y la
antigenemia aparecen 1-3 meses después del nacimiento, lo que sugiere que la transmisión ha
ocurrido en el momento del parto; la fuente puede ser el virus presente en el líquido amniótico,
en las heces o en la sangre de la madre.
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La inmunoprofilaxis con inmunoglobulina frente a la hepatitis B (IGHB) y la vacunación frente al


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VHB administradas en las 12 horas siguientes al parto es una medida muy eficaz de prevenir la
infección y protege a más del 95% de los recién nacidos de madres con HBsAg.
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Se detecta HBsAg de modo inconstante en la leche de madres infectadas. La lactancia natural


por madres infectadas a niños no inmunizados no parece suponer un riesgo de hepatitis mayor
que en el caso de los niños alimentados con fórmulas.

El riesgo de desarrollar una infección crónica por VHB, definida como positividad de HBsAg
durante más de 6 meses, se relaciona inversamente con la edad de la adquisición.

El riesgo de infección crónica es del 90% en niños menores de 1 año; el riesgo es del 30% en los
niños de 1-5 años y del 2% en los adultos. La infección crónica se asocia con el desarrollo de
hepatopatía crónica y de carcinoma hepatocelular (CHC). El riesgo de carcinoma es
independiente de la presencia de cirrosis y fue la causa de mortalidad relacionada con cáncer
más prevalente en adultos jóvenes en Asia, donde el VHB era endémico.

CLINICA

Muchos casos agudos de infección por VHB en niños son asintomáticos, como se demuestra por
la elevada tasa de pacientes con marcadores séricos en ausencia de antecedentes de hepatitis
aguda. El episodio sintomático agudo habitual es similar al de las infecciones por VHA y VHC,
aunque puede ser más grave y es más probable que afecte a la piel y las articulaciones.

La primera prueba bioquímica de infección por el VHB es la elevación de los niveles de ALT, que
empiezan a aumentar justo antes de la aparición de fatiga, anorexia y malestar, que tienen lugar
alrededor de 6-7 semanas después de la exposición. En algunos niños la enfermedad puede venir
precedida de pródromos similares a la enfermedad del suero, caracterizados por artralgia o
lesiones cutáneas, como urticaria o erupción purpúrica, macular o maculopapular. También
puede producirse una acrodermatitis papular denominada síndrome de Gianotti-Crosti. La
ictericia, que puede existir en alrededor del 25% de los pacientes infectados, suele comenzar
alrededor de la 8.ª semana tras la exposición y dura unas 4 semanas.

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En la evolución habitual de la resolución de la infección por VHB los síntomas duran 6-8 semanas.
El porcentaje de niños con signos clínicos de hepatitis es más elevado con VHB que con VHA, y
la tasa de IHA también es mayor. La mayoría de los pacientes se recuperan, pero el «estado de
portador crónico» complica hasta el 10% de los casos adquiridos en la edad adulta. La tasa de
desarrollo de la infección crónica depende en gran medida del modo y de la edad de adquisición,
y es de hasta el 90% en los casos perinatales. La hepatitis crónica, la cirrosis y el CHC se observan
sólo con la infección crónica.

La infección crónica por VHB tiene 3 fases identificadas: inmunotolerante, inmunoactiva e


inactiva. La mayoría de los niños se encuentra en la fase inmunotolerante, contra la que aún no
existe un tratamiento eficaz. La mayor parte de los tratamientos se dirigen contra la fase
inmunoactiva de la enfermedad, que se caracteriza por infamación activa, elevación de la
concentración de ALT/AST y fibrosis progresiva.

DIAGNOSTICO

El perfil serológico de la infección por el VHB es más complejo que el de la infección por el VHA
y varía en función de si la enfermedad es aguda o crónica. Para confirmar el diagnóstico de
infección aguda por VHB se utilizan varios antígenos y anticuerpos.

Para la detección selectiva rutinaria de esta infección son necesarios múltiples marcadores
serológicos (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs).

El primer marcador que aparece es el HBsAg, que se encuentra en casi todas las personas
infectadas; su elevación coincide estrechamente con el comienzo de los síntomas. La
persistencia del HBsAg más de 6 meses define el estado de infección crónica. Durante la
recuperación de la infección aguda, debido a que los niveles de HBsAg disminuyen antes de que
desaparezcan los síntomas, el anticuerpo IgM contra HBcAg (IgM anti-HBc) podría ser el único
marcador de infección aguda.
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La IgM antiHBc se eleva poco después de la infección y permanece positiva durante muchos
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meses antes de su sustitución por IgG anti-HBc, que persiste durante años. Por tanto, el anti-
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HBc es un marcador serológico útil de infección aguda por VHB. El anti-HBs marca la
recuperación serológica y la protección.

Las personas inmunizadas con vacuna de la hepatitis B sólo tienen anticuerpos anti-HBsAg,
mientras que en aquéllas con una infección resuelta se detectan anti-HBs y anti-HBc. El HBeAg
se halla presente en las infecciones activas agudas o crónicas y es un marcador de infectividad.
El desarrollo de anti-HBe (denominado seroconversión) señala la mejoría y es un objetivo del
tratamiento en los pacientes con infección crónica. Puede detectarse ADN del VHB en el suero
de pacientes con infección aguda y en portadores crónicos. Se observan títulos elevados de ADN
en pacientes con HBeAg y suelen disminuir una vez que se desarrolla anti-HBe.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la infección aguda por VHB es en gran medida de soporte. La monitorización


estrecha de la insuficiencia hepática y de las enfermedades concurrentes extrahepáticas es
fundamental.

El tratamiento de la infección crónica por VHB está en fase de evolución; en la actualidad, ningún
fármaco logra una erradicación completa del virus. La historia natural de la infección crónica por
VHB en los niños es compleja y no hay datos fables del pronóstico a largo plazo en los que basar
las recomendaciones terapéuticas. El tratamiento de la infección crónica por el VHB en niños
debe ser individualizado y efectuado bajo la atención de un gastroenterólogo pediatra
experimentado en el tratamiento de la hepatopatía.

El objetivo del tratamiento es reducir la replicación viral, definida por la ausencia de ADN viral
detectable en el suero y el desarrollo de anti-HBe (denominado seroconversión). El desarrollo
de anti-HBe transforma la enfermedad en una forma inactiva, por lo que disminuye la
infectividad, la lesión hepática activa y la inflamación, la progresión a fibrosis y la infectividad,
así como el riesgo de CHC.
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En la actualidad, el tratamiento sólo está indicado en pacientes con la forma inmunoactiva de la


enfermedad, caracterizada por la elevación de la ALT y/o AST, con fibrosis en la biopsia hepática,
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que conlleva un mayor riesgo de cirrosis para el niño durante la infancia.


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El interferón α-2b (IFN-α2b) tiene efectos inmunomoduladores y antivirales. Se ha utilizado en


niños, con tasas de respuesta viral a largo plazo similares a la cifra del 25% descrita en adultos.
El uso del interferón (IFN) se ve limitado por su administración subcutánea, la duración del
tratamiento durante 24 semanas y los posibles efectos secundarios (síntomas seudogripales,
mielosupresión, depresión, cambios retinianos, trastornos autoinmunitarios). El IFN está
contraindicado en la cirrosis descompensada. Una ventaja del IFN en comparación con otros
tratamientos es que su uso no se acompaña de aparición de resistencia viral.

La lamivudina es un análogo nucleosídico sintético que inhibe la enzima viral transcriptasa


inversa. En los niños mayores de 2 años, su empleo durante 52 semanas ha producido la
eliminación del HBeAg en el 34% de los pacientes con una ALT del doble de lo normal; el 88% se
mantenía en remisión al año. Tiene un buen perfl de seguridad. La lamivudina tiene que
utilizarse durante un mínimo de 6 meses después de la eliminación del virus y la aparición de
una cepa viral mutante (YMDD) plantea un obstáculo para su uso a largo plazo. El tratamiento
combinado en niños usando IFN y lamivudina no ha parecido mejorar las tasas de respuesta en
la mayoría de las series.

El adefovir (un análogo de purina que inhibe la replicación viral) está aprobado para su uso en
niños mayores de 12 años, en quienes un estudio prospectivo de 1 año ha demostrado una
seroconversión del 23%. No se observó resistencia viral en dicho estudio, pero sí se ha descrito
en adultos.

El entecavir (un análogo de nucleósido que inhibe la replicación viral) está aprobado
actualmente para su uso en adolescentes mayores de 16 años. Los datos prospectivos han
demostrado una tasa de seroconversión del 21% en adultos con mínima aparición de
resistencias. Los pacientes en los que se desarrolla resistencia a la lamivudina presentan más
riesgo de desarrollarla también frente al entecavir.

El tenofovir (un análogo de nucleótido que inhibe la replicación viral) también está aprobado
para su uso en adolescentes mayores de 16 años. Los estudios han demostrado su efcacia en
niños mayores de 12 años. Los datos prospectivos han demostrado una tasa de seroconversión
del 21% con una tasa de resistencia muy baja. Los pacientes con mutaciones que conferen
resistencia a lamivudina no presentan una tasa de resistencia superior. Existe preocupación
acerca de su uso prolongado y los efectos sobre la densidad mineral ósea.

PREVENCION

Las estrategias de prevención más eficaces consisten en la detección selectiva de las mujeres
embarazadas y el uso de IGHB y vacuna frente al virus de la hepatitis B en los lactantes.

Las directrices actuales sugieren que las madres con una carga de ADN viral del VHB superior a
200.000 UI/ml deben recibir un antiviral como telbivudina, lamivudina o tenofovir durante el
tercer trimestre, en especial si ya han tenido un hijo con infección crónica por VHB tras haber
recibido IGHB y la vacuna frente a la hepatitis B.
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Deben quedar identificados y vacunados los contactos domésticos, sexuales y compartidores de


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agujas si son susceptibles a la infección por VHB. Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo
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de contacto perinatal e íntimo de transmisión del VHB. Éste no se disemina por la lactancia
materna, besos, abrazarse o compartir agua o utensilios. Los niños con VHB no deben ser
excluidos de la escuela, juegos, guarderías o trabajo, a menos que sean propensos a morder.

La IGHB está indicada sólo en circunstancias específicas después de la exposición y proporciona


sólo una protección temporal (3-6 meses). Desempeña un papel central para prevenir la
transmisión perinatal cuando se administra en las primeras 12 horas tras el parto.

Las recomendaciones actuales para la vacunación son las siguientes:

- En lactantes nacidos de madres HBsAg-negativas:


o En todos los lactantes médicamente estables con peso >2.000 g al
nacimiento y nacidos de madres HBsAg-negativas, la primera dosis de la
vacuna contra el VHB debe administrarse antes del alta hospitalaria; se
debe utilizar la vacuna antigénica del VHB en dosis única para la del
nacimiento. Las dosis posteriores para completar la serie se administran
en los meses 1-4 y 6-18. No se recomienda el análisis posvacunación de
rutina de los lactantes inmunizados nacidos de mujeres HBsAg-negativas
o con anti-HBs.
o En circunstancias raras (de forma individualizada) se puede retrasar la
primera dosis (hasta el segundo mes) después del alta hospitalaria. Sin
embargo, cuando se toma la decisión de retrasarla debe figurar incluida en
la historia clínica la orden del médico de diferir la dosis del nacimiento,
junto con una copia del informe original del laboratorio que indica que la
madre era HBsAg-negativa.
o En los lactantes pretérmino con peso <2.000 g al nacimiento y nacidos de
madres HBsAg-negativas se retrasará la dosis inicial hasta el mes de edad
o antes del alta hospitalaria.
o Para aumentar la cobertura vacunal de niños y adolescentes no vacunados
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previamente, muchos estados obligan a realizar la inmunización para el


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ingreso en el centro de enseñanza secundaria.


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- En lactantes nacidos de madres HBsAg-positivas o si se desconoce su estado


HBsAg:
o Para prevenir la transmisión perinatal por medio de un mejor cribado
materno e inmunoproflaxis, los lactantes nacidos de mujeres HBsAg-
positivas deben recibir la vacuna al nacimiento, 1-2 meses y 6 meses de
edad (v. tabla 358-4). La primera dosis debe acompañarse de la
administración de 0,5 ml de IGHB tan pronto como sea posible después
del nacimiento (en las primeras 12 horas) porque la eficacia disminuye
rápidamente cuanto más tiempo pase después del nacimiento.
Si se desconoce el estado HBsAg materno, se debe administrar la vacuna en las 12 horas
siguientes al parto con independencia del peso al nacer. En los lactantes con un peso <2.000 g,
se deben administrar la IGHB y la vacuna frente al VHB en las 12 horas siguientes al parto. El
estado HBsAg materno se debe conocer lo antes posible y si la madre es HBsAg-positiva se debe
administrar la IGHB en los lactantes que pesen >2.000 g (en la primera semana de vida)

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HEPATITIS C
DEFINICIÓN
La hepatitis C es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al hígado y es causada
por el virus de la hepatitis C (VHC). La infección aguda es por lo general asintomática, pero la
infección crónica puede producir lesión en el hígado y a la larga originar cirrosis. En algunos
casos, los pacientes con cirrosis también pueden presentan insuficiencia hepática o cáncer de
hígado. El VHC es un virus de ARN monocatenario, clasificado como un género distinto de la
familia Flaviviridae, que tiene una heterogeneidad genética marcada. Presenta seis genotipos
principales y numerosos subtipos y cuasiespecies, lo que permite que el virus escape a la
vigilancia inmunitaria del huésped.

EPIDEMIOLOGIA

En Estados Unidos, la infección por el VHC es la causa más común de hepatopatía crónica en
adultos y ocasiona 8.000-10.000 muertes anuales. Se ha estimado que existen alrededor de 4
millones de personas infectadas en Estados Unidos y 170 millones de personas en todo el
mundo. Alrededor del 85% de los adultos infectados lo están de forma crónica. En niños la
seroprevalencia del VHC es del 0,2% en los menores de 11 años y del 0,4% en los niños de 11
años o mayores. En Estados Unidos, los factores de riesgo de transmisión de VHC incluían la
transfusión de sangre antes de 1992 como la vía de infección más común, pero, con las actuales
prácticas de cribado, el riesgo de transmisión del VHC es de aproximadamente el 0,001% por
unidad transfundida. El consumo de drogas por vía intravenosa o la exposición a hemoderivados
procedentes de personas infectadas por el VHC supone más de la mitad de los casos en adultos
en Estados Unidos. La transmisión sexual, en especial en caso de múltiples parejas sexuales, es
la segunda causa más habitual de infección. Entre otros factores de riesgo hay que citar la
exposición laboral; alrededor del 10% de las infecciones nuevas no tienen fuente de contagio
conocida. En niños, la transmisión perinatal es el modo más prevalente de transmisión. Se
produce la transmisión vertical hasta en el 5% de los lactantes nacidos de madres virémicas. La
coinfección por el VIH y unos títulos de viremia elevada (ARN del VHC positivo) en la madre
pueden aumentar la tasa de transmisión hasta el 20%. El período de incubación es de 7-9
semanas (intervalo de 2-24 semanas).

PATOGENIA

El patrón de la lesión hepática aguda es indistinguible del de otros virus hepatotropos. En los
casos crónicos se encuentran agregados o folículos linfoides en los tractos portales, ya sean solos
o como parte de una infiltración inflamatoria general de las áreas portales. Con frecuencia
también se observa esteatosis en estas muestras hepáticas. El VHC parece causar lesión
principalmente mediante mecanismos citopáticos, aunque en ocasiones éstos son
inmunomediados. El componente citopático parece ser leve, ya que la enfermedad aguda suele
ser la menos grave de todas las infecciones por virus hepatotropos.
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SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección aguda por VHC tiende a ser leve y de comienzo insidioso IHA. Sin embargo, el VHC
es el virus hepatotropo con mayor probabilidad de causar infección crónica. En adultos
infectados menos del 15% eliminan el virus; el resto desarrollan hepatitis crónica. En estudios
pediátricos el 6-19% de los ninos logró una eliminación sostenida espontánea del virus durante
un seguimiento de 6 años. La infección crónica por VHC también es clínicamente silente hasta
que se desarrolla una complicación. Los niveles séricos de aminotransferasas fluctúan y en
ocasiones son normales, pero la inflamación histológica es universal. La progresión de la fibrosis
hepática es lenta durante varios años, a menos que haya factores concurrentes, que pueden
acelerar la progresión de la fibrosis. Alrededor del 25% de los pacientes infectados progresa al
final a cirrosis, insuficiencia hepática y, en ocasiones, CHC en un período de 20-30 años desde el
comienzo de la infección aguda. Aunque la progresión es rara en la edad pediátrica, se ha
descrito cirrosis y CHC por el VHC en ninos. Las afecciones concurrentes a largo plazo constituyen
la base teórica para el diagnóstico y el tratamiento en los ninos con VHC. La infección crónica
por el VHC puede asociarse con vasculitis de pequeños vasos y es una causa común de
crioglobulinemia esencial mixta. Otras manifestaciones extrahepáticas observadas
predominantemente en adultos son vasculitis cutánea, neuropatía periférica, cerebritis,
glomerulonefritis membranoproliferativa y síndrome nefrótico.
También puede haber anticuerpos frente al músculo liso, anticuerpos antinucleares y niveles
bajos de hormona tiroidea.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas clínicas disponibles para detectar infección por VHC se basan en la determinación
de anticuerpos frente a antígenos del VHC o en la detección de ARN; nada de lo anterior puede
predecir la gravedad de la hepatopatía.
La prueba serológica más utilizada es el enzimoinmunoanálisis de tercera generación para
detectar anti-VHC. El valor predictivo de este análisis es mayor en poblaciones de alto riesgo,
aunque las tasas de falsos positivos pueden alcanzar el 50-60% en poblaciones de bajo riesgo.
También puede haber falsos negativos porque los anticuerpos sigan siendo negativos durante
hasta 1-3 meses después del comienzo clínico de la enfermedad. El anti-VHC no es un anticuerpo
protector y no confiere inmunidad; suele presentarse al tiempo que el virus.
El análisis virológico más utilizado para el VHC es un análisis por PCR, que permite la detección
de pequenas cantidades de ARN de VHC en suero y en muestras tisulares a los pocos días de la
infección. La detección con PCR cualitativa es especialmente útil y muy sensible en pacientes
con infección perinatal o reciente, hipogammaglobulinemia o inmunosupresión. La PCR
cuantitativa ayuda a identificar a los pacientes con probabilidad de responder al tratamiento y
a monitorizar la respuesta a éste. El cribado en busca del VHC debe incluir a todos los pacientes
con los siguientes factores de riesgo: antecedentes de consumo de drogas ilegales (incluso si fue
una sola vez), recepción de factores de coagulación fabricados antes de 1987 (cuando se
introdujeron los procedimientos de inactivación) o de hemoderivados antes de 1992,
hemodiálisis, hepatopatía idiopática y ninos nacidos de madres infectadas por el VHC
(PCR cualitativa en la lactancia y anti-VHC después de los 12-18 meses de edad). No se
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recomienda el cribado de rutina de todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades recomendaron en 2012 realizar pruebas de
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cribado a toda la población nacida entre 1945 y 1965. También se debe determinar el genotipo
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del VHC, sobre todo cuando se considera el tratamiento, ya que la respuesta a los agentes
terapéuticos actuales varía bastante.
Los niveles de aminotransferasas suelen fluctuar durante la infección por VHC y no se
correlacionan con el grado de fibrosis hepática. Una biopsia hepática es el único medio para
valorar la presencia y extensión de la fibrosis hepática, aparte de los signos manifiestos de
hepatopatía crónica. La biopsia hepática está indicada sólo antes de comenzar cualquier
tratamiento y para descartar otras causas de hepatopatía franca.
COMPLICACIONES
El riesgo de IHA debida al VHC es bajo, pero el riesgo de hepatitis crónica es el mayor de todos
los virus hepatotropos. En adultos, los factores de riesgo de progresión a fibrosis hepática son
una edad más avanzada, obesidad, sexo masculino e incluso una ingesta moderada de alcohol
(dos bebidas de 30 ml al día). La progresión a la cirrosis o CHC es una causa principal de
morbilidad y la indicación más frecuente de trasplante hepático en adultos en Estados Unidos.
TRATAMIENTO
En adultos, el peginterferón (subcutáneo, semanalmente) combinado con ribavirina (oral,
diariamente) fue el tratamiento estándar de las infecciones por el genotipo 1 del VHC hasta el
ano 2012.
En la actualidad, el tratamiento de primera línea recomendado para adultos con infecciones por
el genotipo 1 incluye estos dos fármacos más sofosbuvir, un fármaco antiviral de acción directa
y administración por vía oral durante solo 12 semanas, o una pauta por vía oral de sofosbuvir,
simeprevir y posiblemente ribavirina. Los estudios en curso sugieren que los tratamientos
futuros serán incluso más efectivos, con menos efectos secundarios. Tradicionalmente, los
pacientes con mayor probabilidad de responder tenían una hepatitis leve, una duración de la
infección más corta, unos títulos víricos bajos e infección por los genotipos 2 o 3. Los pacientes
con infecciones por el genotipo 1 responden mal. La respuesta a peginterferón alfa/ribavirina
puede predecirse por los polimorfismos de nucleótidos aislados próximos al gen 28B de la
interleucina, pero con las nuevas pautas terapéuticas, se están observando tasas de respuesta
excelentes con tratamientos más cortos sin IFN. El objetivo del tratamiento es lograr una
respuesta vírica sostenida (RVS), definida por la ausencia de viremia 6 meses después de haber
cesado las medicaciones; la RVS se asocia con una mejora histológica y un menor riesgo de
morbilidad. La historia natural de la infección por VHC en niños aún está por definir. Se cree que
los niños tienen una mayor tasa de eliminación espontánea del virus que los adultos (hasta el
45% hacia los 19 anos). Un estudio multicéntrico siguió a 359 niños infectados con VHC a lo largo
de 10 años. Sólo el 7,5% eliminó el virus y un 1,8% progresó a una cirrosis descompensada. El
tratamiento en adultos con infección aguda por VHC en un estudio piloto mostró una RVS del
88% en pacientes con genotipo 1 (tratados con IFN y ribavirina durante 24 semanas). Estos
datos, si se confirman, podrían suscitar en realidad la cuestión de si los niños, con una duración
más corta de la infección y menos afecciones concurrentes que los adultos, podrían ser
candidatos «ideales» para el tratamiento. Dados los efectos adversos del tratamiento actual,
esta estrategia no se recomienda fuera del marco de los estudios clínicos.
El peginterferón, el IFN-α2b y la ribavirina están aprobados para su empleo por la FDA en niños
mayores de 3 años con hepatitis por VHC. Los estudios de monoterapia con IFN en niños han
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demostrado una RVS mayor que en adultos, con un mejor cumplimiento y menos efectos
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secundarios. Varios estudios han mostrado una RVS de hasta el 49% para el genotipo 1. Los
factores asociados con una mayor probabilidad de respuesta son una edad inferior a 12 años,
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genotipos 2 y 3 y, en pacientes con el genotipo 1b, un título de ARN <2 millones de copias/ml de
sangre, así como la respuesta viral (PCR a las semanas 4 y 12 de tratamiento).
Los efectos secundarios de las medicaciones obligan a la suspensión del tratamiento en una
elevada proporción de pacientes; entre ellos hay que citar síntomas seudogripales, anemia y
neutropenia. Los efectos a largo plazo de estas medicaciones también deben ser evaluados,
ya que se observaron diferencias significativas en el peso, la estatura, el índice de masa corporal
y la composición corporal de los niños. La mayoría de estos efectos mejoraron tras la
interrupción del tratamiento, pero los índices z de la estatura siguieron retrasados.
Debe considerarse el tratamiento en todos los niños infectados con los genotipos 2 y 3, ya que
la tasa de respuesta al tratamiento con peginterferón y ribavirina es del 80-90%. Si el niño tiene
virus de genotipo 1b, la elección terapéutica es más controvertida. Las directrices pediátricas
recomiendan el tratamiento para erradicar la infección por VHC, evitar la progresión de la
hepatopatía y el desarrollo de un CHC y eliminar el estigma asociado con la infección por VHC.
El tratamiento debe plantearse en los pacientes con evidencia de fibrosis avanzada o de lesión
en la biopsia hepática. El tratamiento aprobado en la actualidad consiste en 48 semanas de
peginterferón y ribavirina (debería suspenderse si aún se detecta virus en la PCR a las 24
semanas de medicación). En los niños con perfil bioquímico normal y una inflamación histológica
leve el tratamiento debería reservarse al contexto de los estudios clínicos.
TRATAMIENTOS MÁS RECIENTES
El peginterferón y los antivirales de acción directa, como telaprevir y boceprevir (inhibidores de
la proteasa viral) han demostrado una tasa de RVS en adultos mucho más positiva. El telaprevir
y el boceprevir fueron los primeros fármacos antivirales de acción directa aprobados para
combatir la hepatitis C. Los nuevos fármacos, como el sofosbuvir y el simeprevir, ya han
sustituido a teleprevir y boceprevir como tratamiento de elección para la hepatitis C por el
genotipo 1. Los estudios pediátricos están pendientes de realizar. Los esquemas de tratamiento
combinado y el tratamiento secuencial también se están evaluando en adultos. La interleucina
28B, un marcador de la respuesta inmunitaria del huésped, también ha sido estudiada para
predecir la respuesta del huésped al tratamiento estándar con peginterferón y ribavirina, pero
su importancia será menor a medida que las pautas sin IFN se conviertan en la práctica estándar.
En la actualidad se dispone de varias pautas sin IFN para todos los genotipos del VHC, por lo que
la probabilidad de lograr la erradicación del virus es incluso mayor con tratamientos
exclusivamente por vía oral y sin el uso de IFN, lo que evita sus efectos adversos. Con el rápido
desarrollo de nuevas medicaciones y combinaciones, la revisión frecuente de recursos
actualizados, como www.hcvguidelines.org, será fundamental para prestar una asistencia
óptima.
PREVENCIÓN
Todavía no se dispone de vacuna para prevenir el VHC, aunque investigaciones en curso sugieren
que se dispondrá de ella en el futuro. Las preparaciones de Ig actuales no son beneficiosas,
debido probablemente a que la Ig producida en Estados Unidos no contiene anticuerpos contra
el VHC porque los donantes de sangre y plasma son sometidos a cribado en busca de anti-VHC
y se excluyen del conjunto de donantes. Se ha observado que los anticuerpos neutralizantes de
amplio espectro contra el VHC son protectores y podrían preparar el camino para desarrollar
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una vacuna. Una vez que se identifica la infección por VHC, los pacientes deben ser sometidos a
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cribado anualmente con ecografía hepática y α-fetoproteína para el CHC, así como para detectar
cualquier dato clínico de hepatopatía. La vacunación del paciente afectado frente al VHA y VHB
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previene la sobreinfección con estos virus y el mayor riesgo de padecer insuficiencia hepática
grave.
PRONÓSTICO
Se deben comprobar los títulos víricos anualmente para documentar una remisión espontánea.
En la mayoría de los pacientes se desarrolla hepatitis crónica. El daño hepático progresivo es
mayor en los pacientes con factores de comorbilidad, como consumo de alcohol, variaciones del
genotipo vírico, obesidad y predisposiciones genéticas de base. Se aconseja con firmeza la
remisión a un gastroenterólogo pediátrico para aprovecharse de los regímenes de
monitorización actualizados y para optimizar su inclusión en los protocolos de tratamiento
cuando se disponga de ellos.

HEPATITIS D

Definición

Hepatitis D (VHD): el agente viral productor de este proceso requiere de la membrana fabricada
por el VHB (virus de la Hepatitis B), por lo que se asocia a esta (es decir, los cuadros suelen ser
reportados en portadores de la VHB).

Etiología
El virus de la Hepatitis D (VHD) es un virus del género deltavirus. Consta de una molécula de ARN
circular de pequeño tamaño, con información necesaria para la replicación pero no para otras
propiedades. Por ello, necesita que exista una infección de VHB en la misma célula para poder
empaquetarse en su envoltura y propagarse. El VHD no es considerado un verdadero virus, sino
una partícula subviral llamada ARN satélite o virusoide. Está formado por:

 Un genoma ARN de polaridad negativa, formado por una cadena simple, circular y corta.
 Una cápside icosaédrica
 Una envoltura que corresponde a la envoltura del virus de la Hepatitis B o HBsAg (por lo
tanto, requiere de la infección con este virus para su desarrollo).
El VHD codifica para las proteínas de su cápside y se replica de forma autónoma. La capacidad
de provocar daño está limitada al tiempo de infección por el VHB, de tal manera que se genera
un modelo de superinfección del VHB, ya que aumentan la severidad del cuadro y el porcentaje
de evolución a la cronicidad.
Vías de transmisión
Las vías de transmisión del VHD son:
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 Parenteral: A partir de la inyección de drogas por vía intravenosa, o transfusiones de sangre


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infectadas previamente con el virus. Es la vía más frecuente.


 Sexual.
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 Vertical: A partir de una madre infectada durante el embarazo, le puede transmitir el virus
al bebé.
Dado que el VHD es un virus defectivo que requiere la ayuda del virus de la hepatitis B (VHB)
para producir infección, esta puede ocurrir de dos formas: simultáneamente con el VHB, lo que
se denomina coinfección, o en pacientes previamente portadores de este virus, en cuyo caso se
cataloga como sobreinfección. La expresión clínica de la coinfección consiste en una hepatitis
aguda cuya severidad puede ser leve, grave o fulminante y que es clínicamente indistinguible de
una hepatitis aguda B. La diferencia entre ambas viene dada por la presencia de marcadores
serológicos del VHD (ARN-VHD, HDAg y anticuerpos frente al VHD, anti-HD, totales y de la clase
IgM) asociados al anticuerpo de la clase IgM frente al antígeno del core del VHB (anti-HBcIgM)
(fig. 1). Al igual que en la monoinfección B, la evolución habitual de la coinfección B + D es a la
curación, con una tasa de progresión a la cronicidad de sólo el 2%4 . La sobreinfección D también
se manifiesta como una hepatitis aguda con positividad de los marcadores del VHD en un
paciente portador del HBsAg, conocido previamente o no. En esta situación, el anti-HBcIgM es
negativo y los pacientes desarrollan una hepatitis D crónica en más del 80% de los casos (fig. 2).
Por tanto, la gran mayoría de las hepatitis D crónicas proceden de una sobreinfección5 . Aunque
la infección crónica por el VHD puede presentar un amplio espectro clínico, se caracteriza por
un curso agresivo, con una elevada tasa de progresión a cirrosis6,7.Por ello, la prevalencia de
anti-HD en portadores del HBsAg aumenta con la gravedad de la enfermedad hepática, y se
encuentran las cifras más bajas en los portadores inactivos del VHB y las más elevadas en los
pacientes con cirrosis8 . Esta agresividad del VHD unida a la ausencia de tratamiento eficaz, ya
que únicamente el interferón se ha mostrado útil en una pequeña proporción de pacientes9,10,
convierten a este virus en un importante problema de salud

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Síntomas de infección por VHD


Los síntomas de infección por VHD son similares a los de la hepatitis B. Por lo general, la
aparición de los síntomas es repentina e incluye fatiga, falta de apetito, fiebre, vómito y a veces
dolor en las articulaciones, ronchas o sarpullido. El color de la orina se puede oscurecer y luego
puede aparecer la ictericia (una coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos). En los niños
es posible que no se presente fiebre, pero si se presentará en adolescentes. Según estudios en
adultos, la cirrosis se desarrolla en un 60 a un 70% de las personas infectadas por VHD, una tasa
mucho más elevada que la observada con la hepatitis B o C. La enfermedad puede evolucionar
con rapidez, y en el 15% de los pacientes la cirrosis aparece uno o dos años después de la
hepatitis aguda
Cuándo realizar pruebas de infección por VHD
No hay una norma o recomendación nacional sobre la realización de pruebas de antígenos o
anticuerpos de la hepatitis D. Por lo general, los médicos realizan las pruebas de la hepatitis D
sólo en pacientes que ya tienen hepatitis B crónica y un empeoramiento agudo de la enfermedad
hepática. Se ha sugerido que se realice la prueba de infección por VHD a todos los pacientes con
infección crónica por VHB, en especial si hay un empeoramiento repentino. Otros recomiendan
las pruebas para los usuarios de drogas inyectadas que presenten ictericia, sean o no positivos
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para el antígeno de superficie de la hepatitis B, porque la hepatitis D puede ocultar o suprimir


los antígenos de superficie de la hepatitis B en muchas pruebas de laboratorio convencionales.
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Si se realiza una biopsia, la muestra se puede probar para el antígeno de la hepatitis D.


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Tratamiento en los niños


A finales de la década de 1990, los médicos del Departamento de Medicina Interna y Pediatría
de la Universidad de Ioannina, en Grecia, realizaron el seguimiento de siete niños con infección
crónica por VHD. Ellos fueron tratados con interferón alfa tres veces a la semana. En tanto que
sus concentraciones de alanina aminotrasferasa (ALT, enzimas hepáticas que son liberadas
cuando las células hepáticas están dañadas) descendieron durante el período de tratamiento en
los siete niños, la concentración de los anticuerpos de hepatitis D y de los anticuerpos IgG de la
hepatitis D permaneció positiva en todos los niños. En cuatro niños, el ARN de la hepatitis D
permaneció positivo. Ninguno de los niños seroconvirtió ni perdió el antígeno de superficie de
la hepatitis B, ni desarrolló anticuerpos de superficie como un resultado del tratamiento. Los
médicos consideraron decepcionantes esos hallazgos. El tratamiento con interferón alfa causó
fiebre leve y malestar, pero los niños permanecieron activos y siguieron asistiendo a la escuela
durante este período del estudio. De hecho dos de ellos aumentaron de peso durante el estudio.
"El estudio indica indirectamente que se requieren con urgencia agentes más efectivos y nuevos
enfoques en el ámbito molecular del genoma del virus de la hepatitis D, para su control en
individuos ya infectados con el virus", concluyeron los investigadores. "Por último, los mediocres
resultados de los tratamientos… refuerzan aún más la necesidad de expandir la vacunación
contra el virus de la hepatitis B".
Prevención
Las medidas preventivas para el VHD son parecidas a las del VHB. La inmunización contra el VHB
protege de la infección por el VHD. El problema es la protección contra el VHD en aquellas
personas infectadas por el VHB. En los casos infectados por el VHB, la única medida eficaz es
evitar la exposición a las fuentes de transmisión del VHD. Mecanismos de inmunización
específica, basados en antígenos del VHD, están siendo desarrollados para la protección contra
el VHD en portadores del VHB. El asesoramiento, para evitar la exposición parenteral o sexual
de alto riesgo en portadores del VHB, es una manera efectiva de prevenir la propagación de la
infección por el VHB-VHD.

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HEPATITIS E

Definición
La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis E (VHE): un
pequeño virus con RNA monocatenario positivo.

Etiología

Existen al menos cuatro genotipos distintos: el 1 y el 2 solo se han encontrado en el ser humano,
mientras que el 3 y el 4 circulan en varios animales (entre ellos los cerdos, jabalíes y ciervos) sin
causarles enfermedad, e infectan ocasionalmente al ser humano.

El virus se excreta en las heces de las personas infectadas y entra en el organismo humano por
el intestino. Se transmite principalmente a través del agua de bebida contaminada. La infección
suele ser autolimitada y se resuelve en 2-6 semanas, pero a veces causa una enfermedad grave,
denominada hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda), que puede ser mortal.

Distribución geográfica

La hepatitis E afecta a todas las zonas del mundo y puede encontrarse en:

 zonas con escasos recursos y contaminación frecuente del agua, o


 zonas con suministro de agua de bebida salubre.

La enfermedad es frecuente en países con escasos recursos y acceso limitado a servicios


esenciales de suministro de agua, saneamiento, higiene y salud. En estas zonas puede aparecer
en brotes o de forma esporádica. Los brotes suelen producirse tras periodos de contaminación
fecal del suministro de agua de bebida y pueden afectar a varios cientos o miles de personas.

Algunos de esos brotes han ocurrido en zonas de conflicto o de emergencia humanitaria, como
zonas en guerra y campos de refugiados o desplazados internos, situaciones en las que el
saneamiento y el suministro de agua salubre plantean especiales problemas. Los casos
esporádicos también parecen estar relacionados con la contaminación del agua o los alimentos,
aunque a menor escala.

En estas zonas la mayoría de los casos son causados por virus del genotipo 1 y, con mucha menor
frecuencia, del genotipo 2.

En las zonas con mejor suministro de agua y saneamiento la hepatitis E es infrecuente y solo hay
casos esporádicos, la mayoría de ellos causados por virus del genotipo 3, de origen animal,
generalmente por consumo de carne poco cocinada (en particular el hígado), y no relacionados
con la contaminación del agua ni de los alimentos.
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En la mayoría de las zonas se han obtenido pruebas serológicas de exposición anterior al virus,
y las tasas de seroprevalencia (proporción de personas con anticuerpos IgG anti-VHE positivos)
SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

son más elevadas en las zonas con saneamiento deficiente y, por consiguiente, mayor riesgo de
transmisión.

No obstante, la presencia de estos anticuerpos no implica necesariamente la presencia de


enfermedad ni un aumento del riesgo. La utilidad de estos datos con fines epidemiológicos
también puede ser escasa debido al rendimiento variable, y posiblemente subóptimo, de las
pruebas serológicas disponibles y de la posible desaparición de los anticuerpos con el paso del
tiempo en quienes han estado expuestos al virus.

Transmisión

El virus de la hepatitis E se transmite principalmente por vía fecal-oral, como consecuencia de la


contaminación fecal del agua de bebida. Esta vía explica una muy gran proporción de casos
clínicos. Los factores de riesgo de la hepatitis E están relacionados con el saneamiento
deficiente, que permite que los virus excretados en las heces de las personas infectadas lleguen
al agua de bebida.

También se han observado otras vías de transmisión, pero que solo explican un número mucho
menor de casos:

 la ingestión de carne o productos cárnicos poco cocinados derivados de animales


infectados;
 la transfusión de productos sanguíneos infectados;
 la transmisión vertical de una embarazada al feto.

La ingestión de mariscos crudos o poco cocinados puede ser fuente de casos esporádicos en las
zonas endémicas.

Síntomas

El periodo de incubación tras la exposición al VHE oscila entre 2 y 10 semanas, con una media
de 5 a 6 semanas. Se cree que las personas infectadas empiezan a excretar el virus desde pocos
días antes hasta unas 3 a 4 semanas después del inicio de la enfermedad.

En zonas muy endémicas la infección sintomática es más frecuente en los adultos jóvenes (15 a
40 años). Aunque en estas zonas la infección puede afectar a los niños, estos suelen ser
asintomáticos o presentar únicamente una enfermedad leve, anictérica, que pasa sin ser
diagnosticada.

Los signos y síntomas característicos de la hepatitis son:

 una fase inicial con fiebre leve, disminución del apetito (anorexia), náuseas y vómitos,
que dura pocos días; algunas personas pueden tener también dolor abdominal, prurito
(sin lesiones cutáneas), erupciones cutáneas, o dolores articulares.
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 ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos) con orinas oscuras
y heces claras, y
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 un ligero aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia), con dolor a la palpación.
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Estos síntomas suelen ser indistinguibles de los sufridos en otras enfermedades hepáticas y
suelen durar entre 1 y 6 semanas.

En raras ocasiones la hepatitis E aguda se convierte en una hepatitis fulminante (insuficiencia


hepática aguda) que puede ser mortal. La hepatitis fulminante es más frecuente durante el
embarazo.

Las embarazadas con hepatitis E, sobre todo en el segundo y tercer trimestres, presentan mayor
riesgo de insuficiencia hepática aguda y de muerte propia y del feto. En el tercer trimestre se
han registrado tasas de letalidad de hasta un 20-25%.

Se han descrito casos de infección crónica por VHE de los genotipos 3 y 4 en pacientes
inmunodeprimidos, sobre todo en receptores de transplantes y pacientes tratados con
inmunosupresores.

Diagnóstico

Los casos de hepatitis E no se pueden distinguir clínicamente de otros tipos de hepatitis víricas
agudas. Sin embargo, el diagnóstico puede sospecharse en entornos epidemiológicos propicios,
como cuando hay varios casos en localidades de zonas endémicas, cuando hay riesgo de
contaminación del agua, cuando la enfermedad es más grave en las embarazadas o cuando ya
se ha descartado la hepatitis A.

El diagnóstico definitivo de la hepatitis E suele basarse en la detección en la sangre de


anticuerpos IgM específicos contra este virus, prueba que suele ser suficiente en zonas donde la
enfermedad es frecuente.

Otra prueba es la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR), que


detecta el RNA del virus de la hepatitis E en la sangre o las heces, pero necesita laboratorios
especializados. Es especialmente necesaria en zonas donde la hepatitis E es infrecuente y en
casos con infección crónica.

Se ha desarrollado una prueba para detectar antígenos del virus en el suero y se está estudiando
su utilidad en el diagnóstico de la hepatitis E.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico que altere el curso de la hepatitis aguda. Como la
enfermedad suele ser autolimitada, generalmente no es necesario hospitalizar al paciente. Sin
embargo, la hospitalización es necesaria en pacientes con hepatitis fulminante, y también puede
serlo en embarazadas sintomáticas.

Los pacientes inmunodeprimidos con hepatitis E crónica se benefician del tratamiento con
ribavirina, un antivírico. En algunas situaciones específicas también se ha utilizado con éxito el
interferón.
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SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

Prevención

La prevención es la medida más eficaz contra la enfermedad. A nivel poblacional, la transmisión


del VHE y la hepatitis E se pueden reducir:

 manteniendo la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua;


 estableciendo sistemas adecuados de eliminación de las heces humanas.

A nivel individual, el riesgo de infección se puede reducir:

 adoptando prácticas higiénicas como lavarse las manos con agua salubre, sobre todo
antes de manipular alimentos;
 evitando beber agua o consumir hielo de pureza desconocida;
 observando las prácticas recomendadas por la OMS para garantizar la inocuidad de los
alimentos.

En 2011 se registró en China una vacuna recombinante de subunidades para prevenir la


infección por el VHE, pero todavía no se ha aprobado en otros países.

En 2015 el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) en materia de inmunización


examinó los datos existentes sobre la carga de hepatitis E y la seguridad, inmunogenia, eficacia
y costoefectividad de la vacuna.

La OMS también ha publicado un documento de posición basado en la revisión del SAGE, cuyas
recomendaciones se resumen más adelante en el apartado «Respuesta de la OMS».

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SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

CONCLUSIONES

1. La trasmisión suele ser fecha oral, mediante el consumo de


alimentos contaminados.
2. En la hepatitis B predomina el diagnóstico serológico, el
tratamiento específico está reservado para pacientes con la forma
inmunoactiva de la enfermedad. La prevención se basa en el uso
de antivirales en el 3er trimestre, uso de inmunoglobulina y
vacunación.
3. En niños, la transmisión perinatal es el modo más prevalente de
transmisión. Se produce la transmisión vertical hasta en el 5% de
los lactantes nacidos de madres virémicas.
4. La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por un
pequeño virus con RNA monocatenario positivo, La inmunización
contra el VHB protege de la infección por el VHD.

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SEMINARIO : HEPATITIS VIRAL– GRUPO G2

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