KUESIONER PRILAKU MEROKOK

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah pertanyaan soal dengan seksama
2. Jika pertanyaan dianggap benar maka diberi tanda ceklist (√) pada kolom BENAR
3. Jikapertanyaandianggap salah maka diberi tanda ceklist (√) pada kolom SALAH

NO PERNYATAAN JAWABAN
BENAR SALAH
Pengetahuan
1 Rokok baik bagi kesehatan
2 Rokok sangat berbahaya bagi orang yang
berada disekitar perokok tersebut
3 Di dalam rokok terdapat zat kimia yang
sangat berbahaya bagi kesehatan
4 Karbon monoksida merupakan zat kimia
yang paling berbahahaya bagi kesehatan
5 Nikotin merupakan zat kimia yang
paling berbahaya bagi kesehatan
6 Tbc paru merupakan penyakit yang
ditimbulkan oleh rokok
7 Penyakit jantung merupakan penyakit
yang ditimbulkan oleh rokok
8 Penyakit asam urat merupakan penyakit
yang tidak ditimbulkan oleh rokok
9 Benzena merupakan zat kimia yang tidak
terdapat pada rokok
10 Prokok pasif merupakan orang yang
tidak merokok tetapi dia menghirup asap
rokok dari perokok aktif
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pertanyaan soal dengan seksama
2. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda ceklist (√) sesuai dengan apa yang anda
rasakan
3. SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
ST : Sangat Tidak Setuju
R : Ragu-Ragu

No Pernyataan SS S N TS STS
Sikap
1. Saya akan tetap merokok walaupunada orang
yang terganggudengan asap rokoksaya
2. Saya merasalebihpercayadirijikasedang
Merokok
3. Saya
bebasmerokokdimanasajasayainginmerokok
4. Pemerintahsebaiknyamenaikkanhargarokok
5. Menghirupudara yang bebas asap
rokokmerupakanhakasasimanusia
6. Perlu adanya peraturan yang mewajibkan
pencantuman label peringatan bahaya
merokok di setiap bungkus rokok
7. Pemberlakuanlaranganmerokok di
tempatumum, sekolah, dantempatibadah
8. Berhentimerokoktidakmudah, namuntidak
Mustahil
9. Jikaada salah satuanggotakeluarga yang
merokok di dalamrumah, anggotakeluarga
yang lain akanmenegur
10. Jikaa da siswa yang merokok di sekolahmu,
guru akan menegur siswa tersebut

Tindakan

1 Saya pernah merokok

2 Saya sampai sekarang masih merokok

3 Sudah lebih dari 1 tahun saya merokok

4 Saya memulai merokok ≤ 10 tahun

5 Rokok yang saya habiskan setiap harinya 11-20

batang
6 Saya merokok hanya ingin terlihat keren

7 Saya berhenti merokok ketika sakit

8 Teman-teman saya menghindar ketika saya

sedang merokok
9 Keluarga saya membiarkan saya ketika melihat
saya merokok
10 Saya berhenti merokok karena dilarang oleh
keluarga saya
11 Teman-teman saya menghindar dari saya
ketika saya merokok
12 Teman saya suka memberikan saya rokok

13 Saya merokok saat mulut saya terasa tidak

enak
14 Saya merokok ketika saya stress

15 Teman-teman saya menasehati saya ketika saya

sedang merokok