Apéndice a la parte 2

2 Complicaciones obstétricas
Jana Angelina López Félix

FIGURA 1. DIÁMETROS DE LA PELVIS

Figura 1 Diámetros obstétricos del estrecho superior de la pelvis. Vista superior de la pelvis femenina mostrando
los diámetros obstétricos y sus dimensiones: diámetro anteroposterior de 11 cm. diámetro transverso de 13 cm.
Diámetros oblícuos de 12 cms.

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FIGURA 2. CURVA DE FRIEDMAN

Figura 2 Curva de Friedman para la progresión del trabajo de parto. El eje de las abscisas determina el tiempo
o la duración del trabajo de parto mientras que el de las ordenadas la dilatación cervical y la progresión del
descenso del producto por etapas. Durante la primera etapa del trabajo de parto (dilatación) se reconocen dos
fases: la latente en donde se produce el borramiento cervical y la dilatación de hasta 3-5 cm. y la fase activa que
culmina con la dilatación completa (10 cm) y que a su vez se divide en una fase de aceleración, una de aceleración
máxima y una de desaceleración. La fase latente puede extenderse hasta 20 h en nulíparas y hasta 14 en multíparas.

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TEMA 1. INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Jana Angelina López Félix

PUNTOS CLAVE
■ La inducción del parto solo se debe llevar a cabo cuando el beneficio del nacimiento es mayor que
el de continuar el embarazo.
■ Los análogos de prostaglandinas son efectivos para la maduración cervical e inducción del parto.
■ La oxitocina es el método más efectivo para la conducción del trabajo de parto.

INTRODUCCIÓN
■ El parto puede ser espontáneo, cuando las contracciones se generan por sí solas y o bien, induci-
do, cuando se utilizan medicamentos u otras técnicas antes del inicio espontáneo del trabajo de
parto, para lograr contracciones que contribuyan a la dilatación del cuello uterino y finalmente
al nacimiento vía vaginal (1).
■ Cuando no es posible esperar al parto espontáneo la inducción se realiza de forma terapéutica (por
situaciones clínicas en las que finalizar la gestación trae mayores beneficios para el binomio que el
permitir la continuación del embarazo) (Tabla 1) o de forma electiva (solicitud o conveniencia de
la paciente en un embarazo a término sin indicaciones médicas) (2,3).

Tabla 1 Ejemplos de indicaciones terapéuticas

1) Embarazo cronológicamente prolongado
2) Complicaciones médicas y del embarazo: Preeclampsia, Diabetes, nefropatía, cardiopatía.
3) Restricción del crecimiento intrauterino
4) Antecedente de partos precipitados o rápidos
5) Muerte fetal
6) Factores psicosociales
7) Logística (Distancia prolongada al hospital)

Siempre que se decida inducir, se debe elegir cuidadosamente el momento, verificar la relación riesgo-
beneficio (aún no está claro si existen mayores complicaciones en comparación con el parto espontáneo
sobre todo en primigestas) ( 4 ), y ser muy riguroso en las condiciones, especialmente en los casos
de inducción electiva (5) (Tabla 2).

Tabla 2 Valoración cervical previa al parto mediante la puntuación de Bishop

Parámetro Puntuación
0 1 2 3
Dilatación (cm) Cerrado 1-2 cm 3-4 cm >5 cm
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80 o más
Plano de Hodge Libre I-II III IV
Consistencia Firme Media Blanda
Posición cervical Posterior Media Anterior
Adaptado de Bishop E. H. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24:266,1964, American College
of Obstetricians and Gynecologist, con autorización.

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*Previo a la inducción es fundamental valorar el estado anteparto del cérvix, el cual se puede calificar
a través del sistema de puntuación de Bishop (6) (Tabla 2).
@ Si se obtiene un puntaje de Bishop <6 será necesario un proceso de maduración cervical previo a
la inducción ya que cuando ésta se intenta en contra de un cérvix desfavorable, la probabilidad de
éxito se ve reducida (6-12).

MADURACIÓN CERVICAL:
Es el procedimiento medicamentoso (prostaglandinas) dirigido a facilitar el ablandamiento y dila-
tación del cuello uterino modificando sus fibras de colágeno (7-11).

PROSTAGLANDINAS (PG):
■ Son derivadas del ácido araquidónico.
■ Existen dos tipos fundamentales: Derivadas de prostaglandina E1 (PGE1-Misoprostol) y las de-
rivadas de prostaglandina E2 (Dinoprostona)
■ Producen un aumento del contenido hídrico de la submucosa y disolución de los haces de colágeno
en el tejido conectivo del cérvix.
□ Contraindicaciones de las prostaglandinas: Cesárea previa (3) multiparidad (>4 partos),
contraindicaciones para parto vaginal, cardiopatía moderada-grave: Estenosis mitral o aórtica,
tetralogía de Fallot, IAM previo, prótesis valvular mecánica, coartación de aorta, síndrome de
Marfán., hipertensión pulmonar. (7)
□ Precauciones especiales en: Glaucoma, asma, epilepsia, patología pulmonar, renal o hepática,
polihidramnios (7).

MISOPROSTOL:
■ Prostaglandina de primera elección para la maduración cervical en pacientes con bajo riesgo de
hiperestimulación uterina, en ausencia de contraindicaciones.
■ Dosis: Vía oral 50 mcgr cada 6 horas, vía vaginal: 25 mcgr cada 4 horas (máximo 4 dosis). (7)
■ Deben pasar al menos 4 horas entre la última dosis de misoprostol y el inicio de oxitocina.
■ Contraindicaciones absolutas: preeclampsia severa, eclampsia, cesárea previa
□ Igual de efectivo que dinoprostona

DINOPROSTONA (PROSTAGLANDINA E2 DE LIBERACIÓN CONTROLADA

(10 MG)
■ De elección para maduración cervical si se tiene alto riesgo de hiperestimulación uterina: Cesárea
previa, polihidramnios, RCIU/PEG, gran multiparidad, gemelares.
■ Dosis: 10 mg, administración única (durante 12-24 horas) (7).

*Entre las complicaciones frecuentes con el uso de prostaglandinas se encuentran:

■ Taquisistolia: Más de cinco contracciones en 10 minutos
■ Hipertonía: Contracción uterina mantenida más de 2 minutos sin producirse la relajación completa.
■ Hiperestimulación: Actividad uterina excesiva con alteraciones en la FCF

Complicaciones poco frecuentes: náuseas, diarrea, ruptura uterina.

ANTE ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA DURANTE

LA MADURACIÓN CERVICAL:
Proceder a maniobras de reanimación intrauterina:
■ Colocar a la madre en decubito lateral izquierdo
□ Adecuada hidratación
□ Si el exceso de actividad uterina y la alteración de la FCF persisten: administrar un tocolítico
(orciprenalina o ritodrina) y actuar de acuerdo a la evolución del RCTG (5).

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□ No está demostrado que la administración materna de oxigeno por puntas nasales o mascarilla
mejore el resultado neonatal, por lo que no se recomienda (13)

INDUCCIÓN FALLIDA:
Si después de 8-12 horas con actividad uterina adecuada no se ha alcanzado una dilatación de 2-3
cm, o un Bishop >6 , la mayoría de los autores consideran que se trata de una inducción fallida y se
inclinan por realizar cesárea (5,7).

INDUCCIÓN DEL PARTO:

■ Se lleva a cabo utilizando métodos mecánicos o medicamentosos para iniciar las contracciones (2).
■ Métodos mecánicos: Maniobra de Hamilton (despegamiento digital del polo inferior de las mem-
branas amnióticas)/amniotomía (ambas liberan e incrementan la actividad de las prostaglandinas
endógenas) (5).
■ Medicamentosos: Prostaglandinas (cuando se requiere maduración cervical)/Oxitocina

OXITOCINA
Es una hormona peptídica sintetizada en el hipotálamo y liberada desde la hipófisis posterior de
forma pulsátil (3,8).

*Preparación: 10 UI de oxitocina en 1000 ml de solución salina fisiológica o Ringer lactato (o 5 UI

en 500 ml). Concentración final de 10 mU/ml.

■ Iniciar con 1 mU/minuto (6 ml/hora) (Idealmente pasar con bomba de infusión).

■ La respuesta uterina a la infusión inicia a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para
alcanzar una concentración plasmática estable (motivo por el cual la dosis se puede aumentar
tras este intervalo de tiempo). La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial de cada
mujer, por lo que se empleará la dosis mínima eficaz con la que se consiga una actividad uterina y
progresión adecuada del trabajo de parto, con FCF tranquilizadora.
■ Doblar dosis ( hasta conseguir actividad uterina eficaz o alcanzar 48 ml/h
■ A partir de 48 ml/hr (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (12-18 ml/hr)
cada 20 minutos para evitar la aparición de hiperestimulación.
■ Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones aumenta, debe dismi-
nuirse la velocidad de infusión (7).
■ En el 90% de los casos se consigue actividad uterina efectiva con dosis de 16 mU/min o menos (5).
■ La dosis máxima será de 30 mU/min (180 ml/h).
■ No debe nunca superarse la dosis máxima de 40 mU/min (240 ml/hr). (7)

CONDUCCIÓN DEL PARTO:

■ Estimulación de las contracciones que se consideran inadecuadas.
■ El objetivo es lograr 5 contracciones en cada periodo de 10 minutos, con una duración entre
60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mm Hg, sin elevar el tono uterino por encima de los
20 mm Hg (7).

COMPLICACIONES DE LA INDUCTO-CONDUCCIÓN CON OXITOCINA:

■ Hiperestimulación uterina (contracciones cada 1-2 minutos con más de 60-90 segundos de duración,
o tono uterino mayor a 20 mm Hg).
Puede causar hipoperfusión útero-placentaria e hipoxia fetal, ruptura uterina, desprendimiento de
placenta, hemorragia postparto por atonía uterina, parto precipitado.
Medidas terapéuticas: Interrumpir la infusión de oxitocina, maniobras de reanimación intrauterina
(madre en decúbito lateral izquierdo, adecuada hidratación) e incluso administrar tocolítico.
■ Ruptura uterina

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■ Intoxicación hídrica (Hiponatremia sintomática: convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca,

muerte) sobre todo cuando se usan dosis mayores de 40 mU/min (8, 14).

La inducto-conducción del parto también tiene contraindicaciones, que en general son las mismas
que para un trabajo de parto espontáneo vía vaginal (1, 7) (Tabla 3).

Tabla 3 Ejemplos de contraindicaciones para la inducción del trabajo de parto

*Más de una cesárea anterior
*Cesárea anterior corporal (no segmentaria)
*Cesárea anterior con incisión en T invertida
*Miomectomía previa con acceso a cavidad uterina
*Antecedente de ruptura uterina
*Presentación fetal inadecuada (transversas, oblicuas, pélvicas*)
*Desproporción céfalo-pélvica
*Feto macrosómico
*Placenta previa
*Vasa previa
*Insuficiencia placentaria severa
*Herpes genital activo

FALTA DE PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO:

Se considera cuando: 1) Se completó la fase latente e inició la fase activa del trabajo de parto, 2) El
patrón de contracciones fue de 3 contracciones/10 minutos durante 2 horas sin cambios cervicales
sin analgesia epidural y 3 horas con analgesia (7).

EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
* Antes del procedimiento se debe lograr que la paciente y su familia participen de forma activa en
la decisión de proceder a la inducto-conducción del parto, hacer de su conocimiento las distintas
opciones farmacológicas y no farmacológicas, los riesgos y beneficios, incluyendo la posibilidad de
finalizar el parto mediante cesárea.

BIBLIOGRAFÍA
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Gynecologist. Obstet Gynecol 2009; 114: 386-97.
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labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI:
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 A8 Apéndice a la parte 2 ■ Complicaciones obstétricas

FIGURA 3. INCISIÓN Y REPARACIÓN DE EPISIOTOMÍA

MEDIA Y MEDIO LATERAL

Incisión y reparación de la episiotomía media (arriba). Orientación y ubicación de la incisión (a); Primer
plano (b y c). La mucosa vaginal es el primer plano en afrontarse y suturarse, en este plano se localiza el ángulo
donde termina el corte de dicha mucosa, se inicia el procedimiento colocando el primer punto 1 cm por detrás
del ángulo del corte, a continuación se sutura con técnica de surgete anclado hasta llegar al borde del introito
vaginal, de preferencia con angulación para favorecer el afrontamiento de bordes, respetando las carúnculas y
se realiza un nudo de fijación. Segundo plano (d y e). Se realiza a nivel del tendón central, se involucran los
músculos periféricos, el afrontamiento puede ser mediante sutura continua o puntos simples, se debe verificar la
hemostasia ya que puede formarse un hematoma perineal; una vez afrontado el plano muscular (d), se afrontan
la fascia de Colles y la dermis, se prefiere suturar de forma subdérmica ya que se asocia con menores tasas de
dispareunia y dolor en el puerperio.

Incisión y reparación de la episiotomía media lateral (abajo). Orientación y ubicación de la incisión (a);
Primer plano (b y c). Al igual que en la episiotomía media, el primer plano en suturarse es la mucosa vaginal. El
procedimiento inicia colocando el primer punto 1 cm por detrás del ángulo del corte, a continuación se sutura con
técnica de surgete anclado hasta llegar al borde del introito vaginal, de preferencia con angulación para favorecer
el afrontamiento de bordes, respetando las carúnculas y se realiza un nudo de fijación. Segundo plano (d y e).
Involucra los músculos bulboesponjoso y transverso superficial, la forma de afrontamiento puede ser mediante
sutura continua o puntos simples, se debe verificar la hemostasia ya que puede formarse un hematoma perineal.
Una vez afrontado el plano muscular (d), se afrontan la fascia de Colles y la dermis. Es preferible suturar dermis
de forma subdérmica ya que se asocia a menores tasas de dispareunia y dolor en el puerperio (e). Se recomienda
utilizar sutura absorbible y con un grosor reducido (000-00).

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