Pediatría Renal: Enuresis

DSM IV -V:
 Emisión involuntaria y repetitiva de orina pasado los 5 años de edad cronológica y mental
 La conducta es clínicamente significativa: 2 o 3 veces por semana por 3 meses consecutivos
o la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o
de otras áreas importantes de la actividad.
 El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (por ejemplo, diuréticos ) o una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina
bífida, un trastorno convulsivo).
Tipos:
 Nocturna
 Diurna
 Diurnos y nocturnos

 La vejiga urinaria está constituida por el músculo detrusor y los esfínteres vesicales interno y
externo.
 Cuando la orina alcanza una determinada presión intravesical se pone en marcha el reflejo de
micción, que es innato.
 Este reflejo consiste en la contracción del detrusor y en la relajación de los esfínteres, lo que
provoca la emisión de orina.
 Las “ganas de orinar” corresponden a las primeras contracciones del detrusor.
 La micción voluntaria consiste en la relajación voluntaria del esfínter externo.
 La adquisición del control vesical requiere poder inhibir el reflejo innato de micción.
 Es necesario haber aumentado la capacidad de la vejiga, haber adquirido un control voluntario
del esfínter externo, y por último alcanzar el control voluntario para poder inhibir el reflejo
miccional.
 Se acepta que la adquisición de hábitos es completa a la edad de 4 años y que se realiza
siguiendo una determinada secuencia: control anal diurno, control anal nocturno, control vesical
diurno y, finalmente, control vesical nocturno.
Epidemiología
 Más frecuente en varones con relación 2:1
 Se presenta en el 15 a 20% en niños entre 5 y 6 años
 Tasa de remisión anual de 15%
 A los 15 años sólo el 1 % permanece enurético
 Porcentaje de continencia:
o 4 años  75%
o 8 años  90%
o 12 años  98%.

Clasificación
 Primaria: niño nunca ha sido continente
 Secundaria: cuando ha controlado micción nocturna por 6 meses y deja de hacerlo.
 Monosintomatica: que no se presenta asociada a otros síntomas
 No monosintomática: cuando se presenta asociado a otros síntomas como poliaquiria, disuria
 Si un niño presente enuresis diurna y nocturna frecuentemente esta asociado a otra patología.
Desarrollo normal
 Control esfínter diurno: 2 y 3 años
 Control esfínter nocturno: 3 y 5 años
 Lactante: Vacía automática y frecuentemente vejiga
 1 y 2 años: Inicio control inhibitorio
 18 y 30 meses: Conscientes de repleción vesical
 3 años: Logra retener 150 ml
 4 años: Capacidad vesical 350 ml. Interrumpe a voluntad flujo orina
Fisiopatología
Los tres mecanismos implicados son:
1. Existencia de poliuria nocturna
2. Hiperactividad del detrusor vesical
3. Elevación del umbral de despertar.
 Pacientes que presentan poliuria nocturna se asocia a niveles nocturnos bajos de vasopresina.
 Pacientes con hiperactividad del detrusor vesical: presentan volúmenes urinarios menores de
los esperados para la edad.
 Un hecho común a ambos grupos es la alteración del umbral del despertar frente al estímulo
que suponen tanto la distensión vesical como las contracciones del detrusor.
Etiología
FACTORES BIOLOGICOS:
1.- Genético:
 40% hijos enuréticos presentan enuresis
 70% si ambos padres presentan
2.- Retraso de la maduración:
 30% asociado a retraso específico del lenguaje o DSM.
3.- Disfunción vesical:
 Capacidad vesical máxima disminuida
 Capacidad vesical funcional disminuida
4.- Alteraciones del sueño:
 Incapacidad para despertar
 Asociado en niños con narcolepsia y con síndrome de apnea del sueño.
5.- Estreñimiento y encopresis:
 Hasta un 25% de niños con enuresis presentan encopresis.
 Dilatación persistente de la ampolla rectal provoca una disfunción vesical.
6.-Disfunción del ritmo circadiano de ADH:
 Ausencia de incremento fisiológico de ADH durante el sueño que da poliuria nocturna
7.- Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, infecciones del tracto urinario, reflujo ureteral, etc.
8.- Enuresis inducida por otros psicofármacos: litio, ácido valproico, clozapina, teofilina.
FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES:
1.- Situaciones estresantes:
 Enuresis secundarias frecuentemente se asocian a experiencias estresantes, como el divorcio
o la separación de los padres, fallecimiento de un progenitor, nacimiento de un hermano, cambio
de residencia, traumas escolares, abusos sexuales y hospitalizaciones, accidentes e
intervenciones quirúrgicas.
2.- Clase social: mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico.
3.- Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes que nunca han
fomentado el entrenamiento vesical.
4.- Trastornos emocionales y conductuales:
 Trastornos psiquiátricos son más frecuentes en niños enuréticos que en no enuréticos, aunque
sólo una minoría de enuréticos presentan algún trastorno emocional.
 La enuresis diurna es más frecuente en el sexo femenino, y está más relacionada con la
asociación de trastornos psiquiátricos.
Causas
 Alteraciones en la vía aérea superior
 TDAH: 2.7 veces mas probabilidad
 Trastornos psiquiátricos
 Abuso sexual
 Constipación crónica
 Trastorno orgánico: 2 a 3 %
o Itu recurrente
o Vegija neurogénica
o Uréter ectópico
o Válvulas uretra posterior
o Convulsiones nocturnas

Historia clínica
Diario frecuencia-volumen diario
 Registro mínimo de 2-3 días
 El parámetro más importante es el volumen urinario máximo, que es el mayor volumen orinado
por el niño en una micción excluyendo la primera de la mañana
 Debe ser entre el 65 y el 150% de la capacidad vesical esperada, que puede determinarse en
niños menores de 12 años por la fórmula 30 + (30 x edad en años
Clínica examen física
 Peso y talla:
o Talla baja: IR crónica, trastornos nefrourológicos
 Presión sanguínea:
o HTA  Nefropatías, uropatías
 Columna:
o Malformaciones: Lipoma, seno pilonidal, mielomeningocele
 Abdomen:
o Globo vesical  Obstrucción
o Fecalomas  Estreñimiento, Encopresis
 Fosas renales:
o Dolorosas  Pielonefritis
o Riñones palpables
 Genitales:
o Malformaciones Urológicas: Epispadia
 o Alteraciones del meato
o Sinequias vulvares
o Vulvovaginitis
o Globo vesical
o Esfínter anal
 SNC:
o Alteración de la marcha
o ROT
o Tono y fuerza muscular

Exámenes de laboratorio
 Ex. Orina completo – Urocultivo
 Función renal
 Calciuria
 Otros:
o Según ex. Físico
o Eco Abdominal
o Rx. Columna lumbosacra
o Estudio urodinámico
Tratamiento
 En el caso de presentar alguna comorbilidad se debería tratar antes de iniciar tratamiento de
enuresis.
 La mayoría de los niños con enuresis eve (< 3 noches/semana) tienden a la resolución
espontánea.
 Enuresis moderada (3-6 noches/semana) o grave (diaria) y la que persiste pasados los 9 años
de edad, difícilmente se resolverá sin tratamiento
 Medidas generales:
o Educación a niño y padres
o Disminución ingesta de líquidos 2 a 3 horas antes de acostarse
o Micción completa antes de acostarse
o Despertar nocturno: tomar conciencia del llene vesical
 o Calendario y refuerzo positivo:
 Marcar días que amanece seco
 Se premia si logra cierto n° de días seco acordado previamente
o Entrenamiento vesical:
 Favorecer control esfinteriano
 Aumentar tiempo de retención
 Intento de orinar sin deseo
 Entrecortar micción

Enuresis nocturna primaria

Tratamiento no farmacológico
o Despertar por alarma sonora:
o Alarma colocada en pijama
o Se activa con primeras gotas
o Emite fuerte señal
o Su uso se recomienda en > 7 a 8 años.
o Eficacia 60 -70% :
o Recaída 50%
 Recaída se reduce si se asocia a entrenamiento cama seca
Tratamiento farmacológico
o Desmopresina
 Analogo de ADH
 Reduce volúmenes orina en noche
 Aumenta reabsorción renal del agua
 Tratamiento por 3 – 6 meses
 Recaídas mayor al 50 %
o Imipramina
 Antidepresivo tricíclico -Anticolinérgico:
 Relajación del detrusor: Aumenta capacidad vesical
 Aumenta tono esfínter uretral interno: Mejora continencia
 Cambio estructural del sueño
 Duración tratamiento 3 meses
 Eficacia 70 %
 Disminuye etapas III y IV sueño no REM
 Aumenta duración etapas superficiales de sueño
 Dosis:
 0,5 – 1 mgr/Kg/Día VO
 Dosis única antes de acostarse
 Dosis máx 75 mg día.
Cuando derivar
o Enuresis nocturna no monosintomática
o Sospecha de alteración neurológica, debe ser evaluado por neurólogo o neurocirujano
y realizar estudios por imagen de la columna.
o Comorbilidades importantes (DM, alteraciones de lenguaje, psicológicas)
o Fracaso al tratamiento inicial