RESUMEN CLÍNICO

Nombre: PLS

Sexo: Masculino

Edad: 66 años

Ocupación: Obrero

Religión: Católica

Fecha de ingreso: 15 de junio 2018

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre finado por IAM, desconoce datos. Madre viva de 85 años, antecedente de HAS. Niega
antecedentes de muerte súbita.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario y residente de Mexicali. Obrero. Vive en colonia Libertad. Zoonosis negada. COMBE
negado. Alimentación mala en calidad y cantidad. Sedentario.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Se niegan antecedentes de enfermedades crónicodegenerativas. Alérgicos, quirúrgicos,

transfusionales. Etilismo (+) a razón de 2-3 litros de cerveza cada fin de semana desde los 14 años.
Tabaquismo (+), ocasional, 5 cigarros semanales. Toxicomanías (+) metanfetaminas inhaladas
desde los 30 años, última dosis 14 de junio.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento actual el 15 de junio a las 6:00hr con dolor precordial punzante mientras
dormía, intensidad 8/10, irradiado a espalda, disminuye al decúbito lateral izquierdo, aumenta con
la inspiración. Niega síntomas acompañantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

FC:81 lpm FR: 18 rpm TC: 36C TA:173/110 Peso: 75 Kg Talla: 170cm

Masculino de edad aparente a la cronológica. Alerta. Orientado en tiempo, espacio, persona. PC

sin alteraciones. Cavidad oral hidratada. Cuello cilíndrico, sin IY, no soplos. Tórax normolíneo.
Amplexión y amplexación simétrica. Adecuada aireación bilateral. Claro pulmonar a la percusión.
Precordio rítmico, con ruidos cardiacos adecuados en frecuencia e intensidad. No soplos. No
ruidos agregados. No frote pericárdico. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis
presente. Sin soplos abdominales. Extremidades íntegras, sin edema. Pulsos periféricos presentes.
Resto se discutirá en sesión.

RMI Barrientos