HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

I ANAMNESIS
 FILIACION
1. Fecha y hora: 18/08/17 09:30 A.M.
2. N° de historia clínica: 1
3. Servicio: Neurología
4. N° de cama: 13
5. Nombre del paciente: Francisco Arenas Añasgo
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de nacimiento: Guacaya – Luis Calvo
8. Edad: 64
9. Sexo: masculino
10. Residencia: Santa Cruz de la Sierra
11. Procedencia: Guayaca – Luis Calvo
12. Dirección: B/ Bermúdez
13. Teléfono: 76854274
14. Correo electrónico: no refiere
15. Ocupación: constructor
16. Grado de escolaridad:
17. Religión: evangélico
18. Estado civil: Soltero
19. Raza: Mestizo

II ANAMNESIS PROPIAMENTE DICHA

 MOTIVO DE CONSULTA
1) Dolor de espalda
2) Hormigueos en los pies
3) Parálisis y frialdad de las piernas

 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

- Cuadro clinico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por presentar dolor lumbar
de aparición predominantemente diurna de tipo opresivo de moderada intensidad localizado en región
lumbar con irradiación hacia el tórax que se exacerba a los movimientos y se alivia al adoptar posi-
ciones antialgicas acompañado de remisiones de parestesia en área lumbar y paraplejia. Razón por la
cual acude a EMERGENCIAS del HUSJD donde es valorado e internado en el servicio de neurología.
  ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Dieta: hipercalórica; hiperproteica
Alcohol: hace 25 años desde los 20 años de edad ingiriendo ocasionalmente
Tabaco: hace 25 años desde los 20 años 1 cajetilla por día actualmente abandono dicho habito
Droga: no refiere
Transfusión sanguínea: no refiere
Inmunización: Cicatriz de BSG en región deltoides derecho
Medicamentos: no refiere
Hábitos higiénicos: diuresis; 2 veces al día color amarillo de +/- 300 ml
Catarsis; 1 vez al día pastosa de +/- 300 g.

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS, QUIRURGICOS Y TRAUMATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia: no refiere
Enfermedades de la adolescencia: no refiere
Enfermedades del adulto: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes traumatológicos: no refiere

 ANTECEDENTES FAMILIARES
Esposa: no refiere
Hijos: 1 varón aparentemente sano
Padre: fallecido desconoce causa
Madre: fallecida desconoce causa
Hermanos: 4 varones; 3 fallecidos desconoce causa; 1 vivo sano

 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Paciente de 64 años de edad natural de Guayaca con residencia en santa cruz de la sierra /barrio
Bermúdez vive en casa Alquilada que cuenta con todos los servicios básicos y depende
económicamente de su trabajo como albañil Generando ingresos económicos bajos.

III ANAMNESIS POR SISTEMAS

Sistema nervioso: asintomatico
Sistema respiratorio: asintomático
Sistema cardiovascular: asintomático
Sistema gastrointestinal: asintomático
Sistema ganglionar: asintomático
Sistema musculoesqueletico: paraplejia
Otros: no refiere
 EXAMEN FISICO GENERAL
Estado general: regular
Estado mental: consiente
Estado nutricional: mal estado
Posición: antialgica
Biotipo: lectosomico
Facies: compuesta
Piel y mucosas: normocromicas; normohidratadas
Marcha: no se realiza por paraplejia

 SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
Pulso: 70 Latidos por minuto
Presión arterial: 130/90 mm Hg
Temperatura: 36.5 °C
Datos antropométricos: Peso talla IMC

 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

 CABEZA
Cabeza: mesocefalico con buena implantación pilosa cabello de color negro
Ojos: simétrico con pupilas isocoricas fotorreactivas y convergencia y acomodación conservada
Nariz: simétrica, mediana, normocromica con tabique nasal centralizado y fosas nasales permeables
Oído: Simétricos, normoimplantados con pabellón auricular centralizado, conducto auditivo externo-
Permeable y audición conservada.
Boca: simétrica con mucosa oral hidratada y normocromica, arcada dentaria superior e inferior completa
úvula centrada móvil con orofaringe normocromica.

 TORAX ANTERIOR
Simétrico, cilíndrico, con respiración toracoabdominal conservada; choque de punta en 5° EICI línea
Media clavicular izquierda; matidez cardiaca conservada; ruidos cardiacos normofoneticos rítmicos
Regulares en dos tiempos sin presencia de soplos.

 TORAX POSTERIOR
Simétrico, cilíndrico con respiración toracoabdominal conservada y columna vertebral centralizada
Elasticidad, expansibilidad y vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares con sono-
ridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares y murmullo vesicular conservada.
 ABDOMEN
Inspección: plano, simétrico con ombligo centralizado
Auscultación: ruidos hidroaereos positivos normoactivos
Percusión: matidez hepática conservada y timpanismo gástrico e intestinal conservado
Palpación: blando, depresible, normotermico e indoloro a la palpación superficial y profunda

 REGION LUMBAR
Puño percusión de Murphy bilateral negativa

 REGION SACROCOCCIGEA
Inspección; Ulcera por decúbito bilateral y palpación indolora

 GENITOURINARIO
Presencia de sonda vesical, genitales externos de acuerdo a la edad con presencia de vello púbico de
Tipo romboide pene flácido testículos en bolsas escrotales conservados.

 EXTREMIDADES
 MIEMBROS SUPERIORES
Eutonicos y eutróficos; motricidad y sensibilidad conservada con pulsos periféricos palpables; llenado
Llenado capilar menor a 2 segundos.
 MIEMBROS INFERIORES
Tono y trofismo comprometido .......................en miembro inferior izquierdo sensibilidad alterada con
Pulsos periféricos palpables y llenado capilar menor a 2 segundos.

 EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: Glasgow O: 4/4 M: 6/6 V: 5/5
Conducta: apropiada
Lenguaje: fluido apropiado
Pupilas: isocoricas fotorreactivas con acomodación conservada
Sensibilidad: disminuida en miembros inferiores

1. PARES CRANEALES
I nervio olfatorio: olfación conservada
II Nervio óptico: agudeza visual conservada
III – IV – VI : pupilas isocoricas fotorreactivas
V Nervio trigémino: conservada
VII nervio facial: conservada
VIII auditivo: conservada
IX – X : conservada
XI Nervio espinal: conservada
XII nervio hipogloso mayor: conservada

2. FUNCION CEREBELOSA: marcha no valorable

3. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: comprometida a nivel de T7
4. SENSIBILIDAD PROFUNDA: disminución a partir de T7
5. MOTRICIDAD: abolida en miembros inferiores
6. FUERZA MUSCULAR: abolida en miembros inferiores
7. REFLEJOS: hiperreflesiones en miembros inferiores
8. REFLEJOS PATOLOGICOS:
 Babinski: positivo
 Gordon : negativo
 Oppenheim: positivo
 Shafer: positivo
 Clonus: Negativo
 Hoffman: Negativo

9. SISTEMA NEUROVEGETATIVO: Comprometido

DIAGNOSTICO SINDROMICO: compresión medular

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: Enfermedad de pott