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I ANAMNESIS
FILIACION
1. Fecha y hora: 18/08/17 09:30 A.M.
2. N° de historia clínica: 1
3. Servicio: Neurología
4. N° de cama: 13
5. Nombre del paciente: Francisco Arenas Añasgo
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de nacimiento: Guacaya – Luis Calvo
8. Edad: 64
9. Sexo: masculino
10. Residencia: Santa Cruz de la Sierra
11. Procedencia: Guayaca – Luis Calvo
12. Dirección: B/ Bermúdez
13. Teléfono: 76854274
14. Correo electrónico: no refiere
15. Ocupación: constructor
16. Grado de escolaridad:
17. Religión: evangélico
18. Estado civil: Soltero
19. Raza: Mestizo
ANTECEDENTES FAMILIARES
Esposa: no refiere
Hijos: 1 varón aparentemente sano
Padre: fallecido desconoce causa
Madre: fallecida desconoce causa
Hermanos: 4 varones; 3 fallecidos desconoce causa; 1 vivo sano
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Paciente de 64 años de edad natural de Guayaca con residencia en santa cruz de la sierra /barrio
Bermúdez vive en casa Alquilada que cuenta con todos los servicios básicos y depende
económicamente de su trabajo como albañil Generando ingresos económicos bajos.
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
Pulso: 70 Latidos por minuto
Presión arterial: 130/90 mm Hg
Temperatura: 36.5 °C
Datos antropométricos: Peso talla IMC
TORAX ANTERIOR
Simétrico, cilíndrico, con respiración toracoabdominal conservada; choque de punta en 5° EICI línea
Media clavicular izquierda; matidez cardiaca conservada; ruidos cardiacos normofoneticos rítmicos
Regulares en dos tiempos sin presencia de soplos.
TORAX POSTERIOR
Simétrico, cilíndrico con respiración toracoabdominal conservada y columna vertebral centralizada
Elasticidad, expansibilidad y vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares con sono-
ridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares y murmullo vesicular conservada.
ABDOMEN
Inspección: plano, simétrico con ombligo centralizado
Auscultación: ruidos hidroaereos positivos normoactivos
Percusión: matidez hepática conservada y timpanismo gástrico e intestinal conservado
Palpación: blando, depresible, normotermico e indoloro a la palpación superficial y profunda
REGION LUMBAR
Puño percusión de Murphy bilateral negativa
REGION SACROCOCCIGEA
Inspección; Ulcera por decúbito bilateral y palpación indolora
GENITOURINARIO
Presencia de sonda vesical, genitales externos de acuerdo a la edad con presencia de vello púbico de
Tipo romboide pene flácido testículos en bolsas escrotales conservados.
EXTREMIDADES
MIEMBROS SUPERIORES
Eutonicos y eutróficos; motricidad y sensibilidad conservada con pulsos periféricos palpables; llenado
Llenado capilar menor a 2 segundos.
MIEMBROS INFERIORES
Tono y trofismo comprometido .......................en miembro inferior izquierdo sensibilidad alterada con
Pulsos periféricos palpables y llenado capilar menor a 2 segundos.
EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: Glasgow O: 4/4 M: 6/6 V: 5/5
Conducta: apropiada
Lenguaje: fluido apropiado
Pupilas: isocoricas fotorreactivas con acomodación conservada
Sensibilidad: disminuida en miembros inferiores
1. PARES CRANEALES
I nervio olfatorio: olfación conservada
II Nervio óptico: agudeza visual conservada
III – IV – VI : pupilas isocoricas fotorreactivas
V Nervio trigémino: conservada
VII nervio facial: conservada
VIII auditivo: conservada
IX – X : conservada
XI Nervio espinal: conservada
XII nervio hipogloso mayor: conservada