Ficha de derivación a Psicopedagogía

IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO

Nombre: ___________________________________________ Colegio: __________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________ Curso: _______________________________

Profesor jefe: ___________________________________ Fecha de derivación: ____________________

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (Marque con una cruz)

Bajo rendimiento Escolar respecto de sus calificaciones

Retraso lector en relación al curso

Dificultades en la escritura

Dificultades en cálculo

Repitencias reiteradas

Funciones cognitivas básicas descendidas

(memoria, atención, concentración, etc)
Otro (especifique)

Antecedentes (marque con una cruz)

Ítem Escolares
Asistencia escolar Buena Regular Mala
Promedio ultimo semestre Buena Regular Mala
Conducta interior de aula Buena Regular Mala
Compromiso del apoderado Buena Regular Mala

Ítem Familiares
Tipo de familia Nuclear Biparental Monoparental Extendida Otros (señalar)
Manejo Familiar Permisividad Sobreprotección Hostilidad Control excesivo
Compromiso hacia el niñ@ Muy Bueno Bueno Regular Malo

Ítem Diagnostico previo

Diagnostico:
Tratamiento:
Lugar:

_______________________ _____________________________
Firma de quien deriva Firma y nombre de quien recibe la
derivación