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Diabetes mellitus

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA arriba

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria tanto a un defecto de la secreción como a la acción de la insulina.
La hiperglucemia crónica en la diabetes mellitus produce daño, alteración funcional e insuficiencia de diversos órganos, en particular los ojos, los
riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

1. Diabetes m ellitus tipo 1: producida por la destrucción de las células β pancreáticas por un proceso autoinmune, desencadenado por factores
ambientales en personas con predisposición genética. En el desarrollo de la enfermedad participan anticuerpos antislotes pancreáticos (contra
varios antígenos de las células β), los cuales pueden detectarse muchos meses, o incluso años, antes de la aparición de los síntomas de la
enfermedad. Durante este período se produce una pérdida gradual de las funciones secretoras de las células β, que lleva a la diabetes mellitus
manifiesta, caracterizada por una deficiencia absoluta de insulina. De mayor prevalencia en niños y adolescentes, así como en personas <30 años
de edad. El proceso de destrucción autoinmune de las células β puede ser muy lento, y propiciar que la enfermedad se manifieste en la 4.ª o 5.ª
década de la vida (diabetes en autoinmune latente del adulto, LADA). Tras la aparición de la enfermedad el proceso de destrucción de las células β
continúa hasta la desaparición del péptido C (marcador en la secreción de insulina).

2. Diabetes m ellitus tipo 2: es la forma más frecuente (~80 %). Se produce por la alteración progresiva de la secreción de insulina en condiciones
de insulinorresistencia. Puede estar condicionada genéticamente (herencia poligénica), pero son los factores ambientales los que desempeñan un
papel decisivo (obesidad abdominal y escasa actividad física). El exceso de ácidos grasos libres, liberados por el tejido adiposo, es responsable de
la lipotoxicidad, es decir un exceso de oxidación de las grasas que en el músculo inhibe la glucólisis, mientras que en el hígado favorece la
gluconeogénesis. Para contrarrestar ambos procesos se requiere un aumento compensador de la secreción de insulina que puede provocar
finalmente el agotamiento gradual de las células β y dar lugar a la elevación de la glucemia. Una vez presente la hiperglucemia, esta provoca la
glucotoxicidad, la que sumada a la lipotoxicidad deteriora aún más la capacidad secretora de la insulina y la sensibilidad a la misma.

3. Diabetes m ellitus de etiología conocida: defectos genéticos de las células β (MODY, diabetes neonatal permanente); defectos genéticos en la
acción de la insulina; insuficiencia pancreática exocrina; endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma); diabetes inducida
por fármacos (p. ej. glucocorticoides); infecciones (rubéola congénita); formas raras de origen inmunológico; síndromes genéticos ocasionalmente
relacionados con la diabetes (síndromes de Down, Klinefelter y Turner).

4. Diabetes en embarazadas: diagnosticada durante el embarazo; alteración de tolerancia a la glucosa que aparece en el embarazo y que no
corresponde al diagnóstico de diabetes de la población general. El aumento de la concentración de las hormonas contrarreguladoras durante el
embarazo propicia la insulinorresistencia, incrementando la disponibilidad de glucosa para el feto en desarrollo. Si la capacidad de secreción de la
insulina de la madre es insuficiente para vencerla, aparece la hiperglucemia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL arriba

La historia natural de la enfermedad depende de la velocidad con la que disminuye la capacidad de secretar insulina y/o se pierden las células β. En
la diabetes tipo 1 el proceso es rápido y el cuadro es de inicio intenso. En las fases tempranas de diabetes tipo 2 disminuye significativamente la
secreción precoz de insulina, lo que posteriormente evoluciona al estado prediabético. Esta fase se caracteriza por cifras de glucemia en ayunas
alterada, GAA (impaired fasting glucose, IFG) y/o intolerancia a la glucosa (impaired glucose tolerance, IGT). En fases posteriores se produce la
hiperglucemia permanente, que es el sello de la diabetes. Los síntomas son inespecíficos y variados, a menudo se relacionan con el tipo de
diabetes y con su forma de evolución. La diabetes tipo 1 suele ser más sintomática que la tipo 2 y se caracteriza por el riesgo de desarrollar
cetoacidosis y coma cetoacidótico. El deficiente control glucémico a largo plazo confiere un elevado riesgo para desarrollar las complicaciones
crónicas de la enfermedad →cap. 13.4. Estas son responsables de un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de una mayor mortalidad de
causa cardiovascular.

Los síntomas típicos de la diabetes m ellitus son: poliuria (diuresis osmótica como consecuencia de la glucosuria), sed (polidipsia), signos de
deshidratación por lo general moderados (disminución de la elasticidad de la piel, sequedad de piel y mucosas), debilidad y somnolencia causadas
por la deshidratación, adelgazamiento (menos frecuente), cetoacidosis y coma cetoacidótico (en ocasiones es la forma de presentación),
predisposición a infecciones genitourinarias y de la piel.

1. Diabetes m ellitus tipo 1: en niños y adolescentes es frecuente la presentación aguda (con riesgo de acidosis y coma) debido a la pérdida
rápida de las reservas de las células β. Un curso lábil de la enfermedad puede acelerar la aparición de complicaciones crónicas a partir del 5.o año
tras su debut. En adultos, por el contrario, la diabetes tipo 1 suele presentarse de forma más progresiva, a veces a lo largo de varios meses,
siendo excepcional el coma diabético aún en presencia de cetoacidosis. La hiperglucemia aparentemente leve pero persistente a lo largo de años,
como en el caso de la diabetes LADA, favorece el desarrollo insidioso de complicaciones crónicas.
2. Diabetes m ellitus tipo 2: los síntomas típicos de la diabetes mellitus aparecen con menor frecuencia que en la diabetes tipo 1. En más de la
mitad de los casos cursa asintomáticamente y se detecta casualmente o en pruebas de tamizaje. No tratada, favorece el desarrollo de
complicaciones crónicas, sobre todo las cardiovasculares, que son la causa principal de muerte. ~85 % de los enfermos presentan obesidad de
predominio abdominal, hipertensión arterial y alteraciones lipídicas. La hiperglucemia puede manifestarse en el curso de otras enfermedades, como
las infecciones, que aumentan las necesidades de insulina. El progresivo agotamiento de las células β requiere una estrecha monitorización
y ajuste del tratamiento a las necesidades cambiantes.

DIAGNÓSTICO arriba

Algoritmo diagnóstico de la diabetes m ellitus →fig. 1-1.

Fig. 1-1. Algoritmo diagnóstico de diabetes
Numerosos casos cursan asintomáticamente y por ello se recomienda realizar tamizaje (glucemia en ayunas o PTGO →más adelante) cada año en
grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2: sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o perímetro de cintura >80 cm en mujeres y >90 cm en hombres)
acompañados por antecedentes familiares en padres o hermanos, escasa actividad física, antecedente de GAA o de ITG, antecedentes de diabetes
gestacional, parto previo de un feto con peso corporal >4 kg, hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg), C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) o triglicéridos
>1,7 mmol/l (150 mg/dl), síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad ateroesclerótica, fibrosis quística (tamizaje 1 vez al año a partir de los 10
años de edad) y cada 3 años en todos los pacientes ≥45 años.

Reglas para tamizaje en embarazadas →cap. 13.2.2.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) Glucemia: la medición de la glucemia plasmática en sangre venosa (normal 4,0-5,5 mmol/l o 72-99 mg/dl) se emplea para el diagnóstico de la
diabetes o de la GAA. Por el contrario, la glucemia capilar en ayunas (tras ayuno nocturno de 8-14 h) o la glucemia capilar posprandial (a los 60,
90 y 120 min tras las comidas), se emplean para monitorizar el tratamiento.

2) Porcentaje de hemoglobina glucosilada (HbA1c): se utiliza para monitorizar el grado de control metabólico. Refleja la glucemia media durante
los 3 meses anteriores a la determinación. Se deben tener en cuenta los factores que pueden afectar su interpretación: hemoglobinopatías,
anemias, transfusiones, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, ingesta de salicilatos a dosis elevadas. Los laboratorios
pueden facilitar los resultados de HbA1c también en unidades del SI (mmol/mol).

3) Concentración de fructosamina: refleja la glucemia media en las últimas 3 semanas (vida media de la albúmina) y se determina raras veces, p.
ej. en caso de que la HbA1c no sea fiable (→más arriba), o cuando sea necesaria una valoración a corto plazo del control glucémico (p. ej. en
embarazadas). En Chile esta prueba no está ampliamente disponible.

4) Glucosa en orina: determinación mediante tira reactiva. No es útil para la monitorización del tratamiento de la diabetes mellitus. La detección de
glucosuria es una indicación para determinar la glucemia.

5) Anticuerpos antislotes: la determinación sirve para comprobar la etiología autoinmune de la diabetes mellitus (en Chile se solicitan estas
pruebas solo en caso de dudas fundadas):

a) contra varios antígenos citoplasmáticos de las células β (ICA; anticuerpos antislotes), cada vez menos usados dada su limitada especificidad

b) contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD65)

c) contra la tirosina fosfatasa (IA2, IA2β)

d) contra la insulina endógena (IAA)

e) contra el transportador de zinc 8 (Zn8).

6) Concentración del péptido C en el suero: equivale a la concentración de insulina endógena. Está disminuido o es indetectable en la diabetes
tipo 1; aumentado en la fase inicial de la diabetes tipo 2 caracterizada por la insulinorresistencia y la secreción aumentada de insulina. Sus
niveles disminuyen paralelamente al agotamiento de las reservas de la célula β sin alcanzar el déficit absoluto de la diabetes tipo 1.

7) Cuerpos cetónicos en orina o su concentración aumentada en suero (en cetoacidosis →cap. 13.3.1). Las tiras reactivas detectan sobre todo el
ácido acetoacético. Otros cuerpos cetónicos son la acetona y el ácido betahidroxibutírico. En Chile se usan las tiras que miden acetona en
sangre.

8) Concentración de ácido láctico en suero: aumentado en la acidosis láctica →cap. 13.3.3.

2. Pruebas funcionales:

1) Prueba de tolerancia oral a la glucosa, PTOG (oral glucose tolerance test, OGTT) con 75 g de glucosa. Se emplea para el diagnóstico de la
diabetes o de la ITG. Se realiza tras 8-14 h de ayuno nocturno, asegurando que el descanso ha sido reparador y tras haber realizado 3 días de
una alimentación sin restricciones y equilibrada en su contenido de carbohidratos. Se debe establecer si el paciente toma fármacos que pueden
afectar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes). Determinar la glucemia en ayunas y 120 min tras la ingesta de
una solución con 75 g de glucosa. La concentración normal de glucosa en el plasma de sangre venosa a los 120 min <7,8 mmol/l (140 mg/dl).
Está indicada la PTGO en casos de glucemia aislada en ayunas de 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) o con cifras menores en caso de sospecha
justificada de ITG.

2) Prueba de estímulo con glucagón: útil para valorar las reservas secretoras de las células β y para diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2,
cuando existe duda clínica. Determinar el péptido C en ayunas y 6 min tras la administración iv. de 1 mg de glucagón. Los valores normales en
situación basal son: 0,4-1,2 nmol/l (1,4-4,0 µg/l) antes de la administración y 1-4 nmol/l a los 6 min de la administración. Un resultado <0,6 nmol/l
tras la estimulación con glucagón indica la presencia de diabetes tipo 1 (la ausencia de péptido C es un reflejo de la labilidad del curso de la
diabetes tipo 1), diabetes LADA o secundaria a pancreatitis. Concentraciones en ayunas de péptido C muy elevadas, y tras estimulación con
glucagón, se observan durante la fase de hiperinsulinemia de la diabetes tipo 2 o en el insulinoma.

3) Medición o determinación de la sensibilidad a la insulina con el método HOMA: valor >2,5 del cociente de concentraciones de insulina (en
mUI/ml) y glucosa (en mg/dl) en plasma en ayunas indicaría insulinorresistencia. Debido a la secreción pulsátil de la insulina, las mediciones
deben realizarse 2-4 veces y emplear el valor medio.
 Criterios diagnósticos

No se debe realizar el diagnóstico de los estados hiperglucémicos durante la fase aguda de otras enfermedades intercurrentes (p. ej. infecciones
o síndrome coronario agudo), inmediatamente tras un traumatismo o intervención quirúrgica, ni durante el tratamiento con fármacos que puedan
aumentar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes).

1. Estados prediabéticos.

1) Glucosa en ayunas alterada, GAA (IFG): glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Es indicación para realizar una PTGO.

2) Intolerancia a la glucosa, ITG (IGT): glucemia a los 120 min de la PTGO entre 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl).

La ADA propone el diagnóstico de estado prediabético para valores de HbA1c entre 5,7-6,4 %, siempre que la determinación se realice mediante
HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad.

2. La diabetes m ellitus se diagnostica en 4 situaciones.

1) Glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) y síntomas típicos de hiperglucemia (sed aumentada, poliuria, debilidad).

2) Glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) sin síntomas típicos de hiperglucemia y 1 determinación de glucemia en ayunas (en otra fecha) ≥7,0
mmol/l (126 mg/dl)

3) Glucemia en ayunas en dos ocasiones (no en el mismo día) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl).

4) Glucemia a los 120 min de PTGO ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl).

La ADA propone adicionalmente el diagnóstico de diabetes si la HbA1c es >6,5 % (48 mmol/mol), siempre que la determinación se realice mediante
HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad.

Criterios diagnósticos de la diabetes m ellitus en las embarazadas →cap. 13.2.2.

Diagnóstico diferencial

1. Otras enfermedades que cursan con síntomas similares a los de la hiperglucemia, p. ej. la diabetes insípida (→cap. 8.1).

2. Diferenciación del tipo de diabetes m ellitus: la diabetes LADA es una forma de diabetes con las características fundamentales de la diabetes
mellitus tipo 1 y requiere insulinoterapia en forma precoz. Sin embargo, comparte con la diabetes tipo 2 un curso más lento manifestándose
a edades más avanzadas. Este tipo particular de diabetes suele confundirse inicialmente con la diabetes tipo 2.

Otras formas de diabetes, por el contrario, comparten con la tipo 2 el poder de ser tratadas por largos períodos con fármacos orales, a la vez que,
como sucede en la tipo 1 se presentan en edades tempranas. Son la diabetes MODY (maturity onset diabetes of the young), la diabetes neonatal
permanente y la diabetes mitocondrial. Todas ellas son formas monogénicas derivadas de la mutación de un solo gen. Se distinguen varios tipos de
diabetes MODY con evoluciones clínicas diferentes. Las mutaciones más frecuentes se presentan en el gen HNF1A (MODY3) o en el de la
glucocinasa (MODY2). El diagnóstico definitivo requiere de un estadio genético.

Diagnóstico diferencial en adultos:

1) En caso de sospechar diabetes tipo 1 → tener en cuenta la diabetes MODY (tabla 1-1) y la diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis.

Tabla 1-1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes m ellitus MODY y la diabetes m ellitus tipo 1

Características diferenciales Diabetes MODY Diabetes m ellitus tipo 1

Anomalías congénitas (sobre todo renales y del sistema Sí/No No

genitourinario)

Antecedentes familiares de diabetes en ≥3 generaciones Sí No

Antecedentes personales o familiares de enfermedades Sí No

autoinmunes

Anticuerpos antislotes No Sí

Péptido C (test con glucagón) Inicialmente normal Concentración baja

Tratamiento de elección Antidiabéticos orales al inicio (o por largo Insulina

tiempo)

Inicio Lento Más frecuentemente

agudo

Tendencia a la cetosis No Sí

Inestabilidad metabólica No Sí

2) En caso de sospechar diabetes tipo 2 → tener en cuenta la diabetes LADA (tabla 1-2).
 Tabla 1-2. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes LADA y la diabetes m ellitus tipo 2

Características diferenciales Diabetes LADA Diabetes m ellitus tipo 2

IMC Como en la población normal Obesidad o sobrepeso

Hipertensión arterial No Sí

Antecedentes familiares de diabetes No Sí

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes Sí No

Anti-GAD u otros anticuerpos antislotes Sí No

Péptido C (test con glucagón) Concentración baja Normal o inicialmente ↑

Tratamiento de elección Insulina Inicialmente antidiabéticos orales

Con cada vez mayor frecuencia nos hallamos ante tipos mixtos de diabetes: son las denominadas diabetes doble o intermedias, así como diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes.

TRATAMIENTO arriba

Reglas generales

1. El tratamiento de la diabetes mellitus incluye:

1) La educación de los enfermos es imprescindible para el éxito del tratamiento.

2) Tratamiento no farmacológico: una dieta adecuada y ejercicio físico.

3) Tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales, agonistas del receptor de GLP-1 e insulina.

4) Prevención de los factores del riesgo cardiovascular, en particular la hipertensión arterial →cap. 2.20 y de las alteraciones del metabolismo
lipídico →cap. 2.4.1. Los enfermos con enfermedad cardiovascular concomitante y 40 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular, deben recibir
estatinas independientemente del perfil lipídico.

5) Prevención y tratamiento de las complicaciones.

2. En la diabetes tipo 1 es imprescindible la insulina. La diabetes tipo 2, en cambio, es una enfermedad progresiva que inicialmente es tratada con
fármacos orales que aumentan la sensibilidad a la insulina o tienen efecto incretina. En fases posteriores, se asocian fármacos que estimulan la
secreción de insulina. El fracaso del tratamiento con agentes orales o contraindicación de su uso es una indicación para comenzar la
insulinoterapia.

3. Si en el momento del diagnóstico de diabetes el paciente presenta pérdida de peso, deshidratación, cetonuria o acidosis → empezar el
tratamiento con insulina aunque se sospeche una diabetes tipo 2. Una hemoglobina glicosilada (HbA1c) >9 %, más inestabilidad metabólica al
diagnóstico e igual valor de HbA1c a los 3 meses de tratamiento con metformina, sin inestabilidad, son también una indicación temprana de insulina
de diabetes tipo 2. El diagnóstico definitivo del tipo de diabetes que sufre el paciente y su tratamiento de mantenimiento se establecerán una vez
corregidas dichas alteraciones metabólicas y excluido el origen autoinmune de la enfermedad (en los casos en que no exista el cuadro clínico típico
de diabetes tipo 2, como obesidad, acantosis nigricans, circunferencia de cintura aumentada).

4. Criterios de control de la diabetes m ellitus

1) Criterios de control del metabolismo glucídico:

El tratamiento antidiabético debe ser individualizado en cada paciente en función de los objetivos de glucemia y de HbA1c y de la rapidez con la
que deben ser alcanzados. Para ello se debe tener en cuenta la participación del paciente en la toma de decisiones para considerar los
esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida del paciente, las
enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, las condiciones de financiación del tratamiento y apoyo al enfermo (en función del
objetivo para el control de diabetes establecido →más adelante, los valores diana de glucemia y HbA1c pueden ser más elevados). En pacientes
de edad avanzada, con enfermedades concomitantes o con frecuentes episodios de hipoglucemia deben establecerse objetivos de control
menos estrictos. Se debe procurar acercarse lo máximo posible a los objetivos de control establecidos para cada paciente y mantenerlos en
forma permanente.

a) Objetivo general:

HbA1c ≤7,0 % (53 mmol/mol). Puede conseguirse alcanzando una glucemia plasmática ~8,3-8,9 mmol/l (150-160 mg/dl). Se debe perseguir una
glucemia en ayunas y preprandial <7,2 mmol/l (130 mg/dl), y posprandial <10 mmol/l (180 mg/dl). Este es un objetivo a conseguir en todos los
enfermos, excepto aquellos que se mencionan más adelante en los objetivos específicos, incluidos los enfermos con diabetes tipo 1 en los que el
porcentaje objetivo de HbA1c ≤6,5 % se relacionaba con riesgo aumentado de hipoglucemia, y además en enfermos >65 años (si la
supervivencia esperada es >10 años), en los que debe programarse un control paulatino de la glucemia.
 b) Objetivos específicos:

HbA1c ≤6,0 % (42 mmol/mol) en embarazadas o en mujeres en el 2.o y 3.e r trimestre del embarazo →cap. 13.2.1 (en Chile 6-6,5 %).

HbA1c ≤6,5 % (48 mmol/mol): en mujeres que prevén el embarazo y en el 1.e r trimestre (en Chile en mujeres que prevén un embarazo el nivel
mínimo exigible de HbA1c es ≤7,0 %), en diabéticos tipo 1 en los que este objetivo no se relaciona con un riesgo elevado de hipoglucemia ni con
un empeoramiento del nivel de vida, en diabéticos tipo 2 de corta evolución y en niños y adolescentes (independientemente del tipo de diabetes)
→ procurar glucemias en ayunas y preprandiales (también en autocontrol) de 4,4-6,1 mmol/l (80-110 mg/dl) y posprandiales, 2 h después de
comenzar la comida, <7,8 mmol/l (140 mg/dl).

HbA1c ≤8,0 % (64 mmol/mol): en enfermos mayores con diabetes avanzada de larga evolución y en aquellos con macroangiopatía (infarto de
miocardio y/o ictus y/o con enfermedades concomitantes graves).

En caso de no alcanzarse los objetivos de HbA1c a pesar de conseguir valores de glucemia en ayunas adecuados, se debe controlarlos en la
glucemia posprandial. Insistir en conseguir el objetivo de HbA1c de forma paulatina a lo largo de meses para evitar el riesgo de hipoglucemia
inherente a las reducciones rápidas de la glucemia, sobre todo en los casos de diabetes tipo 1. Las reducciones rápidas de la glucemia pueden
provocar la progresión de las complicaciones microangiopáticas preexistentes (sobre todo la retinopatía) y, en la diabetes tipo 2, incrementar el
riesgo cardiovascular. En la toma de decisiones sobre la determinación de objetivos debe tenerse en cuenta la participación del paciente para
considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida del
paciente, las enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, las condiciones de financiación del tratamiento y el apoyo al enfermo.

2) Criterios de control de metabolismo lipídico a base de valoración de riesgo cardiovascular:

a) enfermos con diabetes mellitus tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular muy alto (con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica
y enfermos diabéticos tipo 2 >40 años sin enfermedad cardiovascular concomitante, pero con factores de riesgo cardiovascular
o complicaciones orgánicas): concentración objetivo del C-LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l) o reducción en ≥50 %, si los valores iniciales de C-
LDL 70-135 mg/dl (1,8-3,5 mmol/l); concentración objetivo del no-C-LDL (objetivo secundario) <100 mg/dl (2,6 mmol/l)

b) enfermos con diabetes mellitus tipo 2 con riesgo cardiovascular alto (sin complicaciones y otros factores de riesgo cardiovascular) y enfermos
diabéticos tipo 1 con riesgo cardiovascular alto: concentración objetivo del C-LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l) o reducción en ≥50 %, si los
valores iniciales de C-LDL 100-200 mg/dl (2,6–5,2 mmol/l); concentración objetivo del no-C-LDL <130 mg/dl (3,4 mmol/l)

c) enfermos jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 con riesgo cardiovascular leve o moderado (<40 años y sin complicaciones crónicas de diabetes
y otros factores de riesgo cardiovascular): concentración objetivo del C-LDL <115 mg/dl (3,0 mmol/l); concentración objetivo del no-C-LDL
<145 mg/dl (3,7 mmol/l)

d) enfermos con diabetes mellitus tipo 1 con aumento de eliminación urinaria de albúmina y/o con alteración de la función renal: reducción de C-
LDL en ≥50 %, independientemente del valor inicial.

En Chile el Consenso 2014 acordó considerar a diabetes como de riesgo alto, pero mantener las metas terapéuticas:

a) Colesterol total <4,5 mmol/l (200 mg/dl)

b) C-LDL: <1,9 mmol/l (70 mg/dl), objetivo general en todos los pacientes diabéticos, <2,6 mmol (100 mg/dl) solo en pacientes jóvenes con
diabetes mellitus tipo 1, sin otros factores de riesgo cardiovascular

c) C-HDL en varones >1,0 mmol/l (40 mg/dl), en mujeres >1,3 mmol/l (50 mg/dl)

d) Colesterol no-HDL <3,4 mmol/l (130 mg/dl)

e) Triglicéridos <1,7 mmol/l (150 mg/dl)

3) Criterios de control de hipertensión arterial: <140/90 mm Hg, independientemente de la aparición de proteinuria; en embarazadas con
nefropatía diabética: <130/80 mm Hg.

Educación

1. El adiestramiento de los enfermos tiene la misma importancia que la dieta, la actividad física y la farmacoterapia.

2. El objetivo: inculcar al enfermo las conductas que aseguren su colaboración en el tratamiento en equipo.

3. La educación en la diabetes mellitus se realiza idealmente tanto de forma individual como colectiva. El entrenamiento en grupo es efectivo y
complementario con el individual, siendo útiles los grupos de apoyo. La educación individual permite precisar objetivos individuales del tratamiento
y tener en cuenta las dificultades específicas de los distintos enfermos, siendo imprescindible en situaciones especiales (p. ej. bombas de insulina
personales), en pacientes tras cirugías bariátricas y en pacientes dializados. Desde el inicio se debe mentalizar al paciente con diabetes tipo
2 sobre el carácter crónico y progresivo de la enfermedad y sobre las necesidades de ir adaptando el tratamiento.

4. Repetir los adiestramientos monitorizando continuamente sus resultados: no solo los conocimientos del enfermo sino, sobre todo, sus
habilidades para hacer frente a la enfermedad.

Tratamiento dietético

1. Horarios regulares y número adecuado de comidas.

1) En la diabetes tipo 2 tratada con dieta y fármacos orales pueden ser suficientes 3 comidas al día.

2) En el tratamiento con insulinas bifásicas (mezclas) se requieren 3 comidas y adicionalmente 1-2 colaciones al día.

3) En el tratamiento con insulinas humanas de acción corta, indicado solo durante el período inicial de hospitalización, se requieren al menos
3 comidas principales y 3 colaciones intermedias, una de ellas antes de dormir; también son posibles 4 comidas principales y 2 colaciones para
prevenir la hipoglucemia.

4) En el tratamiento con insulinas de acción intermedia (NPH), la distribución de las comidas debe considerar los tiempos de acción máxima de este
tipo de insulina.

5) Cuando se utilizan análogos de acción prolongada como glargina o detemir o análogos de acción rápida, no resulta necesario fraccionar más que
en 3 comidas, excepto cuando las necesidades nutricionales exijan cantidades de carbohidratos mayores a 70-80 g en cada comida.

6) La bomba de insulina personal ofrece la mayor libertad sobre horarios y número de ingestas, a condición de que la dosis de insulina se ajuste de
forma adecuada a las necesidades.

2. El aporte adecuado de calorías ha de garantizar que se mantenga el peso ideal o que se reduzca gradualmente el peso corporal en personas
con obesidad o sobrepeso:

1) La reducción del peso corporal no debe sobrepasar 2 kg por semana. Se considera beneficiosa una reducción de 0,5-1 kg/semana. Una
reducción del peso corporal de ≥5 % del peso inicial se asocia a una notable mejoría del control de la diabetes.

2) El aporte de energía depende del estilo de vida y del peso ideal. Para calcular el peso ideal restar 100 de los centímetros de la altura si esta es
≤164 cm. Si es de 165-175 cm, restar 105; y si es >175 cm, restar 110. Se recomienda un aporte calórico de 20-25 kcal/kg de peso ideal para el
trabajo en posición sentada; trabajo con actividad física moderada, 25-30 kcal/kg de peso ideal; trabajo físico intenso, 30-40 kcal/kg de peso
ideal (en Chile se usa de acuerdo al IMC [peso en kg/talla 2 en m2] ideal: 22,5 correspondiente a la estatura).

3. Ingesta diaria de un número regular de calorías: particularmente importante en pacientes tratados con insulina porque facilita su dosificación.

4. Composición cualitativa de la dieta.

1) Carbohidratos: durante la insulinoterapia, las comidas deben contener una cantidad de carbohidratos definida, establecida individualmente. Ya
no se proporciona una tasa general de carbohidratos en la dieta, ya que no hay suficientes datos científicos que permitan definir una cantidad
óptima para todos los casos. En la selección de alimentos con gran cantidad de carbohidratos (p. ej. almidón) resulta útil usar el índice glucémico
(IG). Permite clasificar los alimentos en función de su efecto en la glucemia posprandial, recomendándose aquellos con un IG bajo. Ordenar una
eliminación prácticamente total de los carbohidratos simples de la dieta y sustituirlos por productos que contienen carbohidratos con bajo IG (<55;
p. ej. alimentos con bajo grado de gelatinización del almidón como pastas al dente, y alto contenido en fibra como los derivados de la cebada o el
centeno, integrales). El IG tiene menor importancia en la selección de verduras y frutas con pocos carbohidratos. La dieta debe contener 25-50
g/día (o 15-20 g en 1000 kcal) de fibra. Se pueden usar edulcorantes a dosis recomendadas por los productores, pero no se debe sustituir el
azúcar común (sacarosa) por la fructosa.

2) Proteínas: 15-20 % del valor energético total de la dieta. La demanda diaria es de 1-1,5 g/kg de peso (cantidad máxima para los enfermos con
nefropatía: 0,8-1,0 g/kg de peso); en embarazadas 1,3 g/kg y en el curso de una enfermedad con fiebre o en período de recuperación, hasta
1 g/kg. Se prefieren las proteínas vegetales, pescados y aves de corral.

3) Grasas: 30-35 % del valor energético total de la dieta, con reducción de las grasas saturadas.

4) Sal de mesa: hasta 6 g/d.

5) Vitaminas y microelementos: no hay indicaciones de suplementación, si no coexiste una deficiencia, excepto la suplementación del ácido fólico
en embarazadas

6) Alcohol: no se recomienda su consumo a los enfermos con diabetes mellitus. Puede favorecer la hiperglucemia (inhibe la liberación hepática de
glucosa).

Actividad física

1. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 1: es imprescindible la adecuada formación del paciente para
que aplique correctamente la intensidad y tiempo de duración del ejercicio, y conozca los ajustes de insulina y los suplementos de carbohidratos.
Se debe evitar el ejercicio físico excesivo, sobre todo en presencia de complicaciones avanzadas de la diabetes.

El enfermo debe:

1) Controlar la glucemia antes y durante el ejercicio, así como unas horas después de terminarlo.

2) Ingerir carbohidratos adicionales antes del esfuerzo y cada hora durante el esfuerzo y después de terminarlo, en particular si el ejercicio se ha
prolongado (20-30 g por cada 30 min de ejercicio).

3) Evitar ejercicio intenso en el pico de la acción de insulina.

4) No inyectar insulina en los segmentos corporales que participan en el ejercicio intenso (p. ej. en el muslo).
5) En algunos pacientes puede ser necesario disminuir la dosis de insulina hasta en un 30-50 % antes del ejercicio, en función de la intensidad del
mismo y del valor de la glucemia.

6) Si la glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) determinar los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de ser detectados evitar el ejercicio
(puede aumentar la hiperglucemia y la cetosis).

2. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 2:

1) El ejercicio físico sistemático es uno de los métodos básicos en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su objetivo es disminuir el peso corporal y la
insulinorresistencia.

2) En los enfermos tratados con dieta y fármacos orales el riesgo de hipoglucemia es bajo (personas con sobrepeso y obesidad deben evitar la
ingesta de carbohidratos adicionales durante el ejercicio).

3) En los enfermos tratados con insulina →más arriba.

4) Realizar actividad física regularmente al menos durante 30-45 min al día, de moderada intensidad y adaptada a las condiciones de salud del
paciente.

5) Los ejercicios de resistencia muscular son de utilidad en combinación con los aeróbicos.

6) La interrupción de la posición sentada con 3 minutos de movimientos rápidos intensos, cada 2 horas, ha mostrado ser práctica y beneficiosa.

7) Si no existen contraindicaciones es recomendable realizar el ejercicio físico más intenso varias veces a la semana, comenzando y finalizando la
actividad con ejercicios de menor intensidad durante 5-10 min.

8) Si la glucemia es >16,7 mmol/l (300 mg/dl) el enfermo debe determinar con tira reactiva los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de
detectarse cetonuria, evitar el ejercicio (ejercicio muy intenso puede agravar la hiperglucemia y la cetosis).

Tratamiento farmacológico: insulina

1. Indicaciones para insulinoterapia.

1) Diabetes m ellitus tipo 1, incluida la diabetes LADA (desde el momento del diagnóstico si son altos los títulos de anti-GAD sin elementos de
insulinorresistencia, debido a que la estimulación de las células β con derivados de sulfonilurea acelera el agotamiento de las reservas secretoras
y puede empeorar el curso de la enfermedad).

2) Diabetes m ellitus tipo 2:

a) Fallo secundario a los fármacos orales. HbA1c >7 % o mayor que la meta individualizada para el paciente, a pesar de intensificar el
tratamiento con fármacos orales y de reforzar las medidas de apoyo psicológico y conductual. Se deben investigar los errores dietéticos y la
existencia de procesos intercurrentes, como las infecciones, que pueden restar eficacia al tratamiento. Se puede iniciar la insulinoterapia
incluso cuando resulta insuficiente la metformina en monoterapia. La medición de péptido C en el suero tras la estimulación con glucagón
puede ser de utilidad para identificar a los pacientes que requerirán un tratamiento insulínico intensificado, sin pasar por las etapas de
progresión habitual de los diabéticos tipo 2.

b) Contraindicaciones para el uso de fármacos orales.

c) Tratamiento temporal. Se debe emplear insulina en casos de diagnóstico reciente con hiperglucemia sintomática en ayunas >16,7 mmol/l
(300 mg/dl). Una vez controlada la hiperglucemia, y remitido el efecto de la glucotoxicidad, es posible el retorno a los fármacos orales en
monoterapia o en combinación, contemplando también los agonistas del receptor de GLP-1, o bien proseguir con insulina asociada
a metformina. También se debe usar insulina en casos de síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria percutánea (idealmente
empleando infusión continua de insulina), ictus, procesos inflamatorios agudos, traumatismos y otras emergencias, corticoterapia, cirugía
y embarazo.

2. Tipos de insulina.

Elegir de forma individual el tipo de preparado y el modelo de insulinoterapia, teniendo en cuenta el estilo de vida del enfermo y su horario de
ingesta de comidas.

Clasificación según la estructura química: insulina humana y análogos de la insulina humana.

Clasificación según el tiempo de acción →tabla 1-3.

Tabla 1-3. Insulinas humanas y sus análogos

Tipos de insulina y preparados Actuación

Inicial Máxima Rango

Análogos de insulina de acción rápida Aspart 10-20 min 1-3 h 3-5 h

 Glulisina 10-20 min 1-2 h 3-5 h

Lispro 15 min 40-60 min 3-5 h

Insulinas de acción corta Neutra 30 min 1-3 h 6-8 h

Insulinas de acción intermedia Isofánica (NPH) 0,5-1,5 h 4-12 h 18-20 h

Análogos de insulina de acción prolongada Detemir 1,5-2 h 3(4)-14 h ≤24 h

Glargina U100 1,5-2 h Sin pico 24 h

Glargina U300 1,5-2 h Sin pico 27 h

Degludec Sin pico >48 h

1) Insulina prandial, se administra VSc en tratamientos crónicos e iv. en las urgencias.

a) Análogos de insulina de acción rápida: inyectados VSc, con mayor frecuencia antes de empezar la ingesta de comida, si bien pueden
administrarse durante o después de la comida, normalmente 3 × d (en diabetes tipo 1 y en una parte de casos de diabetes tipo 2) o 1 × d
antes de la comida principal (en diabetes tipo 2). Utilizados también VSc en las bombas de insulina personales.

b) Insulina humana de acción corta (insulina regular, corriente, rápida o cristalina): inyectadas VSc hasta 30 min antes de las comidas
principales 3 × d, para corregir las excursiones posprandiales. Debido a su tiempo de acción más largo (→fig. 1-2) requieren colaciones
adicionales →más arriba. Se utilizan también en bombas de insulina personales (en Chile todas las bombas utilizan solo análogos de acción
rápida).

Fig. 1-2. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: insulina de acción corta en combinación con insulina de acción intermedia (NPH)

2) Insulina basal que imita la secreción basal de la insulina endógena.

a) Insulinas de acción intermedia (NPH): pueden utilizarse en 1 inyección × d (antes del desayuno o después de la cena, asociadas a fármacos
antidiabéticos orales, 2-3 × d (antes de comidas principales, p. ej. desayuno y cena); en combinación con insulinas prandiales (humanas
o análogos), dependiendo de las necesidades individuales del paciente para conseguir el control de diabetes.

b) Análogos de insulina de acción prolongada: utilizados normalmente 1 × d VSc (por la mañana o por la noche, a la misma hora). El sitio de la
inyección debe ser diferente al de las insulinas prandiales. En algunos casos la insulina detemir se usa 2 × d VSc (por la mañana y por la
noche; deben inyectarse en sitios diferentes) según la necesidad. Su ventaja es la concentración uniforme en la sangre (→fig. 1-3), lo que
facilita el manejo de la insulinoterapia intensiva. La insulina degludec, el nuevo fármaco de este grupo, es un análogo de insulina de acción
 ultraprolongada que, administrado 1 × d VSc, permite mantener una concentración de insulina basal en sangre. La incorporación de insulina
glargina concentrada (U300) proporciona mayor reproducibilidad y estabilidad: considerar en enfermos que utilizan dosis altas de insulina
basal (mayor concentración del fármaco significa su menor volumen en inyecciones VSc).

Fig. 1-3. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: análogo de insulina de acción rápida en combinación con análogo de acción prolongada

3) Mezclas de insulinas (insulinas compuestas, bifásicas →tabla 1-4).

a) Mezcla de análogos: análogo de insulina de acción rápida con suspensión del mismo análogo con protamina de acción prolongada.

b) Mezcla de insulinas humanas: insulina de acción corta con insulina de acción intermedia (no disponibles en Chile).

Tabla 1-4. Tipos de insulinas compuestas (bifásicas), o también llamadas insulinas mixtas (premezclas)

Tipos de insulinas que componen la mezcla Contenido de insulina de acción rápida o corta

Insulina aspart con la suspensión de aspart con protamina (análogo de insulina) 30 %

50 %

Insulina lispro con la suspensión de lispro con protamina (análogo de insulina) 25 %

50 %

Insulina bifásica humana 20 %

25 %

30 %

40 %

50 %

Cada una de las insulinas integrantes de la mezcla alcanza su pico de acción en diferentes momentos, obteniéndose 2 picos de insulina en sangre
→fig. 1-4. La magnitud de estos picos depende de la proporción de los componentes del preparado y de la dosis. El pico relacionado con la acción
de la insulina de acción rápida o corta es mayor y su tiempo de duración es más corto.
Fig. 1-4. Esquema de tratamiento con mezclas de insulinas humanas administradas 2 × día (insulina de acción corta con insulina de acción intermedia)

Las mezclas de insulinas se inyectan 2 × d. Antes de cada pico de acción de la insulina el enfermo tiene que comer. Se emplean frecuentemente en
el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en personas mayores y menos hábiles, en las que los objetivos de control de la glucemia son
menos exigentes.

3. Modelos y tipos de insulinoterapia

Todos los esquemas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2 deben contemplar el uso de metformina (→fig. 1-5), siempre y cuando no esté
contraindicada. Por otra parte no se debe posponer el inicio de insulinización, pues la persistencia de la hiperglucemia, glucolipotoxicidad y los
niveles elevados de proinsulina aceleran el desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Fig. 1-5. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2
1) Insulinoterapia simple: es un tratamiento combinado de la diabetes con fármacos orales (con mayor frecuencia metformina) y una inyección de
insulina, que imita su secreción basal (insulina de acción intermedia [NPH] o análogo de acción prolongada, cuya administración se asocia a un
riesgo menor de hipoglucemia nocturna y grave). Se trata de una pauta de manejo de la diabetes tipo 2 habitualmente transitoria (desde unos
meses hasta unos años) hasta precisar un esquema completo de administración de insulina. Opcionalmente puede emplearse también la
acarbosa (la combinación no recomendada en Chile).

Comenzar la insulinoterapia cuando fracasa el tratamiento combinado con 2 o 3 fármacos orales o con fármacos orales y un agonista del receptor
de GPL-1. También puede introducirse la insulina más precozmente asociada a metformina (1 inyección) cuando esta en monoterapia no consigue
los objetivos de control.

El algoritmo terapéutico de diabetes tipo 2 no incluye la etapa del tratamiento combinado con derivado de sulfonilurea e insulina. Sin embargo,
constituyen una excepción los enfermos con un peso corporal normal, en los que se recomienda este tipo de procedimiento.

a) La dosis inicial de insulina administrada 1 × d puede ser de 10 unidades o de 0,2 U/kg. Si la hiperglucemia se presenta en ayunas,
recomendar realizar una inyección por la noche, y si la glucemia en ayunas es normal y la hiperglucemia se presenta durante el día, inyección
por la mañana.

b) Controlar la glucemia en ayunas aumentando progresivamente la dosis de insulina, p. ej. en 2 U cada 3 días, hasta conseguir una glucemia en
rango terapéutico (p. ej. 3,9-7,2 mmol/l o 130 mg/dl) o en rango mayor (hasta alcanzar la meta terapéutica en ayunas p. ej. 80 y 130 mg/dl).

c) Si la glucemia en ayunas es >10 mmol/l (180 mg/dl) → aumentar la dosis de insulina en p. ej. 4 U cada 3 días (en tratamiento ambulatorio).

d) En caso de hipoglucemia diurna o nocturna a pesar de una ingesta adecuada de alimentos o si la glucemia en ayunas es <3,9 mmol/l
(70 mg/dl) → disminuir la dosis de insulina basal nocturna en p. ej. 4 U o en un 10 % (normalmente el mayor de estos valores).

e) En caso de que la HbA1c >7 %, a pesar de haber intensificado la farmacoterapia cognitivo-conductual o si las necesidades de insulina NPH
superan las 30 U/día → considerar un esquema de insulinoterapia intensiva (con mayor frecuencia en forma de 2 inyecciones con mezclas de
insulinas o pueden añadirse a la insulina de acción prolongada las inyecciones de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida 1-3 ×
d antes de la comida; este tratamiento puede instaurarse de manera gradual) y suprimir los secretagogos. Si el trastorno principal es la
hiperglucemia posprandial (a pesar de la normoglucemia en ayunas), entonces al comienzo de la insulinoterapia se deben considerar varias
inyecciones de insulina de acción corta, o análogos de acción rápida, antes de las comidas.

2) Insulinoterapia compleja: es el uso de ≥2 inyecciones de insulina al día para garantizar que se cubran las necesidades de insulina basal
y posprandial.

Uso de mezclas de insulinas: se trata de un modelo básico de insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2. Ventajas: escaso número de
inyecciones (normalmente 2), lo que facilita el tratamiento en personas de edad avanzada y discapacitadas. Desventajas: a menudo no consigue
los objetivos de control recomendados y requiere unos horarios de comidas menos flexible, sobre todo al mediodía.

a) Elegir la mezcla adecuada de insulinas →tabla 1-4 e individualizar la posología.

b) Si en lugar de una monodosis de insulina NPH inyectada 1 × d se plantean dos dosis de insulina bifásica (p. ej. 30:70, con un 30 % de insulina
de acción corta), la dosis total de insulina debe ser ~30 % mayor que la de la insulina NPH utilizada hasta el momento.

c) Distribución inicial de la dosis diaria: por la mañana 60 %, por la noche 40 % →fig. 1-4.

d) Planificar visitas frecuentes en el período destinado a establecer la dosificación. En cada visita comprobar si el enfermo se administra la
insulina de forma adecuada y si determina la glucemia con glucómetro de forma correcta.

3) Insulinoterapia intensiva: este método de inyecciones múltiples de insulina a lo largo de las 24 h al día es la pauta principal de tratamiento de
la diabetes tipo 1 antes de introducir la insulinoterapia funcional (→más adelante). Se recomienda también en casos de diabetes tipo 2 que
requieren insulinización completa. La insulinoterapia intensiva puede instaurarse de manera gradual: inicialmente 1 inyección adicional de
insulina de acción corta o de análogo de acción rápida antes de la comida principal (la llamada estrategia basal-plus), posteriormente aumentar
gradualmente el número de inyecciones hasta llegar a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas importantes durante el día (en
esta etapa deben estar ya suspendidos todos los fármacos estimuladores de la secreción de insulina, incluidas sulfonilureas).

a) Para cubrir las necesidades basales se suele administrar una dosis de insulina NPH (normalmente 1 × día por la noche) o una dosis de
análogo de insulina basal de acción prolongada (1 dosis de insulina NPH no cubre totalmente las 24 h de basal que requiere el diabético tipo
1 y por eso son necesarias 2 dosis; en la diabetes tipo 2 es suficiente 1 dosis). Aumentar la dosis de insulina basal de forma paulatina hasta
alcanzar el objetivo de glucemia en ayunas y también preprandial.

b) Antes de cada comida administrar insulina de acción corta o el análogo de acción rápida. Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a pesar de
conseguir el objetivo de glucemia en ayunas → intentar disminuir la glucemia posprandial aumentando paulatinamente las dosis de insulina
administradas antes de las comidas. Si el enfermo no pudiera prever por sí solo las necesidades de insulina prandial, debería asegurar una
ingesta regular de carbohidratos en cada comida, lo que facilitará la selección de la dosis adecuada de insulina y la consecución de los
objetivos de glucemia. A la hora de modificar la dosis de la insulina prandial se debe tener en cuenta los valores de glucemia posprandial
obtenidos los 2-3 días precedentes.

c) Ejemplos de esquemas de 4 inyecciones. En general la dosis total de insulina diaria se divide en 40-50 % para la insulina basal y 50-60 %
para la insulina prandial. Esta se distribuye habitualmente antes del desayuno (20-25 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (15 %) y antes
de la cena (20 %). Si se usa insulina rápida humana, la insulina basal puede inyectarse en una dosis única a las 22 h, si es insulina de acción
 intermedia, o a la hora que más le acomode al paciente (cada 24 h), si es un análogo de acción prolongada →fig. 1-2 y fig. 1-3. Las
distribuciones porcentuales de las dosis prandiales se adaptan a los hábitos de alimentación de los pacientes y las dosis iniciales se ajustan
de acuerdo con la magnitud de las excursiones posprandiales de cada comida.

d) Ejemplo de esquema con 5 inyecciones: análogo de acción rápida antes del desayuno (20 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (20 %),
antes de la primera cena, aproximadamente a las 17.00-18.00 horas (10 %) e insulina NPH antes del desayuno (25 %) y antes de la colación
tomada antes de dormir (25 %).

4) Insulinoterapia intensiva funcional: recomendada como tratamiento de elección de diabetes tipo 1; es el método intensivo más desarrollado. El
enfermo modifica el horario de inyección y la dosis de insulina prandial en función de la hora prevista, valor de la glucemia capilar, contenido de
carbohidratos e índice glucémico de la comida (IG) y del ejercicio físico planeado, incluida la glucemia actual. Un paciente educado es también
capaz de realizar ajustes de la insulina basal. Modificaciones más fisiológicas de la infusión basal e inyecciones prandiales son posibles durante
una infusión continua de insulina empleando bomba de insulina personal. En enfermos diabéticos tipo 1 debido a un riesgo menor de
hipoglucemia y mejor calidad de vida es preferible el uso de análogos de insulina.

5) Bombas de insulina personales: administran el análogo de insulina de acción rápida en infusión VSc: infusión continua basal e inyecciones
(bolos) prandiales. El uso de insulina humana de acción corta no está contraindicado, pero no permite aprovechar de forma completa las
posibilidades de este método de tratamiento.

Indicaciones: diabetes mellitus lábil, aparición del fenómeno del alba (hiperglucemia por la madrugada y antes del desayuno); situaciones que
requieren un control estricto de la glucemia (p. ej. en el embarazo o durante el tratamiento del pie diabético); necesidad de usar dosis bajas de
insulina (p. ej. en niños y embarazadas); imposibilidad de conseguir un buen control metabólico con múltiples inyecciones de insulina; episodios
recurrentes e imprevisibles de hipoglucemia o hipoglucemia inadvertida; estilo de vida irregular y comidas irregulares. Es imprescindible ajustar la
dosificación de insulina al tipo y cantidad de carbohidratos ingeridos, así como tener en cuenta la actividad física realizada. Resulta útil el software
de gestión de la bomba, que incluye p. ej. una calculadora de bolo. No debe olvidarse el riesgo relacionado con la interrupción de la infusión
(hiperglucemia, acidosis) así como el riesgo de infección en el lugar de la inyección subcutánea, y el de hipoglucemia (si la dosis administrada en
la infusión basal es demasiado elevada en relación al aporte de calorías, ambos infrecuentes). Los modelos más modernos de estos dispositivos
tienen incorporados: monitoreo continuo de glucosa intersticial con lectura directa, información de la tendencia en los próximos minutos, cálculo
de la insulina residual de la última administración, así como señales de alarma por valores de hipoglucemia y suspensión de la infusión, lo que
facilita el manejo y disminuye los riesgos.

Tratamiento farmacológico: fármacos orales

1. Clasificación de los antidiabéticos orales →tabla 1-5 y tabla 1-6 (constituyen un grupo aparte los fármacos que actúan sobre el sistema
incretínico, administrados VSc o VO →más adelante).

1) Fármacos hipoglucemiantes: derivados de sulfonilurea: estimulan la secreción de insulina por la célula β uniéndose al receptor SUR1. Existen
diferencias en su potencia y tiempo de acción.

2) Fármacos antihiperglucemiantes:

a) Derivado de biguanida (metformina): inhibe la producción de glucosa en el hígado, intensifica el metabolismo anaerobio de glucosa, aumenta
la sensibilidad a la insulina, favorece la reducción del peso corporal, un mejor perfil lipídico y la disminución de la tensión arterial.

b) Inhibidor de la α-glucosidasa (acarbosa): presenta una afinidad ~100 000 mayor hacia la α-glucosidasa (enzima del borde en cepillo de las
vellosidades intestinales) que los oligosacáridos de la luz intestinal, ocasionando un bloqueo transitorio pero casi completo de su acción.
Enlentece la etapa enzimática final de la digestión de polisacáridos, oligosacáridos y de algunos disacáridos como la maltosa y la sacarosa.

c) Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), las denominadas gliptinas. Pertenecen al grupo de los fármacos que actúan sobre el
sistema incretínico (comentados más adelante, junto con otros fármacos de dicho grupo, utilizados VSc).

d) Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), responsable de la reabsorción de ~90 % de glucosa de la orina, las
denominadas flozinas o gliflozinas, limitan la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal de la nefrona. De este modo aumentan la excreción
de un exceso de glucosa en la orina, favorecen la reducción del peso corporal y disminuyen la presión arterial.

e) Agonista del receptor nuclear PPAR-γ, pertenece al grupo de tiazolidinedionas, denominados glitazonas (pioglitazona). Disminuye la
insulinorresistencia en las células de tejido adiposo, músculos esqueléticos e hígado y, en consecuencia, reduce la concentración de ácidos
grasos y glucosa en la sangre.

Tabla 1-5. Fármacos antidiabéticos orales

Fármacos Dosificación Comentarios

y preparados

Derivados de la biguanida
Metformina Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/día 1 × d, o 0,5 Ventajas: no produce aumento de la masa corporal ni hipoglucemia, disminuye la
g 2 × d (con la comida por la mañana y por insulinorresistencia. Es considerada como fármaco de elección en el tratamiento
la noche); se puede aumentar en 0,5 de enfermos con diabetes mellitus tipo 2.
g/semana generalmente hasta una dosis de Desventajas: produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor
2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso metálico en la boca y existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado.
de efectos adversos gastrointestinales se Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca),
recomienda tomar el fármaco durante la isquemia de grandes órganos (ictus, enfermedad coronaria avanzada e infarto de
comida o disminuir la dosis a una anterior miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (FG: <30
bien tolerada (más tarde se puede volver ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con
a intentar el aumento de la dosis); en el metformina, aunque se puede continuar con su uso reduciendo la dosis al 50 %,
caso de preparados de liberación modificada y con monitorización de función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el
bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d tratamiento con metformina, con monitorización de función renal cada 3-6 meses;
con la comida por la noche. Se puede ≥60 → monitorizar la función renal una vez al año), o daño hepático (en caso de
aumentar la dosis a razón de 0,5 g/semana, existir un moderado aumento de la actividad de enzimas hepáticas, p. ej. en
hasta un máx. 2 g 1 × d esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución).

Derivados de la sulfonilurea

Glibenclamida Dosis de 5/15 mg/d, en 1-2 tomas, antes de Reglas de dosificación: empezar con la dosis menor, aumentar progresivamente
las comidas cada 1-2 semanas.

Ventajas: actuación rápida.

Desventajas: riesgo de hipoglucemia mayor que en otros derivados de

sulfonilureas. Aumento de la masa corporal.

Dosis de 80-320 mg/d, dividido en 2 tomas, Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar
Gliclazida 30 min antes de las comidas; los progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del
comprimidos MR de 30 mg se administran preparado la toma del fármaco se hará justo antes la primera comida principal
1 × d (durante el desayuno), aumentando la (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha
dosis progresivamente (en 30 mg cada omitido una dosis del fármaco, no se debe aumentar la dosis siguiente.
2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d Ventajas: actuación rápida, y fácil dosificación de los preparados con liberación
modificada.
Glimepirida 1 mg 1 × d (justo antes del desayuno),
y aumentar progresivamente cada 1-2 Desventajas: aumento de la masa corporal y riesgo de hipoglucemia (sobre todo
semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de
1×d interacciones con el AAS, otros AINE, sulfonamidas, anticoagulantes o alcohol).

Glipizida 2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno). Si se

administran >15 mg/d dividirlo en 2 dosis
(antes de las comidas principales). En caso
de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d
(durante el desayuno)

Gliquidona 15-60 mg/d (durante el desayuno). En caso

(no está de administrar dosis mayores (generalmente
disponible en hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas
Chile)

Inhibidores de la α-glucosidasa

Acarbosa Dosis inicial de 50 mg 3 × d (justo antes de Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en
la comida); se puede aumentar esta dosis monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de
cada 2-4 semanas, generalmente hasta 100 triglicéridos.
mg 3 × d, máx. 600 mg/d Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes (se incrementan en caso de
incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia el enfermo debe ingerir
glucosa, cuya absorción no está alterada.

Agonista del receptor nuclear PPAR-γ

Pioglitazona Dosis de inicio de 15 o 30 mg/d (máx. 45 Se utiliza sobre todo en enfermos con insulinorresistencia: en monoterapia (si la
mg/d), 1 x d metformina está contraindicada o mal tolerada), o asociada a metformina o a un
derivado de la sulfonilurea, si existen contraindicaciones para el tratamiento con
metformina.
Ventajas: disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce
hipoglucemia, y disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre.
Desventajas: puede producir retención de agua y edema, también favorece la
descompensación o puede precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca (hay que
tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia
cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio, o edad avanzada).
No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su
estadio, ni en enfermos con insuficiencia renal. Aumenta el riesgo de aparición del
cáncer de vejiga, de alteraciones de la función hepática (necesaria monitorización),
también de ganancia de peso y de fracturas en mujeres.

Fármacos inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (flozinas)

Dapagliflozina 10 mg 1 × d, independientemente de la Usada en diabetes mellitus tipo 2 en adultos, en monoterapia en caso de

en comida intolerancia o contraindicación para utilizar metformina y en combinación con otros
monoterapia En combinación con metformina 1 compr. (5 fármacos, incluida la insulina.
o en mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 x d
Ventajas: una dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en
combinación
monoterapia) ni aumento de la masa corporal; existen datos que sugieren una
con
reducción del riesgo cardiovascular y de muerte en diabéticos tratados con
metformina
empagliflozina.

Desventajas: aumento del riesgo de infección del tracto urinario y de pielonefritis,

Empagliflozina 10 mg 1 x d (máx. 25 mg 1 x d),
independientemente de la comida
Canagliflozina 100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d),
independientemente de la comida
hipotensión, y deshidratación. No administrarlo a personas que toman diurético del
asa y en todos los estados en los cuales exista riesgo de deshidratación (p. ej.
enfermedades del tracto digestivo, sobre todo de curso agudo) o en las que no se
desee que se produzca una disminución de la tensión arterial. Por lo menos una
vez al año valorar la función renal. No se debe utilizar eeste fármaco en caso de
disminución del aclaramiento de creatinina <60 ml/min o FG <60 ml/min/1,73 m2 ;
náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga fácil y disnea pueden ser causados por
cetoacidosis (euglucémica, es decir, sin hiperglucemia significativa), que requiere
un retiro inmediato del fármaco y la aplicación del tratamiento adecuado; en caso
de sospecha determinas los cuerpos cetónicos; últimamente la FDA advierte sobre
el riesgo aumentado de amputaciones (sobre todo de dedos de los pies) al utilizar
la canagliflozina (a base de los resultados del estudio en desarrollo, CANVAS);
durante el tratamiento seguir la profilaxis del síndrome del pie diabético.

Tabla 1-6. Características principales de los antidiabéticos orales e incretínicos usados en el tratamiento de la diabetes m ellitus tipo 2

Metformina Derivados de Inhibidores de la α- Agonistas del Inhibidores Pioglitazona Inhibidores

sulfonilurea glucosidasa receptor GLP-1 de la DPP-4 SGLT2

Mecanismo Activación de la Cierre de los Inhibición de la α- Activación de Inhibición de Activación Inhibición fuerte
cinasa canales de glucosidasa intestinal receptores GLP-1 la actividad de y selectiva del
dependiente de potasio de la DPP-4 receptores cotransportador
AMP dependientes y aumento de nucleares 2 de glucosa
de ATP en la la específicos dependiente de
membrana concentración PPAR-γ los iones de
celular de de GLP-1 sodio
células β del y GIP
páncreas después de
las comidas
 Efecto Disminución de la Aumento de Enlentecimiento de la Aumento de la Aumento de Aumento de Inducción de
producción de la secreción digestión de los secreción de la la glucosuria por
glucosa en el de insulina polisacáridos en el insulina concentración sensibilidad inhibición de la
hígado y mejoría intestino, dependiente del de insulina de los reabsorción de
de la sensibilidad disminución/enlentecimiento grado de secretada en tejidos a la glucosa en la
periférica a la de la absorción de los hiperglucemia. relación con insulina orina primaria
insulina hidratos de carbono Inhibición del el grado de
apetito hiperglucemia

Potencia Grande Grande Pequeña Grande Grande Moderada Grande

hipoglucemiante a

Efecto sobre la ↓ ⇈ 0 ⇈ ↑ ↓ ↓
insulina en plasma

Riesgo de 0 ↑ 0 0 0 0 0
hipoglucemia

Efecto sobre la ↓o0 ↑ 0 ⇊ 0 ↑ ↓

masa corporal

Reacciones Alteraciones Hipoglucemia, Alteraciones intestinales Alteraciones Urticaria, Retención Infecciones

adversas gastrointestinales, aumento de (diarreas, meteorismo) gastrointestinales angioedema de agua en fúngicas en los
diarreas la masa (náuseas (raro) el organismo genitales,
corporal y vómitos) y edema, aumento de la
aumento de sensación de
la masa sed; raramente
corporal, cetoacidosis
aumento del euglucémica
riesgo de
fracturas de
los huesos
largos

Contraindicaciones Coma diabético, Coma Enfermedades del tracto Neuropatía Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia
insuficiencia de diabético, digestivo, embarazo gastrointestinal, renal, cardíaca, renal
órganos (corazón, insuficiencia falta de las insuficiencia insuficiencia
cerebro, hígado, de órganos reservas de hepática hepática,
riñones, (corazón, célula β cáncer de
respiratoria), hígado, vejiga
acidosis, hipoxia, riñones), o hematuria
deshidratación, embarazo de cualquier
alcoholismo origen

↑ — aumento, ↓ — disminución, 0 — sin efecto

a
El nivel de la reducción del porcentaje de HbA1c depende de la dosis del fármaco y del valor inicial de HbA1c.

Basado en las guías de la ADA y EASD (2015), modificado

2. Con la excepción de la metformina, fármaco oral de primera elección en el tratamiento de diabetes tipo 2, no se da preferencia especial al uso de
ningún fármaco oral. La selección tendrá en cuenta cada caso de forma individualizada, así como las preferencias del paciente. Se debe tener en
cuenta también la potencia de cada fármaco oral, así como la alteración metabólica predominante en cada paciente como la insulinorresistencia
o las alteraciones de la secreción de la insulina. En enfermos con enfermedad cardiovascular concomitante (sobre todo tras el infarto de miocardio)
en primer lugar considerar el uso de fármacos con documentado efecto beneficioso en el riesgo cardiovascular, especialmente los que reducen el
riesgo de muerte por causa cardiovascular. Este efecto, además de la metformina, se ha demostrado en algunos agonistas del receptor de GLP-1
(liraglutida) e inhibidores del SGLT-2 (empagliflozina). Comenzar con metformina en monoterapia (en caso de intolerancia recurrir a uno de los
siguientes fármacos seleccionado de forma individualizada: derivado de sulfonilurea, inhibidor de la DPP-4, gliflozina o Pioglitazona [→más
adelante]). Otros factores a considerar son el perfil de seguridad, la tolerancia, la facilidad del uso y el costo →tabla 1-6. Posteriormente, según va
progresando la enfermedad, se pueden administrar 2 o 3 fármacos orales con diferentes mecanismos de acción, fármacos orales asociados
a agonista del receptor de GLP-1 (está contraindicado combinar agonistas del receptor de GLP-1 con inhibidores DPP-4) o fármacos orales
o agonista del receptor de GLP-1 asociados a insulina. No se debe posponer el comienzo de la insulinoterapia cuando está indicada (algoritmo de
tratamiento de la diabetes tipo 2 →fig. 1-5). Según la ADA/EASD (2015) se puede combinar la insulina basal con un agonista del receptor de GLP-1.

3. Siempre ajustar la dosificación de forma individual basándose en el perfil de glucemia →Observación.

 Tratamiento farmacológico: fármacos que actúan sobre el sistema incretínico

1. Fármacos que actúan sobre el sistema incretínico (fármacos incretínicos) →tabla 1-7:

1) Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1): exenatida, exenatida de liberación prolongada (de acción larga),
liraglutida, lixisenatida y albiglutida. Activan el receptor de GLP-1 lo que aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhiben la
secreción de glucagón, retrasan el vaciado gástrico, disminuyen el apetito y favorecen la reducción del peso corporal y no requieren ajustes
frecuentes de dosis de acuerdo con los controles de glucemia capilar. Se caracterizan por la resistencia a la degradación por la DPP-4 específica
por lo que su tiempo de acción es más prolongado. Se administran por VSc (con frecuencia entre cada 12 h y semanal, según la formulación).

2) Inhibidores de la DPP-4 (denominados gliptinas): linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina. Son potentes inhibidores selectivos de la
DPP-4, por lo que bloquean la inactivación de incretinas endógenas (GLP-1 y GIP), aumentan la sensibilidad de las células β a la glucosa y la
secreción de insulina dependiente de la glucosa. Tienen un efecto neutro sobre el peso. Se administran VO.

Tabla 1-7. Fármacos que actúan sobre el sistema incretínico

Fármacos Dosificación Comentarios

y preparados

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)

Exenatida Dosis inicial de 5 µg VSc 2 × d (administrar
o exenatida en el período de 60 min antes de la comida
de liberación por la mañana y por la noche o antes de las Desventajas: administración VSc 2 × d, síntomas gastrointestinales frecuentes
prolongada dos comidas principales separadas por un
intervalo de ≥6 h) durante ≥1 mes;
a continuación se puede aumentar la dosis
hasta 10 µg 2 × d; se administra VSc en el
muslo, abdomen o en la parte superior del
brazo.
Exenatida LAR: VSc solamente 1 x semana
en dosis fija 2 mg/semana
Ventajas: favorece la reducción de la masa corporal; existe el preparado de
administración 1 x semana.
y pocos datos sobre la seguridad del uso. Se han notificado algunos casos de
pancreatitis aguda hemorrágica o pancreatitis necrosante, en caso de sospecha de
pancreatitis suspender este fármaco inmediatamente. Es posible el empeoramiento
de la función renal en enfermos con insuficiencia renal, por lo que se requiere
monitorización (el fármaco está contraindicado en insuficiencia renal severa).

Liraglutida Comenzar con 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 Ventajas: favorece la reducción de la masa corporal. La albiglutida se administra
semana, y a continuación 1,2 mg/d; solo 1 × semana; en enfermos diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular alto que
después de ≥1 semana se puede aumentar utilizan liraglutida se ha demostrado un riesgo de muerte por causa cardiovascular
la dosis hasta 1,8 mg/d significativamente menor.
Desventajas: síntomas gastrointestinales y pocos datos sobre seguridad de uso.
Lixisenatida Dosis de inicio de 10 µg VSc 1 × d durante
14 días, luego 20 µg/d

Albiglutida Inicialmente administrar 30 mg 1 × semana

VSc; en caso de necesidad se puede
aumentar la dosis hasta 50 mg/semana

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP-4)

Linagliptina Se usa en monoterapia o en tratamiento
combinado a dosis de 5 mg 1 × d a la
misma hora, con la comida
o independientemente de las comidas; en
tratamiento combinado mantener la dosis
de metformina administrada hasta ahora,
considerar bajar la dosis del derivado de la
sulfonilurea para así disminuir el riesgo de
hipoglucemia
Saxagliptina, Tratamiento combinado (como segundo
preparado fármaco) con metformina o derivado de
combinado sulfonilurea: 5 mg 1 × d
con
metformina
Ventajas: uso VO. Los fármacos de este grupo no producen aumento de la masa
corporal. Con la vildagliptina está bien documentada la posibilidad de su uso en
personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por
lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en enfermos con
insuficiencia renal.
Desventajas: pocos datos sobre seguridad de uso.
Reacciones adversas: los más habituales son náuseas, cefalea y vértigos (más
frecuente después de la toma de vildagliptina). Más raro es la aparición de
somnolencia excesiva, dolor en el abdomen superior, estreñimiento (en tratamiento
combinado con derivados de la sulfonilurea) o diarrea (en tratamiento combinado
con sitagliptina y metformina). Hay aumento del riesgo de hipoglucemia (en caso de
tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea). Las reacciones de
hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema). La FDA (28.08.2015)
advierte que estos fármacos pueden causar una artralgia fuerte, que podrá requerir
su retiro.
 Sitagliptina Indicada en monoterapia o en tratamiento
combinado a dosis de 100 mg 1 × d VO (con
la comida o independientemente de las
comidas). En el tratamiento combinado
mantener la dosis de metformina
administrada hasta ese momento.
Considerar disminuir la dosis del derivado
de sulfonilurea para disminuir el riesgo de
hipoglucemia.

Vildagliptina, Se usa en monoterapia, si no se puede

preparado utilizar metformina y en tratamiento
combinado combinado (como segundo fármaco) con
con metformina: 50 mg 2 × d VO (con la comida
metformina o independientemente de las comidas). En
el tratamiento combinado con derivados de
la sulfonilurea la dosis es de 50 mg 1 × d
(por la mañana); máx. 100 mg/d.
1 comprimido 2 × d.

2. Indicaciones para el uso en enfermos con diabetes tipo 2 (se debe recordar que no todos los preparados fueron registrados para el uso en
ciertas combinaciones, por lo tanto, al recomendar un fármaco concreto se debe comprobar sus indicaciones actualmente registradas):

1) en monoterapia, si no se puede usar metformina

2) como segundo fármaco en combinación con metformina

3) como segundo fármaco en combinación con derivado de sulfonilurea

4) como segundo fármaco en combinación con derivado de tiazolidinediona

5) en la terapia triple con derivado de sulfonilurea y metformina

6) en la terapia triple con derivado de tiazolidinediona y metformina

7) como segundo fármaco en combinación con insulina o como tercer fármaco en combinación con insulina y metformina

8) como tratamiento de soporte en la terapia con insulina basal en combinación con metformina o sin metformina.

Métodos de tratamiento alternativos

1. Trasplante del páncreas: se considera con mayor frecuencia en enfermos con insuficiencia renal, en los que el riñón se trasplanta junto con el
páncreas.

2. Trasplante de islotes de Langerhans: se relaciona con un menor riesgo que el trasplante de páncreas y permite obtener glucemias totalmente
normales. Sin embargo, la funcionalidad de las células trasplantadas se deteriora con el tiempo.

3. Bomba de insulina implantada, controlada por glucemia: dispositivo que funciona como círculo cerrado, es decir dosifica la insulina o insulina
y glucagón dependiendo de la glucemia actual - en la fase de ensayos clínicos.

4. Cirugía bariátrica: permite obtener efectos metabólicos buenos y duraderos en la diabetes tipo 2 asociada con obesidad; tanto en enfermos
con IMC >40 kg/m2 , como >35 kg/m2 y con enfermedades concomitantes (p. ej. hipertensión arterial, alteraciones del metabolismo lipídico), entre
18-65 años de edad, considerar la derivación a los centros especializados para valorar la cirugía bariátrica y posterior control a largo plazo (por
requerimientos nutricionales especiales después de la cirugía).

OBSERVACIÓN arriba

1. Valoración del control del metabolismo de carbohidratos.

1) Monitorización de la glucemia: la determinación mediante glucómetro en las muestras de sangre completa capilar.

a) Es indispensable de modo permanente en los diabéticos tipo 1 y en los diabéticos tipo 2 bajo insulinoterapia.

b) De gran ayuda y recomendada en diabéticos tipo 2 cuyo tratamiento se ha modificado debido a un mal control metabólico.

c) Frente a enfermedades intercurrentes, inicio de fármacos que afectan la glucemia (p. ej. corticoides, antipsicóticos atípicos).

d) Sospecha de hipoglucemia.

e) Como medida de apoyo a la educación del paciente con diabetes tipo 2, a fin de que conozca la variabilidad de la glucemia y construya las
metas.
 f) Un conocimiento periódico de los niveles glucémicos puede ser de utilidad en diabéticos tipo 2, siempre que posean la capacidad de utilizar la
información para corregir errores en la alimentación, falta de actividad física, toma incompleta de los fármacos o consulta anticipada al médico
si no hay explicación evidente.

g) Los tiempos y la frecuencia de las mediciones deben adaptarse al paciente, tipo de diabetes y su tratamiento.

– Los diabéticos tipo 1 requieren entre 4 y 8 controles/d, al menos antes de cada comida y antes de dormir o en la madrugada; se regula la
dosis basal y las prandiales. El control al dormir o por la madrugada permite asegurar que una hiperglucemia de ayuno no es el resultado de
una hipoglucemia nocturna inadvertida. Este esquema debe complementarse con ≥1 día semanal de 8 controles, antes y después de cada
comida y por la madrugada, lo que da información para ajustar las dosis prandiales o modificar la relación insulina/carbohidratos a cada
paciente y situación. Los infrecuentes diabéticos tipo 2 con tratamiento intensificado requieren al menos 4 controles al día, como en el tipo
1.

– En diabéticos tipo 2 con 1-2 dosis diarias de insulina, asociadas o no con fármacos orales: 1 control diario en ayunas y una medición antes
de cena o después de las comidas.

– En diabéticos tipo 2 en períodos de cambio de tratamiento se propone alternar 1 control diario en ayunas y antes de cada comida hasta
lograr la meta. Tras obtener valores normales en ayunas y antes de las comidas, si el control siguiente de HbA1c persiste fuera de la meta:
iniciar controles posprandiales (1-2 h después de iniciada la comida).

– Enfermedades intercurrentes en diabéticos tipo 2 con tratamiento oral: control en ayunas y más frecuente según los resultados y la
gravedad del cuadro.

– Como ayuda al cuidado en diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral: control casual en ayunas 1 × semana.

Los sistemas de monitorización continua de glucemia (CGMS) garantizan la valoración de glucemia más precisa las 24 horas al día. Miden glucosa
intersticial. Son especialmente útiles en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil con episodios frecuentes de hipoglucemia (en particular si el
enfermo no se percata de ellos) y en gestantes diabéticas. Es importante tener en cuenta la posibilidad del empleo conjunto de CGMS con
bombas de insulina, en especial con aquellas bombas que dispongan de la posibilidad de suspender la infusión de insulina en situación de
hipoglucemia

2) HbA1c: por lo menos dos veces al año o con mayor frecuencia (óptimo 2-4 veces al año) si no se consigue el HbA1c objetivo.

2. Diagnóstico y control de la hipertensión arterial y dislipidemia: medición de la tensión arterial durante cada visita, lipidograma 1 × año o con
mayor frecuencia en caso de requerir monitorizar el tratamiento de alteraciones lipídicas.

3. Pruebas para diagnosticar y valorar el tratamiento de las complicaciones tardías de la diabetes:

1) Nefropatía → albuminuria 1 × año si el primer resultado es normal (en enfermos no tratados con IECA o antagonistas del receptor de
angiotensina), examen básico de orina con sedimento 1 × año, concentración de creatinina en suero y cálculo de FGE 1 × año. En enfermos con
diabetes mellitus tipo 1-5 años tras el diagnóstico de la enfermedad, en diabetes tipo 2 desde el diagnóstico de la enfermedad. En caso de
detectar cifras elevadas de creatinina, se deben realizar controles semestrales junto a determinaciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio
y fósforo.

2) Retinopatía → control oftalmológico (exploración del fondo de ojo) 1 × año. Comenzar las exploraciones al 5.º año tras el diagnóstico de la
diabetes tipo 1 y desde el momento del diagnóstico en la tipo 2. En caso de detectar retinopatía, el oftalmólogo determinará la frecuencia de los
controles necesarios.

3) Síndrome del pie diabético: examinar los pies en cada visita.

4. Otros: El diagnóstico de diabetes mellitus constituye una indicación para realizar tamizaje de enfermedades del tiroides: determinación de TSH
y anti-TPO en diabetes mellitus tipo 1, y TSH en diabetes mellitus tipo 2.

SITUACIONES ESPECIALES arriba

Enfermedad concomitante grave

1. Infecciones graves o traumatismos: aumentan las necesidades de insulina. Es un error frecuente y potencialmente grave suspender la
insulinoterapia cuando aparecen trastornos gastrointestinales que limitan o impiden la ingesta oral de alimentos. Esta decisión puede
desencadenar una cetoacidosis diabética e incluso el coma.

1) En la diabetes m ellitus tipo 1: instruir a los enfermos que, en estas situaciones, la ingesta calórica debe adaptarse al aumento o (menos
frecuente) mantenimiento de la dosis de insulina. En las enfermedades del tracto digestivo con náuseas y vómitos se requiere infusión iv. de
glucosa que asegure el aporte de 1000-1200 kcal/d, idealmente en combinación con una infusión continua iv. de insulina.

2) En la diabetes m ellitus tipo 2 tratada con fármacos orales o solamente con la dieta: una infección grave constituye una indicación para el uso
temporal de insulinoterapia, idealmente con método intensivo o, si no se presentan problemas de nutrición, con el uso de mezclas de insulinas.
2. Síndrome coronario agudo: no se debe olvidar medir la glucemia en todo paciente con síndrome coronario agudo. En pacientes sin
antecedentes de diabetes pero con glucemias >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → emplear insulina iv. En los pacientes con diabetes conocida se deben
suspender todos los fármacos orales y se debe comenzar con insulinoterapia iv. Si la glucemia >7,8 mmol/l (140 mg/dl). Monitorizar la glucemia y la
concentración de potasio en suero.

1) En las primeras 24 horas: administración iv. en infusión mediante bombas que aseguran una velocidad precisa de entrega de la insulina a la
dosis establecida. El aporte mínimo de glucosa iv. debe ser 150 g/d, en caso de necesidad más, mediante infusiones separadas. Se recomienda
mantener la glucemia en un rango de 7,0-10 mmol/l (140-180 mg/dl). La infusión de insulina puede prepararse de la siguiente manera: 100 uds.
de insulina de acción corta en 100 ml de solución fisiológica. La velocidad de infusión inicial se calcula dividiendo la glucemia (en mg/dl) por 100
(p. ej. en caso de glucemia 400 mg/dl → 4 uds./h, es decir 4 ml/h. Horas siguientes →tabla 1-8. Una vez estabilizado el paciente e iniciada la
alimentación oral, la transición recomendada a la insulina basal y a bolos prandiales es: 2 h antes de suspender la infusión iv. se inyectará (en
forma de NPH o análogo prolongado) el 60 % de la dosis infundida en las últimas 24 h.

Tabla 1-8. Ajuste de la velocidad de infusión de insulina

Glucemia (mg/dl) Velocidad de infusión de insulina

<70 Suspender la infusión y tratar la hipoglucemia

70-100 Suspender la infusión y controlar en 1 h

101-140 Reducir en el 50 % la tasa de infusión previa

141-180 No innovar

181-220 Aumentar en 1 ud./h

221-260 Aumentar en 2 uds./h

261-300 Aumentar en 3 uds./h

301-340 Aumentar en 4 uds./h

>340 Aumentar en 5 uds./h

Notas:

Preparación: 100 uds. de insulina en 100 ml de solución fisiológica. En la preparación obtenida 1 ml contiene 1 UI de insulina.

Cálculo de la velocidad de infusión iv. inicial en UI/h (=ml/h): glucemia (en mg/dl)/100.

Controlar la glucemia capilar cada 1 h y en caso de necesidad modificar la velocidad de infusión.

2) Tras las primeras 24 horas hasta el final de hospitalización: individualizar el tratamiento para garantizar el control óptimo de la glucemia.
Cuando el paciente puede alimentarse, se indican: la insulina basal y los bolos prandiales. Al finalizar la hospitalización, si el requerimiento de
insulina es de ≤30 uds./d, se puede volver al tratamiento oral anterior, siempre que la HbA1c esté dentro de la meta. En los enfermos sin
diagnóstico previo de diabetes, la conducta debe adecuarse a cada caso: si los días previos al alta el control glucémico fue bueno, dentro de un
plazo de 2-4 semanas se puede programar una PTOG →Diagnóstico. En caso contrario, si se presenta la hiperglucemia, se debe evaluar el
estado del paciente y en caso de un cuadro clásico hay que diagnosticar diabetes tipo 2 y mantener transitoriamente la insulina. Si no hay
contraindicaciones, añadir el uso de metformina. Derivar a un diabetólogo para eventualmente diferenciar el tipo de diabetes y aplicar un
tratamiento óptimo.

3. Ictus: en cada enfermo con ictus determinar la glucemia: si >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → iniciar insulinoterapia iv. utilizando una bomba de
infusión y mantener la glucemia en el rango de 7,8-10 mmol/l (140-180 mg/dl). Evitar cifras <6,1 mmol/l (110 mg/dl) para disminuir el riesgo de
hipoglucemia. En la fase aguda de la enfermedad se deberían evitar la glucosa iv. Utilizar la insulina en infusión iv. de NaCl al 0,9 % (y no en una
disolución que contenga glucosa y potasio). Cuando el enfermo comienza a comer → empezar (~1 h antes de desconectar la bomba de infusión) la
insulinoterapia VSc de insulina de acción corta o un análogo de acción rápida. En los casos de diabetes de novo, y tras la estabilización de la fase
aguda, realizar exploraciones dirigidas hacia trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

Manejo perioperatorio

1. Cirugía programada.

Preparación para la cirugía.

1) Suspender la metformina 2 días antes de la cirugía. Ingresar al paciente compensado el día de la cirugía o el día previo a ella. El especialista
internista o diabetólogo otorga la autorización para la intervención quirúrgica. Si la glucemia >13,9 mmol/l (300 mg/dl) y HbA1c >9,0 % o en caso
de glucosuria con cetonuria concomitante → aplazar la fecha de la cirugía (si es posible).

2) Correcciones de la glucemia: en el período posoperatorio debe ser mantenida en límites de seguridad de 5,6-10 mmol/l (100-180 mg/dl).

3) Controlar en la medida de lo posible las complicaciones crónicas de la diabetes.

Idealmente, los pacientes deberían ser preparados en unidades de medicina interna especializadas, con la excepción de aquellos bien controlados
que presenten glucemias posprandiales <10 mmol/l (180 mg/dl) cuando van a ser sometidos a intervenciones ambulatorias. Las intervenciones
menores, que no precisan cambios en la alimentación (extracción dental no complicada, drenaje de un absceso), no requieren insulinoterapia
temporal.

El día de la cirugía.

1) Utilizar insulina en infusión continua iv. o realizar correcciones según controles.

2) Administrar glucosa en infusión iv. (4-5 × 500 ml de solución de glucosa al 10 % aporta 800-1000 kcal/día; otra solución dependiendo del aporte
de líquidos requerido), junto con KCl (10-20 mmol).

3) Determinar la potasemia y, en caso de necesidad, suplementar el potasio.

4) Comprobar la glucemia durante y después de la cirugía.

5) Durante la cirugía mantener la glucemia en un rango de 5,6-10,0 mmol/l (100-180 mg/dl). Intentar obtener normoglucemia después de la cirugía
(evitar hipoglucemia).

Después de la cirugía.

1) En el momento de iniciar la alimentación oral empezar de nuevo la insulinoterapia basal: bolos prandiales y, en su caso, corregir el déficit calórico
con infusiones de glucosa.

2) Después del alta se puede volver al tratamiento previo a la intervención, si el paciente se encontraba bien controlado, o modificarlo.

2. Cirugía urgente o inmediata.

1) Corregir la glucemia en la medida de lo posible → utilizar insulina en infusión continua iv. y asegurar el aporte ~1000 kcal/d con infusión iv. de
glucosa.

2) En caso de cetoacidosis (pH <7,3) →cap. 13.3.1 o acidosis láctica →cap. 13.3.3, o síndrome hiperglucémico hiperosmolar →cap. 13.3.2 →
corregirlas antes de la cirugía. Si es imprescindible realizar la cirugía de forma inmediata (p. ej. por una hemorragia) → se debe ir corrigiendo la
acidosis durante la cirugía.

3) Si el enfermo ha tomado metformina el día que se precisa la intervención urgente → administrar 300 mg iv. (1 amp.) de acetilcisteína e hidratar
adecuadamente para prevenir la insuficiencia renal aguda.

PREVENCIÓN arriba

1. Diabetes m ellitus tipo 1: no existen métodos eficaces.

2. Diabetes m ellitus tipo 2: las medidas más eficaces son una dieta sana y el aumento de la actividad física, que llevan a la reducción de
sobrepeso o mantenimiento del peso corporal adecuado. Se ha demostrado la utilidad de algunos fármacos, especialmente en la fase prediabética
o en la obesidad (metformina, acarbosa, orlistat, vildagliptina). Se recomienda considerar el uso de metformina en la prevención farmacológica de la
diabetes mellitus en personas con estado prediabético, con alto riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, en particular en aquellas, en las que
coexisten IFG e ITG. La ADA recomienda también la metformina en personas con ITG (beneficio bien documentado), IFG (beneficio poco
documentado) o con HbA1c 5-7-6,4 % (39-46 mmol/mol), sobre todo en personas con obesidad (IMC >35 kg/m2 ), <60 años y en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional (beneficio bien documentado). La SOCHED (Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes) acordó aplicar
las recomendaciones de la ADA.

3. Los métodos de diagnóstico precoz de la diabetes pueden permitir alcanzar oportunamente un adecuado control metabólico necesario para
prevenir las complicaciones crónicas. Una vez desarrolladas estas, es preciso su adecuado manejo para evitar su progresión. En las personas
prediabéticas que pertenezcan a un grupo que aumente el riesgo de diabetes se deben realizar PTGO anualmente. En los pacientes tratados con
metformina hay que retirarla ≥1 semana antes de la PTGO y dependiendo de los resultados de la prueba:

1) en el caso de diagnosticar diabetes → continuar el tratamiento con metformina en dosis similares o mayores y continuar el tratamiento y la
observación según las normas de manejo de la diabetes

2) en el caso de mantenerse el estado de prediabetes → continuar el tratamiento con metformina; repetir PTGO anualmente

3) en el caso de que se excluyan los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (PTGO normal) → retirar la metformina (no está
indicada en esos casos); controlar PTGO en 6-12 meses.