CURSO COLEGIO OFICIAL DE PSICOLOGOS: LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA COGNITIVA.

ELIA ROCA 1

FOBIA SOCIAL

Problemas asociados:
- hipersusceptibilidad a la crítica y al rechazo
- baja autoestima y autoevaluaciones negativas (autodenigraciones)
- suelen temer las evaluaciones indirectas, por ej., los exámenes
- déficits en asertividad y habilidades sociales (ej., les cuesta mantener la mirada)
- dificultad para encontrar pareja, amigos y apoyos sociales
- signos objetivos de ansiedad (temblores, voz vacilante, ...)
- pueden obtener malos resultados en los estudios por su ansiedad ante los exámenes
y su temor a hablar en clase y, por lo mismo, pueden tener dificultades laborales
- frecuentemente desarrollan otros trastornos de ansiedad, depresión y abuso de
alcohol y ansiolíticos
- del 60 al 70 % de los pacientes tratados por fobia social, son de tipo generalizado
(Echeburúa, 1995). Estos individuos suelen presentar a la vez un trastorno de la
personalidad por evitación (D.S.M.- IV)

Prevalencia: La prevalencia global según el D.S.M.IV, es del 3 al 13 %

En los centros asistenciales, la gran mayoría de personas con fobia social sienten
temor de más de un tipo de situaciones sociales. Es el trastorno de ansiedad más
observado en la clínica después de la agorafobia (Echeburúa)
Curso. Suele aparecer a mediados de la vida adulta, a veces con el antecedente infantil
de timidez.
Puede aparecer bruscamente a raíz de una experiencia estresante o humillante, o
aparecer de manera lenta e insidiosa. El curso acostumbra a ser crónico o continuo. A
menudo persiste toda la vida si no es tratado eficazmente
Suelen ser reacios a buscar ayuda, quizá porque creen que es algo inmodificable, hasta
que experimentan dificultades personales y / o sociales graves
La intensidad del trastorno y la incapacitación que produzca depende en buen grado de
las circunstancias vitales. Ej., puede mejorar al emparejarse y empeorar al perder la
pareja o enviudar, o a raíz de un ascenso laboral que le obligue a hablar en público.
La ansiedad y evitación de situaciones son comunes a otros trastornos como:
depresión, distimia, esquizofrenia o trastorno dismórfico corporal

La ansiedad que suscita el hablar en público, el terror a los escenarios y la timidez, no

se califican cómo fobia social a menos que determinen un acusado deterioro de las
actividades del sujeto o que produzcan un malestar clínico significativo

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA FOBIA SOCIAL

El tratamiento psicológico de la fobia social, se ha abordado con:

Desensibilización Sistemática
Relajación
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Entrenamiento en Habilidades sociales

Exposición
Reestructuración cognitiva

Los informes serios de tratamiento sólo comienzan a aparecer en los años 80

Actualmente disponemos de programas estructurados que han sido sometidos a prueba
y han demostrado ser eficaces

ESQUEMA DEL PROGRAMA DE ECHEBURÚA PARA EL TRATAMIENTO DE

LA FOBIA SOCIAL GENERALIZADA:

Se apoya en los mejores grupos de investigación de diversos países (Heimberg, Butler

y Mattick)

Tipo de paciente: fobia social generalizada

Formato: grupo (tras entrevista individual preliminar)
Objetivos:
- delimitar el perfil de evitación de cada paciente
- exposición - práctica gradual
Exposición
El caracter imprevisto e impredecible de muchas situaciones sociales, ha obligado a
modificar el tratamiento de exposición estandar que se utiliza en las fobias.
La exposición se practica, en 1er. lugar, en forma de ensayos de conducta en el ámbito
del grupo terapeútico (un lugar seguro) y, en 2º lugar, en forma de tareas para casa
cuidadosamente graduadas

La exposición sistemática del paciente a las situaciones evitadas en un ambiente

seguro, en presencia de los terapeutas y sin que tengan lugar las consecuencias
negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a dichos estímulos y le alienta a
emprender dichas conductas en su ambiente natural

Problemas para hacer exposición en las fobias sociales

- Las situaciones sociales suelen ser variables y no siempre se puede graduar y
regular la exposición
- Las situaciones sociales evitadas en la fobia social, suelen ser de corta duración
(ej. iniciar una conversación), lo que impide llevar a cabo sesiones de exposición
largas y con repeticiones programadas, que son las más eficaces.

Por esas dificultades y por la importancia de las alteraciones cognitivas (miedo

exagerado a la evaluación negativa), la exposición es necesaria pero, a menudo,
insuficiente

La exposición se potencia con re-estructuración cognitiva que ayuda a:

- interrumpir los pensamientos negativistas previos, de fracaso o de humillación,
aumentando así la posibilidad de experiencias satisfactorias con la exposición
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Sobregeneralización
Etiquetas negativas
- reducir la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros
terapeúticos

Las técnicas cognitivas se basan en las utilizadas por Beck para el tratamiento de
la depresión (1983) y en la adaptación de esas técnicas, hecha por Heimberg (1990),
para aplicarlas a la fobia social. Sus objetivos son:
- mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas y emociones
- enseñarle a autoobservar los pensamientos automáticos negativistas ej. “todo me
sale siempre mal “ y analizar sus consecuencias
- enseñarle a sustituir esos pensamientos alterados por interpretaciones más positivas
y adaptativas, basándose en el análisis lógico y en las evidencias empíricas
(pruebas de realidad)

Las técnicas cognitivas se integran con las de exposición siguiendo la pauta:

- ensayo cognitivo previo
- ensayo de conducta (en el grupo de terapia) o exposición (en el medio natural)
- evaluación cognitiva posterior

Los pacientes cuentan con un manual de autoayuda para el control de la ansiedad

(Butler, 91). Asimismo se les entrega un resumen de los principales componentes de
las habilidades sociales

DISTORSIONES COGNITIVAS EN LA FOBIA SOCIAL

Adivinar intenciones negativas en los demás sin pruebas suficientes
Pronósticos negativos sin pruebas suficientes (profecías autocumplidas)
Fijarse en lo negativo e ignorar o descalificar lo positivo

- minimizar pseudonecesidades,... CASOS TRATADOS EN EL CENTRO

Exigencias:“deberías”,
Magnificar
Razonamiento emocional DE SALUD MENTAL (SERVASA)
Personalización
Pensamiento “todo o nada “

Caso 1: Trastorno de personalidad por evitación:

Juan ,23 años ingeniero industrial con expediente brillante ,becario

antecedentes
infancia : timidez ,muy trabajador , etc.
familia de nivel socio-cultural medio-bajo
madre sobreprotectora , depresiva y muy ansiosa
padre y hermano agresivos y desvalorizantes
hermano (menor) muy celoso caracter agresivo y malos rendimientos escolares
Agresiones e insultos , principalmente sobre su aspecto físico y su timidez

desencadenantes
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En la adolescencia se fue evidenciando más y más su fobia social y , al acabar sus

estudios y empezar a trabajar la situación se hizo insostenible , viéndose obligado a
buscar tratamiento médico

Trastornos asociados:
Trastorno de personalidad por evitación
Trastorno dismórfico corporal
Depresión mayor

Tratamiento :
Terapia cognitiva enfoque mixto Beck - R.E.T sesiones individuales durante 7
meses
Terapia grupal
- entrenamiento en habilidades sociales
- re-estructuración cognitiva
- socialización
Se realizo simultaneamente a las sesiones individuales a partir del 3er. mes ,
continuando tras la finalización de las sesiones individuales hasta completar 15 meses

Caso 2 : Fobia social circunscrita : Ana ,40 años , cajera grandes almacenes
predisponentes:
- infancia en ambiente familiar muy conflictivo
- perfeccionismo y autoestima dependiente de aceptación y logros

desencadenantes
- conflicto familiar grave
- consumo ocasional de cocaína
- cambios en el ambiente laboral

Tratamiento:
técnicas de manejo de la ansiedad
- relajación
- respiración diafragmática lenta
- autoinstrucciones basadas en pensamientos ansiógenos típicos de la situación
fóbica
- distracción
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- inducción de la ansiedad en la consulta

exposición gradual
- ensayo en la imaginación en la consulta y en casa siguiendo casete
- exposición con ayudas y disminución gradual de estas ( medicación ,
hoja de autoinstrucciones ,
Sigue en tratamiento una sesión quincenal de 45 minutos .Mejoría notable

El tratamiento de la fobia se hace simultáneo al de técnicas de manejo de conflictos

interpersonales ( resolución de problemas y entrenamiento en asertividad )

ESTE MATERIAL HA SIDO CEDIDO POR ELIA ROCA SU AUTORA.