FORMULARIO DE DENUNCIAS AMBIENTALES (F. D. A.

)
(distribución gratuita)

Sumilla:

1. Autoridad a quien se dirige:

Atención: Jefe de la Unidad de Control y Fiscalización Administrativa

2. Datos del Administrado (a) y/o Entidad

2.1. Nro. DNI / RUC 2.2. Dirección

2.3. Distrito 2.4. Provincia

2.5. Teléfono Fijo y/o Celular 2.6. Correo Electrónico

3. Descripción de los hechos ambientales : Agua ( ) Suelo ( ) Aire ( ) Flora ( ) Fauna ( )

4. Se adjunta lo siguiente:

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5. Lugar y Fecha 6. Firma del administrado (a) / Representante