FORMATO D1

SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA DE

PREVISIONES DE IMPORTACION DE
MINISTERIO DE SALUD SUSTANCIAS Y/O MEDICAMENTOS QUE LAS
CONTIENEN COMPRENDIDOS EN EL DECRETO
SUPREMO Nº 023-2001 SA

N° DE EXPEDIENTE:

DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS

DIRECCION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS FECHA:
DROGAS

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA

LABORATORIO DROGUERIA OTROS

2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N°

4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr. Av. 5. N°

6. URBANIZACIÓN 7. DISTRITO 8. PROVINCIA

9. DEPARTAMENTO 10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO

ELECTRÓNICO

13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14. TELEFONO

15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO 16. Nº C.Q.F.P. 17. TELEFONO

PARTE II. OBSERVACIONES

PARTE III. INFORMACIÓN DE LA SUSTANCIA ESTUPEFACIENTE, PSICOTROPICO O PRECURSOR A IMPORTAR CORRESPONDIENTE AL AÑO .......

CONSUMO DE
CONSUMO DE CONSUMO DE CONSUMO CANTIDAD IFA CANTIDAD IFA
Nº REGISTRO N° de Expediente INSUMO
IFA CONTROLADO DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO A FABRICAR Presentación INSUMO año INSUMO año PROMEDIO CONTROLADO A CONTROLADO A
SANITARIO (Proceso de año_____ IMPORTAR (kg) IMPORTAR (kg)
DCI (Nombre, Concentración y Forma Farmaceutica) Autorizada _____ (kg) _____ (kg) ANUAL (kg)
VIGENTE Reinscripción) (Kg) sal base
b c a+b+c/3
a

Alprazolam 1.Alprazolam 0,25 mg/tab Caja x 10, 50, 500 NG-2637 80 85 90 85 85 85

2.Alprazolam 0,5 mg/tab NG-2334 10 20 30 20 20 20
3.Alprazolam estandar 20 mg frasco 0.00002 0.00002 0.00002 0.00002 0.00002 0.00002
TOTAL 105.00002 105.00002

Q.F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
R A IMPORTAR CORRESPONDIENTE AL AÑO .......

CANTIDAD DEL
PRODUCTO A
FABRICAR POR
UNIDAD
(tab, amp, fco)

340 000 000

40 000 000

380 000 000

PARTE IV. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO ESTUPEFACIENTE, PSICOTROPICO O PRECURSOR A IMPORTAR CORRESPONDIENTE AL AÑO …….

CONSUMO DE CONSUMO CANTIDAD

N° de CONSUMO DE CONSUMO DE CANTIDAD
Nº REGISTRO INSUMO PROMEDIO INSUMO
DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO (Nombre, Presentación Expediente INSUMO año INSUMO año DEL
IFA CONTROLADO DCI SANITARIO año_____ ANUAL SAL CONTROLAD
Concentración y Forma Farmaceutica) Autorizada (Proceso de _____ (kg) _____ (kg) PRODUCTO A
VIGENTE (Kg) (kg) O (kg)
Reinscripción) b c IMPORTAR
a a+b+c/3 sal

Pseudoefedrina 1. ABC 60mg Tab Caja x 10, 50, 500 E-10583 80 100 90 90 11 550 cajas 90
2. Pseudoefedrina Clorh. 200 mg Fco Caja x 10, 50, 500 0.0002 0.0002 0.0002 0.0002 2 frascos 0.0002
TOTAL 90.0002

Nota: En caso de productos farmacéuticos nuevos, la empresa deberá sustentar técnicamente su previsión.

Q.F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
 CANTIDAD
INSUMO
CONTROLAD
O (kg)
base

69:03:00
0.000154
65.300154