ASKEP GADAR Pada Tn.

M dengan diagnosa Stroke Hemoragik

Di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
RSUD Hadji Boejasin Pelaihari

Nama Klien : Tn.M No Register : 25.62.xx

Usia : 64 tahun Tanggal Masuk : 11-01-2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 11-01-2018
Alamat : Ds. Bentuk Barat I Diagnosa Medik : Stroke Hemoragik (SH)
Riwayat Kesehatan: Anak pasien mengatakan pasien terbangun dari tidur sekitar
jam 23.00 karena ingin BAK. Setelah BAK pasien mengeluh pusing dan muntah-
muntah, sampai pingsan sekitar 5 menit. Ketika pasien sudah sadar dari pingsan
pasien mengalami gangguan pada ekstremitas bawah bagian kiri dan berbicara pelo.
Sehingga pada tanggal 11 Januari 2018 jam 10.45 anak pasien memutuskan untuk
membawa klien ke RSUD Hadji Boejasin Pelaihari untuk mendapatkan perawatan.
Pada saat dilakukan pengkajian triase sekitar 5 menit pasien mengalami penurunan
kesadaran.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (Jalan nafas) (√ )Actual 10.45

Sumbatan :
( )Resiko
( ) Benda asing
Ketidakefektifan bersihan
( ) Darah jalan nafas b/d sekresi
yang tertahan {lendir}
( ) Bronkospasme
(00031)
( ) Sputum
(√ ) Lendir

( ) Sianosis

( ) Retraksi interkoa

( ) Bunyi napas abnormal

( ) Hembusan napas

26
BREATHING (√ ) Actual 10.45
(Pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko
( ) Aktivitas Ketidakefektifan pola
( ) Tanpa aktivitas nafas b/d posisi tubuh
(√) Menggunakan otot yang menghambat
tambahan pernapasan (00032)
Frekuensi: 20 x/m
SpO2: 89%
Irama:
( ) Teratur
(√ ) Tidak teratur
Kedalaman:
( ) Dalam
(√ ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
(√ ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
(√ ) Snoring
CIRCULATION (sirkulasi) ( ) Actual 10.45
Sirkulasi perifer: ( ) Resiko
Nadi: 83 x/m
Irama: Gangguan pertukaran gas
(√ ) Teratur b/d ketidakseimbangan
( ) Tidak teratur ventilasi-perfusi (00030)
Denyut:
( ) Lemah
(√ ) Kuat ( ) Actual
( ) Tak kuat ( ) Resiko
TD: 150/90 mmHg
Penurunan curah jantung
Ekstremitas
b/d perubahan frekuensi
(√ ) Hangat
jantung (00029)
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
(√ ) Kemerahan
Pengisian kapiler: < 2 detik
Edema: Gg keseimbangan cairan
( ) Ya dan elektrolit
(√ ) Tidak Jika ( ) Kurang
ya: ( ) Lebih
( ) Muka
( ) Tangan atas ( ) Actual
( ) Tungkai ( ) Resiko Perforasi
( ) Anasarka usus/apendik
Eliminasi dan cairan
BAK: 5 – 6 x/hari (Sblm
Sakit)
BAK: Mengompol (Sakit)
Jumlah:
(√ ) Sedikit

27
( ) Banyak
( ) Sedang
Warna:
( ) Kuning jernih
(√ ) Kuning kental
( ) Putih
Rasa sakit:
( )Ya (√ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya (√ )Tidak
BAB: - x/hari
Diare
( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Cair
( ) Berlendir
Abdomen
(√ ) Datar ( ) Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
(√ ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................

Mukosa:
(√ ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( ) Luka

Suhu: 37,5o Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya (√ )Tidak

Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
(√ ) Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( ) Ya (√ ) Tidak
Dalam:
( ) Ya (√ ) Tidak
DISABILITY (√) Actual 10.50
Tingkat kesadaran ( ) Resiko
( ) CM Gg perfusi jaringan
( ) Apatis cerebral
(√ ) Somnolen
( ) Stupor

28
( ) Soporocoma
( ) Koma

Pupil 10.52
( ) Isokor
(√ ) Unisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis

Reaksi terhadap cahaya

Ka:
(√ ) Positif
( ) Negatif
Ki:
( ) Positif
(√ ) Negatif

GCS: E M V = 2 4 2 10.46

Terjadi
( ) Kejang
(√ ) Pelo
(√ ) Kelumpuhan/ kelemahan
(√ ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria

Nilai kekuatan otot: 10.47

5555 5555
5555 1111 10.49
Reflex:
Babinsky: +/-
Patella: +/-
Bisep/Trisep: +/-
Brudynsky: +/-

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat :
Isteri dan anak
(Tidak dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran)

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,

29
 Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan………………………………………………

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya: Semua aktivitas dibantu karena pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran.

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan

Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak
Nyeri

1-3 : Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : Stroke Ringan
______ hemoragik
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri

30
 Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi NafsuMakan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

31
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Hematologi :
Hb : 16.0 g/dl HT : 89.5 fL Trombo : 263 x 10-9 /L
Leuko : 20.3 x 10-9 /L
 Fungsi Ginjal :
Ureum: 35 mg/dL Creatinin: 1.44 mg/dL
2. EKG

Interpretasi hasil dari EKG:

1. Irama tidak teratur/ Iregular
2. Heart Rate : 90 kali/menit
3. Adanya gelombang P yang diikuti QRS
4. Interval PR 0,16 detik
5. Gelombang QRS 0,08 detik
6. Hasil Sinus Rhytm

3. Dan Lain-Lain
-

32
H. THERAPY (saat ini)
NO NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN INDIKASI KONTRAINDIKASI
1. IVFD NS 0,9% 30 tpm IV Line Untuk mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, asidosis, hipokalemia
elektrolit pada dehidrasi.

2. Citicoline 1000 gram / 12 jam IV Line Gangguan kesadaran yang diikuti Memiliki riwayat hipersensitif / alergi
kerusakan atau cedera serebral, operasi terhadap kandungan obat citicoline ini tidak
otak dan infark selebral. – Mempercepat dianjurkan untuk mengkonsumsinya.
rehabilitasi tungkai atas dan bawah pada
pasien hemiplegia apopleksi.

3. Infus Manitol 250 cc selanjutnya IV Line Mencegah dan/atau mengobati fase Wanita hamil atau menyusui sebaiknya
maintance 125 cc / 6 oliguria (produksi urine sedikit) pada berkonsultasi dengan dokter sebelum
jam gagal ginjal akut. Menurunkan tekanan menggunakan manitol. Pada lansia dan yang
dalam tempurung kepala ketika mengidap dehidrasi parah, anuria (tidak bisa
meningkat akibat tumor otak, perdarahan buang air kecil), gagal jantung kongestif,
didalam tempurung kepala,dll. Memicu pendarahan dalam tempurung kepala
pembuangan substansi berbahaya dari (terutama saat menjalani operasi), gangguan
ginjal akibat keracunan. Menurunkan ginjal yang parah, edemaparu atau penyakit
tekanan pada bola mata ketika obat lain paru kongestif, serta gagal ginjal.
gagal.

4. Omeprazole 40 gram /12 jam Injeksi IV Merupakan terapi pilihan untuk kondisi- Hipersensitivitas terhadap obat ini atau bahan
kondisi berikut yang tidak dapat lain yang terdapat dalam formulasi.
menerima pengobatan peroral, ulkus
duodenum, ulkus gaster, esofagitis
ulseratif dan sindrom zolinger-ellison.

5. Cefmaxin 1 gram / 12 jam Injeksi IV Untuk perawatan infeksi bakteri dan Hipersensitivitas pada cefxon injection tidak
kondisi lainnya. boleh dikonsumsi jika memiliki kondisi
berikut: baru lahir lebih muda dari 29 hari tua
dengan bilirubin darah tinggi atau penyakit
kuning, berencana untuk hamil, hamil,

33
 penyakit ginjal, penyakit hati, reaksi alergi

6. Paracetamol 1000 gram / 8 jam IV Line Untuk perawatan sakit kepala, sakit gigi, Perasaan sakit, kulit memerah, reaksi alergi,
sakit telinga, nyeri sendi, nyeri periode, sesak napas, fitur wajah bengkak, kerusakan
demam, dan kondisi lainnya. hati.

7. Drip Nicardipine ≈ 50 cc ≈ 10 cc / jam IV Line Pengobatan darurat pada hipertensi akut Pasien demgam hemostatis tidak lengkap
targer 160 cc selama operasi. Hypertensive setelah perdarahan intrakranial. Pasien
maintance 10 cc/jam emergencies dengan peningkatan tekanan intrakranial pada
stroke serebrum tahap akut. Tekanan
intrakranial akan terus meningkat. Pasien
dengan riwayat medis hipersensitivitas
terhadap nicardipine HCL.
8. Ceftriaxone 2 x 1 gram Injeksi IV Infeksi saluran napas bawah, infeksi Pasien yang memiliki riwayat hipersensitif
saluran kemih, infeksi gonore tanpa pada Ceftriaxone, neonatus yang mengalami
komplikasi, septikemia bakterial, infeksi hiperbilirubinemia, penggunaan Terfacef inj.
tulang dan sendi, infeksi intraabdomen, 1 gr bersama dengan larutan / produk yang
infeksi kulit, pencegahan infeksi bedah mengandung kalsium pada neonatus.
9. Oksigen 6 – 10 Lpm NRM Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang Pada pasien PPOK (Paru-paru obstruksi
tinggi. Pada pasien gagal jantung yang kronik) dan mengalami muntah-muntah.
tidak sadar dan membutuhkan oksigen >
70%. Pasien yang menunjukkan tanda-
tanda shock, dipneu, cyanosis, apnue.
NRM mengalirkan oksigen dengan
konsentrasi oksigen sampai 80-100%
dengan kecepatan aliran 10 – 12
liter/menit.

34
 I. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Kamis, DS: - Ketidakefektifan Pangkal lidah
11/01/18 DO: bersihan jalan
- Lendir nafas (00031)
- Bunyi nafas abnormal
(Snoring)
- Klien tampak gelisah

2. Kamis, DS: - Ketidakefektifan Posisi tubuh yang

11/01/18 DO: pola nafas menghambat ekspansi paru
- Menggunakan otot (00032)
tambahan
- Irama nafas tidak
teratur (ireguler)
- Pola nafas dangkal
- RR: 20 x/m
- SpO2: 89%
- Bunyi nafas snoring
3. Kamis, DS: Ketidakefektifan Gangguan aliran arteri dan
11/01/18 - Anak pasien perfusi jaringan vena
mengatakan pasien cerebral {status
mengalami muntah, neurologis:
pingsan pada sekitar kesadaran}
pukul 23.00 WITA
DO:
- Somnolen
- Pupil unisokor
- Reaksi terhadap cahaya
Ka/Ki: +/-
- GCS: E M V = 2 4 2
- Terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada
ekstremitas anterior
sinistra
- Nilai kekuatan otot:
5555 5555
5555 1111
Reflex:
Babinsky: +/-
Patella: +/-
Bisep/Trisep: +/-
Brudynsky: +/-

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d pangkal lidah (00031)
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru (00032)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral {status neurologis: kesadaran}
Gangguan aliran arteri dan vena.

35
 K. PERENCANAAN
NO. NOC NIC RASIONAL

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
x 15 detik diharapkan pasien menunjukkan 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial ventilasi
keefektifan bersihan jalan nafas, dengan kriteria 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah 2. Memonitor kepatenan jalan napas
hasil: ventilasi atau tidak adanya suara adventif 3. Memonitor respirasi dan keadekuatan oksigen
3. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai
NOC Label: Respiratory Status: Airway NIC Label : Oxygen Therapy
patency 1. Mempertahankan jalan napas paten NIC Label : Oxygen Therapy
1. Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan 2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi 1. Menjaga keadekuatan ventilasi
dalam batas normal 3. Monitor aliran oksigen 2. Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen
2. Tidak menggunakan otot-otot bantu 3. Menjaga aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien
pernapasan
NIC Label : Respiratory Monitoring NIC Label : Respiratory Monitoring
NOC Label : Vital Signs 1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien 1. Monitor keadekuatan pernapasan
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan saat bernafas 2. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu bronkus atau
darah, nadi, pernafasan) (TD 120-90/90-60 2. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan adanya gangguan pada ventilasi
mmHg, nadi 80-100 x/menit, RR : 18-24 x/menit, otot bantu pernafasan 3. Mengetahui adanya sumbatan pada jalan napas
suhu 36,5 – 37,5 C) 3. Monitor suara nafas seperti snoring 4. Memonitor keadaan pernapasan klien
4. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventilasi,
respirasi kussmaul, respirasi cheyne-stokes dll
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 NIC Label: Airway Management NIC Label: Airway Management
x 15 menit di harapkan pola napas klien efektif 1. Pengisapan lendir pada Jalan Napas 1. Mengeluaran sektret/lendir jalan napas dengan cara
dengan kriteria hasil : memasukan kateter penghisap kedalam jalan napas oral
atau trakea pasien
NOC Label: Pola Pernapasan Efektif: 2. Memelihara OPA serta mencegah komplikasi yang
2. Jalan Napas Buatan: OPA
Respiratory Monitoring berhubungan dengan penggunaannya
1. Status ventilasi dan pernapasan yang tidak NIC Label: Respiratory Monitoring
NIC Label: Respiratory Monitoring
terganggu: kepatenan jalan napas 1. Meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal
1. Bantuan Ventilasi
2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon
NOC Label: Ventilasi tidak terganggu, dioksida di dalam paru
1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas 2. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
2. Monitor tanda-tanda vital
2. Ekspansi dada simetris pernapasan, dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan
NOC Label : Vital Signs menecegah komplikasi.

36
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) (TD 120-90/90-60
mmHg, nadi 80-100 x/menit, RR : 18-24 x/menit,
suhu 36,5 – 37,5 C)
NOC Label: Respiratory Monitoring: Ventilasi
1. Tidak menggunakan otot aksesorius
2. Tidak ada suara napas tambahan
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
x 4 jam diharapkan pasien menunjukkan status
sirkulasi efektif, dengan kriteria hasil:
NOC Label: Status Sirkulasi
1. Tidak ada gangguan TD Sistolik dan Diastolik
2. Gangguan sedang Bruit pembuluh darah besar
3. Tidak terjadi hipotensi ortostatik
NOC Label: Status Sirkulasi
1. Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan
orientasi kognitif
2. Mempunyai pupil yang sama besar dan reaktif
3. Pasien terhindar dari aktivitas kejang
NIC Label : Oxygen Therapy NIC Label : Oxygen Therapy
1. Mempertahankan jalan napas paten 1. Menjaga keadekuatan ventilasi
2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi 2. Meningkatkan ventilasi dan asupan oksigen
3. Monitor aliran oksigen 3. Menjaga aliran oksigen mencukupi kebutuhan pasien
NIC Label: Managemen Sikulasi NIC Label: Managemen Sikulasi
1. Monitor tanda-tanda vital
1. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan, dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan
mencegah komplikasi.
2. Monitor SaO2 dan kadar haemoglobin
2. Untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan
3. Monitor ukuran, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil
3. Mengetahui adanya perubahan fisiologis dan mencegah
komplikasi
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan
4. Untuk meningkatkan volume intravaskuler,
mempertahankan tekanan perfusi cerebral
5. Terapi Intravena
5. Pemberian cairan intravena dapat meningkatkan jumlah
cairan tubuh, dan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh
secara hebat.
37
 L. CATATAN KEPERAWATAN
No. Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1. Kamis, 10.50 NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
11/01/18 1. Posisikan kepala pasien 30o 1. Pasien dalam posisi tidur terlentang dengan
2. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya kepala lebih tinggi 30o
suara adventif 2. Suara nafas snoring
11.45 3. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai 3. RR: 20 x/m SpO2: 89%

NIC Label : Oxygen Therapy NIC Label : Oxygen Therapy

10.52 1. Mempertahankan jalan napas paten 1. Terpasang Oropharyngeal airway
10.51 2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi 2. Terpasang O2 Non Rebreathing Mask 6-10 LPM
10.52 3. Monitor aliran oksigen
3. Tidak ada tekukkan pada selang Oksigen, ada
gelembung pada humidifier , terasa oksigen
keluar dari masker sesuai indikasi
NIC Label : Respiratory Monitoring
10.53 1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas NIC Label : Respiratory Monitoring
2. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan 1. RR: 20 x/m
3. Monitor suara nafas 2. Pergerakan dada simetris
4. Monitor pola nafas 3. Suara nafas snoring
4. Pola nafas Ireguler
2. Kamis, 11.54 NIC Label: Airway Management NIC Label: Airway Management
11/01/18 1. Pengisapan lendir pada Jalan Napas 1. Dilakukan suction 3 x 10 detik
2. Jalan Napas Buatan 2. Terpasang Oropharyngeal Airway

NIC Label: Respiratory Monitoring NIC Label: Respiratory Monitoring

10.52 1. Bantuan Ventilasi 1. Terpasang O2 Non Rebreathing Mask 6-10 LPM
11.45 2. Mengukur tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan temperatur 2. TTV:
TD: 150/90 mmHg RR: 20 x/m
x
HR: 83 /m T : 37, 5oC

NIC Label : Oxygen Therapy NIC Label : Oxygen Therapy

10.52 1. Mempertahankan jalan napas paten 1. Terpasang Oropharyngeal Airway
10.51 2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi 2. Terpasang O2 Non Rebreathing Mask 6-10 LPM

38
 10.53 3. Monitor aliran oksigen 3. Tidak ada tekukkan pada selang Oksigen, ada
gelembung pada humidifier , terasa oksigen
keluar dari masker sesuai indikasi.
3. Kamis, NIC Label: Managemen Sikulasi NIC Label: Managemen Sikulasi
11/01/18 11.45 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg RR: 20 x/m
HR: 83x/m T : 37, 5oC
2. Monitor SaO2 dan kadar haemoglobin 2. SpO2: 89% Hb : 16.0 g/dl
12.00 3. Monitor ukuran, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil 3. Pupil unisokor, simetris
11.45 4. Kolaborasi pemberian obat-obatan 4. Drip Nicardipine ≈ 50 cc ≈ 10 cc / jam targer
11.50 160 cc maintance 10 cc/jam
5. Terapi Intravena 5. IV Line Citicoline 1000 g/12 jam
11.53 IV Line Infus Manitol 250 cc selanjutnya
11.55 maintance 125 cc / 6 jam
6. Interprestasi Data Laboratorium 6. Hasil Lab tgl 11/01/18
12.22  Hematologi :
Hb : 16.0 g/dl HT : 89.5 fL
Trombo : 263 x 10-9 /L Leuko : 20.3 x 10-9 /L
 Fungsi Ginjal :
Ureum: 35 mg/dL Creatinin: 1.44 mg/dL
11.05 Hasil EKG tgl 11/01/18 Sinus Rhytm
11.58 Terpasang NGT
12.00 Terpasang DC

39
 M. CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

1. Kamis, 11/01/18 12.00 S: -

O:
- Pasien dalam posisi tidur terlentang dengan posisi kepala 30o
- Terpasang Oropharyngeal Airway
- Terpasang Non Rebrithing Airway 6 – 10 LPM
- Suara nafas snoring berkurang
- Pergerakan dada simetris
- Pola nafas Ireguler
- TTV:
TD: 187/105 mmHg HR: 90 x/m T: 37,7oC
x
RR: 20 /m SpO2: 99%
- IV Line Inj.Omeprazole 40 g / 12 jam
- IV Line Inj. Cefmaxin 1 g/ 12 jam
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berkurang
P: Pertahankan Intervensi
I. Airway management
II. Oxygen Therapy
III. Respiratory Monitoring
IV. Management demam
1. Terapi demam
a. Mengompres dgn air biasa diaksila, kening, tengkuk, dan lipatan paha
b. Menganjurkan kepada istri pasien agar pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat
2. Kolaborasi terapi lanjutkan
2. Kamis, 11/01/18 12.00 S: -
O:
- Terpasang Oropharyngeal Airway
- Terpasang Non Rebrithing Airway 6 – 10 LPM

40
 - Suara nafas snoring berkurang
- Pergerakan dada simetris
- Pola nafas Ireguler
- Dilakukan Suction 3 x 10 detik hasil: keluar buih berwarna coklat
- TTV:
TD: 187/105 mmHg HR: 90 x/m T: 37,7oC
RR: 20 x/m SpO2: 99%
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas berkurang
P: Pertahankan Intervensi
I. Airway management
II. Oxygen Therapy
III. Respiratory Monitoring
3. Kamis, 11/01/18 12.00 S: -
O:
- TTV:
TD: 187/105 mmHg HR: 90 x/m T: 37,7oC
x
RR: 20 /m SaO2: 99%
- Terpasang DC dengan urine 100cc
- Terpasang Selang NGT
- Terpasang IFVD NS 0,9% 30 tpm
- Hasil GDS: 195 mg/dl
- Drip Nicardipine ≈ 50 cc ≈ 10 cc / jam targer 160 cc maintance 10 cc/jam
- IV Line Citicoline 1000 g/12 jam
IV Line Infus Manitol 250 cc selanjutnya maintance 125 cc / 6 jam
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral {status neurologis; kesadaran} belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
I. Management Sirkulasi

41
No.Dx HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

1. Kamis, 11/01/18 12.30 S: -

O:
- Pasien dalam posisi tidur terlentang dengan posisi kepala 30o
- Terpasang Non Rebrithing Airway 6 – 10 LPM
- Suara nafas snoring berkurang
- Pergerakan dada simetris
- Pola nafas Ireguler
- TTV:
TD: 171/100 mmHg HR:89 x/m T: 38,2oC
x
RR: 20 /m SpO2: 100%
- IV Line Paracetamol 1000 g/ 8 jam
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
P: Pertahankan Intervensi
V. Airway management
VI. Oxygen Therapy
VII. Respiratory Monitoring
VIII. Management demam
2. Kamis, 11/01/18 12.30 S: -
O:
- Terpasang Oropharyngeal Airway
- Terpasang Non Rebrithing Airway 6 – 10 LPM
- Suara nafas snoring tidak terdengar
- Pergerakan dada simetris
- Pola nafas Ireguler
- TTV:
TD: 171/100 mmHg HR:89 x/m T: 38,2oC
x
RR: 20 /m SpO2: 100%
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P: Pertahankan Intervensi

42
 IV. Airway management
V. Oxygen Therapy
VI. Respiratory Monitoring
3. Kamis, 11/01/18 12.30 S: -
O:
- TTV:
TD: 171/100 mmHg HR:89 x/m T: 38,2oC
x
RR: 20 /m SpO2: 100%
- Terpasang DC dengan urine 100cc
- Terpasang Selang NGT
- Terpasang IFVD NS 0,9% 30 tpm
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral {status neurologis; kesadaran} belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
I. Management Sirkulasi

43