Cusco 04 de Julio 2018

Juan Perez
Urb. Ruiseñor Calle Cusco
Cel. 981564665

LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS

Cusco - Perú

A quien corresponda:

Por medio de esta carta. Yo, Juan Perez, con DNI n° 14452562, de nacionalidad
Peruana, con dirección actual en la Calle, Provincia, Departamento y Distrito de Cusco
deseo renunciar a mi seguro de PROTECCION DE TARJETA DE DEVITO DEL
BANCO DE LA NACION, para este fin les proporciono mi datos de afiliación.

 REGISTRO SBS :R
 POLIZA NRO : 001922
 CERTIFICADO NRO : 0084
 FECHA DE INICIO : 27/06/2018

Deseo precisar que esta renuncia al seguro corresponde a razones personales y deseo
que se proceda. Si se requiere algún otro documento comuníquense conmigo, les estaré
muy agradecido.

Atentamente

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Juan Perez
DNI 4144525624