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Rotura prematura de membranas RPM

La RPM se produce en un 8-10% de los embarazos y de éstos el 80% son embarazos de término y un 20% pretérmino.

En Chile la prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal.

Un tercio de los partos prematuros (27%) son debido a la Rotura Prematura de Membranas, hecho que demuestra la
importancia de este problema.

Definición
 Solución de continuidad de las membranas fetales antes del inicio del Trabajo de Parto.
 Rotura espontanea de membranas es secundaria al trabajo de parto
 Microorganismos comunes: SGB, Ureaplasma, Gardenella y Mycoplasma.

Clasificación
 Por EG:
o RPO: < 22 semanas de gestación
o Pretérmino: 22 a 36+6 semanas
o Termino: > o = 37 semanas

 Momento:
o Prematura: antes del inicio del trabajo de parto
o Precoz: durante la dilatación
o Tempestiva: dilatación completa
o Tardía: durante el expulsivo

 Lugar:
o Alta: sobre el cérvix
o Baja: en cérvix
o Falsa: rotura de corion, integridad del amnios

 Forma:
o REM: espontanea
o RAM: artificial

Factores de riesgo
 Antecedentes RPM
 Infecciones cervicovaginales
 Metrorragia de II y III trimestre
 Embarazo con DIU
 Corioamnionitis
 Embarazo sin control
 Cerclaje
 Enfermedades periodontales
 Portadora SGB
 Procedimiento invasivo con mala técnica
 Tabaquismo
 Incompetencia cervical
 Antecedente cono
 Malformación uterina
 Embarazo gemelar
 PHA
 Macrosomía
 Miomas submucosos
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial

Diagnostico
 Historia paciente: “Perdida de líquido por los genitales con olor a cloro que empapa los calzones”.
 Clínica: visualización de líquido amniótico en vagina, toalla, calzón o ropa. Al examen obstétrico AU disminuida,
palpación fácil de las partes fetales.
 Especuloscopía: Valsalva
 TV: presentación con evidente tacto de pelo cefálico

Ante duda
 Test de cristalización: bajo microscopio imagen en hojas de helecho.
• Test Nitrazina: cinta reactiva que vira a azul cuando es expuesta a PH >6

o PH vagina 4 a 5,5
o PH liquido amniotico7 a 7,5

• Amnisure: identifica glicoproteína PAMG-1 > 5ng/ml (Alto Costo)


• Eco obstétrica: LA disminuido, pero necesita ser complementada

Diagnostico diferencial
 Leucorrea
 Incontinencia urinaria
 Eliminación tapón mucoso
 Rotura bolsa amniocorial
 Rotura quiste vaginal
 Hidrorrea decidual

Exámenes que tomar


 Hemograma (Glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas)
 VHS velocidad horaria sedimentación (Detecta proceso inflamatorio, inespecífico)
 PCR reacción en cadena de polimerasa (Aumenta en respuesta a inflamación)
 Glicemia (Mide glucosa en sangre)
 OC (Apariencia física color, aspect, densidad, PH, nitritos)
 Sed orina (microorganismos, cilindros, cristales, pyuria)
 URO (Cuantifica bacterias cultivadas en 48-72 hrs)
 Cultivo vaginal (busqueda de bacterias o SGB)
Fisiología
Membranas
- Amnios: Capa interna, envuelve embrión, produce cavidad amniótica.
- Corion: Capa externa, envuelve área embrionaria.
- Decidua: Capa funcional, se desprende en TDP del corion.

Composición: Ricas en colágeno I, II y IV. Tejido conectivo y elastina. El colágeno le da resistencia y la elastina
elasticidad.
Importante: Reconocer funciones de las membranas:
Explicar: La función de la proteína inhibidora tisular de las metaloproteinasas y enzimas metaloproteinasas de la matriz

Fisiopatología
1. Rol de la infección en RPM

2. Isquemia útero placentaria factor desencadenante


3. Sobre distensión uterina

4. Traumas

5. Defectos intrínsecos de las membranas

6. Acortamiento patológico del cuello


Riesgos de morbilidad

Manejo
 Individualizar los riesgos y beneficios del manejo conservador conducta expectante) versus la interrupción del
embarazo, haciendo un balance entre los riesgos principales de infección versus prematurez.
 Considerar: EG, presencia de infección intraamniotica, presencia o ausencia TDP, bienestar fetal y materno,
disponibilidad de unidad de neonatología
 Existen condiciones que justifican la interrupción inmediata de embarazo, independiente de la edad gestacional
como son: corioamnionitis clínica, DPPNI, muerte fetal, compromiso de la unidad feto-placentaria y trabajo
de parto avanzado

RPM confirmada

EL USO DE TOCOLITICOS ESTA CONTRAINDICADO EN CASO DE INFECCION O INFLAMACION INTRA AMNIOTICA (IIA)

RPM < 24 semanas


 Baja incidencia 0.35% de los embarazos.
 Alta tasa morbimortalidad materna y perinatal.
 Las complicaciones maternas: corioamnionitis, cuya frecuencia está entre 30- 50%, descrita los primeros 7 días
posterior a la RPM.
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta y sepsis
 materna (menos frecuente)
 Morbilidades neonatales lo más descrito es el riesgo de hipoplasia pulmonar y de malformaciones esqueléticas.
Manejo
 Confirmar diagnóstico
 Control de parámetros inflamatorios y cultivos vaginales al ingreso.
 Iniciar antibióticos en forma empírica o ajustada a los cultivos vaginales
 No indicar tocolisis.
 El inicio de los corticoides es discutible. Algunos proponen indicar un curso al ingreso a las 24 semanas y otros
cuando sea inminente la interrupción del parto.
 Si no tiene indicación de interrupción inmediata, se puede ofrecer manejo conservador
 El tiempo de latencia puede ser prolongado e impredecible, logrando incluso llegar a la viabilidad

RPM entre 24 y 34 semanas


 El uso de antibióticos, aumenta el período de latencia al parto.
 El uso de corticoides en embarazos de pretérmino, disminuye el riesgo de muerte, distress respiratorio,
hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante.
 Los Tocolíticos no sirven para prolongar la latencia al parto
 Manejo expectante: madurez pulmonar + ATB

RPM > 34 semanas


 Se sugiere interrupción inmediata.
 Riesgos superan beneficios.
 Hospitalizar en prepartos e interrumpir el embarazo.
 El uso de corticoides en este grupo no ha demostrado beneficios, por lo que no estaría indicado
Manejo matrona de urgencia
 Anamnesis dirigida (¿Desde qué hora pierde liquido?, que características tiene?)
 Corroborar EG CSV (pulso, T°)
 Examen obstétrico (Maniobras de Leopold, LCF, DU, FG, MF, ESPEC, TV) RPM + Dilatación : Preparto, se informa
a medico de turno
 LA con meconio a preparto para TTC: cesárea o parto vaginal SIM RBNS
 Revisar datos de carne maternal, antecedentes y verificar si es portadora SGB.
 Solicitar evaluación médica.

Pcte con mas de 6 cms, procedencia de cordón o otra extremidad y en expulsivo será trasladada por la matron y
entregada entre colegas.

Conducta medico urgencia


 Anamnesis
 Evalúa caso: EG, CSV, resultado de exámenes, realiza TV o especuloscopía, ECO (bienestar fetal, EPF,
presentación,etc).
 Indica servicio a hospitalizar: ARO o Preparto
 Indicaciones: reposo, régimen, exámenes, ATB, corticoides, AMCT, inducción o manejo expectante.
 Evalúa RBNS en caso de realización

Matrona alto riesgo obstétrico


 Hospitalización administrativa
 Descartar contraindicaciones de manejo expectante
 Reposo en cama o absoluto (permiso para ir al baño ante deposiciones SIM)
 Permeabilizar vía venosa
 Toma de exámenes: Hemograma, VHS, PCR, Sed y URO (al ingreso y luego 1 o 2/semana según evolución
 Iniciar tto antibiótico profiláctico
 Plan de enfermería (control obstétrico, aseo genital 3/dia con apósito esteril y CSV c/6 hrs si está afebril)
 Cortiocoides SIM
 Cooperar AMCT, ECO (evaluación UFP)
 Evaluar momento interrupción conjunto con equipo.

Conducta medica: ARO


 Anamensis
 Corrobora EG
 Solicita y evalúa resultado de exámenes segun corresponda.
 Realiza ECO (cervicometría y bienestar fetal) y AMCT (presencia de IIA)
 Indica Reposo, regimen, tto ATB
 Evalúa momento de interrupción:
 Mujer estable sin IIA interrumpir 34 sem
 Mujer con IIA se discutira el momento de manera individual desde las 28 sem, segun gérmenes y OHA.
 Indica método inducción: ocitocina o misotrol
Matrona preparto y parto
RPM >24 semanas y <34 semanas RPM >34 semanas
Ingreso administrativo Ingreso administrativo
Reposo absoluto, regimen 0
CSV c/1 hora (IIA) CSV c/2 hora o segun caso
Monitorización continua Vía venosa, exámenes, ATB Monitorización continua Vía venosa, exámenes, ATB
Cortiocides SIM
Manejo expectante, Inducción o conducción del trabajo Inducción o conducción del trabajo de parto SIM
de parto SIM
Analgesia SIM Analgesia
Coordinar con neonatología Coordinar con neonatología
Favorecer compañía de familiar Favorecer compañía de familiar

Conducta medica preparto y parto


 Pasar visita en servicio de preparto y parto
 Evaluar pacientes ante solicitud de la matrona
 Indicar tto ATB, corticoides, mantención de inducción o suspensión, evaluar TTC, indicac cesáreas,etc.
 Actuar ante urgencia en unidad: fórceps, legrados uterinos, cesáreas de
 urgencia.