FICHA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION Código: FPRL-05

INDIVIDUAL Y EMERGENCIA Revisión: R.0

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI/CE: AREA/OBRA: CARGO:

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (MARCAR X)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

El día indicado he recibido el/los equipo de protección individual, así como las recomendaciones sobre la importancia del uso de
las mismas, comprometiéndome a utilizarlas de forma correcta, firmando la misma en prueba de conformidad.

NOMBRES(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE

FECHA DE FECHA DE FECHA
N° SEGURIDAD O EMERGENCIA CANTIDAD FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN DEVOLUCION
ENTREGADO
1

|6

10

11

12

13

14

15

16

17

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA