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La infección por el Bacilo de Koch ha afectado a millones de seres humanos desde tiempos antiguos,
generando enfermedad en un porcentaje relativamente reducido pero significativo de los afectados.
Estos enfermos, en ausencia de tratamiento efectivo, presentan una alta letalidad, tras una penosa y,
generalmente, prolongada enfermedad. Buena parte de ellos, los tuberculosos pulmonares o
“tísicos”, por su condición de sintomáticos respiratorios esparcen bacilos al ambiente y son fuente de
nuevos infectados, perpetuando la endemia. La reclusión en “sanatorios”, aislados y alejados de la
población general, de los enfermos contagiantes, ha estigmatizado hasta los días de hoy a una gran
cantidad de enfermos.
La coexistencia milenaria entre esta infección y nuestra especie ha cambiado drásticamente en las
últimas seis décadas. La disponibilidad de técnicas diagnósticas, tanto de laboratorio (baciloscopías
y cultivos de Koch) como imagenológicas (radiografía de tórax); así como de recursos preventivos
(vacunación con BCG y quimioprofilaxis) y terapéuticos (quimioterapia antituberculosa) han permitido
plantear la erradicación de esta infección en algunos países. Sin un trabajo de Salud Pública
ejemplar, que ha guiado el actuar de los clínicos a través de programas, ésta perspectiva
esperanzadora no podría haberse alcanzado.
EPIDEMIOLOGÍA
La Tuberculosis es un problema de Salud Pública a nivel mundial, estimándose que infecta a más de
un tercio de la población del mundo, con una incidencia anual de 9 millones de casos nuevos, que se
suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada año fallecen alrededor de 1,7
millones de personas por tuberculosis (año 2007).
En Chile, según datos oficiales del año 2005, la incidencia anual de casos es de 15.4 por 100.000
habitantes, con una tendencia a la reducción, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Esta
incidencia, inferior a 20, ha permitido entrar a la fase epidemiológica de umbral de eliminación de la
transmisión de la enfermedad y, gracias a la sostenida tendencia descendente, se espera
prontamente la “eliminación avanzada” (tasa menor de 10). Hacia el año 2020, la incidencia debiera
ser inferior a 5, con lo que se elimina la tuberculosis como problema de salud pública.
La evolución favorable de la endemia a nivel nacional se refleja en otros aspectos epidemiológicos,
similares a los observados en naciones desarrolladas con mejores indicadores epidemiológicos: los
casos tienden a concentrarse en pacientes hombres y de edades mayores, siendo infrecuente en
menores de 15 años. La evidencia epidemiológica nacional reciente muestra que la tuberculosis es
1,75 veces más frecuente en hombres que mujeres y que la relación entre edad y enfermedad es
prácticamente de una proporcionalidad directa. Además, la proporción de formas extrapulmonares
respecto del total de enfermos, está aumentando significativamente, constituyéndose actualmente en
aproximadamente el 25% del total de enfermos.
Sin embargo, hay trabajo aún pendiente: la velocidad de reducción de las tasas de morbimortalidad
ha disminuido en el último tiempo y la realidad de algunas regiones dista desfavorablemente del
promedio nacional, marcando niveles, incluso, ascendentes.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Las especies de Mycobacterium capaces de enfermar al ser humano son las variedades humana y
bovina. Otras formas, las llamadas “atípicas”, enferman al humano infrecuentemente,
concentrándose en pacientes inmunosuprimidos (sida, enfermedades anergizantes, tratamientos
citotóxicos o inmunosupresores por neoplasias o transplantes).
El bacilo de Koch posee una pared altamente resistente a condiciones físicas y químicas adversas,
exceptuando la exposición a la luz ambiental, lo que le permite sobrevivir en el ambiente por tiempo
prolongado. Sin embargo, sólo es capaz de reproducirse en su huésped. Esta pared resiste a la
decoloración con ácido y alcohol, lo que es de utilidad al momento de detectarlo en muestras
biológicas.
Son varias las características del bacilo de Koch importantes para entender su patogenicidad: es un
parásito estricto, aerobio, sensible a la luz, posee muchos antígenos, carece de toxicidad primaria,
su virulencia es variable y es de lenta multiplicación. Por esto, el daño que produce depende
principalmente de la respuesta del huésped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o
adquirida, plantea dificultades terapéuticas extras.
El bacilo de Koch se transmite por vía aérea, a partir de la fuente de contagio constituida por los
enfermos con tuberculosis pulmonar, con una población bacilar lo suficientemente abundante como
para que se eliminen microorganismos al toser y en menor grado, al hablar, roncar o simplemente
respirar. Este paciente bacilífero, de importancia crucial desde el punto de vista de salud pública, se
identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoración mediante baciloscopía.
Además del bacilo, es necesaria la presencia de factores de riesgo que facilitan la infección, el
desarrollo de la enfermedad y la letalidad por tuberculosis (Tabla 1).
La primo-infección ocurre cuando el bacilo inhalado llega a la vía aérea más distal y sobrepasa los
mecanismos de defensa inespecíficos. Es capturado por el macrófago alveolar, en cuyo interior se
multiplica, sin ser destruido, siendo necesaria la activación de los mecanismos de inmunidad
específicos, especialmente dependientes de los linfocitos T. Se inicia un proceso inflamatorio
exudativo con acumulación de macrófagos y monocitos y, posteriormente, la formación de un
granuloma específico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrófagos por vía linfática
hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la
reacción local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linfático tributario.
El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene
por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayoría de los infectados.
La reacción inmune específica frente al bacilo de Koch puede tener dos efectos fundamentales:
como positivo, eliminar el agente infeccioso y, como negativo, producir lesiones tisulares, como una
verdadera reacción de hipersensibilidad.
La historia natural de la tuberculosis (Tabla 2) ha sido clásicamente descrita de la siguiente manera:
el complejo primario ocurre en la infancia y es subclínico en la mayor parte de los casos, pudiéndose
sospechar en niños con antecedente epidemiológico de contacto con un caso de tuberculosis
pulmonar bacilífera. El complejo primario puede dar lugar a una enfermedad primaria, semanas o
meses después de la infección, en un plazo no superior a 5 años, la que clínicamente se presenta
como:
El complejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo subclínico, determina síntomas y signos
generales (febrículas, sudoración, anorexia, cambio de carácter, baja de peso) y sólo cuando la
extensión del daño pulmonar compromete los bronquios, se presentan síntomas respiratorios. La
progresión de la linfoadenitis puede dar lugar a obstrucción bronquial y atelectasia secundaria, o
bien, sembrar bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumonía caseosa.
Pasados 5 años después de la infección primaria, se considera que toda enfermedad tuberculosa,
que aparece, es secundaria a una reactivación endógena o reinfección.
CUADRO CLÍNICO
En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmón. Las formas extrapulmonares
pueden ser de cualquier localización, siendo las más frecuentes la ubicación pleural, ganglionar,
meníngeo, peritoneal génitourinaria y cutánea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es
acompañada por alguna localización extrapulmonar.
La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crónica con manifestaciones generales y del
aparato respiratorio (Tabla 3). El síntoma más frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego
productiva. El compromiso de vasos sanguíneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede
ocasionar hemoptisis, a veces intensa, con obstrucción de la vía aérea, compromiso hemodinámico y
anemización. La presencia de focos subpleurales o invasión de la pleura origina dolor torácico y
derrame pleural, ocasionalmente con características de un empiema.
La Tuberculosis miliar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasión
hematógena de todo el organismo por bacilos. Se observa de preferencia en niños no vacunados
con BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infección VIH/Sida. Se caracteriza por un
síndrome febril, al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoración, tos seca
o húmeda y disnea. En etapas tardías, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar la
tuberculosis miliar en el diagnóstico de todo paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de Tuberculosis es bacteriológico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por
baciloscopía o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnóstico se efectúa a través de histopatología
característica. Los exámenes radiológicos y la reacción tuberculínica (PPD) sólo sugieren el
diagnóstico.
El estudio de tipificación de Micobacterias está limitado a condiciones muy restringidas en las que
hay sospecha de infección por micobacteria no tuberculosa: desarrollo atípico del cultivo en
laboratorio, todo cultivo positivo de orina, en tuberculosis asociada a infección por VIH o SIDA y en
casos de multirresistencia a los fármacos antituberculosos.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La infección por Bacilo de Koch es frecuente, sin embargo, afortunadamente, solamente un diez por
ciento enferma. El pronóstico de quienes enferman y no acceden a tratamiento, es sombrío, con una
letalidad superior al 50% a dos años plazo. El paciente sintomático respiratorio evoluciona por
semanas, meses a años, contagiando a sus contactos. Sin embargo, la contagiosidad no es
particularmente alta: se estima que un paciente expectorador bacilífero contagia e infecta a diez
contactos en el espacio de dos años.
El pronóstico con tratamiento es favorable desde todo punto de vista: las quimioterapias modernas
permiten una alta tasa de curaciones, con una mínima posibilidad de recaídas. Es más, quienes
fracasan con tratamiento, generalmente fallan en el cumplimiento de la terapia, larga y con
dificultades de operatividad y tolerancia.
TRATAMIENTO
1.- Bases bacteriológicas de la terapéutica
Todo caso con diagnóstico de tuberculosis activa confirmada o sin confirmar, pero con diagnóstico
de actividad basado en el estudio clínico, debe ser tratado en forma eficaz y eficiente, según la
categoría y severidad de la enfermedad. Los esquemas siempre deben ser asociaciones de
medicamentos, con actividad esterilizante, bactericida y bacteriostática sobre el Mycobacterium
tuberculosis.
El tratamiento debe ser prolongado y completo, según el número de dosis especificado para cada
esquema. Toda dosis de tratamiento debe ser administrada bajo directa observación del personal de
salud.
Se indica tratamiento a todo caso calificado como tuberculosis activa. Se requiere la calificación por
un médico especialista parte del programa para casos especiales, con bacteriología negativa, y
planteados a partir de cuadro clínico, exámenes complementarios sugerentes (PPD, determinación
de ADA, exámenes serológicos).
• Enfermos nuevos, vírgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido tratados o que han
recibido medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Según su condición
bacteriológica, se distinguen dos situaciones: casos confirmados bacteriológicamente
(baciloscopía y/o cultivo positivo), que son los enfermos de mayor prioridad para ser tratados,
tanto por sus características clínicas de severidad como por ser las fuentes de transmisión; y,
los casos sin confirmación bacteriológica, que son los confirmados por examen
histopatológico. Este último grupo, por sus características clínicas de menor severidad, de
población bacilar escasa, y por no constituir fuentes de transmisión, debería iniciar
tratamiento una vez cumplido el proceso de seguimiento diagnóstico. Cuando el especialista
decida iniciar tratamiento antes de completar este proceso, la demostración posterior del
cultivo positivo en alguna proporción de estos casos, no implicará modificación del esquema
terapéutico inicialmente prescrito. Constituyen alrededor del 30% de la incidencia anual.
• Enfermos con antecedentes de tratamiento antituberculoso: los antes Tratados (AT): son
pacientes con recaída o abandono recuperados. Tienen alta prioridad para ser tratados, con
el objetivo de evitar fracasos terapéuticos y transmisión de cepas resistentes. Los fracasos de
tratamiento son los pacientes con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con
confirmación bacteriológica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de
multirresistencia). El número total de casos de este tipo se estima en aproximadamente 1%
del total de enfermos.
El esquema normado de retratamiento debe emplearse también en pacientes antes tratados con
esquema primario o secundario y con multirresistencia demostrada por la prueba de sensibilidad.
e) Consideraciones:
• Tratamientos específicos: en la práctica médica clínica, se presentan con baja frecuencia,
situaciones que requieren adecuaciones de los esquemas normados o el empleo de
asociaciones especiales, como son los pacientes con infección VIH/SIDA, meningitis
tuberculosa, sílico-tuberculosis, pesos extremos, insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
• Indicaciones de corticoides: Tuberculosis pulmonar diseminada, endobronquial o con
atelectasias; meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosa.
Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las
manifestaciones más importantes y frecuentes que son: la ictericia, y las reacciones alérgicas.
PREVENCIÓN
La mejor medida para prevenir la transmisión de la tuberculosis en la comunidad es el diagnóstico
oportuno y eficaz de las formas bacilíferas.
La vacunación con el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tiene como objetivo la protección de los no
infectados, especialmente en poblaciones con muchos bacilíferos. La vacunación con BCG no
impide la infección, pero induce un cambio inmunitario específico, que otorga una protección que
dificulta el desarrollo de enfermedad y evita la aparición de formas diseminadas. El Programa de
Control de la Tuberculosis contempla la vacunación de todo recién nacido con peso igual o mayor a
2 kg; menores de un año no vacunados al nacer y contactos de tuberculosis bacilíferos, menores de
5 años, no vacunados, al término de la quimioprofilaxis.
BIBLIOGRAFÍA
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Disponible en: www.tuberculosistextbook.com [Consultado el 18 Mayo 2008].
6) American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Respir Dis
1990; 142: 725-735.
CASO CLÍNICO
Paciente de 48 años, obrero de la construcción. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 años.
Fumador activo de 15 paquetes-año. Sin antecedentes mórbidos. Consulta por hemoptisis, episodio
único presentado ayer. Al ser interrogado dirigidamente relata tos y expectoración mucosa hace dos
meses, que atribuye a que ha estado fumando más. Además tiene sudoración nocturna, sin calofríos,
a veces con sensación febril no cuantificada. Ha bajado de peso 10 kilos en estos dos meses, lo que
atribuye a comer menos, por anorexia que relaciona a estrés laboral y familiar.
Al examen físico: temperatura 37.2º C, PA 110/70, pulso 82 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm,
palidez leve, sin cianosis. Peso 54 kilos, talla 1,72 m. Al examen segmentario solamente destaca
respiración soplante en vértice pulmonar derecho.
1.- El examen de elección, con mayor sensibilidad y especificidad en este caso es:
Comentario: en el paciente sintomático respiratorio, con tos y expectoración por quince días o más,
la baciloscopía de expectoración es el examen diagnóstico de elección. El cultivo de Koch es de
mayor sensibilidad y especificidad, pero no está incluida entre las alternativas. Los exámenes de
imágenes, si bien pueden mostrar alteraciones pulmonares sugerentes, no son específicas. La
Fibrobroncoscopía es útil de segunda línea, para toma de muestras para estudio microbiológico. El
gram y cultivo de expectoración tienen cierta utilidad en el diagnóstico de infecciones por bacterias
corrientes, no incluyendo al bacilo de Koch.
2.- En este caso, una vez hecho el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, el tratamiento de elección
debe ser:
a) Esquema primario
b) Dependiendo de si la microbiología es positiva, esquema primario o primario simplificado.
c) Esquema primario, modificando según respuesta a tratamiento.
d) Esquema secundario, en espera de estudio de sensibilidad.
e) Dependiendo de si el padre fue tratado, esquema secundario o de retratamiento,