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SAN JUAN .......de.....................del 20.....

SR. INTERVENTOR DEL I.P.V.

S_____________/____________D

El que suscribe........................................................................
D.N.I. ................................., se dirige a Ud. y por su intermedio a quien corresponda, a ﬁn de
solicitarle tenga bien informar si las personas cuyos datos se consignan a con nuación, ﬁguran
en el Padrón de Adjudicatarios de esa Ins tución.

APELLIDO Y NOMBRES: D.N.I. Nº:

........................................................................ .............................................

........................................................................ .............................................

........................................................................ .............................................

........................................................................ .............................................

........................................................................ .............................................

........................................................................ .............................................

En caso de divorcio vincular en trámite o separación de hecho especiﬁque nombre y DNI.

........................................................................ .............................................

........................................................................ .............................................

____________________
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