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HC SSMA REG01/SC

VER: 001 27/03/2018


CHECK LIST DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PARA EMPRESAS
PAG 1
SUBCONTRATISTAS
DCTOS PARA DOCUMENTOS PARA DOCUMENTOS
ITEM REQUERIMIENTO DETALLE DE REQUERIMIENTO RESPONSABLE CONTRATACION INGRESO A OBRA
OBSERVACIONES
COMPLEMENTARIOS
Presentar CCVV documentado del pdr habiendo aprobado examen de Todos
1 PREVENCIONISTA conocimientos de HC x
Presentar organigrama de SST funciones de PDR de SST Todos x
2 RELACION DE PERSONAL Relacion de Personal a ingresar copias DNI Todos x x
Presentar relacion de cobertura de SCTR (Salud y Pension) D.S.N° 003-98-SA Todos
x
Presentar sustento del pago del SCTR (copia de factura) Todos x x
10 hojas Originales de Formato de Solicitud de Atencion Medica por
3 SEGUROS Accidente de Trabajo firmada y sellada por el representante legal de la Todos x
empresa

Poliza de Responsabilidad Civil Extraacontractual: Esta póliza debe cubrir


daños a terceros ocasionados durante el desarrollo de sus actividades, Todos x
ocasionados por sus maquinarias y/o trabajadores
Presentar Certificado de Aptitud del Examen Medico Pre-Ocupacional
realzado al personal R.M. Nº 312-2011/MINSA
Todos x
4 SALUD OCUPACIONAL
Obras en provincias (no considera Rubro Minero)copia de la acreditacion de
la clinica donde se realizo el EMO
Todos x
Presentar registro de capacitacion correspondiente a la induccion del
personal nuevo (formato con logo de la mpresa contratista). El registro debe Todos x x
cumplir con lo indicado en la RM. 050-2013 TR.
5 INDUCCION Y CAPACITACION
Presentar registro de capacitacion de difusion de PETS (formato con logo de
la empresa contratista). El registro debe cumplir con lo indicado en la RM. Todos x x
050-2013 TR.
6 HOJAS MSDS Presentar hojas MSDS de los productos quimicos a emplear si aplica Todos x
7 FISCALIZACIONES
Presentar copia de Constancia de Inspeccion Todos x x
Presentar copia de Registros de Comparecencia Todos x
Presentar Politica de SST firmada por el Gerente General de la empresa
Subcontratista. La politica de cumplir con lo indicado en la ley 29783 y su
Todos x
8 POLITICAS DE SST
Presentar Politica Medio Ambiente firmada de por el Gerente General de la
empresa Subcontratista.
Todos x
9 OBJETIVOS SSMA Presentar Objetivos SSOMA del servicio a prestar Todos x
Programa Anual o tiempo de permanencia en Obra de SST y MA (debe
10 PROGRAMA ANUAL DE SST Todos
incluir activiidades de capacitación) x
Presentar Plan de Seguridad y Salus en el Trabajo ( en base a lo indicado en
el punto 9 de la Norma G 050). El plan debe incluir obligatoriamente Todos x
cornograma de capacitaciones.y cronograma de inspecciones

Presentar Plan de Medio Ambiente. El plan debe incluir obligatoriamente Todos x


cornograma de capacitaciones y cronograma de inspecciones
Presentar registro de Cumplimiento del Plan de Seguridad y Salud en el
Trabajo. Los Registros de capacitacion e inspecciones deben cumplir con la Todos x
11 PLANES DE SST RM 050-2013 TR
Presentar Registro de cumplimiento del Plan de Medio Ambiente Todos x
Presentar Plan de Manejo de Emergencias y de Simulacros Todos x
Presentar Registro del cumplimiento de Plan de Emergencias. Los Registros Todos x
de capacitación e inspecciones deben cumplir con la RM 050-2013 TR
Presentar Registro del cumplimiento de capacitacion de los Planes de SST,
MA, y Emergencias. El registro de Capacitación debe cumplir con lo indicado Todos x x
en la RM 050-2013-TR
Para subcontratistas cuyos trabajadores
asignados al trabajo solicitado por HC
Presentar registros de eleccion y conformaciòn del Comité SST Todos x INGENIEROS Y ARQUITECTOS ASOCIADOS sean
mayores de 20
Para subcontratistas cuyos trabajadores
12 COMITÉ SST
asignados al trabajo solicitado por HC
Presentar registros de eleccion y conformaciòn del Supervisor CSST Todos x INGENIEROS Y ARQUITECTOS ASOCIADOS sean
menores de 20.

Actas de Reuniòn del CSST Todos x


Presentar procedimiento de reporte y de investigaciòn de incidentes,
considerando metodologia para lainvestigaciòn y la definiciòn del plan de Todos X
ACCIDETES, acciòn
INCIDENTES, Presentar registro de accidentes de trabajo e incidentes. Los registros de
13 Todos x
ENFERMEDADES accidentes e incidentes, deben cumplir con la RM 050-2013-TR
OCUPACIONALES Presentar mensualmente el registrio de Enfermedades
Ocupacionales,acorde a la RM 050-2013-TR
Todos x
Presentar registros de estadisticas de SST. Los registros de
14 ESTADISTICAS estadisticas,debencumplir con la RM 050-2013-TR
Todos x
Presentar procedimientos escritos de trabajo seguro PETS( deben cubrir
todas las actividades a realizar en los trabajos contratados por HC Todos X
INGENIEROS Y ARQUITECTOS ASOCIADOS
15 PROCEDIMIENTOS
Presentar registro de capacitaciòn en los procedidmientos escritos de
trabajo seguro (PETS). Los registros de capacitaciòn, deben cumplir con Todos X X
laRM 050-2013-TR
Presentar procedimientos aplicable a la IPER (metodologia) Todos X
Presentar resultados del desarrollo del IPER (Matriz IPER). El IPER debe
IDENTIFICACIÒN DE Todos X
16 sonsiderar todos los peligros y riesgos propios de la obra que van a ingresar
PELIGROS Y RIESGOS
Presentar registro de haber capacitado a su personal en el IPER. Los
Todos X X
registros de capacitaciòn, deben cumplir con la RM 050-2013-TR
Presentar procedimiento aplicable a la identificaciòn de Aspectos e
Impactos Ambientales (metodologia)
Todos X

Presentar resultado del desarrollo de la identificaciòn de Aspectos e


IDENTIFICACIÒN DE Impactos Ambientales (matriz ambiental). La Matriz ambiental debe
17 ASPECTOS E IMPACTOS considerar todos los aspectos e impactos ambientales propios de la obra Todos X
AMBIENTALES que van a ingresar
Presentar registro de haber capacitado a su personal en la Identificacion de
Aspectos e Impactos Ambientales. Los registros de capacitaciòn, deben Todos X X
cumplir con la RM 050-2013-TR
Presentar registros de entrega de EPPs. El Registro de entrega de EPP debe
cumplir en la RM 050-2013-TR Todos X X
Presentar Inspecciones que aseguren el correcto funcionamiento y
aplicabilidad de los EPPs. El registro de inspeccion debe cumplir con lo Todos X
EQUIPOS DE indicado en la RM 050-2013-TR.
18
PROTECCIÒN PERSONAL Presentar registro de capacitaciòn para el uso correcto del EPP al personal.
El registro de capacitaciòn debe Cumplir con lo indicado en la RM 050-2013- Todos X X
TR.
Ropa de trabajo delpersonal debe contar con el logotipo del subcontratista
Todos X
Para subcontratistas cuyos trabajadores sean
19 REGLAMENTOS Presentar Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo Todos X mayores de 20 a nivel de empresa

Subcontratistas que utilicen


Presentar CV documentado del operador maquinarias y/o equipos X

Certificado de aprobaciòn del curso del manejo de la maquinaria y/o equipo Subcontratistas que utilicen
a operar maquinarias y/o equipos X

Subcontratistas que utilicen


Certificado de trabajo que acredite una experiencia minima de 02 años en
maquinarias y/o equipos X
el manejo de la maquinaria y/o equipo a operar

Subcontratistas que utilicen


Licencia de conductor vigente según tipo de vehiculo o equipo que va a
maquinarias y/o equipos X
operar

Subcontratistas que utilicen


Certificado de operatividad del equipo maquinarias y/o equipos X

Subcontratistas que utilicen


Seguro SOAT y Tarjeta de Circulaciòn maquinarias y/o equipos X
MAQUINARIA Y
20
EQUIPOS Subcontratistas que utilicen
Programa de mantenimiento de la maquinaria y/o equipo maquinarias y/o equipos X

Subcontratistas que utilicen


Certificado del ultimo mantenimiento realizado antes de ingresar a la obra X
maquinarias y/o equipos

Certificados que acrediten los mantenimientos según programa de Subcontratistas que utilicen
mantenimiento maquinarias y/o equipos X

Subcontratistas que utilicen


Inspecciòn Tecnica de la maquinaria y/o equipo. maquinarias y/o equipos X

Subcontratistas que utilicen


Check List de la maquinaria y/o equipo antes de su ingreso a la obra. maquinarias y/o equipos X

Check List de la maquinaria y/o equipo diario, Antes del uso de la Subcontratistas que utilicen
maquinaria y/o equipo maquinarias y/o equipos X

DOCUMENTOS A ENVIAR CON SU PROPUESTA TECNICO ECONOMICA. LA NO PRESENTACIÒN IMPLICA LA NO ACEPTACIÒN


DOCUMENTOS PARA CONTRATACIÒN DEL SERVICIO.NO SE COLOCARA ORDEN DE SERVICIO A NINGUN PROVEEDOR QUE NO HAYA CUMPLIDO CON EL
CHECKLIST PREVIO AL 100%. RESPONSABILIDAD DEL AREA DE SUBCONTRATOS

DOCUMENTOS A ENVIAR LUEGO DE LA ADJUDICACIÒN DEL SERVICIO O ENTREGA DE ORDEN DE SERVICIOS. EL REQUISITO
DOCUMENTOS PARA INGRESO A OBRA
INDISPENSABLE PARA INICIO DE ACTIVIDADES. LO VALIDA EL AREA DE SSMA

DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS DOCUMENTOS A ENVIAR EN UN PLAZO DEFINIDO POR OBRA . RESPONSABILIDAD DEL AREA DE SSMA
MC-SUB-P003-FR001

HOJA DE RUTA SUBCONTRATO CONSTRUCCIÓN, FABRICACIÓN Y MONTAJE Ver.00 Fecha: 27/03/18

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NOMBRE DEL SUBCONTRATISTA:


CONCEPTO DEL CONTRATO:
PERIODO DE VALORIZACIÒN: NRO. VALORIZACIÒN
DETALLE TRABAJOS VALORIZADOS:

1)V B JEFE DE CAMPO/AREA PRODUCCIÓN 4)V B JEFE DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE ENCARGADO: NOMBRE ENCARGADO:
SC cumple con: SI NO N/A SC cumple con: SI NO N/A
ENTREGA Y CUMPLIMIENTO METODOLOGIA DE TRABAJO CHARLA DE INDUCCION DEL CONTRATISTA PRINCIPAL
CUMPLIMIENTO CRONOGRAMA CHARLA DE INDUCCION DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA
EQUIPOS Y MATERIALES ACORDES POLIZAS SCTR Y CONSTANCIA PAGO
MANO DE OBRA CALIFICADA REGISTRO DE EXAMENES PREOCUPACIONALES
AVANCE FISICO PRESENTADO SOLICITUD DE ATENCION MEDICA POR ACCIDENTES DE TRABAJO
VALORIZACIÒNDE CIERRE: CONFORMIDAD DE OBRA CIERRE DE DETECCION DE HALLAZGOS
LISTADO DE OBSERVACIONES CARGO DE ENTREGA DE EPP
ACTA DE ENTREGA INFORME DE ACCIDENTES E INCIDENTES
DESCUENTOS PORLIMPIEZA DOCUMENTACION(AST, CHECK LIST, PERMISOS DE TRABAJO)

OTROS DESCUENTOS AMONESTACIONES


OTRO REPORTES ESTADISTICOS MENSUALES
OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS
OTRO

FIRMA/ FECHA FIRMA/ FECHA

2)V B JEFE ADMINISTRATIVO 5)V B JEFE DE ALMACEN


NOMBRE ENCARGADO: NOMBRE ENCARGADO:
SC cumple con: SI NO N/A SC cumple con: SI NO N/A
LISTADO DE TRABAJADORES DEL PERIODO DESCUENTOS POR MATERIALES
PDTs LABORAL DEL PERIODO DESCUENTOS POR EQUIPOS
CONSTANCIA DE PRESENTACIÒN (CON TODOS ANEXOS) DESCUENTOS POR EPP
ORIGINAL Y COPIA DE PAGO DE ESALUD DEVOLUCIÒN HERRAMIENTAS EN CALIDAD PRESTAMO
ORIGINAL Y COPIA DE PENSIONES OTROS
ORIGINAL Y COPIA DE PAGO DE 5TA CATEGORIA OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS
POLIZAS SCTR Y CONSTANCIA PAGO
CONSTANCIAS DE PAGO AFP EN EL PERIODO (CON DETALLES)
BOLETAS DE PAGO TRABAJADORES EN EL PERIODO FIRMA/ FECHA
LISTADO DE TRABAJADORES LIQUIDADOS EN EL PERIODO
OTRO 6)V B JEFE DE OF.TECNICA
OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS NOMBRE ENCARGADO:
SC cumple con: SI NO N/A
AMORTIZACION DE ADELANTO
FIRMA/ FECHA SUJETO A DETRACCIÒN
DESCUENTOS POR NO CONFORMIDADES
3)V B JEFE DE CALIDAD DESCUENTOS POR IMPRESIÒN/COPIAS DE PLANOS/ESQUEMAS
NOMBRE ENCARGADO: PLANOS AS BUILT
SC cumple con: SI NO N/A MANUALES EQUIPOS/INSTALACIONES
APLICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS REGISTRO CAPACITACIÒN USO Y MANTENIMIENTO
SOLUCION DE NO CONFORMIDADES PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
PROTOCOLOS DE CONTROL(REGISTROS) CARTA DE GARANTIA EQUIP,MATERIAL,INSTALAC.
CERTIFICADO DE CALIDAD DE MATERIALES OTRO
CERTIFICADO DE CALIBRACIÒN DE EIMES OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS
PRUEBAS/ ENSAYOS REQUERIDOS
OTRO
OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS FIRMA/ FECHA

7)V B RESIDENTE DE OBRA


FIRMA/ FECHA NOMBRE ENCARGADO:
SI NO
PROCEDE LA VALORIZACIÒN
OBSERVACIONES Y/O COMPROMISOS

FIRMA/ FECHA

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