CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente yo, __________________________ con DNI Nº

_____________________ Expedida en ______________, autorizo a Identidad
Vecinal, para que el profesional del área de Psicología entreviste a mi hijo (a) y de
inicio a algún posible tratamiento psicológico, el cual sea de ayuda para mi hijo (a)
y/o mi familia.
Entiendo que conservo el derecho de completa confidencialidad. Los datos de mi
historia clínica, identidad del menor y la familia o cualquier otra información serán
preservada y de uso exclusivo del profesional.
El derecho de poder retirarme del tratamiento psicológico en cualquier momento en
que lo considere pertinente y la obligación de respetar el turno asignado. En caso
contrario se perderá todo derecho sobre el mismo.
El profesional me ha dado seguridad y confianza de que no se me identificara en
futuras investigaciones o publicaciones que puedan surgir a futuro, y que los datos
serán manejados con privacidad y confidencialidad.
Soy conocedor (a), de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme
a la implementación del proceso, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de
justificación alguna.

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Nombre y firma del Padre de Familia Nombre del Psicólogo encargado
D.N.I. D.N.I.