16 Tratamiento de La Lumbalgia Aguda

Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de

Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática

Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:

Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Jose Manuel Vega Ortíz. Especialista en Reumatología.
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Nivel de Fuente
Recomendación Evidencia
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1. La necesidad de una Guía. 1
2. Evaluación Clínica
2.1. Objetivos. 1
2.2. Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia. 1
2.3. Examen Físico. 5
2.4. Exámenes. 6
2.5. Seguimiento. 7
2.6. Excluir los signos de alarma. 7
3. Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia
sin signos de alarma.
3.1. Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades. 8
3.2. Consejería. 9
3.3. Control de los Síntomas. 10
3.4. Cirugía. 13
3.5. Regreso Seguro al Trabajo. 13
3.6. Un regreso planificado al trabajo. 13
3.7. Manejo Continuado. 14
4. Implementación y Análisis de Desempeño.
15
5. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 16
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 19
Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la

Búsqueda Sistemática. 25
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A B C D ;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iii
Guía de Bolsillo de Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Evaluación Clínica
Objetivos
Los objetivos de la evaluación clínica son:
9 Excluir los signos de alarma.
9 Identificar algún déficit neurológico que requiere atención por el especialista.
9 Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor.
9 Determinar las opciones de manejo.
Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia
Dolor lumbar agudo
Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por definición
comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración. En muy pocos casos se trata
de una patología peligrosa y generalmente el dolor no es específico y el diagnóstico
preciso no es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia la pierna
o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que los síntomas sean ocasionados
por una hernia de disco.
Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y el aumento del tono
muscular o rigidez. Este dolor comprende el segmento lumbar con o sin dolor en los
glúteos y las piernas; en general es difícil de localizar.
El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple (95% de los casos),
causado por compresión de una raíz nerviosa (< 5% de los casos) o secundario a una
patología lumbar (< 2% de los casos).
Otras clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración de los síntomas, a
saber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12
semanas).
Tipos de Dolor.
Dolor lumbar simple. (95% de los casos)
Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un dolor mecánico en el
área lumbosacra, glúteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datos
agregados.
Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)
Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor
lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensación de adormecimiento y
parestesias. Presenta signos neurológicos positivos.
Patología espinal severa. (< 2% de los casos)
Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellos
pacientes ≤20 o ≥50 años. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor
gradual no relacionado a la actividad física, rigidez matutina o limitación funcional en
todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser referidos al
especialista.
B
Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar crónico se define por una duración mayor a 3 meses y puede causar
incapacidades severas. El dolor lumbar crónico puede ser asociado con signos de
precaución (yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La razón de
regreso a la actividad física normal se reduce rápidamente en aquellos pacientes que
presentan síntomas por más de 8 semanas.
Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al especialista.

D
Diagnóstico Diferencial.
Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánico
simple, encontramos:
: Causas degenerativas. : Neoplasias (mieloma múltiple,

: Cambios estructurales (estenosis linfoma, metástasis secundaria).
espinal). : Enfermedades metabólicas del
: Cambios inflamatorios (espondilitis hueso (colapso por osteoporosis,
anquilosante, artritis reumatoide). osteomalacia, enfermedad de
Paget).
: Infecciones (pielonefritis,
osteomielitis bacteriana o : Otras (problemas ginecológicos,
tuberculosa, absceso epidural etc). claudicación vascular)
Examen físico.
En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de salud es buscar e
identificar cualquier signo de alarma (Red Flags). Estos signos pueden indicar la
presencia de enfermedades severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se
encuentra un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.
Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y D

signos de alarma.
Evaluación del Paciente.
El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar una adecuada
historia clínica en orden de identificar signos de alarma como:
: Historia de un episodio agudo. : Cualquier factor que puede limitar la

: Actividades que pueden ser recuperación y regreso a las
asociadas con el dolor. actividades normales, incluyendo el
tipo de trabajo (signos de
: Cualquier signo de alarma. precaución).
: Cuan incapacitantes son los : El nivel de actividad requerido para
síntomas. regresar a lo habitual, incluyendo
: Si han existido episodios similares trabajo y recreación.
en el pasado.
El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurológica y evaluar

el grado de limitación funcional causado por el dolor.
C
La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico más exhaustivo, en

particular si se identifica algún signo de alarma o se sospecha alguna patología
peligrosa como el caso de cáncer.
Dolor irradiado a la Pierna.

El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la misma manera que
se recomienda manejar el dolor lumbar agudo. La manipulación no es admisible si
existen signos neurológicos y debe procederse con precaución.
Exámenes.
Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee beneficios clínicos
excepto que existan signos de alarma. Los exámenes de rayos X y la Tomografía Axial
Computarizada poseen el riesgo de producir daño por los efectos relacionados a la
radiación y deben ser evitadas si no se requieren para el diagnóstico o el manejo. En el
caso de presentar signos de alarma, la causa patológica puede encontrarse fuera del
aérea lumbar y no ser detectada por la radiología.
Seguimiento.
La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados hasta que la mayoría de
los síntomas resuelvan y el paciente renueve sus actividades usuales.
Excluir los signos de alarma.
Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al paciente al
especialista o al menos una evaluación exhaustiva. Algunos signos de alarma, como el
dolor nocturno severo o la pérdida de peso, deben ser investigados y referidos al
especialista aunque presente exámenes normales.
Signos de alarma peligrosos.
Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son: retención urinaria,
incontinencia fecal, síntomas neurológicos diseminados y signos de miembros inferiores
incluyendo problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del esfínter anal.
Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda Equina al

especialista ya que es una emergencia médica. D
Otros Signos de Alarma.
: Trauma importante. : Uso de esteroides.
: Pérdida de peso. : Pacientes ≥ 50 años.
: Historia de cáncer. : Dolor severo nocturno que no remite.
: Fiebre por más de 48 horas. : Dolor que se exacerba en decúbito
: Uso de drogas intravenosas. supino.
Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente y debe
considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos. D
Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación de
manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros exámenes
pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.
Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada no
están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.
D
Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma

El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más simple al explicar al
paciente sobre su patología, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de
soporte que alivie el dolor.
Cuadro #1: Opciones de Manejo del Dolor Lumbar.
Grado de
Recomendación Opciones de Manejo
Recomendación
• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES. A
• Manipulación solo durante las primeras 4-6
Evidencia de mejoría A
semanas.
en los resultados
• Un enfoque multidisciplinario al problema. A
clínicos
• Recomendación de permanecer activo B
(incluyendo trabajar).
• TENS (estimulación eléctrica transcutánea). A

• Tracción. A
No presentan
• Ejercicios específicos de espalda. A
evidencia de
• Material educativo sobre el dolor lumbar. A
mejoría en los
resultados clínicos • Masaje. A
• Acupuntura. A
• Cirugía sin indicación para descompresión. A
• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos

del tronco.
• Acondicionamiento aeróbico.
No se encontró • Inyección epidural de esteroides.
evidencia • Plantillas o corsets
suficiente • Retroalimentación.
• Agentes Físicos y modalidades pasivas (incluidos
el hielo, calor, diatermia de honda corta y
ultrasonido.
Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o AINES a
sus pacientes con dolor lumbar. A
Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o
inhibidores de bomba con el fin de brindar protección gástrica a los pacientes en D
tratamiento con AINES.
Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor lumbar y
espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 D
semanas.
Regreso seguro al trabajo.

Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del dolor lumbar e incluso
perder sus empleos. Los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a
conservar sus empleos y continuar trabajando.
El primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente y sus empleadores
sobre cambios temporales en la frecuencia, duración y naturaleza del trabajo, de
manera que podamos asegurar un regreso seguro al trabajo.
E
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 Introducción
1.1 La necesidad de una Guía.
El dolor de espalda, en especial en la zona lumbar es una causa

importante de consulta en el primer y segundo nivel de atención de
nuestro sistema de salud.
Esta guía esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro

primer y segundo nivel de atención sobre el tratamiento de los
pacientes con lumbalgia aguda o sus recurrencias. No pretende
cubrir aquellos pacientes con dolores crónicos o enfermedades
severas.
2 Evaluación Clínica
2.1 Objetivos
Los objetivos de la evaluación clínica son:
9 Excluir los signos de alarma.

9 Identificar algún déficit neurológico que requiere atención
por el especialista.
9 Evaluar las limitaciones funcionales que producen dolor.
9 Determinar las opciones de manejo.
2.2 Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia
2.2.1 Dolor lumbar agudo
Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por

definición comprenden un dolor de menos de 3 meses de duración.
Existe controversia sobre el tiempo exacto, algunos grupos de
expertos utilizan 6 semanas para definir el dolor lumbar agudo.
Tanto la calidad como la cantidad de la evidencia encontrada,
apoyan una definición de 3 meses (12 semanas), sin embargo este
tema probablemente deberá ser discutido a mayor profundidad en
las reuniones de expertos y reuniones abiertas.
1
En muy pocos casos se trata de una patología peligrosa y

generalmente el dolor no es específico y el diagnóstico preciso no
es posible de realizar o no es necesario. Si el dolor se irradia hacia
la pierna o distal a la rodilla, existe una gran probabilidad de que
los síntomas sean ocasionados por una hernia de disco.
Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y

el aumento del tono muscular o rigidez. Este dolor comprende el
segmento lumbar con o sin dolor en los glúteos y las piernas; en
general es difícil de localizar.
El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple

(95% de los casos), causado por compresión de una raíz nerviosa
(< 5% de los casos) o secundario a una patología lumbar (< 2% de
los casos).
Otra clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración

de los síntomas, a saber: dolor agudo (≤ 6 semanas), dolor
subagudo (6-12 semanas) y dolor crónico (≥ 12 semanas). Sin
embargo esta clasificación no es muy utilizada.
Después de un episodio agudo puede existir persistencia o

fluctuaciones del dolor por unas pocas semanas o meses. Incluso
un dolor muy importante que limita la actividad física tiende a
disminuir al principio del tratamiento, aunque después pueden
aparecer episodios de recurrencia y ocasionalmente persistencia.
El dolor agudo no produce una perdida prolongada de la función, a

diferencia del dolor crónico.
En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán

satisfactoriamente en un plazo de 6 semanas, independientemente
del tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor
incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin una
intervención intensa.
2.2.2 Tipos de Dolor.
Dolor lumbar simple. (95% de los casos)
Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un

dolor mecánico en el área lumbosacra, glúteos y piernas. En
general el paciente no presenta otros datos agregados.
2
Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)
Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor

severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la
rodilla con sensación de adormecimiento y parestesias. Presenta
signos neurológicos positivos.
Patología espinal severa. (< 2% de los casos)
Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma

previo o en aquellos pacientes ≤20 o ≥50 años. Existe una
variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado
a la actividad física, rigidez matutina o la limitación funcional en
todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben
ser referidos al especialista.
2.2.3 Dolor lumbar crónico.
El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración

mayor a 3 meses y puede causar incapacidades severas. El dolor
lumbar crónico puede ser asociado con signos de precaución
(yellow flags) o barreras psicosociales para la recuperación. La
razón de regreso a la actividad física normal se reduce
rápidamente en aquellos pacientes que presentan síntomas por
más de 8 semanas.
Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al

especialista. D
2.2.4 Síndromes clínicos.
Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).
Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra

pierna, en general no más allá de la rodilla, pero sin signos de
radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexo-
extensión o torsión del tronco. Hay limitación dolorosa de la
movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas y
contractura paravertebral.
Compresión radicular aguda.
Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un

elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado
por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de
forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de
3
parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los

músculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras
de Valsalva.
A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las

maniobras de estiramiento del nervio ciático (elevación de la pierna
en extensión: signo de Lasègue) son a menudo positivas, por lo
que se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. En
ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones
motoras (paresia, desaparición de un reflejo), correspondientes al
nivel afectado.
Atrapamiento radicular.
Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones

degenerativas de las articulaciones posteriores (osteófitos,
deformidades) y del disco (protrusión del anillo) que estrechan el
canal radicular. Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado
por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no
siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz
que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la
bipedestación, aunque suele ser más leve e impreciso que el de la
radiculitis por hernia discal. Su evolución es subaguda o crónica
con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploración
con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue
negativo en el 70% de los casos).
Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).
Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el

desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de un
conducto raquídeo a veces ya congénitamente estrecho. La
espondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reduce
también las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de
Paget o la existencia de fibrosis posquirúrgica son otras causas
posibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada con
antecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la
claudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en
cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que
aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con la
extensión del tronco y la bipedestación prolongada y se alivian con
la flexión y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres
nocturnos en las piernas. La exploración es poco expresiva y muy
variable.
4
Lumbalgia crónica inespecífica.
Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crónica sin los

caracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicación
neurógena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones
degenerativas del segmento móvil, pero en un porcentaje de los
casos participan de modo significativo factores de naturaleza
psicosocial o laboral que a menudo son protagonistas.
2.2.5 Diagnóstico Diferencial.
Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un

daño mecánico simple, encontramos:
: Causas degenerativas.
: Cambios estructurales (estenosis espinal).
: Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).
: Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso
epidural etc).
: Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria).
: Enfermedades metabólicas del hueso (colapso por osteoporosis,
osteomalacia, enfermedad de Paget).
: Otras (problemas ginecológicos, claudicación vascular)
2.2.6 Signos de Precaución (Yellow Flags).
Los signos de precaución indican barreras psicosociales que

pueden incrementar el riesgo de incapacidades de larga duración y
pérdidas laborales. El poder identificar estos signos puede
ayudarnos a disminuir el retraso en la recuperación.
2.3 Examen físico.
En la evaluación inicial, el papel clave de cualquier profesional de

salud es buscar e identificar cualquier signo de alarma (Red Flags).
Estos signos pueden indicar la presencia de enfermedades
severas no necesariamente limitadas a la espalda. Si se encuentra
un signo de alarma, debe considerarse el referir al especialista.
Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor D

lumbar y signos de alarma.
5
2.3.1 Evaluación del Paciente.
El profesional de la salud debe tomar especial cuidado en realizar

una adecuada historia clínica en orden de identificar signos de
alarma como:
: Historia de un episodio agudo.

: Actividades que pueden ser asociadas con el dolor.
: Cualquier signo de alarma.
: Cuan incapacitantes son los síntomas.
: Si han existido episodios similares en el pasado.
: Cualquier factor que puede limitar la recuperación y regreso a las
actividades normales, incluyendo el tipo de trabajo (signos de
precaución).
: El nivel de actividad requerido para regresar a lo habitual, incluyendo
trabajo y recreación.
El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad

neurológica y evaluar el grado de limitación funcional causado por
el dolor.
La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico

más exhaustivo, en particular si se identifica algún signo de alarma
o se sospecha alguna patología peligrosa como el caso de cáncer.
2.3.2 Dolor irradiado a la Pierna.
El dolor lumbar que se irradia a la pierna debe ser manejado de la

misma manera que se recomienda manejar el dolor lumbar agudo.
La manipulación no es admisible si existen signos neurológicos y
debe procederse con precaución.
2.4 Exámenes.
Realizar exámenes durante las primeras 4 a 6 semanas no provee

beneficios clínicos excepto que existan signos de alarma. Los
exámenes de rayos X y la Tomografía Axial Computarizada poseen
el riesgo de producir daño por los efectos relacionados a la
radiación y deben ser evitadas si no se requieren para el
diagnóstico o el manejo. En el caso de presentar signos de alarma,
la causa patológica puede encontrarse fuera del aérea lumbar y no
ser detectada por la radiología.
6
2.5 Seguimiento.
La historia clínica debe ser evaluada en intervalos apropiados

hasta que la mayoría de los síntomas resuelvan y el paciente
renueve sus actividades usuales.
2.6 Excluir los signos de alarma.
Los signos de alarma indican la necesidad de considerar referir al

paciente al especialista o al menos una evaluación exhaustiva.
Algunos signos de alarma, como el dolor nocturno severo o la
pérdida de peso, deben ser investigados y referidos al especialista
aunque presente exámenes normales.
2.6.1 Signos de alarma peligrosos.

Los signos que caracterizan el Síndrome de Cauda Equina son:
retención urinaria, incontinencia fecal, síntomas neurológicos
diseminados y signos de miembros inferiores incluyendo
problemas de la marcha, áreas hiposensibles y relajación del
esfínter anal.
Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda

Equina al especialista ya que es una emergencia médica. D
2.6.2 Otros Signos de Alarma.
: Trauma importante. : Pacientes ≥ 50 años.

: Pérdida de peso. : Dolor severo nocturno que no
: Historia de cáncer. remite.
: Fiebre por más de 48 horas. : Dolor que se exacerba en
decúbito supino.
: Uso de drogas intravenosas.
: Uso de esteroides.
Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados exhaustivamente
y debe considerarse el referirlos al especialista de acuerdo a los hallazgos. D
Realice un hemograma completo y una velocidad de eritrosedimentación

de manera rutinaria solo si su paciente presenta signos de alarma. Otros
exámenes pueden ser necesarios de acuerdo a la condición clínica.
Los exámenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada

no están usualmente indicados en los casos de lumbalgias no específicas.
7
3 Evaluación de las Posibilidades de Manejo

en la Lumbalgia sin signos de alarma
El dolor lumbar agudo puede ser manejo de una manera más

simple al explicar al paciente sobre su patología, aconsejando
actividades usuales y un tratamiento de soporte que alivie el dolor.
Cuadro #1: Opciones de Manejo.

Grado de
Recomendación Opciones de Manejo
Recomendación
• Analgesia utilizando Paracetamol y AINES. A
• Manipulación solo durante las primeras 4-6 A
Evidencia de mejoría
semanas.
en los resultados
clínicos • Un enfoque multidisciplinario al problema. A
• Recomendación de permanecer activo B
(incluyendo trabajar).
• TENS (estimulación eléctrica transcutánea). A

• Tracción. A
No presentan • Ejercicios específicos de espalda. A
evidencia de
mejoría en los • Material educativo sobre el dolor lumbar. A
resultados clínicos • Masaje. A
• Acupuntura. A
• Cirugía sin indicación para descompresión. A
• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos

del tronco.
• Acondicionamiento aeróbico.
No se encontró • Inyección epidural de esteroides.
evidencia • Plantillas o corsets
suficiente • Retroalimentación.
• Agentes Físicos y modalidades pasivas
(incluidos el hielo, calor, diatermia de honda
corta y ultrasonido.
3.1 Mantenerse Activo y Continuar con las Actividades.
Los pacientes deben progresar en su nivel de actividades, de

2b acuerdo a un plan definido en contraposición con ser guiados por
el nivel de dolor. Pueden requerir el modificar algunas actividades y
posturas por un tiempo. Además de consejería adecuada y un
excelente manejo del dolor.
8
El permanecer activo y continuar con las actividades usuales,

incluso si son inicialmente dolorosas y molestas, lleva a una
recuperación más rápida, menor grado de incapacidad funcional y
menos horas laborales perdidas. El reposo en cama ha mostrado
no ser mas efectivo que el no reposar en cama, incluso el reposo
en cama prolongado ha demostrado ser dañino.
Recomiende a sus pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma el

mantenerse activos y realizar actividades de la vida diaria.
A
Evite recomendar el reposo en cama, en especial el reposo prolongado ya A

que ha demostrado ser dañino.
3.1.1 Actividades de la vida diaria.
Recomiende a sus pacientes el realizar todas aquellas cosas que

normalmente harían, provea consejo y apoyo para superar
cualquier limitación que puedan encontrar. Refuerce el hecho de
que la actividad no produce daño a la espalda y lo importante que
es el nivel de actividad para recuperar las funciones normales. Es
importante el asegurar el mejor manejo posible del dolor.
3.1.2 Deporte
Recuerde a sus pacientes que es improbable que el realizar

actividades deportivas intensas dañe la espalda, pero puede
producir dolor. En las etapas tempranas de la recuperación es
conveniente el evitar deportes de contacto extremo y aquellos que
requieren cargas pesadas en la espalda.
3.1.3 De vuelta al Trabajo.
El trabajo como tal, es importante tanto para la recuperación

mental como para la recuperación física. Una recomendación
temprana de volver al trabajo probablemente significará menos
horas laborales perdidas, menor riesgo de problemas a largo plazo
y dolor lumbar crónico. Es importante el discutir las actividades
laborales, en especial aquellas que requieren levantar cargas
pesadas o movimientos extremos, ya que puede ser necesario el
modificar dichas actividades por un tiempo.
3.2 Consejería
Aquellos pacientes con dolor intenso pueden presentar temor de

exacerbar su dolor o desarrollar un dolor crónico. Estos temas
deben ser abordados por el personal de salud.
9
Es importante asegurarle al paciente que es muy probable que su

dolor desaparezca y que la mayoría de las personas presentan una
recuperación excelente. También es importante que comprendan
que después de una buena historia clínica y examen físico sin
signos de alarma, no hay necesidad de realizar otros exámenes.
En particular, deben comprender que el realizar nuevamente la
actividad que desencadenó los síntomas no producirá mayor daño
a la espalda.
3.2.1 Lo que el paciente necesita escuchar.
9 El dolor va a mejorar, la mayoría de las personas presenta una

recuperación excelente.
9 No existen signos de “algo” peligroso y no hay necesidad de rayos X.
9 El moverse o las actividades normales no producen daño, es importante

mantenerse activo.
3.3 Control de los Síntomas.

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas para
controlar los síntomas del dolor lumbar incluyen los analgésicos y
la manipulación.
3.3.1 Analgésicos.
La prescripción de dosis regulares, en comparación con su uso
“según sea necesario” ha demostrado ser efectiva en el control del
dolor. Paracetamol o acetaminofén y los anti-inflamatorios no
esteroidales (AINES) han demostrado ser efectivos. Una
prescripción escalonada para asegurar que el dolor es
adecuadamente controlado, facilita un regreso temprano a realizar
actividades normales.
En general se recomienda iniciar con Acetaminofén y cambiar a
AINES (Ibuprofeno o Diclofenaco) si es necesario. Una
aproximación es iniciar con Acetaminofén y si el paciente
permanece sintomático puede cambiarse a un ciclo con
Acetaminofén y un opioide débil como la codeína.
Es de especial importancia los posibles efectos adversos de la
terapia con AINES, en especial en aquellos pacientes de riesgo
(≥65 años, historia de úlcera etc), por lo que se recomienda evaluar
la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los
receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar
protección gástrica.
10
Prescriba analgésicos en dosis regulares, iniciando con acetaminofén o

AINES a sus pacientes con dolor lumbar.
A
Evalué la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los

receptores H2 o inhibidores de bomba con el fin de brindar protección D
gástrica a los pacientes en tratamiento con AINES.
3.3.2 AINES tópicos.
No se ha encontrado evidencia de buena calidad que compare el

uso de AINES tópicos y AINES orales en los pacientes con dolor
lumbar. Se encontró evidencia del uso de AINES tópicos en
comparación con placebo, donde se ha observado que producen
una mejoría en el dolor. Sin embargo, existe un volumen mayor de
evidencia sobre la efectividad del tratamiento oral pero se describe
una menor frecuencia de efectos adversos con un tratamiento
tópico de AINES.
3.3.3 Pacientes con enfermedad cardiovascular
Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes con

enfermedad cardiovascular que utilizaban ibuprofeno y dosis bajas
de aspirina, presentaron una mayor mortalidad por cualquier causa
en comparación con aquellos que solo utilizaban aspirina. No se
logró encontrar una diferencia en la mortalidad en pacientes con
enfermedad cardiovascular que utilizaban un diclofenaco (u otro
AINES excepto Ibuprofeno) y dosis bajas de aspirina.
Los resultados de este estudio deben ser interpretados con

cuidado ya que no se controlaron posibles variables de confusión y
los grupos de pacientes eran pequeños. Sin embargo, hasta no
encontrar mayor evidencia, parece prudente recomendar el evitar
el uso de Ibuprofeno en los pacientes con enfermedad
cardiovascular que toman aspirina.
3.3.4 Relajantes Musculares.
Se encontró evidencia de que el uso de relajantes musculares

reduce el dolor lumbar, la tensión muscular y mejoran la movilidad.
Diazepam es el medicamento más ampliamente usado, de bajo
precio y autorizado para su uso como relajante muscular.
En general los relajantes musculares presentan efectos adversos

significativos como somnolencia y dependencia física, incluso con
ciclos cortos (1 semana). Por estas razones, se recomienda su uso
11
en aquellos pacientes que presentan un espasmo muscular

intenso. La duración óptima del tratamiento es de 3-7 días y por un
máximo de 2 semanas.
Las comparaciones entre los relajantes musculares y los AINES

permanecen inconclusas.
Considere el uso de relajantes musculares en los pacientes con dolor

lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no D
más de 2 semanas.
3.3.5 Anticonvulsivantes y Antidepresivos.
Estos medicamentos han sido utilizados para el control del dolor,

en especial el dolor crónico. Sin embargo no se ha encontrado
evidencia sobre su eficacia en el control del dolor lumbar.
En general la decisión de utilizar estos medicamentos en el manejo

del paciente con dolor lumbar debe ser realizada por el especialista
y en aquellos pacientes de difícil manejo.
3.3.6 Manipulación.
La manipulación de la columna vertebral por personal entrenado y

utilizando técnicas adecuadas durante las primeras 4-6 semanas,
ha demostrado ser segura y eficaz. Se requiere especial cuidado si
se decide realizar una manipulación en los pacientes con signos
neurológicos.
Es muy importante el combinar el control de los síntomas junto a la

consejería para regresar al trabajo y a realizar actividades
normales. El tratar los síntomas sin un énfasis apropiado en
mantenerse activo puede llevar al paciente a tener temor de
moverse.
3.3.7 Acupuntura.
El resumen de la evidencia científica encontrada indica que el

tratamiento con acupuntura para el dolor lumbar agudo y crónico,
no parece ser más efectivo que el placebo. Los estudios
encontrados son de baja calidad metodológica y presentan
resultados conflictivos.
12
3.4 Cirugía.
La cirugía no esta indicada para el dolor lumbar sin causa

específica. Los resultados obtenidos a largo plazo en el dolor
lumbar irradiado a la pierna no muestran una mejoría al comparar
la cirugía con el manejo conservador.
Aquellos pacientes con dolor lumbar irradiado a la pierna, una

lesión de disco definida y que no muestran mejoría a las 6
semanas pueden mejorar con mayor velocidad con cirugía. La
decisión de realizar un procedimiento quirúrgico debe ser realizada
a través de una discusión con el paciente y de un consentimiento
informado.
3.5 Regreso seguro al trabajo.
Largos plazos sin trabajar pueden ser una consecuencia seria del
dolor lumbar e incluso perder sus empleos. Los profesionales de la
salud deben ayudar a los pacientes a conservar sus empleos y
continuar trabajando.
EL primer paso es construir un plan, con consejos para el paciente

y sus empleadores sobre cambios temporales en la frecuencia,
duración y naturaleza del trabajo, de manera que podamos
asegurar un regreso seguro al trabajo.
3.6 Un regreso planificado al trabajo.
Planificar el regreso al trabajo reduce el riesgo de pérdida de

empleos. Ayude a sus pacientes al:
9 Desarrollar un plan progresivo para regresar al trabajo según sus

capacidades.
9 Aconsejar el contacto cercano en el trabajo y la autoconfianza.
9 Comunicando al empleador sobre lo que significa un regreso seguro al
trabajo.
9 Apoyar el regreso completo a las actividades y la analgesia necesaria para
ello.
13
3.6.1 Cambios en las actividades laborales.

Provea información a su paciente, y a su empleador,
recomendaciones sobre monitoreo y manejo de las actividades que
pueden producir dolor. Las actividades que comúnmente producen
problemas incluyen el levantar peso, agacharse y permanecer en la
misma postura por largos períodos de tiempo. Algunas estrategias
útiles para regresar al trabajo incluyen:
9 Sugerir alternativas y rotaciones por diferentes actividades; esto puede

ayudar para un regreso temprano a las actividades normales.
9 Reducir la duración del trabajo por las primeras semanas; lo que puede
reducir el riesgo de persistencia del dolor.
9 Trabajar medio tiempo (4 horas); puede mejorar la tolerancia al dolor.
3.6.2 Cambios en el lugar de trabajo.

Si la demanda física es excesiva, pueden requerirse modificaciones
en el lugar de trabajo. Puede ser necesario el recomendar al
empleador sobre buscar ayuda especializada en salud ocupacional.
3.7 Manejo Continuado.

La participación pro-activa en la recuperación puede ayudar a
mejorar los resultados a largo plazo. La aproximación recomendada
consiste en revisar el progreso del paciente al final de la primera
semana y a menos que todos los síntomas estén resueltos,
reevaluar el dolor y la función cada semana hasta que el paciente
reanude sus actividades usuales y pueda manejar sus síntomas.
3.7.1 Visitas regulares.
En cada consulta de seguimiento:
9 Provea consejo sobre mantenerse activo y reanudar las actividades

normales.
9 Provea consejería específica sobre las actividades que pueden causar
problemas.
9 Provea un regreso a las actividades normales con un adecuado control del
dolor.
9 Identifique y discuta cada una de las posibles limitantes o barreras:
o Trabajo excesivo o prolongado.
o Problemas con el tratamiento, rehabilitación o compensación.
o Problemas psicosociales (Yellow Flags).
14
Es importante el promover la autonomía del paciente, el manejo

independiente y evitar la sobre-medicación. Es útil el desarrollar un
plan que ayude al paciente a manejar su recuperación.
3.7.2 Si la recuperación es lenta.
Si el paciente no ha reanudado sus actividades usuales a las 4

semanas, debe ser reevaluado formalmente en busca de signos de
alarma y de precaución. Si los problemas de recuperación persisten,
debe evaluarse al paciente cada 6 semanas.
Incluso ante la ausencia de signos de alarma y una función

neurológica normal, puede ser necesario el considerar un
hemograma completo, una velocidad de eritrosedimentación y rayos
X del área lumbar.
Debe considerarse el referir al especialista después de 4-8 semanas

de dolor lumbar agudo, para prevenir problemas a largo plazo y dolor
crónico.
4 Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada
uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de
Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía
en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.

9 Proporción de pacientes con dolor lumbar que reciben una prescripción para el
dolor.
9 Proporción de pacientes con dolor lumbar sin signos de alarma que reciben un
estudio radiológico.
9 Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que reciben un
estudio radiológico.
9 Proporción de pacientes con dolor lumbar y signos de alarma que son referidos
al especialista.
9 Tiempo de regreso al trabajo y actividades normales.
9 Proporción de pacientes que consultan nuevamente por dolor lumbar después
de 1-3 semanas de la primera evaluación.
15
5 Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 2: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)

Efectos Adversos
Paracetamol Contraindicaciones
(Tabletas)
Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-6020 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
Paracetamol Cólico Renal Severo Seguridad en Embarazo

(jarabe)
y Lactancia
Código LOM: 16-0010
Clave:
Usuario:
M
1B
Falla Renal Severo
♀B / ☺+
Potencia: Piuria Estéril Severo
120 mg/5mL
jarabe frasco
Trombocitopenia Severo
60 mL
Precauciones y Puntos Clave:
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.
16
Cuadro 3: Información para el Uso Racional de los AINES

Efectos Adversos
Diclofenaco Contraindicaciones
Sódico
(inyectable) Frecuentes
Embarazo
Clave: E Discrasias Sanguíneas.
Usuario: 2C
Dolor abdominal Depresión de médula
ósea.
Presentación: Constipación Enfermedad Hepática.
75 mg/3 mL
ampollas Diarrea
Interacciones:
Ketorolac
Edema Severo
Ibuprofeno AINES o Aspirina
(Tabletas)
Metotrexate
Código LOM: 14-0930 Retención de Líquidos Severo Anticoagulantes
Clave: M
Usuario: 1B
Ciclosporina
Cefalea
Presentación:
400 mg Nausea
Interacciones con
Alimentos
Menos Frecuentes
Indometacina
(cápsulas)
Código LOM: 14-0960 Distensión abdominal Severo

Clave: M
Usuario: 1B
Angor Severo
Presentación: Seguridad en Embarazo
25 mg Arritmias Severo
y Lactancia
Mareos Primer y Segundo Trimestre

Indometacina
(supositorios)
Úlcera gastrointestinal Severo
♀B
Clave: M Tercer Trimestre
Usuario: 1B Raros o Muy Raros
Presentación:
♀D
Trastornos Menstruales Severo
100 mg Lactancia
Sulindaco
Agranulocitosis Severo
☺+
(Tableta)
Dermatitis alérgica Severo (Diclofenaco y Sulindaco)
Clave:
Usuario:
E
2C Ambliopía Severo
☺-
Presentación:
Anemia Severo
200 mg
Precauciones y Puntos Clave:
Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,

por la necesidad de prescribir protección gástrica.
17
Anexos
18
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso

es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio

controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología

inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A 19
Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A 20
Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronóstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.
Anexo A 21
Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
Anexo A 22
Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.
Anexo A 23
Anexo A: Cuadro 8: Análisis económico y análisis de decisiones.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
Anexo A 24
Anexo B: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult Low Back Pain.
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 AGREE 91 %
Dec.
2. University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor (MI):
University of Michigan Health System; 2003 Apr. AGREE 77 %
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Student Health Service Montana State University. Bozeman, MT 59717. AGREE 64 %
4. Evidence-Based Best Practice Guideline: New Zealand Acute Low Back Pain AGREE 91 %
Guide. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
5. Manchikanti L, Staats P, Singh V, Schultz D, Vilims B, Jasper J, et al.
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Management of Chronic Spinal Pain. Practice Guidelines. Pain Physician.
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6. PRODIGY Guidance. Back Pain-lower. April 2002. AGREE 53 %
7. North American Spine Society. Unremitting low back pain. LaGrange (IL):
North American Spine Society (NASS); 2000. AGREE 46 %
8. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Primary care interventions
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(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2004 Feb. 4.
9. Veterans Health Administration, Department of Defense. Clinical practice
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Department of Labor and Industries; 2002 Aug.
11. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica AGREE 68 %
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12. Tulder M, Koes B. Musculoskeletal disorders. Low back pain and sciatica
AGREE 68 %
(chronic). Clin Evid 2003;9:1245–1259.
Anexo B 25
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2. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M Advice to stay active as a single treatment for low-
back pain and sciatica (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
3. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW Back schools for non-specific low-back pain
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
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4. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M Bed rest for acute low-back pain and sciatica
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5. van Tulder MW, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ
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6. van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low-back pain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F Injection therapy for subacute and chronic
benign low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
8. van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM Lumbar supports for
prevention and treatment of low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
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The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B

Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults
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11. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM Muscle relaxants for non-specific low-
back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
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12. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA Non-steroidal anti-inflammatory drugs for
low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
13. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Anexo B 26

16 Tratamiento de La Lumbalgia Aguda

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Tratamiento de la Lumbalgia en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de

Fecha: Agosto, 2005

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática

Caja Costarricense de Seguro Social

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:

Niveles de evidencia para tratamiento

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 19

Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la

Dolor lumbar crónico.

Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al especialista.

: Causas degenerativas. : Neoplasias (mieloma múltiple,

Considere referir al especialista, todos aquellos pacientes con dolor lumbar y D

: Historia de un episodio agudo. : Cualquier factor que puede limitar la

El examen físico debe identificar cualquier signo de anormalidad neurológica y evaluar

La historia clínica debe clarificar la necesidad de un examen físico más exhaustivo, en

Dolor irradiado a la Pierna.

Refiera a todos sus pacientes con el diagnóstico de Síndrome de Cauda Equina al

Evaluación de las Posibilidades de Manejo en la Lumbalgia sin signos de alarma

• TENS (estimulación eléctrica transcutánea). A

• Ejercicios de acondicionamiento a los músculos

Regreso seguro al trabajo.

1.1 La necesidad de una Guía.

El dolor de espalda, en especial en la zona lumbar es una causa

Esta guía esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro

Los objetivos de la evaluación clínica son:

9 Excluir los signos de alarma.

2.2 Historia Natural y Definiciones de la Lumbalgia

2.2.1 Dolor lumbar agudo

Los episodios de dolor lumbar son comunes en la población y por

En muy pocos casos se trata de una patología peligrosa y

Los síntomas que caracterizan el dolor lumbar son el dolor agudo y

El dolor agudo se puede presentar como un dolor lumbar simple

Otra clasificación propuesta para el dolor, se basa en la duración

Después de un episodio agudo puede existir persistencia o

El dolor agudo no produce una perdida prolongada de la función, a

En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán

2.2.2 Tipos de Dolor.

Dolor lumbar simple. (95% de los casos)

Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un

Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)

Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor

Patología espinal severa. (< 2% de los casos)

Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma

2.2.3 Dolor lumbar crónico.

El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración

Considere referir aquellos pacientes con dolor lumbar crónico al

2.2.4 Síndromes clínicos.

Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).

Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra

Compresión radicular aguda.

Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un

parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los

A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las

Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones

Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).

Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el

Lumbalgia crónica inespecífica.

Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crónica sin los

2.2.5 Diagnóstico Diferencial.

Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un

2.2.6 Signos de Precaución (Yellow Flags).