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Gloria Espinoza Fariña

a6m FemeninoHISTORIA CLINICA


CIRUGIA PEDIATRICA

24/06/18 1. FILIACION
19:00
Nombre: Aaron Isaias poma Quisbert
Edad: 2 años
Procedencia: ciudad de La Paz
Residencia: ciudad de La Paz Z. Villa nueva Potosi c/Chuquiago Nº1546
Fecha de Nacimiento: 13 de marzo de 2016
Fuente de Información: padres
Grado de Confiabilidad. Confiable

2. ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS

Producto del segundo embarazo, madre realizó controles prenatales y ecográficos informados sin
hallazgos patológicos, gestación sin particularidades. El embarazo culmina a los 8 meses por parto
vaginal presentó llanto inmediato, no requirió oxígeno suplementario, no presentó Ictericia neonatal.
Presentó diuresis y eliminación de meconio al primer día de vida
PN: 3.100 Kg TN: 49 cm

3. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

Lactancia materna exclusiva hasta sus 6 meses, alimentación complementaria de 6 meses adelante, en
base a papillas caseras de frutas y verduras, introducción de alimentos alergénicos a los 12 meses de
edad.
No refiere alergias.
Con buen apetito, termina todas sus porciones. Consumo de alimentos de olla familiar,
ocasionalmente en la calle.

4. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES

Al momento no cuenta con CSI refiere que cuenta con esquema de vacunación completo.

5. DESARROLLO PSICOMOTOR Y SOCIAL


- Hitos del desarrollo adecuados para la edad.

6. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
- Hogar: Convive en núcleo familiar norma, padres vive con sus dos padres y hermano mayorr, viven
en casa propia, cuenta con todos los servicios de salud.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
- No refiere antecedentes de importancia

24/06/18 8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


19:00 o No refiere antecedentes clínicos de importancia
o No refiere intervenciones quirurgicas
o No refiere alergias medicamentosas ni alimentarias
o No refiere transfusiones sanguíneas.

9. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro de sus 6 meses de nacido, padre refiere haber visto la falta de descenso
testicular, acude a cirugía pediátrica donde es valorado decidiéndose su internación para intervención
quirúrgica. Paciente al momento estable asintomático.

10. EXAMEN FISICO GENERAL


Paciente en regular estado general, con piel y mucosas deshidratadas, pálidas, con los siguientes
signos vitales.
FC: 120 lpm FR: 18 rpm Tº: 36,0°C ax SC: 0.48 m2
SatO2: 90% s/a Peso: 10.5 Kg Talla: 83 cm IMC: kg/m2

11. EXAMEN FISICO SEGMENTRARIO


Cabeza: Normocéfalo, no se palpan eminencias, ni depresiones patológicas, no se palpan puntos
dolorosos. Pabellones auriculares simétricos normo implantados, CAEs permeables, no se evidencian
secreciones.
Cara: Simétrica mímica facial conservada, escleras limpias, pupilas isocóricas, fotorreactivas. Nariz
central sin desvío de tabique, fosas nasales permeables. Boca con mucosa oral húmeda, faringe
congestiva, amígdalas normotroficas.
Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenopatías. Con movimientos de flexión, extensión y lateralización
conservados, no se evidencia ingurgitación yugular.
Tórax: Simétrico, movimientos respiratorios conservados en frecuencia, sin datos de CDR,
movimientos de amplexión y amplexación conservados.
Pulmón: a la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, no se
auscultan sobeagregados.
Corazón: Auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplo cardiaco.
Abdomen: plano, RHA + normoactivos, blando depresible, no doloroso a la palpación profunda ni
superficial, Murphy (-), Blumberg (-) sin datos de irritación peritoneal RHA (+) normoactivos.
Genitales: Puñopercusion renal izquierda (-) Punto ureteral izquierda superior (+). Genitales de
características masculinas, prepucio no retráctil, testículo izquierdo en bolsa escrotal de tamaño y
forma conservada. Testículo derecho palpable en tercio distal de conducto inguinal de tamaño poco
disminuido en relación al contralateral, consistencia normal, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Ejes clínicos y segmentarios conservados, tono y trofismo conservado, llenado capilar a
2 segundos. Arcos de movimiento conservados, Fuerza muscular 5/5.
Neurológico: Paciente orientado en las tres esferas, sin datos de irritación meníngea, ni de
focalización, Glasgow 15/15.
24/06/18 DIAGNOSTICO
19:00 1. Criptorquidia derecha IIB

INDICACIONES

1. NPO a partir de Hrs 00:00


2. CSV por turno
3. Consentimiento informado firmado
4. Valoración preanestésica
5. Cuidados de enfermería
6. Comunicar cambios