RESISTENCIA A DROGAS ANTITUBERCULOSAS: TBC

MONORESISTENTE, POLIRESISTENTE, TBC MDR, TBC XDR

La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por bacterias que se

transmiten de una persona a otra a través del aire. La tuberculosis
generalmente afecta los pulmones, pero también puede afectar otras partes del
cuerpo, como el cerebro, los riñones o la columna vertebral. En la mayoría de
los casos, la tuberculosis es tratable y curable; sin embargo, las personas con
tuberculosis pueden morir si no reciben el tratamiento adecuado. A veces se
produce tuberculosis resistente a los medicamentos cuando las bacterias se
vuelven resistentes a los medicamentos que se usan para tratarla. Esto
significa que los medicamentos ya no pueden matar a las bacterias de la
tuberculosis.

La tuberculosis resistente a los medicamentos (DR TB, por sus siglas en inglés)
se transmite de la misma forma que la tuberculosis sensible a los
medicamentos. La tuberculosis se transmite de una persona a otra a través del
aire. Las bacterias de la tuberculosis se liberan al aire cuando una persona con
enfermedad de tuberculosis de los pulmones o de la garganta tose, estornuda,
habla o canta. Las personas que se encuentren cerca pueden inhalar estas
bacterias e infectarse

EPIDEMIOLOGÍA

En el cuarto reporte de la resistencia global a drogas antituberculosas de la

OMS, publicado en el 2008, se comprueba el incremento global de casos de TB
MDR en el mundo. Se estima que se produjeron 489 139 casos de TB MDR, lo
que represente un 5,3% de los casos de TB producidos en el mismo año. Entre
los 81 países y dos regiones administrativas especiales de China, el
incremento de TB MDR en casos nuevos se produjo sólo en Corea y Perú. En
el caso de Corea este incremento es explicado por la inclusión del sector
privado en sus reportes nacionales y en Perú por un debilitamiento en el control
básico de la TB incluyendo el manejo de la TB MDR13. En cambio en Estados
Unidos y Hong Kong, se evidenció una significativa reducción de la TB MDR y
los países de Europa del este presentaron una tendencia plana.

En el mismo reporte se determinó que el 7% de 4 012 casos de TB MDR

cumplieron el criterio de TB XDR, de acuerdo a lo reportado por 35 países y
dos regiones administrativas13. Siendo los países de la ex república socialista
soviética donde se reportaron el mayor número de casos de TB XDR. La TB-
XDR se ha notificado en todas las regiones de OMS.

En el año 2000, se creó el Comité Luz Verde para facilitar el abastecimiento de

drogas de segunda línea para países con escasos recursos. Durante sus
asistencias a programas nacionales, este comité dio cuenta de varios casos de
resistencia consistentes con la actual definición de TB XDR. La primera
publicación donde se utiliza el término TB XDR fue el reporte en el boletín
mensual MMWR del CDC, correspondiente al estudio realizado en 25
laboratorios supranacionales de tuberculosis de la OMS en el que evaluaron un
total de 17 690 cepas de M. tuberculosis de los cuales el 20% fueron TB MDR y
el 2% fueron TB XDR, de acuerdo al criterio anterior de resistencia de por lo
menos a tres tipos de diferentes drogas de segunda línea; de los 3 520
aislamientos de TB MDR, 347 (10%) fueron TB XDR12.

Hasta junio de 2008 la TB XDR se ha reportado en 49 países según reportes

de la OMs. Sin embargo, no se ha definido a que magnitud constituiría como un
problema de salud pública. Para muchos expertos, un solo caso de TB XDR y
el estudio de sus contactos deben ser enfocados como una emergencia
sanitaria

Definitivamente la TB XDR es un problema sanitario muy grave en Sudáfrica,

por la coinfección con el VIH, en las ex repúblicas socialistas soviéticas, por la
carga de enfermedad, al igual que India, China, Corea del Sur, el sudeste
asiático y Perú, basado en el número de casos reportados. Sin embargo, en
África existe un subregistro por sus limitados recursos de laboratorio. Datos
recientes de Sudáfrica muestran que 996 (5,6%) de 17 615 aislamientos de TB
MDR colectados desde el 2004 a octubre de 2007 fueron TB XDR.
En Estados Unidos desde 1993 a 2007, de un total del 212 896 casos de TB
con cultivo positivo, se reportaron un total de 3379 casos de TB MDR, de los
cuales 2 087 (62%) tuvieron susceptibilidad drogas de segunda línea,
detectándose 83 (3,9%) casos de TB XDR, basados en la última definición de
OMS. El número de casos de TB XDR declinó de 18 (0,07% de 25 107 casos
de TB) en 1993 a 2 (0,02% de 13 293 casos de TB) en 2007.

La real magnitud del impacto de la TB XDR en África fue evidente con el

reporte de Ghandi y col. en un hospital rural en Tugela Ferry, Kwa Zulu-Natal,
Sudáfrica10. De 1 539 personas evaluadas por tuberculosis desde enero de
2005 a marzo de 2006, 542 tuvieron cultivos positivos para TB y de ellos, 221
fueron TB MDR y 53 (24%) tuvieron TB XDR. De los 44 pacientes evaluados
para VIH el 100% tuvo resultado positivo. El tiempo promedio de sobrevida
desde la fecha de colección de la muestra de esputo fue de 16 días, llegando a
morir 52 de los 53 pacientes evaluados. Además de la alta letalidad, el reporte
de Sudáfrica precisa que en solo el 15% de casos hubo la probabilidad de
desarrollar la resistencia durante el tratamiento como consecuencia de
abandonos o fracasos, por el contrario en el 55% no hubo antecedente previo
de tuberculosis y en el 30% se tenía el antecedente de TB previa curada. El
67% de los pacientes con TB XDR fueron admitidos en el hospital en los
últimos dos años, dos de ellos fueron trabajadores de salud. No hubo contacto
cercano entre las regiones geográficas de las viviendas de los pacientes,
teniendo como único factor en común el centro de salud donde son tratados y
finalmente, se confirmó que el 85% de cepas de M. tuberculosis evaluadas
correspondían al mismo patrón de la familia KZN, que inicialmente fue sensible
a todas las drogas y sólo en los últimos tres años mostró resistencia a drogas
de segunda línea. Esto último evidencia la transmisión interpersonal de TB
XDR, principalmente en ambientes nosocomiales en países en desarrollo con
limitadas medidas de control de infecciones y alta prevalencia de infección
TB/VIH.
CAUSAS DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS MEDICAMENTOS

Se puede producir tuberculosis resistente a los medicamentos cuando los

medicamentos que se usan para tratar la tuberculosis se utilizan o se
administran de manera incorrecta. Algunos ejemplos de mal uso o
administración incorrecta son:

 Cuando las personas no terminan la tanda completa del tratamiento para

la tuberculosis.
 Cuando los proveedores de atención médica recetan un tratamiento
inadecuado (dosis o tiempo de tratamiento inadecuado).

 Cuando los medicamentos para el tratamiento adecuado no están

disponibles.

 Cuando los medicamentos son de mala calidad.

 La tuberculosis resistente a los medicamentos es más común en las

personas que:

 No toman sus medicamentos para la tuberculosis regularmente.

 No toman todos sus medicamentos para la tuberculosis.

 Vuelven a tener enfermedad de tuberculosis después de haber recibido

tratamiento para esa afección en el pasado.

 Provienen de regiones del mundo donde la tuberculosis resistente a los

medicamentos es común.

 Han pasado tiempo con alguien que se sabe que tiene enfermedad de
tuberculosis resistente a los medicamentos.

TIPOS DE TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS MEDICAMENTOS

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (MDR TB)

La tuberculosis multirresistente es causada por bacterias de tuberculosis

resistentes a por lo menos la isoniazida y la rifampina, los dos medicamentos
más poderosos contra la tuberculosis. Estos medicamentos se usan para tratar
a todas las personas con enfermedad de tuberculosis.
Para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente se debe consultar a
expertos en tuberculosis.

TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE (XDR TB)

La tuberculosis extremadamente resistente es un tipo poco común de

tuberculosis multirresistente que es resistente a la isoniazida y a la rifampina,
así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres
medicamentos inyectables de segunda línea (p. ej., amikacina, kanamicina o
capreomicina).

Debido a que la tuberculosis extremadamente resistente es resistente a los

medicamentos más poderosos contra la tuberculosis, los pacientes que tienen
este tipo de afección solo cuentan con opciones de tratamiento que son mucho
menos eficaces.

La tuberculosis extremadamente resistente es motivo de preocupación

particular para las personas con infección por el VIH u otras afecciones que
pueden debilitar el sistema inmunitario. Si estas personas contraen la infección
de tuberculosis, tienen más probabilidades de que se produzca la enfermedad
y un mayor riesgo de morir a causa de esta.

Para el tratamiento de la tuberculosis extremadamente resistente se debe

consultar a expertos en tuberculosis.

PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS

MEDICAMENTOS

Lo más importante para prevenir la propagación de la tuberculosis resistente a

los medicamentos es que se tomen todos los medicamentos contra la
tuberculosis exactamente como lo indique el proveedor de atención médica. No
se debe dejar de tomar ninguna dosis y no se debe suspender el tratamiento
antes de que se haya completado. Las personas que reciben tratamiento para
la enfermedad de tuberculosis deben decirle a su proveedor de atención
médica si tienen dificultades para tomar los medicamentos.
Los proveedores de atención médica pueden ayudar a prevenir la tuberculosis
resistente a los medicamentos mediante el diagnóstico rápido de los casos, el
seguimiento de las directrices recomendadas para el tratamiento, la vigilancia
de la respuesta de los pacientes al tratamiento y la verificación de que el
tratamiento se haya completado.

Otra forma de prevenir el contagio de la tuberculosis resistente a los

medicamentos es evitar la exposición a los pacientes que se sabe que tienen
este tipo de tuberculosis, en espacios cerrados o llenos de gente, como los
hospitales, las prisiones o los albergues para desamparados. Las personas que
trabajan en hospitales o en entornos donde es probable que se atienda a
pacientes con tuberculosis deben consultar a expertos en control de
infecciones o salud ocupacional

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS

MEDICAMENTOS

La tuberculosis resistente a los medicamentos es causada por bacterias de

tuberculosis que son resistentes a por lo menos un medicamento de primera
línea contra la tuberculosis. La tuberculosis multirresistente (MDR TB, por sus
siglas en inglés) es resistente a más de un medicamento contra la tuberculosis
y por lo menos a la isoniazida (INH) y a la rifampina (RIF).

La tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en inglés)

es un tipo poco común de tuberculosis multirresistente que es resistente a la
isoniazida y a la rifampina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo
menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (p. ej.,
amikacina, kanamicina o capreomicina).

Es complicado tratar y curar la tuberculosis resistente a los medicamentos. El

manejo inadecuado puede tener resultados potencialmente mortales. La
tuberculosis resistente a los medicamentos debe ser tratada por un experto en
la enfermedad o bajo la supervisión cercana de un experto.

Anuncio de seguridad en relación con los medicamentos antibacterianos de la

familia de las fluoroquinolonas
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos
ha recomendado restringir el uso de las fluoroquinolonas en ciertas infecciones
que no presentan complicaciones, debido a los efectos adversos que pueden
producir estos medicamentos (el anuncio está disponible
en http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm500143.htm). Específicamente, la
FDA indicó que los riesgos de los efectos adversos de las fluoroquinolonas por
lo general superan los beneficios para los pacientes con sinusitis, bronquitis e
infecciones urinarias, que no presentan complicaciones y que tienen otras
opciones de tratamiento.
Aunque los pacientes que reciben fluoroquinolonas para la tuberculosis
también tienen probabilidades de presentar los efectos adversos mencionados
por la FDA, las fluoroquinolonas son absolutamente necesarias para algunos
pacientes con enfermedad de tuberculosis resistente a los medicamentos o
infección de tuberculosis latente resistente a los medicamentos, o para quienes
no puedan tolerar los medicamentos de primera línea contra la tuberculosis.
Para estos pacientes, no hay mejor alternativa, y en su caso los beneficios de
las fluoroquinolonas superan los riesgos porque la tuberculosis no es una
infección menor, sino que es una infección debilitante y potencialmente mortal.

Si usted es un paciente con tuberculosis que recibe fluoroquinolonas y tiene

preguntas, comuníquese con su proveedor médico o con el programa local o
estatal de control de la tuberculosis. Si usted es un proveedor médico y tiene
preguntas sobre el uso de las fluoroquinolonas en el tratamiento de la
tuberculosis, comuníquese con el programa local o estatal de control de la
tuberculosis.

COSTOS DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A LOS MEDICAMENTOS

Aunque la tuberculosis multirresistente y la extremadamente resistente son

relativamente poco comunes, su tratamiento tiene un terrible costo: es muy
caro, toma mucho tiempo para completarse, afecta la vida y tiene efectos
secundarios potencialmente mortales. Una proporción significativa de pacientes
que reciben tratamiento para estas formas de tuberculosis resistente a los
medicamentos presenta graves efectos secundarios como depresión o sicosis,
pérdida de la audición, hepatitis e insuficiencia renal.

El costo promedio del tratamiento de una persona con enfermedad de

tuberculosis aumenta a medida que aumenta la resistencia a los
medicamentos. Los costos directos (en dólares estadounidenses del 2014)
promedian desde los 17 000 dólares para tratar la tuberculosis sensible a los
medicamentos hasta los 482 000 dólares para tratar la forma de la enfermedad
más resistente a los medicamentos (XDR TB). Los costos son incluso más
altos cuando se incluye la pérdida de productividad que enfrentan los pacientes
(p. ej., los ingresos perdidos) mientras reciben el tratamiento.