Vigilancia epidemiológica de la mortalidad relacionada con el desastre. Form V1.

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Llenar un formulario por cada persona fallecida Rev.03/21/2007
Llene el formulario de mortalidad para todas las muertes relacionadas con un desastre: Esta información debe obtenerse de un médico forense,
un funcionario forense, un hospital, una funeraria o una oficina de DMORT (equipo de respuesta operativa para la recuperación, identificación y
procesamiento forense de víctimas durante desastres). Por favor llenar un formulario por persona fallecida.
Parte I Información general
1.Tipo de desastre: 2. Tipo de instalaciones (fuente de la información): Por favor marque la que
Huracán (nombre_________) Ola de calor mejor corresponda.
Tornado Desastre tecnológico Oficina del médico forense Funeraria Asilo de ancianos
Inundación Terrorismo Oficina del forense Hospital
Terremoto Otro (especificar)_____ Oficina de DMORT Otra (especificar)______________
3. Dirección de las instalaciones: 4. Persona de contacto (informante):
Calle _____________________ Condado/parroquia__________ Nombre________________________ Teléfono______________
Estado____________________ Código postal_________ Correo electrónico_______________________
Parte II Información sobre la persona fallecida
5. Caso / número del historial médico: _______________ 6. ¿Se identificó el cuerpo? Sí No Pendiente
7. Fecha de nacimiento (MM/DD/AA) __ /__/__ Se desconoce 8. Edad en años:_________ < 1 año Se desconoce
9. Dirección de la residencia de la persona fallecida: 10. Grupo étnico: 11. Raza:
Calle _________________________________ Hispano Indio americano o nativo de Alaska Blanco
Condado/parroquia_______ Ciudad_________ No hispano Negro o afroamericano Asiático
Estado_________ Código postal___ Se desconoce Nativo de Hawai o de otras islas del Pacífico Otra raza

12. Sexo: 13. Fecha de la muerte: 14. Hora de la muerte: 15. Fecha cuando se recuperó el cuerpo:
Masculino Femenino (MM/DD/AA) ____ /____/_____ __ (formato de 24 horas) (MM/DD/AA)
Indeterminado Se desconoce Se desconoce ____/____/______ Se desconoce
16. Hora cuando se recuperó el 17. Lugar de la muerte o donde se recuperó el cuerpo:
cuerpo: Residencia de la persona fallecida Centro de evacuación/refugio Vehículo Hospital
___ (formato de 24 horas) Hotel /motel Asilo de ancianos / institución de cuidado a largo plazo Centro de atención de enfermos
Se desconoce terminales Se desconoce
Calle/Carretera Prisión o centro de detención Otro (especificar) ____________
18. Lugar de la muerte o donde se recuperó el cuerpo: 19. Antes de su muerte, el individuo era:
Estado____ condado/parroquia_______ Residente No residente-intraestatal Se desconoce
Intersección______________________ Extranjero No residente-interestatal Otro________
20. ¿El individuo que participaba en las acciones de 21. El cuerpo fue recuperado por:
respuesta era un trabajador voluntario o a sueldo? Autoridades de seguridad Departamento de bomberos DMORT Otro (especificar)___
Sí No Se desconoce EMS Búsqueda y rescate Familia o individuo Se desconoce

Parte III Causa y circunstancias de la muerte (Marque la opción que mejor corresponda)
22. Mecanismo o causa de la muerte– Lesión 23. Causa de la muerte– Enfermedad 24. Causa de muerte:
Ahogamiento Trastornos neurológicos Confirmada Probable
Electrocución Meningitis/encefalitis Por determinar Se desconoce
Rayos durante tormenta eléctrica Trastorno con convulsiones 25. Relación de la causa de muerte con el
Pasajero/conductor de un vehículo automotor Accidente cerebrovascular (hemorrágico desastre:
Peatón/ciclista atropellado por un vehículo o trombótico) Directa Posible
Derrumbe estructural Otra (especificar) _____________ Indirecta Indeterminada
Caída Insuficiencia respiratoria 26. Circunstancias de la muerte:
Cortadura/impacto por objeto/herramienta EPOC (redacción libre)
Intoxicación / exposición tóxica: Neumonía
Exposición al monóxido de carbono Asma
Inhalación de otros vapores/humo, polvo, gases Embolia pulmonar
Ingestión de drogas o sustancias Otra (especificar)________________
Otra (especificar)___________________ Insuficiencia cardiovascular
Ahogo/asfixia Enfermedad cardiovascular
Quemaduras (llamas o químicas) arteriosclerótica (ASCVD)
Arma de fuego/disparo Insuficiencia cardíaca congestiva
Calor extremo (por ejemplo, hipertermia) Otra (especificar)________________ 27. Intención/modo de muerte:
Frío extremo (por ejemplo, hipotermia) Insuficiencia renal Natural Suicidio
Otra (especificar)________________ Gastrointestinal y endocrina Accidente Por determinar
Causa de lesión desconocida Hemorragia Homicidio Indeterminado
Insuficiencia hepática 28. ¿Quién firmó el certificado de
Pancreatitis defunción?
Complicaciones de la diabetes Médico forense/Funcionario forense
Septicemia Médico
Deshidratación No se firmó
Reacción alérgica 29. Fecha cuando se hizo el informe:
Otra (especificar)___________________ (MM/DD/AA) ____ /____/_____
Enfermedad de causa desconocida