Podolife

Dirección: Abasolo 94.

Local B Colonia Rosas Del Tepeyac CDMX.

DETALLE DE LA VISITA

Fecha: N° de Historia Clínica:

Datos Generales
Apellidos Nombres Sexo
M F
Peso Talla Fecha de nacimiento Edad Grupo Sanguíneo

Presión Arterial Dirección Teléfono Ocupación

ANTECEDENTES

Otros.............................................
PERSONALES SI NO PERSONALES SI NO FAMILIARES SI NO
Otros.................................................
...................................................... Consumo de Tabaco Tuberculosis
Tuberculosis
..........................................................
.................
.......................................
E. Trans. Sexual Consumo de Alcohol VIH – SIDA
…………………………………….
VIH – SIDA Consumo otras drogas Hepatitis
……………..
Hepatitis Interv. Quirúrgica DBM
Diabetes Transfusiones Infarto
Sobrepeso Cáncer Cáncer
Infarto Cardiaco Cáncer de mama ♀ Depresión
Dislipidemia Cáncer de próstata ♂ Prob. Psiquiátricos
Enf. Renal Discapacidad
Glaucoma Violencia Familiar
Convulsiones
Depresión
Esquizofrenia

PODOLOGA: ADE MOJICA

 Podolife
Dirección: Abasolo 94.

Local B Colonia Rosas Del Tepeyac CDMX.

DIAGNOSTICO

PIE DERECHO PIE IZQUIERDO

DESCRIPCIÓN DE LA CONSULTA
Fecha Diagnostico Tratamiento

PODOLOGA: ADE MOJICA