ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN DX MEDIS GEA

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS GANGGUAN

PERTUKARAN GAS DI RUANG ICU
RS SILOAM SURABAYA

OLEH
JOSEPHIN (2016040636)
SRI MURTIASIH (2016040676)

PROGARAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
2016

1 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan dengan diagnosa prioritas masalah

Gangguan Pertukaran Gas ini telah di setujui tanggal

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

RS Siloam Surabaya

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns

NRK : 04-021

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Kepala Ruangan ICU

RS Siloam Surabaya

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns

NRK : 04-021 NIP :

2 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2016 jam : 20.00
Tanggal MRS : 12 Desember 2016 jam : 23.46
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga Nama : NY L Hubungan : Istri
Orang Lain Nama : ……… Hubungan ;.....
Asal Masuk : IGD IRJ Praktek Dokter
Diagnosa Masuk : GEA

A. Identisas Pasien
Nama : Tn Y
Usia : 82 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Suku : Menado / WNI
Agama : Katholik
Alamat : Surabaya
Penanggug Jawab : private
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : diare lebih dari 8 x sehari
2. Riwayat penyakit sekarang :
Tgl 12- 12-2016 jam 23.46 pasien datang ke ED dengan keluhan diare sudah
5 hari, tiap hari rata-rata 5x, tgl 12 des diare 8 x cair tida ada ampas, mual dan
badan terasa lemes.sudah minum obat new diatab 3x2 tab, tidak ada
perubahan. Di ED suhu 36°C, nadi 108x/mnt, TD 120/60 mmHg, RR
20x/mnt GDA 141 mg/dl, Pasien di periksa dr A dan di lakukan ECG hasil
irama sinus, probable left atrial abnormality. Konsul ke DR H advis infus Ring
As 1500ml/hr, injeksi pranza 40mg dan vomceran 8 mg IV. dan periksa panel
darah rawat inap dan widal. Jam 00.30 pasang infus Ring As 500 ml, 00.35
dapat terapie injeksi pranza 40 mg, dan vomceran 8 mg IV. Jam 01. 25
pasien diantar untuk rawat inap ke ruang L3B.
Tgl 13-12-16 jam 01.30 pasien tiba di ruang L3B kamar 329 B kondisi sadar
baik, akral hangat, suhu 36,4°C nadi 59x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98%, infus
lancar. Jam 06.00 dilakukan observasi pasien sadar baik, BAB 1x cair. BSA
113 mg/dl, suhu 36,2°C, nadi 79x/mnt, TD110/70mmHg, RR 18x/mnt, SpO2
98%, periksa FL hasil leuko 8-10, eritrosit 1-2, lain-lain dalam batas normal.
Jam 16.00 di lakukan observasi K.U pasien sadar baik BAB 1x cair infus
lancar asering di metacarpal kanan jalan lancar, suhu 36°C, nadi 82x/mnt, TD
120/70 mmHg, RR18x/mnt, SpO2 98%. BSA setelah makan 93mg/dl.
Jam 21.00 di lakukan observasi pasien belum tidur, BAB2x cair.
Tgl 14-12-16 jam 05.00 dilakukan observasi suhu 36°C, nadi 88x/mnt, TD
130/79 mmHG, RR 20x/mnt, SpO2 93% di berikan O2 nasal 3 lpm. BAB 2x
cair. Total diare 24 jam 6x cair.
Jam 08.00 Dr H visite terapi tetap. Hasil FL dr sudah tahu lewat computer.

3 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Jam 12.00 dilakukan observasi pasien diare lembek separti bubur 4x, nafsu
makan berkurang, suhu 36,5°C, nadi 80x/mnt, TD 110/70 mmHg, RR
20x/mnt, SpO2 96% dengan menggunakan O2 nasal 3lpm.
Jam 12.30 kesadaran pasien agak mengantuk dan merasa badan lemes, lapor
Dr H advis periksa elektrolit hasil Na 134, K 3,57
Jam 14.30 pasien mengeluh badan lemes dan nafas terasa agak sesak , suhu
36°C, nadi 81x/mnt, TD 110/80 mmHg, SpO2 93% pakai O2 nasal 3lpm akral
dingin.
Jam 16.15 RR 22x/mnt, TD 110/80mmHg, SpO2 91%, batuk +, Ronchi +
pada kedua lapang paru, akral dingin, hub dr jaga (dr R)
Jam 16.25 dr R visite an periksa pasien advis periksa BGA hasil laporkan ke
Dr H.
Jam 16.50 hasil BGA pH 7,104. PCO2 12,3mmHg, PO2 111mmHg, HCO₃
3,8 BE -26 mmol/L,SaO2 96%. Hub Dr H lapor hasil BGA advis konsulkan
dr anestesi dan observasi di ICU. Keluarga masih berunding.
Jam 17.30 keadaan pasien sadar GCS 4-5-6, akral teraba dingin, batuk+,
sesak, RR 28x/mnt, retraksi dada berat, SpO2 96% dengan O2 nasal 4 lpm,
BAB 4 x lembek seperti bubur. Jam 18.15 keluarga ACC pasien di rawat di
ICU.
jam 19.30 pasien tiba di ICU keadaan umum lemah, GCS 4-5-6 pakai O2
nasal 3 lpm SpO2 96-100%, jam 19.35 di pasang Foly Catheter no 16 dengan
cuff 10 ml, produksi kuning pekat 50 ml. Pasang NGT no 14
Jam 20.00 saat di kaji K.u lemah, sadar baik, GCS 4-5-6, sesak RR 26x/mnt
retraksi dada berat, SpO2 80-95%, dengan O2 nasal 3 lpm, Nadi 86x/mnt, TD
149/55 mmHg,
jam 20.05 O2 ganti masker 5-6 lpm SpO2 naik 98-100%. Posisi semi fowler,
Pasien BAB 2x lembek.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien ada riwayat DM injeksi Lantus 20 unit SC, HT minum Norvas 5 mg
dan ada riwayat Stent jantung 2001. 2 tahun yang lalu pasien operasi tumor
abdomen di singapura, dan 4 bulan yang lalu pasien didiagnosa cancer kolon
dan menjalani kemoterpi tiap 3 minggu sekali di Singapura ( sudah 4x)
4. Riwayat Penyaki Keluarga
Dari keluarga tidak ada riwayat HT,DM, maupum Cancer
5. Riwayat Psikososialspiritual
Pasien menerima penyakit ini sebagai ujian dari Tuhan dan harus tetap di
jalani, pasien mengikuti ibadah kelompok di gereja, hubungan dengan
tetangga baik, aktivitas sehari-hari pasien dapat melakukan secara mandiri.
Pasien beragama katholik pasien rajin beribadah setiap sabtu malam, dan
selalu mengadakan misa di rumah bersama istri setiap malam dan pagi hari.
6. Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi obat
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi di rumah :
Di Rumah : pasien makan 3 x sehari dengan lauk ikan, sayur, dan buah.
Pasien ,mengurangi konsumsi nasi/ karbohidrat. Sejak menjalani kemoterapi
pasien mual dan nafsu makan turun saampai dengan 2 minggu pasca
kemoterapi dan akan normal kembali pada minggu ke 3, sehari sebelum

4 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 pasien diare, pasien dan keluarga makan-makan dirumah makan dekat rumah.
Di RS : diet di RS Misoa kocok putih telor, tak sayur tak buah, minum
Nutren diabetasol 2 x 50 ml via NGT
2. Eliminasi
Di Rumah : sebelum sakit pasien BAB tiap hari sekali, konsistensi lembek,
Selama 5 hari ini pasien diare cair 5x/hari, sudah minum new diatab 4x2tab,
tapi belum menolong.
Buang air kecil 5-6 x sehari, urine warna jernih, tidak ada keluhan nyeri saat
buang air kecil
Di Rumah sakit : pasien terpasang foly catether no 16 prod urine 0/ 1,5 jam
(mulai jam 19.30- 21.00)
Di RS : selama di RS pasien BAB lembek, tgl 14-12-16 mulai pagi
sampai dengan jam 18.00 sebanyak 8 x dengan konsistensi lembek seperti
bubur. Saat di ICU pasien sudah BAB 2x lembek seperti bubur.
3. Aktifitas dan Istirahat
DI Rumah : sebelum sakit pasien masih aktif bekerja sebagai akuntan di
perusahaan sendiri, 5 hari terakhir selama diare pasien bekerja di rumah dan
nasabah yang ke rumah.
Pasien tidur siang tidak teratur, kadang tidur kadang juga tidak, biasanya
istirahat siang hari sekitar 1-2 jam. Malam tidur mulai jam 22.00 sampai
dengan pagi jam 06.00 WIB.
Saat tidur tidak ada gangguan.
Di RS : selama di Ruang ICU pasien belum tidur.
4. Hygiene Perseorangan
Di rumah : pasien mandi 2x/hari, keramas tiap hari, gosok gigi 3x/hari
Di RS : DI RS di seka 2x / hari saat di kaji pasien di seka 1x pagi , sore
tidak mau di seka perawat
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah, tampak pucat, mata cowong.
2. B1 (Breath)
Dada simetris, Sesak, retraksi dada berat, otot bantu nafas
sternocleidomastoideus, RR 26x/mnt, ronchi +/+,
3. B2 ( Blood)
Suhu 37°C, nadi 86x/mnt, TD 149/55 mmHg, bunyi jantung dup lup
tunggal, SpO2 98%. Sianosis (-), CRT > 3 detik, akral dingin.
4. B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis, pupil isokor, Ø 3/3 reaksi +/+,
5. B4 ( Bladerr)
Kandung kemih kosong, terpasang folly catether no 16 produksi 0 / 1.5 jam
( jam 19.30- 21.00)
6. B5 (Bowel
Perut simetris, tampak besar dan mengkilat, bising usus 20x/mnt, perkusi
hipertimpani, tidak ada pembesaran hepar dan limpa.
7. B6 ( Bone dan Integument)
Ektremitas atas kanan dan kiri, ektremitas bawah kanan dan kiri mampu
menahan tahanan yang di berikan perawat, tidak ada edema, tidak ada
varices

5 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 5 5
5 5
Integumen : tidak ada luka dekubitus, turgor pada paha dalam > 3 detik,
kulit kering dan keriput.

E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
13-12-16 HB 13,1 13,2 – 17,3 g/dl
Eritrosit 4,20 4,40 – 5,90 10 ̂ 6/ɥL
Leukosit 10,76 3,80 – 10,60 10 ̂ 3/ɥL
Trombosit 276 150 – 440 10 ̂ 3/ɥL
LED 30 0 – 10 mm
BSA 150 < 140 mg/dl
SGOT 13 < 40 U/L
SGPT 12 < 41 U/L
BUN 30 8 – 23 mg/dl
Kreatinin 2,70 0,67 – 1,17 mg/dl
eGFR 18 >90 mL/min/1,73 m ̂ 2
Natrium 139,0
Kalium 4,16
Chlorida 108
CRP 10,0

Widal : Typhi O 160T

Typhi H Neg
Paratyphi OA Neg
Paratyphi OB neg
14-12-16 Blood gas
pH 7,114 7,310 – 7,410
PCO2 12,3 41,0 – 51,0 mmHg
PO2 111 80 – 105 mmHg
BE -26 -2 – 3 mmol/L
HCO3 3,8 23,0 – 28,0 mmol/L
sO2 96 95 – 100 %

14-12-16 IgM Salmonela negative negative

F. Terapi
1 Infus Ring As 1500ml/24 jam

6 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Komposisi : tiap 1000ml mengandung Na 131 meq, CL 109 meq, K 4 meq,
acetate 28 meq, osmolaritas 273 mOsm/L
Indikasi : untuk mengobati acidosis akibat dehidrasi, dan kehilangan ion alkali
dalam tubuh
Kontra Indikasi : gagal jantung kongestif, gangguan ginjal, edema paru, karena
retensi Na dan hipernatremia, hiperkalemia, hiperhidrasi.
Efek Samping : demam, infeksi, nekrosis, trombosis vena, atau plebitis jaringan
pada tempat suntikan, hipervolemia.
2 New diatab 4x 1 tab P.O
Komposisi : tiap tablet mengandung activated attapulgite 600mg
Indikasi : untuk pengobatan simtomatik pada diare non spesifik
Cara kerja : new diatab dapat mengasorbsi racun, bakteri dan enterovirus yang
menyebabkan diare. Dan menyerap cairan radang sehingga
membantu memperbaiki konsistensi feses.
Kontra Indikasi : tidak bolaeh di berikan pada pasien dimana konstipasi harus
di hindari dan yang hipersensitif terhadap activated attapulgite
Efek Samping : mual, muntah, banyak buang gas, perut terasa penuh, sulit BAB

3 Imodium 4x1 tab P.O

Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

4 Opigra 1x3 mg P.O

Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

5 Micostatin 2 x 5 ml
Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

6 Diflukan 1x 100 mg P.O

Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

7 Tequinol 500mg/18 jam P.O

Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

7 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 8 Nabic 4 x 50 meq
Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

9 Dobutamin 5Ժ/ jam

Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

10 Vascon 50 nngr
Komposisi :
Indikasi :
Kontra Indikasi :
Efek Samping :

8 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

ANALISA DATA

No Tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 14-12- S: pasien mengatakan Diare Gangguan
16 nafas sesak, h.i diare > pertukaran gas
8x Hilangnya cairan secara
berlebihan
O: sesak, retraksi dada
berat, penggunaan otot
bantu nafas
sternocleidomastoideus ketidakseimbangan ventilasi
respirasi 26x/mnt, dan perfusi jaringan
ronchi +/+ ,
Perfusi dingin Penumpukan asam organik
CRT > 3 detik dan asam laktat
Nadi 86x/mnt
TD 149/55 Gangguan keseimbangan
mmHg,SpO2 98%, asam basa
Suhu 37°C
BGA Asidosis metabolik
pH : 7,114
PCO2 :12,3 Gangguan pertukaran gas
PO2 :111
BE : -26
HCO3 : 3,8
sO2 : 96%

S : pasien mengatakan Diare Kekurangan volume

diare > 8x cairan
Hilangnya cairan secara
O : k.u lemah, turgor berlebihan
kulit jelek, produksi
urine 0/ 1.5 jam ( jam
19.30-21), BAB Dehidrasi
lembek,
Perut kembung, bising Kekurangan volume cairan
usus 20x/mnt.
Kalium : 3,1mmol/L ,
Na 135 mmol/L

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
dan perfusi jaringan yang di tandai dengan pasien mengatakan nafas sesak,
pasien tampak sesak, retraksi dada berat, penggunaan otot bantu nafas
sternocleidomastoideus, respirasi 26x/mnt, ronchi +/+ ,Perfusi dingin, CRT > 3
detik, Nadi 86x/mnt, TD 149/55 mmHg,SpO2 98%, Suhu 37°C ,
BGA pH : 7,114, PCO2 :12,3, PO2 :111, BE : -26, HCO3 : 3,8, sO2 :
96%
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangmya cairan secara aktif
yang di tandai dengan pasien mengatakan diare > 8x, tampak pucat, mata
cowong,turgor paha dalam > 3 detik, produksi urine 0 ( jam 19.30-21),

9 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
Keperawatan
2 Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran 1. Jelaskan kepada 1. kehilangan cairan Tgl 6 oktober 2016
gas berhubungan gas teratasi setelah pasien dan keluarga secara berlebihan karena Jam 20.00
dengan dilakukan tindakan tentang penyebab diare akan menyebabkan 8. Menjelaskan pada keluarga
ketidakseimbangan keperawatan selama gangguan pertukaran dehirasi dan menyebabkan dan pasien, karena pasien
ventilasi dan perfusi 2x24 jam yang di Gas .dan gangguan pada fungsi ginjal diare dan mengalami
jaringan yang di tandai dengan kemungkinan di mana urine tidak dapat di dehidrasi sehingga terjadi
tandai dengan pasien - Pasien pemekaian ventilator keluarkan sehingga asam ketidakseimbangan asam
mengatakan nafas mengungkapkan bila di perlukan organik menumpuk, dan basa dalam darah, hal ini di
sesak, pasien tampak nafas tidak sesak pada dehidrasi juga sebabkan darah yang basa
sesak, retraksi dada -Pasien sadar baik menyebabkan ngangguan banyak keluar bersama saat
berat, penggunaan -Tidak ada alat bantu ventilasi perfusi jaringan BAB dan darah yang asam
otot bantu nafas nafas yang mengakibatkan yang seharusnya keluar
sternocleidomastoide -SpO2 95-100% peningkatan produksi asam lewat urin tidak bisa di
us, respirasi 26x/mnt, - AGD dalam batas laktat dalam darah yg keluarkan karena ginjal tidak
ronchi +/+ ,akral normal mengakibatkan asidosis bisa produksi urine, dan
dingin, CRT > 3 -Nadi 60-100x/mnt metabolik, pemekaian kemungkinan untuk
detik, Nadi 86x/mnt, -RR 16-20x/mnt ventilator untuk mengatasi mengatasi masalah tersebut
TD 149/55 - TD systol 100- ketidakefektifan perfusi kemungkinan di lakukan
mmHg,SpO2 98%, 120mmHg ventilasi pemasangan ventilator.
Suhu 37°C , -TD diastol 60-
BGA 80mmHG 2. Berikan posisi
pH : 7,114 Akral hangat semifowler 30 – 45 0 2. posisi semifowler9.
PCO2 :12,3, memfasilitasi fungsi paru 2. Jam 20.15
PO2 :111, dengan menggunakan Memberikan posisi
BE : -26, gaya gravitasi di mana semifowler 300
HCO3 : 3,8, ekspansi paru lebih Dan menanyakan apakah
sO2 : 96% optimal. pasien merasa lebih nyaman

3. Kolaborasi dalam

10 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 pemberian Oksigen 3. Meringankan beban
masker 5 lpm kerja paru untuk
mempertahankan 1. 3.Jam 20.20 memasang
konsentrasi oksigen oksigen masker 5 lpm
yang adekuat 2.

4. Mengganti kadar
4. Kolaborasi dalam bikarbonat dalam darah
pemberian natrium yang hilang akibat diare
bicarbonat 4 x 50
Meq 5. Pemasangan ventilator Jam 21.30
adalah alat bantu Memberikan injesi nabic 50
5. Kolaborasi mekanik yang betujuan meq dengan menggunakan
pemasangan untuk mengatasi pump jln 8,3 ml/jam
ventilator bila perlu ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi Jam 21.30
mengobservasi keluhan,
6. Kolaborasi 6. BGA untuk mendeteksi pasien, saturasi O2, RR,
pemeriksaan BGA asam basa dalam darah Nadi, TD,
secara berkala arteri

7. Keluhan sesak, RR lebih E jam 21.45

7. Observasi keluhan, dari 20x/mnt atau < Pasien mengatakan nafas
pasien, saturasi O2, 16x/mnt, nadi > masih sesak,
RR, Nadi, TD, 100x/mnt,dan RR 26x/mnt, nadi 88x/mnt,
penurunan TD SpO2 95%, dengan O2
mengindikasikan masih masker 5 lpm. akral dingin,
terjadi gangguan
pertukaran gas dalam
darah pasien

11 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya


No Diagnosa Tujuan
Keperawatan
2 2. Kekurangan Kebutuhn cairan
volume cairan terpenuhi dengan
berhubungan dengan kriteria hasil :
hilangmya cairan - Diare berhenti
secara aktif yang di - Turgor kulit baik
tandai dengan pasien - Produksi urine 1
mengatakan diare > ml/kg BB/ jam
8x, tampak pucat, - Suhu 36 ºC-37,5 ºC
mata cowong,turgor - Nadi 60-100x/mnt
paha dalam > 3 detik, - TD Syst
produksi urine 0 120mmHg
( jam 19.30-21), - TD diast 60-80mmHg
- RR 10-20x/mnt
12 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
Perencanaan
Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
1) Jelaskan kepada 1) Kebutuhan cairan pada 1) Menjelaskan pada pasien
pasien akan orang normal 30-50 dan keluarga pada pasien
kebutuhan cairan ml/kg BB/24 jam, pada diare membutuhkan cairan
pasien diare kebutuhan pengganti yang lebih dan
cairan akan bertambah ini bisa dengan cara
karena banyak pemberian cairan meleui
kehilangan cairan secara infus atau minum supaya
aktif yang bisa tubuh tidak kekurangan
menyebabkan dehidrasi cairan.
100- 2) Kolaborasi
pemberian minum 2) Oralit cairan yang Jam 20.00
oralit 100 ml-200 mengandung elektrolit 2) Memberikan infus asering
ml tiap kali BAB, sebagai pengganti 500 ml/ 30 menit dengan
cairan yang keluar menggunakan infus pump
jalan 1000ml/jam
3) Kolaborasi dalam
pemberian cairan 3) Mengganti cairan dan
extra asering 500 elektrolit tubuh yang Jam 20.30
ml dalam 1 jam hilang secara cepat 3) Menolong pasien BAB
selanjutnya konsistensi feses lembek
1500ml/24 jam bubur ± 100 ml
dan ganti cairan
tiap diare dengan Jam 20.45
cairan RD sesuai 4) Memberikan oralit per
jumlah BAB sonde 100 ml
4) Bekerja mengurangi Jam 21.00
peristaltik usus sehingga 5) Mengganti cairan asering
4) Kolaborasi dalam menguragi diare 500ml/ 8 jam jalan 20
pemberian obat tetes/menit
anti diare
 New Diatap 4x2 Jam 21.30
tab 6) Observasi intake out put
Immodium 4x1 tab Cairan masuk
Oralit 100 ml
5) Keseimbangan cairan Assering 500 ml
masuk dan keluar untuk
5) Observasi intake mendeteksi balance Cairan keluar
out put cairan Urine 0/ 2 jam
BAB 100 ml
Balance exses 500ml

6) Peningkatan suhu, nadi, Jam 21.35

6) Observasi RR,frekuensi diare, 7) Observasi , Frekuensi
- Frekuensi diare penurunan produsi urine diare, Turgor kulit
- Turgor kulit dan TD Produksi urine, Suhu Nadi,
- Produksi urine mengindikasikan TD ,, RR
- Suhu terjadinya dehidrasi
- Nadi dalam tubuh Jam 21.40
- TD E:
- RR Diare 2 x konsistensi feses
lembek seperti bubur
Turgor kulit jelek
Produksi urine 0/ 2 jam
Suhu 36,4°C, Nadi 88 /mnt,
TD 149/55 mmHg, RR
26x/mnt

13 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE
15-11-16 Gangguan pertukaran gas Jam 07.00
berhubungan dengan S:
ketidakseimbangan ventilasi dan O : K.u menurun, TD 106/46 mmHg, Nadi 90x/mnt,
perfusi jaringan yang di tandai Suhu 37°C, RR 28x/mnt, sesak, retraksi dada
dengan pasien mengatakan nafas berat, otot bantu nafas sternocleidomasteus +,
sesak, pasien tampak sesak, perfusi dingin, SpO2 89-90%.
retraksi dada berat, penggunaan
otot bantu nafas A : masalah belum teratasi
sternocleidomastoideus, respirasi P : intervensi 1, 2 di hentikan
26x/mnt, ronchi +/+ ,akral dingin, I:
CRT > 3 detik, Nadi 86x/mnt, TD Jam 07.00
149/55 mmHg,SpO2 98%, Suhu Di lakukan pemasangan ventilator oleh dr anestesi
37°C , dengan mode SCMV , TV 420, Peep 5, Fio2 50%,
BGA
pH : 7,114 Jam 08.00
PCO2 :12,3, Periksa thorak foto : hasil pnemonia kanan dan effusi
PO2 :111, pleura kanan minimal,
BE : -26,
HCO3 : 3,8, Jam 08.30
sO2 : 96% Mengatur posisi terlentang, dan melakukan suction
via ETT, dan mulut, slym putih encer sedikit

Jam 10.00
Melakukan pemeriksaan BGA
Hasil : PH : 6,936
PCO2 13.5
PO2 : 100
BE : -28
HCO3 : 3,3
S O2 94
FiO2 40%

Jam 11.00
Memberikan injeksi nabic 50 meq/4 jam, syring
pump jalan 12,5/jam.

Jam 12.00
Observasi KU pasien : GCS 1x1, RR 23x/mnt , Nadi
88x/mnt , SpO2 95%, TD 110/60 mmHg, Suhu
36°C

Jam 13.00
Melakukan section melalui ETT, slym putih, encer,
sedikit

Jam 14.30
Melaukan pemeriksaan BGA
Hasil : PH 6,936
PCO2 27,2
PO2 74%
BE -27
S O2 85%
FiO2 40%

Jam 14.45

14 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya


15-12-15 Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan hilangmya
cairan secara aktif yang di tandai
dengan pasien mengatakan diare
> 8x, tampak pucat, mata
cowong,turgor paha dalam > 3
detik, produksi urine 0 ( jam
19.30-21),
15 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
Setting ventilator di rubah dengan mode SCMV, VT
400 Rate 20, Peep 10, FiO2 100%
Jam 16.00
Memberikan injeksi nabic 50 meq / 4 jam jalan
dengan syring pump jalan 12,5ml/jam
Jam 19.00
Observasi K,U pasien, SpO2, Nadi, Suhu, RR
Jam 19.30
Memberikan terapi dopamin 5 gamma/jam
1 amp dopamin (200mg) dioplos dengan NaCL
0,9% dijadikan menjadi 50 ml diberikan dengan
menggunakan syring pump jalan 4,5 ml/jam
Jam 20.00
E : GCS 1x1, pupil isokor Ø 2/2, reflek +/+, nafas
dengan ventilator, mode SCMV, VT 400, Rate 20,
Peep 10, FiO2 100%, SpO2 90%, TD 92/53mmHg,
Nadi 1o1x/mnt, suhu 35,6°C, perfusi dingin.
S:
O : GCS 1 x 1, pasien diare 5x lembek seperti
bubur, turgor kulit jelek, produksi urine 45 ml/11
jam, TD 106/46 mmHg, Nadi 90x/mnt,Suhu 37°C,
Dari jam 19-16
Cairan masuk : 2612 ml
Cairan keluar : urine 45 ml, BAB 500 ml
Balance Exses 1567 ml
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Cairan infus ganti 1000 ml tutofusin OPS dan 500
ml triofusin / 24 jam
Minum dex 5% 8 x 50 ml
I:
Jam 08.00 mengganti cairan dengan tutofusin 500
ml/ 8 jam , jalan 21 tetes/mnt
Jam 08.10
Memberikan minum Dex 5% 50 ml via sonde. Dan
memberikan obat imodium dan new diatab P.O
jam 08 30
observasi suhu : 37°C, nadi 90x/mnt, TD 106/46
mmHg, produksi urine 0 ( mulai jam 06.00)
Jam 09.00
Memberikan Extra gelofusin 500ml/30 menit,
dengan infus pump
Jam 12.00
Observasi Suhu 36°C, nadi 88x/mnt, TD 106/42
mmHg, produksi urine 0 / 6 jam.
 Jam 13.00
Memberikan injeksi lasix 20 mg IV, dilanjutkan
continous 10 mg / jam

Jam 14.00
Mengukur produksi urine 4 ml kuning pekat

jam 14.00
memberikan ektra gelofusin 500ml / 1 jam

jam 15.00
periksa Serum elektrolit
hasil : Natrium 140
Kalium 3,56
Clorida 105

Jam 16.00
Mengganti cairan triofusin 500ml/8 jam

Jam 17.00
Memberikan minum dex 5% 50 ml via sonde dan
memberi obat new diatap 2 tab, dan imodium 1 tab
via sonde

Jam 19.00
Observasi ,k.u pasien Frekuensi diare, Turgor kulit ,
Produksi urine , Suhu ,Nadi, TD ,RR

Jam 19.30
E: GCS 1 x 1 , tidak BAB mulai jam 07- 19
Suhu : 36°C, nadi 92x/mnt, TD 104/45mmHg, RR
23x/mnt, produksi urine 4 ml/ 12 jam.
Turgor kulit jelek.

16 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya