FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Mengwi II Bulan : November

Kabupaten : Badung Tahun : 2017
Provinsi : Bali

Jml.Item Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Tgl. No. N a m a Umur Obat Ya / Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 1 Ni Putu sulandri 65 th 3 tdk a. Ambroxol tab 3x1 3 hari

b. Dexa
c. Ctm

4 2 Si Ayu Made widiantari 19 th 2 tdk a. Coparcetin tab 3x1 3 hari

b. vitacap tab 1x1 10 hari

6 3 dini 6 th 3 ya a. Coparcetin tab 3x1 3 hari

b. Methylpred tab
c. Cefadroxil syr

13 4 Made sudira 52 th 3 ya a. amox tab 3x1 3 hari

b. Coparcetin tab 3x1
c.Vitacap 1x1

14 57 Ni Ketut Dapit 51 th 3 tidak a. Demacolin tab 3x1 3 hari

b. Ambroxol tab 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 0,5 mg tab 2x1 3 hari

15 2 Ni Nyoman Korani 54 th 2 tidak a. Coparcetin tab 3x1 3 hari

b. Thiamin tab 2x1 3 hari
 2x 3/4 sendok takar
16 1 Gede Brama 5,5 th 3 ya a. Cefadroxil syr 3 hari
b. Coparsetin 3,5 tab 3x1 bungkus 3 hari
c. Metilprednisolon 4 tab 3x1 bungkus 3 hari

17 13 Nengah Suati 35 th 2 ya a. Coparsetin tab 3x1 3 hari

b. Cefadroxil tab 2x1 5 hari

18 3 Sang nyoman Wijana 57 th 3 ya a. Coparsetin tab 3x1 3 hari

b. Cefadroxil tab 2x1 5 hari
c. Dexamethasone tab 2x1 5 hari

20 28 Si Ngurah putu eka wijaya 12 th 2 tidak a. Coparcetin 3x1 3 hari

b. Vitacap 1x1 10 hari

21 24 Bagus Sastra Sanjaya 15 th 3 ya a. Coparcetin tab 3x1 3 hari

b. Cefadroxil tab 2x1 3 hari
c. Vitacap tab 1x1 5 hari

22 2 Bagus Mahendra 7 th 2 tidak a. Erphaflu syr 3x 1/2 sendok takar 3 hari

b. Ambroxol tab 3x 1,5 tab

23 2 Yuli Fitria 34 th 2 tidak a. coparcetin 3x1 3 hari

b. Vitacaps 1x1

24 3 Kadek Nita Cahyani 6 th 3 ya a. Cefadroxil 2x1 Cth 5 hari

b. Erphaflu syr fl 3x1 Cth
c. Ambroxol syr 3x1 Cth

25 15 Ni Wayan Sudiarini 38 th 3 ya a. Cefadroxil 2x1 5 hari

b. Coparsetin 3x1
c. Metil prednison 3x1
26 1 Ni Made Mauti 72 th 2 ya a. Coparsetin 3x1 3 hari
b. Amoxicillin 3x1

28 4 Refan Alvaro 8 th 2 ya a. Coparsetin 3x 1/2 5 hari

b. Cefadroxil syr 2x 1 cth

30 9 I Wayan Sutama 38 th 3 ya a. Coparsetin 3x1

b. Vitacap tab 1x1
c. Cefadroxil tab 2x1

Total Item Obat 46 46

N= 18 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.556
Persentase AB 2.556

Petugas,

Ni Wayan Sri Suryani

NIP.19700207 199103 2 004
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Mengwi II Bulan : N0vember
Kabupaten : Badung Tahun : 2017
Provinsi : Bali

Jml.Item Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Tgl. No. N a m a Umur Obat Ya / Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 1 Ni Kt Suwiti 60 th 2 ya a. New antides 2 tab/bab

b. Zink tab 1x1 10 hari
c. Tab cotrim 2x1

4 2 Kt kayun 60 th 3 tdk a. loperamide tab 3x1 3 hari

b. Scopma tab
c. ranitidin tab

6 3 Nym mardana 11 2 tdk a. syr Zink 1x1 10 hari

b. Oralit

13 4 Ni Made sulastri 43 th 3 ya a. paracet tab 3x1 3 hari

b. Cotrim 2x2
c. Zinc tab 1x1

14 29 Ni Luh Gede Pande Pradnya 1 tahun 3 bulan 3 tidak a. Parasetamol drop fls 3x0,8 3 hari
b. zinc 10 mg syr 1x2 sendok takar
c. Oralit 3x1

15 17 Nizam 1 th 2 ya a. cotrimoxazole syr 2x1 sendok takar 3 hari

b. zinc syr 1x1 sendok takar

16 3 Gede Gus Prenata 24 th 3 ya a. Cotrimoxazole tab 2x1 5 hari

 b. New diatab 3x1 3 hari
c. Oralit tiap diare 3 hari

17 14 Rio 9 bulan 1 tidak a. zinc syr 1x 1/2 sendok takar 3 hari

18 30 Ngurah putu Edi Sujaya 12 th 3 tidak a. zinc tab 1x 1 5 hari

b. oralit seperlunya
c. parasetamol tab 3x1

20 12 Putu Suwitra 47 th 3 ya a. Oralit 1 sachet tiap BAB

b. Atapulgit 2 tab tiap BAB
c. Cotrimoxazol 2x1 5 hari

21 38 G.A. Sriasih 47 th 3 tidak a. Atapulgit 2 tab tiap BAB 3 hari

b. omeprazole 2x1 5 hari
c. parasetamol 3x1 3 hari

22 1 A.A Gangga Pranagari 12 th 2 tidak a. Attalpugit tab Setiap BAB 3 hari

b. Domperidon syr 3xI sendok takar

23 35 Ni Luh Suardiani 37 th 3 tidak a. Attapulgit 3x2 1 hari

b. Oralit 3x1
c. Domperidon syr 3x 1 C

24 32 I Gede Satya Widya P. 1 bulan 3 tidak a. Zinc syr 1x1 cth 3 hari
b. Domperidon syr 3x 1/2 cth
c. Oralit 3x 1

25 37 Bagus Deva Satriya 4 bulan 3 tidak a. Zinc syr 1xII cth 10 hari maks.
b. Domperidon 3x1 cth
c. Oralit sach tiap BAB/muntah

26 33 Kadek Chinta 1 bulan 4 tidak a. Parasetamol syr 3x1 cth 3 hari

 b. Zinc syr 1x1 cth
c. Domperidon syr 2x1 cth
d. Oralit sachet tiap mual/muntah

29 29 I Made Ardana 40 th 4 tidak a. Omeprazole 2x1

b. Loperamid 2x1
c. Zink tab 1x1
d. Vitacap 1x1

d.
Total Item Obat 47 47
N= 17 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.765
Persentase AB 2.7647058824

Petugas,

Ni Wayan Sri Suryani

NIP.19700207 199103 2 004
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Mengwi II Bulan : November
Kabupaten : Badung Tahun : 2017
Provinsi : Bali

Jml.Item Inj Nama Dosis Lama Sesuai

Tgl. No. N a m a Umur Obat Ya / Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 1 Ni Nym sarni 59 th 2 tdk a. Natrium diklofenak tab 2x1 5 hari

b. Vitacap 1x1

6 2 wayan putu 61 th 2 tdk a. Natrium diklofenak tab 2x1 5 hari

b. vitacap 1x1

13 3 Wy sendri 76 th 2 tdk a. Natrium diklofenak tab 2x1 5 hari

b. vitacap 1x1

14 11 Ni Made Ratjen 67 th 2 tidak a. Natrium diklofenak tab 2x1 5 hari

b. Vitacap 1x1

15 47 Putu Deliyani 19 th 2 tidak a. Parasetamol tab 3x1 3 hari

b. Metil prednisolon 3x1

16 52 Ni Luh Ernawati 51 th 2 tidak a. Natrium diklofenak tab 2x1 5 hari

b. Vitacap 1x1

18 11 I Wayan Meregeg 62 th 2 tidak a. Natrium diklofenak tab 3x1 3 hari

b. Vitacap 1x1 10 hari

21 15 Ni Nyoman Kertiasa 41 th 2 tidak a. Natrium diklofenak tab 3x1 3 hari

 b. Vitacap 1x1 5 hari

22 27 I Nyoman Sukada 45 th 2 tidak a. Natrium diklofenak tab 2x1 5 hari

b. Vitacaps 1x1

23 63 Ayu Oka Sutami 60 th 2 tidak a. Natrium diklofenak 2x1 3 hari

b. Vitacaps 1x1

24 35 Ngurah P Darmayasa 65 th 1 tidak a. Natrium diklofenak 2x1 5 hari

25 22 Made suweni 40 th 2 tidak a. Natrium diklofenak tab 32x1 5 hari

b. Vitacaps 1x1

29 27 Ni Made Junitri 55 th 3 tidak a. Parasetamol 3x1

b. Omeprazole 2x1
c. Natrium diklofenak 2x1

30 7 Sang Putu Renjana 70 th 2 tidak a. Natrium diklofenak 2x1

b. Allopurinol 1x1

Total Item Obat 28 28

N= 14 Rerata Item Obat/Lembar Resep 2.000
Persentase AB 2

Petugas,

Ni Wayan Sri Suryani

NIP.19700207 199103 2 004
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Mengwi II Bulan : JULI
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 :1
Farmasi
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kodya : Badung
Provinsi : Bali

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep (d)

Antibiotik pada Antibiotik pada Injeksi pada Capaian Kinerja POR
NO ISPA Non Diare Non Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata-rata (%)
Pneumoni Spesifik
(a) (b) (c)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 2.556 2.7647058824 2 2.556 2.765 2.000 2.440 0.000

Petugas,

Ni Wayan Sri Suryani

NIP.19700207 199103 2 004
Bulan :
Tahun : 2017
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Mengwi II

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Bulan : JULI
Jumlah Apoteker : 0 Tahun : 2017
Jumlah AA/D3 : 1/0
Farmasi :
Jumlah Dokter : 4
Kabupaten/Kota : Badung
Provinsi : Bali

No % Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Injeksi pada Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Myalgia (d) POR
Non-Pneumonia Non-Spesifik (%)
(a) (b) (c) ISPA DIARE MYALGIA RATA-RATA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
0.83 0 0 2.542 2.444 1.955 2.313666667 113.5301585341

Mengetahui Tumbakbayuh, 2 Juni 2017

Ka.UPT Puskesmas Mengwi II Pemegang Program

( Dr. Indira Pudi Asri ) ( Ni Wayan Sri Suryani )

Nip : 19671023 199903 2 003 Nip : 19700207 199103 2 004