TRATADO DE OTOLOGIA & AUDIOLOGIA Diagnéstico y Tratamiento Médico Quirurgico JOSE A. RIVAS HECTOR F. ARIZA Editores Antonio de la Cruz Prélogo AMOLCA Bogota, Colombia 2007Contenido Prélogo de la primera edicion Prologo de la segunda edicion Introduccion Abreviaturas 1. Embriologia 2 Anatomia del oido ADD. Anatomia folografica del hueso temporal 3 Fisiologia del oto ADD. Haz eferente olivo-coclear medial: desde las moléculas a la fisiologia 4 Semiologia otologica 5 imagenologia del hueso temporal ADD. Diagndstico por Imagenes del oido 6 Audiologia ADD. Potenciales evacados auditivos de tallo cerebral de estado estable 7 Examen vestibular ADD Potenciales evocados miogénicos vestibulares 8 Anomalias congénitas del aido extemno y medio ADD. Reconstrucci6n de la microtia con cartilago costal ADD. Técnica quinirgica del BAHA y prétesis auricular ADD. Reconstrucci6n auricular mediante protesis osteointegrados 9 Patologia adquirida del oido externo 10 Lesiones trauméticas del ofdo extemo 11 Neoplasias del oido externo 12. Enfermedades de la membrana timpanica 13 Otitis media no supurativa 14. otitis media aguda xxi ax xX XXX, 26 29 53 59. 69 89 159 im 201 205 226 233 238 245 287 263 275 283 299)XXII Tratado de Otologiay Audiolog 15 otitis media cronica ADD. Bases biofisicas para la reconstrucclén de la cadena osicular ADD. Atelectasias timpanicas 16 Complicaciones otologicas de la otitis media 359 17. Complicaciones intracraneanas de las infecciones del ido medio 18 Traumatismo del cido medio y del hueso temporal : si 19 otosclerosis 20 Paralisis facial ADD. Reanimacién facial 21 Tumores de cido media y mastoides 22 Hipoacusias ncurosensoriales congénitas 465 ADD, Diagnéstico diferencial de la hipoacusia neurosensorial 4 23 Presbiacusia 24 Trauma aciistico 25 Ototoxicidad 26 sordera sibita 27 vertigo ADD. Terapia vestibular y del equilibrio ADD, Enfoque audiologico de la rehabilitacién vestibular 28 Acitienos 29 Protests auditivas ‘W _Disposiivos auaiivos implamtables Implantes del ofdo medio Implante coclear Impiante auditivo del tallo cerebral (AVI) 661 31 Alergias otolégicas . 63 32 Tamizaje auditivo infantil. 631 33 Rases moleculares de la hipoacusia genética. 693 34 Disfuncién témpora-mandibular y el odo... i 707 indice 76 Indice de videos (WAB) 1, Timpanoplastia Mastoidectomia Reconstruccién de cadena osicular Estapedectomias Descompresion del nervio facial Neurectomia vestibular Descompresion del saco endolingatico Reseccion de neurinoma del acisstico Técnica quiringica del BAHA adulto y nifio Cirugia de implante coclearEmbriologia Gustavo Miery : van Correa El estudio de la embriologia del oido es importante: porque oftece el conocimiento de la forma en que las Giferentes estructuras que lo conforman se desarro- llan. Esto esté muy ligado con su futura funcion, de tal modo se tendra un mejor entendimiento de la morfofisiologia y de algunas entidades patolégicas que s6lo pueden ser entendidas a la luz del conoci- miento, del desarrollo embriolégico normal y sus al- teraciones. Oido externo £1 pabellon auricular inicia su desarrollo en la cuar- ta semana a partir del primero y segundo arcos bran- quiales que rodean la primera hendidura brarguial La condensacion de tejidos inicialmente se presenta como seis promontorios figuta 1.1). + ELprimer promontorio dard origen a la region del trago, + EL segundo promontorio forma el pedinculo det heli + El letcero origina el resto de! hélix, + Elcuarto origina el antihélix. FB quinto forma el antitrago. EL sexto el ldbulo y la porcién mas baja del helix, Los ttes primeros promontorios provienen del pri- mer arco branquial y son inervados por la primera division mandibular del trigémino, en tanto que los titimos tres provienen del segundo arco y su iner- vacién proviene del nervio facial y el plejo cervical. Después de la séptima semana se inicia el desa- rollo del cartilago del pabellén, En la octava sema- na el pabell6n esta localizado ventromedialmente y al crecer la mandibula se va desplazando dorsolate- Figura 1.1 Desaro del pabellon auricular ‘A. Vista atral del embron de ses semanas, donde seven as Seis prominencias que daran agen al pabetén, 8, Pabelin adit orginado de las seis prominancas dal primero y segundo arcos branqulesrs ‘Tratado de Otologiey Aoiogin ralmente hasta alcanzar su posicién final hacia la vigésima semana, cuando ya tiene la forma adulta El conducto auditivo externo (CAE) deriva de la parte dorsal de la primera hendidura branquial y se ubica entre el primero y segundo arcos branguiales, creciendo como un infundibulo para ponerse en con- tacto con la lamina endodérmica de la primera bolsa faringea; posteriormente el mesodermo crece entre las dos capas y el contacto se pierce pronto (figura 1.2 A), Hacia Ja octava semana la hendidura bran- uial se profundiza de nuevo creciendo hacia el odo medio donde se pone en contacto con ef epitelio de Ja primera bolsa faringea. Una lamina s6lida de tejido en el conducto permanece hasta la semana veintlu- ha, cuando es excavada por una desintegracion de sus células, formando el conducto que estara com- pletamente permeable en el séptimo mes. Una pared ee ‘Sbtimpini Conduct ative exten Figura 1.2 Desatllo del conduct auto exter y del odo mda (Modfcado de Langman J. Emnologls Mc. Nu Interarercana. 1963), ‘A. Embron de cuatro semanas. '. Embvion ocho semanas, © Emben ce vente semanas, sea se desarrolla en los das tercios internos, en tan- to que el tercio lateral es rodeado por cartilago ido medio Las cavidades del oido medio tienen origen endo- dermico, a patti de la primera bolsa faringea, a cual al expandirse desde finales de la tercera semana, conformaré 1a trompa de Eustaquio y la caja timps: nica, Por otra parte, el mesénquima del primero y se- undo arcos branquiales dara origen a los huesec llos y demas estructuras musculares y tendinosas det ‘ofdo medio. La porcién distal de la bolsa faringea o fondo de aco tubotimpanico, al ampliarse origina la caja tim panica, en tanto que la porcion proximal permanec= angosta y constituye la trompa de Eustaquio Cipaua bea caraginoss Capsules Recesa tubotimpinice onaaja timpanica Durante las semanas cuarta a sexta ocurre una ex- pansién de la cavidad timpainica, simulténea al cre cimiento de la cépsula dtica. En la décima semana aparece el tegmen timpani originado en una expan- sion lateral de la capsula btica, Después de la sema- na dieciocho el mesénquima se torna laxo y miicho menos celular y el epiteio timpanico envuelve los huesecillos. La osificacién se inicia hacia la semana veintires y esté completa solo cerca det final del pe- riodo fetal (igura 1.20). * Entre el tercero y séptimo mes se desarrollaran una serie de sacos @ partir del oido medio. Un saco superior formara el saca posterior de Von Traltsch y Juego neumatizara la porcion mastoidea del hueso temporal. Un saco anterior forma el saco anterior de Von Troltsch. Otro saco posterior, se extiende a Io largo del piso del oido medio y forma el nicho de la ventana redonda, el seno timpanico y parte del nicho de la ventana aval, Hacia la semana veintiocho esta completa la formacion de la cavidad timpanica. Membrana timpanica CConstituida por tres capas que tienen wn origen em- brionario diferente. Una capa externa de origen epi- telial ectodeérmico, proveniente de la parte intima de Ja ldmina meatal del cae, una capa intermedia de te- jido conectivo laxo y una capa de revestimiento epi- telial endodérmico en Ta caja timpénica. La membra na timpénica y su anillo estén bien formados hacia el cuarto mes del desarrollo. Huesecillos En la séptima semana el mesénquima situado sobre la cavidad timpéinica presenta una serie de con- Gensaciones provenlenies de la prolieracion de los extremos dorsales del primero y segundo arcos bran- uals; dichas condensaciones se constituyen poste- ormente en los precursares cartilaginosos de los hueseeillos del oido medio (figura 1.2 8). EI martillo tiene su origen en los primeros arcos branquiales. La cabeza tiene origen en el primer ar- co, en tanto que el mango se origina de! segundo arco branquial (igura 1.3). ‘A mediados de la octava semana el martillo tiene forma similar ala del adulto pera solo estard osifica- do después de la semana veintséis. El yunque también tiene su origen en los dos pri- ‘eros arcos branguiales. EI cuerpo yla rama corta se criginan del primero yla rama larga del segundo arco ES wot Barco Figura 1.3. Origen embrionario del yuncue,esibo y mart branquial. La osificacién comienza en la semana quince. El estribo tiene origen doble: a platina se origina de la cdpsula ética, en tanto que el segundo arco branquial formar Ia cabeza, el cuello y las eruras. En su origen el estribo rodea la arteria estapedial, que posteriormente se attofia. La osificacion del es- tribo solo comienza hacia la semana dieciocho Antro y celdillas mastoideas El antto mastoideo aparece en la semana veintidés como una extension lateral del epitimpano y st neu- ‘matizaciOn estara completa hacia la semana treinta y cinco. La formacién de las células aéreas de la pi- amide petrosa comienza en la semana veintiocho, pero la mayoria de las cétulas se desarrollarén en los, dos primeros afios de vida. La neumatizacion de la mastoides se inicia en la semana treinta y tres pero €l proceso solo termina hacia los cinco o diez. afios de vida, Hueso temporal El desarrollo de la porcion escamnusa comlerza cer cade la octava semana, en tanto que hacia la sema- na nueve inicia su actividad el centro de osificacion del hueso timpanico, Durante el sexto mes tiene lu- gar la osificacion de la porcién petrosa del hueso temporal Oido interno Elooldo intemo se origina de una placoda ectodérmi- ca, la cual se convierte en un saco, que a su vez sulte tuna serie de invaginaciones y plegamientos hasta conformar el laberinto ético, La aparicién de la pla-‘Tratado de Otoogiay Auioigia coda auditiva, hacia el dia veintid6s (al inicio de la ‘cuarta semana) marca el comienzo del desarrollo de! laberinto otico. La placoda se origina de una combi- nacion de ectodermo superficial y del ectodermo neural, Durante la cuarta semana la placoda se inva- sina formando la fosa auditiva, la cual se profundiza hasta convertitse en una cavidad cerrada, la vesicula auditiva (figura 1.4), Simulténeamente se esta desa- rrollando el tejido mesenquimatoso clrcundante, el ‘cual formara la cépsula cartilaginosa, Proximo a la vesicula estd el ganglio actistico, que hacia la quinta ‘semana se divide en una parte superior o vestibular y ‘una parte inferior o coclear. Entre tanto, en Ja pared medial de la vesicula au- ditiva se forma la macula comiin que se dividira en una parte superior para la macula del utriculo y de as, crestas de los canales semicirculares lateral y su- petior y una parte inferlor que se diferenciara en la macula del sAculo y en la eresta ampular del canal semicircular posterior. a vesicula auditiva se divide inicialmente en una pporci6n ventral (saco coclear) que origina el saculo y ‘el conducto coclear y una potcién dorsal (saco ven- tricular) que origina el utriculo, Jas canales semicit- ceulares y el conducto endolinfatico. Utriculo, saculo y conducto endolinféitico Entre la sexta y octava semanas el apéndice endolin- fatico se elonga, constituyendo un conducto estrecho yy luego un saco fusiforme relativamente largo y de paredes delgadas. En fa séptima semana se desarrolla una depresion entre el sdculo y el conducto coclear que formaré el Paco activa Foinge eoderme special iotedenne, A Figura 1.4 Desaroil embotdica de oldo medio, AR. Alos 22 dias B. Alos 27 das. canal reuniens de Hensen. Hacia el final de Ia octava semana el conducto endolinfatico, el século y el utriculo muestran caracteristicas de su forma adult. ‘Se forma un canal en v que comumica el século y el Lutriculo y que esta integrado por una parte por el <= nal século-endolinfatico y por otra parte por el canal utticulo-endolinfatico (figura 1.5). Durante la semana once se completa la diferes= ciacion de las células de sostén y sensoriales y las maculas tienen caracteristicas adultas. Canales semicirculares En la sexta semana se originan los canales semicir~ culares como prominencias del utriculo en forma de disco, cuyos puntos centrales se comprimen hasta desintegrarse, dejando formados asi los tres canales semicirculares. En la séptima semana se forma la ‘testa ampular, con sus células neuroepiteliales. Los extremos no ampulares de los canales semicireuls~ res posterior y superior se fuslonan para formar te cruz comin. Hacia la semana veintidés, los canales semicirculares estén cerca de su tamafo adulto gure 1.6) Conducto coclear En a sexta semana se inicia la formacion de las wae! tas del conducto coclear, completdndose la primers en la semana octava, para tener las dos y media vuet tas del adulto a finales de la semana veintids: se d= sartolla simultaneamente el organo de Corti en le pared del conducto coclear, diferenciandose en dos ‘capas de tejido columnar, La capa interna se conver- omg Gang. estatoncieo { Vesela, uta ten 4 Fond de sac ‘ubotimpanies Alas onco semanas. (Modifiado de Langman J, Embriolagia Média. Nueva EditoralInteramericana, 1965)Fondo de sacoy conduct ends ‘estul scta orl scular de a Figura 15 Desarallo del ode interno R. Ala quinta semana Embritoaia ~Ji ~~ @ conocta colar 8. Alas ocho semanas, (Vadificads de Langan. Embrilogla Médica Nueva Ector nteramercana, 1969), ‘ea pores oneal dele evaginadisn| ‘se dasa ls pares | Figura 1.6 Desarallo dl los canales semicircular. ‘A. Alas cinco semanas. Blas ste semanas ies? Sle Cada rif cman conducts seriiculres superior y posterior | ea \ Se AE” ! RES | *~% coanduct semirculae externa Alas ocho semanas. (Modicada de Langman J. Embrilogla Médica, Nueva EdtcrilIteramericana, 1969) tiré en limbus espiral y la externa, mas pequefia, se iferenciara como 6rgano de Corti, que hacia la se~ mana veintidés ya presentard las células ciliadas in- temas (CCN y externas (CCF) y las de sostén, En la oclava semana comienza el desarrollo de la, estria vascular en la pared externa del conducto co- clear y estaré plenamente desarrollada hacia la se- mana veinte. Ganglio acdstico-facial y origen del octavo par Al nal de Ia tercera semana se observa un acmulo de células adyacentes al rambaencéfalo, denomina- das gangllo actstico-facial, originado en la cresta neural, Este ganglio dara origen a fibras sensoriales de nervio facial y una parte del octavo par, que deri- va de células de la vesicula dtica, El octavo par, desde su origen se divide en una parte superior (utricular) o division vestibular que Inervara la macula del utriculo y la cresta de los ca- rales semicirculares superior y lateral y una parte in- terior que a su vez se aividira en una rama superior, que inervaré la macula del sdculo y la cresta del ca- ral semicircular posterior y una rama inferior que formara el ganglio espiral del nervio coclear. Gapsula dtica y espacios perilinfaticos Este proceso comprende tres etapas: primero la con- densacion del tejido mesenquimatosa alrededor del laberinto membranoso y su conversion en una cap- sula cartilaginosa; segundo la formacion de los es- ppacios perilinfaticos del cid interno y tercera la osi- ficacién de la cépsula ética,6 __Tolado de Otologiay Ausiologia Formacién de la cépsula peridtica cartilaginosa Entre la cuarta y sexta semanas tiene lugar una con- densacion mesenquimatosa, cada vez mas densa, adyacente a la vesicula ética, que hacia la séptima semana tiene la apariencia de cartilago y que se de- nomina precartlago, el cual se diferenciard en un re- ticulo vascular permitiendo la expansion del laberin- to membranoso en desarrollo, diferenciandose hacia Ja decimosegunda semana en una capa externa de pericondrio y una capa interna que constituye la membrana propia. Desarrollo de los espacios perilinfaticos En la octava semana el vestibulo o cistema peri6tica inicia su desarrollo como una capa de reticulo vascu- lar laxo cubrienda el utriculo, el saculo y la parte proximal del conducto coclear. Paralelamente se de- sarrollan las rampas vestibular y timpanica, las eua- Jes se expanden simulténeamente con el desarrollo del conducto coclear. El desarrollo de los espacios Bibliografia ARNOLD WH, LANG T. Development of the membranous Jabyrinth of human embryos and fetuses using compu- ter aided 3D-reconstruction. Ann Anat 200; 183:61-6, BRYANT J, GOODYEAR R), RICHARDSON GP. Sensory organ ‘development in the inner ear: molecular and cellular mechanisms, Br Med Bull 2002; 63:39-57 (CHEN ZY, COREY DP. Understanding inner ear development ‘wilh gene expression profiling. | Neuroblol 2002; 53: 276-85, DAVIES J. Embriology of the head and neck in relation to the practice of Otolaryngology. American Society of Ophthalmology and Otolaryngology. 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En los espacios perlinfitcos se desarrollan cua tro bolsas: la primera a lo largo del conducto endo- linfatico; en segundo lugar el conducto perilintatico ue se extiende desde la rampa timpanica al espacio subaracnoideo; en tercer lugar Ia fissula antefencs tra, una abertura en la pared lateral de la cpsula 6 a anterior 2 la ventana oval y finalmente la issu postienestra, otra evaginacion de la capsula Gtica posterior a la ventana oval Centros de osificacion de la capsula otica na vez se ha completado el desarrollo del laberin~ lo membranoso, la cépsula dtica se condrifica y se osifica a partir de 14 puntos, formando la parte pe- tuosa del hueso temporal, proceso que se inicia en la semana quince del desarrollo embrionario. £1 mo- diolo es la unica parte de la capsula otica que se for ‘ma coma un hueso membranosa y serviré de sopo: te al nervio coclear, MALLO M. Formation ofthe middle ear recent progres the developmental and molecular mechanisms Dev Biol 2001; 231-410-9, MANIGLIA A. Embriology teratology and arrested branosos se sitdan en el interior de los canales Geos yon tres: superior, posterior y externo. Su diametro es aproximadamente la cuarta parte de los éseos, sin ocupar una posicion céntrica dentro del canal y uniéndose a éste por medio de tractos fibrosos. Cod: canal presenta una extremidad ampular y una no ampular que desemboca en el utriculo por cinco or ficios: tes ampulares y dos no ampulares. Cads une de las ampollas de los canales presenta en Su c interna un pequeno repliegue transversal que al cel nombre de cresta acustica (figura 2.14) El caracol membranoso 0 conducto coclear == origina en el suelo del vestibulo y se comunica com e] século por medio del canalis reuniens de Hensen. El conducto caclear a partir de su origen describe dos y media vueltas de espira, para terminar en un ‘extremo cerrado en forma de saco. En este trayecto se sittia en el borde libre de la lamina espiralEn un corte transversal, el conducto coclear es de form triangular, de vértice sobre la lamina espiral y presenta tres caras una extema 0 base formada por un engrosamiento periéstico conocido con el nombre Nervio vestibular inferior | NEMO ve + Neo esi par | Organo de Cori © —* Ganglo de Cort Nemo codlear Porcin inci Noni enelaar —+ Nervio vestibular del nenvio cok — el conducto| eee | ‘un extremo libre mirando hacia el conducta coclear y contienen los cilios 0 pestatias actisticas, Las CCE for~ man tres hileras, pero llegando al épex pueden for- ‘ar cuatro y hasta cinco hileras. Los recuentos de es- tas células superan las 20.000, mientras que las Cct, que forman tan s6lo una hilera, alcanzan las 3.500. La extremidad opuesta es cerrada y desciende hasta la prolongacion de las células de Deiters, sin llegar hasta la membrana basilar. Estas células son de sostén y ocupan la vettiente externa de los pilares de Cort Las células de Claudius son cilindricas no ciliadas y se sitdan en la parte mas externa del drgano de Cont, Ocasionalmente se designan coma células dé Hansen a las primeras flas de células epiteliales ex- ternas que se adooan a la ultima fila de eétulas de Deiters (Aiguras 2.19, 2.20 y 2.21} La membrana reticular €s una tenue cuticula que descansa sobre el 6rgano de Cotti, se continda en la placa del pilar interno y se diige hacia afuera, cu- briendo las aporisis de ios pilates externos. Vista en corte transversal la membrana reticular es apenas perceptible por su poco espesor. En un corte frontal su cara anterior presenta una red de figuras circula~ res denominadas anillos de Lowenberg, las otras son prolongadas hacia afuera, delgadas en su parte me- ia y engrosada en sus extremidades, denominadas falanges. Los anillos 0 circulos de Lowenberg (figura 2.18), corresponden a la extremidad ciliada de as células auaitivas. En cuanto a las falanges, la primera fila corresponde a las apéfisis de los pilares externos de Conti as demas son prolongacién de la primera y se- nda fila de células de Deiters. La membrana de Corti o tectoria es una lamina circular colocada por delante de la membrana re- ticular y cubre como ella el drgano de Corti, Tiene su origen en la parte interna de la cinta estriada, se diri- ge hacia afuera tapizandola sin interrumpir ni reba~ sar la tltima fila de células de Deiters. Liquidos del oido interno La endolinfa lena todas las cavidades formadas por el laberinto membranoso, el utriculo, século, canales semicirculares y conducto coclear. La perilinfa lena todo el espacio comprendido entre las formaciones, blandas del laberinta membranoso y las paredes del laberinto oseo, Nervio cécleo-vestibular 0 estato-actistico EI nervio cécleo-vestibular o estato-acistico viene del bulbo y penetra en el cal, en donde se divide en dos ramas: una anterior o coclear y una posterior 0 vestibular (cuadro 2.1) La rama coclear 0 nervio coclear, representa la parte anterior del octavo par. Se dirige a la fosita anteroinfetior de! CAI, la cual presenta miltiples y ppequefios orificios que corresponden ala eriba espi- ral del caracol, los cuales son atravesados por los f- letes de la rama coclear que alcanzan la columnela para seguir un trayecto paralelo al eje y finalmente se dirigen al ganglio espiral ode Cort digura 2.22). El ganglio de Corti, lena el conducto de Rosen- thal en toda su extensién. Al salir los flees del gan- slic de Cort, se dirigen a la lamina espiral, donde se anastomosan entre s{ para luego dirigirse alos pila- res intemnos de los arcos de Corti, dande pierden su22_ Trad de Cxologsy Ausloiogia Epil del sore expal : = Gatos ce Hansen Neriococear Tiel Corti xpacot de uel Membrana bar Figura 2.19 Diagrama que muestra la membrana slaty organo de Cort Figura 2.20 Figura 2.20, ‘A. Imagen de microscpiaelecrénica del érgano de Cat. 'B. Vita superior de is lias ee clus ads exes (Fomado con permiso de Wide. BM: Membrana basiat TC: Tine de Cor. 1, 23: CCE THC: CCL NF: Fas nenezas, OP: Paves (Tomnedo con bermso de Wide SS Fgura 220 Figura 220 (CVs superior dels ita eos ula ia enters . Vista superior do as clas de ae ls ads exter Aomado con perso do Widen. Comede con perms de Wien.21 ‘A. Vsta tera del organa de Cort 8. Detalle deem ina de mielina y asumen el cardcter de terminacio- nes cilindroaxiales: Nel nervin coclear parte una ra ma vestibular que se dirige al vestibulo y va a inervar la porci6n inicial del conducto coclear, El nervio vestibular o rama vestibular represen- tala parte posterior del tronco auditiva. Se divide en tres ramas: superior, inferior y posterior. La rama su- perior es la mas voluminosa, la cual penetra en ell tibulo donde da varios filetes: el nervio utricular, el ampular superior y el nervio ampular externa, E] amo inferior constituye el nervio sacular. Sale del cat por la fosita posteroinferior para dirigirse al cestibulo, terminando en la mancha aciistica del século. El ramo posterior se intraduce en el foramen sin- gular de Morgagni y con el nombre de nervio singu- {ar 0 ampular posterior se distribuye en la cresta del canal semicircular posterior, El ganglio de Scarpa es n engrosamiento en la rama vestibular del nervio .cistico antes de su bifurcacién (cuadto 2.1), Anatomia del oid 23, vr Silas de Deters (0), sostenen basalylateraimente sl CCE (0 Tomado con permiso de Widen) Inrigaci6n y drenaje venoso del ofdo interno La irrigacién del ofdo intemo est asegurada por una rama terminal de la arteria auditiva interna que pro- viene de la arteria cerebelosa anteroinferior y menos frecuentemente del tronca basilar. La arteria audi tiva interna se divide en dos ramas: vestibular y co: clear. La artetla vestibular penetra en el vestibulo si- guiendo el mismo trayecto que el nervio vestibular, para distribuirse en el sdculo, utticulo y extremida- des ampulares de los canales semicirculares supe- rior y externo. La rama coclear se bifurca dando dos pequenios ramos terminales, la coclear propiamente dicha y la vestibulococlear. La primera se dirige a la base del caracol donde da de 15 a 20 ramos que se dirigen a la columnela, atravesando la criba espiroidea y si- guiendo el mismo trayecto de los ramos del nervio coclear. La vestibulococlear irtiga el canal semicircu- lar posterior, la porcién inicial del caracol membra-2A Tratado de tology Auologa Figura 2.22 ‘A. Nervio ausive emergiendo del clea B, Clulasbipolares del angio de Cor Cotesia Wide . Fibres nerviosas del nero cacear (cores Wide Nerv coer redeado por micina(caiulas de Schwann coteia Wide), Cuapno 2.2 Irrigacién del ofdo interno século Utveula artri vestbular —— cee Canal semicircular externa Canal semicircular superior Arteria aueltve interna Arteria vestibulococlear <<» Canal semicircular posterior *Poxcion iniialearacol membranoss | | Acteriacoclear < Aner coclear —> Coda excepto porcin inci ‘Arteria basilar Arteria cerebelosa + Ant nF Aterias vertebralesnoso y adicfonalmente el saculo, el utriculo y los ca~ nales semicirculares externo y superior (cuadro 2.2) Las venas drenan por tres vias principales. La vena auditiva Interna, la vena del acueducto del ves- tibulo y la vena del acueducto del caracol. De los lin- {ticos del ofdo interno s6lo se conocen coma vias a Jos espacios llenos de perilinfa, que separan las par- gratia ASLAN A, GUCLU G, TEKDEMIR |, ELHAN A. 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Estos espacios se comunican con los espacios aracnoideos y subaracnoideos, La via de drenaje mas simple para la perilinfa esta constituida por un conducto que sigue el acueducto del caracol que, partiendo de la rama timpanica, de- semboca en los espacios subaracnoideos lor system. Normative vestibular hair cell data. Ann Otol Rhinol Laryngot (suppl) 2000; 181:3-13, MIURA MM, SANDO I, HIRSCH BE, ORITA Y. Analysis of spiral ganglion cell populations in chiléren with normal and pathological ears, Ann Otol Rhinol Laryngol 20025 111 1059-65, NAGANUMA H, TOKUMASU K, OKAMOTO M, et al Three- limensional analysis of morphological aspects of the hhuman utricular macula. Ann Oxol Rhinol Laryngol 2003, 129-24, NELSON RA. 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Fisiologia del oido externo £1 oldo externo juega un papel pasivo en el proceso Ge la audicién. En los humanos la forma de la cabe- 2a, el pabellon y el CAE pueden afectar los patrones Gel sonido en vatias formas. La cabeza acta como un obstaculo en el campo del sonido reflejando Tas ‘ondas en su superficie y causando diffaccion de las mismas a su alrededor, las ondas que legan y as que se reflejan, se combinan cerca del lado de la cabeza ccreando una preston de sonido mayor que si no estu- viera ésta. El efecto sombra, se refiere al hecho de {que ondas sonoras de una longitud de onda relativa- ‘mente corta, cuando Se comparan con el tamano de Ja cabeza, son bloqueadas en cierta extension, origl- nando un area de baja presién sonora en el lado ‘puesto, Las ondas se doblan o se tefractan altede- dor de la cabeza, por ello el efecto sombra depende de la frecuencia de la longitud de onda. Sonidos de alta frecuencia producen mayor efecto sombra y con- secuentemente una diferencia de intensidad interau- ral mayor para la localizacion del sonido a cada lado de la cabeza La funcion del oido extero consiste en captar las ‘ondas sonoras por medio del pabellén auricular, con- centratlas y conducirlas por el CAE hasta chocar con- ira la membrana timpanica. El pabellén auricular acta como receptaculo de las ondas sonoras y su ausencia sélo conlleva a un leve deterioro de la audi- ion. Algunos animales pueden rotar el pabellon aumentando la audicion y ademas este giro les per- mile localizar la fuente sonora, fo que sin embargo regulere de la integridad de ambos oidos, pues Tas ‘ondas sonoras alcanzan los pabellones con ligeras iferencias en cuanto a tiempo ¢ intensidad, lo cual permite determina la direccién del sonido (estereoa- cusia). Sin embargo, el hombre ha perdido este movie ‘miento y sus pabellones estan adheridas a la cabeza ¢ inméviles por la atrofia muscular EI CAE por su forma cilindrica acta como una camara de resonancia actistica y sus estrecheces no proclucen perdica auitiva, salvo que sean totales, Sin30 Tratado de Orologia y Ancloiogla embargo, estudios recientes, realizados con compu- tador, han evidenciado la ganancia del pabellon y el conducto aunados, mejorando la adaptacian de pro- tesis auditivas, Se comprobé ademds que son espe clficos para cada individuo y varian de un olde a otro, Fisiologia del oido medio Se describe a continuacion el efecto de impedancia aciistica que ofrece el oido medio. La membrana timpanica por su forma de cono curvo oftece una menor distorsion y una mas amplia frecuencia al paso del sonido, que le permite vibrar y responder desplazéndose segin la presién que se ejerza sobre su superficie, mejor que si fuese un cono plano, Por lo anterior, el comportamiento del timpano varia segtin las frecuencias vayan en aumento; hasta los, 2.400 cps vibra como una kimina delimitando lineas de contonas concéntricos y a partir de frecuencias altas (3.000 cps) la membrana pierde la tigidez y vibra por segmentos separados. La zona central 0 cOnica que mide 1.2a 1.5 mm de radio, lo hace como un pistn, de atras hacia adelante, conservando su forma cénica. La zona periérica rodeada por el ani- ilo timpanico de2 a3 mm de ancho, describe un mo- vimiento de bisagra y Ia zona intermedia, compren- dida entre la central y la periférica que mide 0.7 a 2 ‘mm de ancho tiene el mayor movimiento y su vibra- cidn corresponde a la de una membrana de limites méviles y libres. EI sistema de transmision se continia por un mecanismo de palancas formado por la cadena osi- ccuotimpénica que transmite a vibracidn del timpano ala ventana oval. Los huesecillas aunque suspendi- dos por ligamentos y accionadas por los masculos Intratimpanicos se mueven en todos los planos, pero predomina el movimiento de adentro hacia afuera, siguiendo ef cje det mango del marillo y la apéfisis larga del yunque; actdan como una pakanca y la ar- ticulaci6n del yunque con el estribo hace que éste sire hacia atrés cada vez que el mango del martillo se mueve hacia adelante. Esto provoca el desplaza- miento hacia adelante y hacia afuera de la platina dentro de la ventana oval EL mango del maillo es atraido constantemente hhacia adentro por la accién de los liquidos del odo interno y el musculo del mall, por lo cual conser- va la membrana timpanica constantemente tensa. Esto permite que las vibraciones sonoras en cual- quier poreién de la membrana timpanica sean trans- rmitidas al martiio, EI ofdo medio incrementa la eficiencia de la transmision transformando la sefal desde un media de baja impedancia (aéreo) a una forma ma: tible con la impedanecia tun medio liquido) Hay un conocido principio en actistica que dice ‘que ondas sonoras que se desplazan en tn medio d= una clasticidad y densidad dadas, no pasan total- mente a uno de diferente elasticidad y densidad y gran parte de la energia sonora sera reflejada. Solo €10.1 % del sonido del aire pasa al agua, el 99. % es refejado. 1a membrana timpanica tiene una superficie d= 64.3 mm, sin embargo, el area efectiva de vibracion es de 55 mm?, mientras que la de la platina es de 32 mmé; por lo tanto la superficie vibratil 0 efectiva dea ‘membrana timpanica es 17 veces mayor que a de la platina, de esta manera la energia captada sobre Ia membrana timpanica se refuerza igual numero d= veces al reflejarse sobre la superficie menor de la pla~ tina, Una segunda caracteristica que contribuye al efecto transformador es el sistema de palancas de Jos huesecillos, La vibracion de la cadena se ejenc= ‘mediante un movimiento en el cual el martillo y el ‘yunque rotan como una unidad en un plano cas Coronal, EI movimiento de la apéfisis larga del yun que es menor que el del mango del martillo, creado tn sistema de palancas simple. Una vez ejercida una fuerza sobre el martilo a través de la membrana timpéinica, se obtiene un menor desplazamiento del yyunque, por lo tanto la fuerza en el yunque es mayor Tesultando en una mayor presion en el liguido Isbe- rintico. Esta multiplicacion de fuerzas se ha calcul: do en 1.31 segun Dahman. La diferencia de superficie entre membranas (MT ¥ platina) mas la ganancia mediante el sistema de palaneas (55/17 x 1.3 = 22) proporciona una fuerza 22 veces mayor sobre los liquids laberinticos que la ejercida sobre la membrana timpanica ‘Cualquier trastomo ya sea de la membrana timps- nica o de la cadena de huesecillos hace perder, <= eslos elementos, gran parte de [a energia sonora d= transmision. La ausencia de los huesecillos produce luna pérdida de 50 dB si la membrana timpanica esta intacta, pues ésta interfiete con la transmision del sonido, pero en cambio, si se establece cualguice Contacto entre la membrana timpanica y la cabeza del estribo, la pérdida solo es de 10 a 20 dB porque se restablece €! principio hidraulico como en e de timpanoplastia En cuanto a la funcion de los miisculos intrinse- 0s del oido medio conformados por el tensor det timpano y el misculo del estribo, su efecto es el de alterar y atenuar el sonido antes de alcanzar la céclea (sistema de defensa); ellos actan consecuen-ciaimente al sonido que llega a cada oido, como to hhacen las pupilas al reaccionar a la luz; esto es, que cl sonido que aleanza un oido induce a la contrac- ion contralateral tanto como ipsilateral de los muis- culos de! odo medio. Cuando el sonido alcanza altas intensidades y frecuencias que pueden set de 6.000 2 5000 cps, representa por su repercusion en la membrana timpanica y basilar, un peligro para el ido medio e interno, Para evitarlo se produce una accion refleja de los misculos intratimpanicos, o nados en el nivel de los niicleos det nervio facial y igemino que sostienen ‘conexiones con a oliva pperior donde establecen sinapsis con fibras de la via acustica. Al contraerse simulténeamente los muisculos del estribo y del manillo, provocan una rigidez del meca- nismo transmisor del sonido, que impiden los excesi- vos desplazamientos de la cadena osicular, de liqui- do perilinfitico y de la membrana basilar y defienden asi al oido medio y al organo de Corti del trauma sonore. El mésculo estapedial al contraerse tira del es- tsibo relajando la tensién timpanica y disminuyendo la presion intralaberintica,facilitando asi la percep ion de sonidos de baja intensidad (sistema de aco- modacién) con Io cual acta como antagonico del muisculo del marti, Los dos miisculos desempefian un papel impor- tante en la auidicion, como lo ha dicho Toynbee: "el misculo del martllo protege, el misculo del estribo eel que escucha’. De otro lado, el mecanismo de las ventanas actiia siempre que se ejerza presién sobre una de ellas, ésta se transmite por los liquidos perilinfaticos, debiendo descomprimirse por la otra ventana, Si el estriha se hiinde en la ventana nval, habra una proyeccién hacia afuera de la ventana redonda, Esto permite que la onda sonora que tlega por la rampa vestibular se transmita a través de las membranas eldsticas del oldo interno, estimulando el organo de Cort y se descomprima por la rampa tim panica y la ventana redonda. Cuando la accién ocu- ne al contrario, se habla de sonoinversin. Los espa- ios del odo medio y del ofdo interno, se hallan en la vidad 6sea del hueso temporal, por lo tanto, cuan- do hay vibraciones del craneo, se pueden causar vibraciones del liquido dentro del caracol, haciendo que el individuo perciba el sonido (transmision 6sea) ‘demas de responder con los sonidos, los muascu- les del oldo medio son activados en conjuncién con as actividades musculares, en especial la mastica- ion y la voealizacién. Por ejemplo, los miisculos intratimpanicos se contraen antes del inicio de la vo- calizacion y permanecen contraidos mientras ésta Fisiologia del oldo 31 dure, Estas actividades musculares son particular~ mente ruidosas, Una funcion del ofdo medio puede ser la de anticiparse y reducir la excitacién del odo interno causada por este ruido generado dentro del individuo. Fisiologia de la trompa de Eustaquio La trompa de Eustaqulo que comunica el espacio timpéinico con la faringe posee tres musculos impor- tantes en su funci6n, estos son el periestafilino inter no, el periestafilino extemo y el salpingofaringeo. La contraccién de estos muisculos favorecerd la apertu- ra de la luz tubérica. Por su conslitucion elastica, la porcién cartilaginosa de la trompa, suele estar co- lapsada con sus paredes plegadas sobre su eje. Sélo la degluci6n, el bostez0, el estomudo y el grito sono- to, producen la apertura transitoria del orficio farin- geo de la trompa de Eustaquio, que normaimente permanece cerrado por la reaproximacién pasiva de las paredes tubéiricas por fuetzas extrinsecas ejerci- das por los tejidos que [a rodean, por la contraccién de las fibras elasticas dentro de la pared tubarica 0 por ambos mecanismos. Recientes publicaciones su- gieren que el mtisculo pterigoideo interno intima- mente cercano, puede ayudar al cierre de la trompa por un increment de su masa dentro de la fosa pe- rigoidea, Este inctemento ejerce una presion medial al misculo periestafilino externo y consecuente- mente a la pared membranosa lateral de la trompa de Eustaquio. La apertura intermitente permite el in- tercambio aéreo del oido medio. Bajo condiciones fi- siologicas, la presion del oido medio es mantenida casi de forma constante por mecanismos de contra- les homeostaticos. Estos son mediados en pate por la trompa de Eustaquio y por el revestimiento muca- so del oid medio (figura 3.1) La presion del ofdo medio es el resultado de un cquilbrio dinmico entre la entrada y la salida de gas y liquido. Mientras este equilibrio sea estable, la pre- sion del oido medio se iguala a la presién del ambien- te por las aperturas intermitentes de la trompa, importante en el mantenimiento de la presién intra- Limpanica normal, protegiéndola de los grandes cam- bios que ocurren en la nasofaringe durante las activi dades respiratorias y digestivas. Existe ademas un continuo intercambio de gases por difusiGn sobre el revestimiento mucoso. Pequefias cantidades de liqui- do son producidas por las gléndulas de la mucosa y este liquido es eliminado por la limpieza mucocilia. Las tasas de produccion y eliminacion de gas y liqui- do son esenciales en el sistema de regulacion de pre- siones. En individuos normales la diferencia de pre-32_Tralado de Otloginy Ausioiogla onto tinpanio ‘te eto eingee elevator del elo palating tsndula mica Figura 31 Diagrama del ldo mea, la mastoies, la rompa de ustaquo y los puntos anatomicas de rferencia, sion entre el oido medio y la nasofaringe necesaria para que se origine comiente aérea, oscila entre 0.5 y 4mm de mercurio. Cuando no hay actividad muscu lar, como sucede en la maniobra de Valsalva, se re- quiere de una mayor presion diferencial (20-40 mm Hg) para que el aire penelte en el oido medi. Si la presion exterior aumenta rapidamente como ocurre en los barotraumas, la trompa de Eustaquio no se abrira después de una presién diferencial de 80-130 ‘mm Hg, ni siquiera con Ja deglucion. Esto timo abe- dece al sistema de valvula vibratoria del conducta cartilaginoso que impide la entrada de aire cuando la elevada presion atmosférica produce colapso del ori ficio, Esto protege aclemés el ofdo medio de secrecio- nes pat6genas, sonidos y presiones provenientes de Ta nasofaringe. También es dtl para el drenaje de se creciones acumuladas, detritus y sustancias extrafias de la cavidad timpinica gracias a la accion mucoci- liar la fucion tubatica activa, lamada funcién de oma o limpieza miogénica En los nifios otologicamente sanos se comprobé ‘una hipofuncion de la apertura muscular de la trom- pa de cardcter fisiolbgico, la cual mejora con el cre- cimiento. La contraccién del misculo tensor o pe- Tiestaflino externo produce "suecion’” de liquide del ‘oldo medio dentra del tubo y expulsion cuando se relaja. Esta accion se pierde en presencia de presio- res negativas, por lo tanto, la ventilacion parece ser 4e crucial importancia en la funcion de limpieza de Ja trompa de Eustaguio, Las celdillas aéreas mastoideas tienen un papel fsiologico ain no del todo entendido, sin embargo, el concepto actual es que actiian como un reservorio de aire ondulante y disponible para la pequefia cavi- dad del ojo medio, Durante los intervalos de disfun- cién de la trompa de Eustaquio, la complacencia de la membrana timpénica y la cadena osicular no = disminuyen debido a la haja presién de gas micntras haya un reservorio de gas en las celdillas mastoige- as (Bluestone) Fisiologia del oido interno Al considerar la fisiologia del oido interno no Se pus en dejar de lado los aporles que a través Ge la histo ria han hecho los grandes autores para entender este complejo sistema. Aristoteles fue de los pioneras al emit la hip6tesis del “aer implantus’ sobre los me- canismos de audicidn, Esta teoria se mantuvo hasta el siglo xv cuando Contugno en 1760, demosiné ls presencia de liquide dentro del oido interno. En 1789, Scarpa llev6 a cabo importantes observaciones sobre Ta anatomia del oido interno. La descripcion de este autor de los iquidos y las partes del laberinto, desis- 226 por completo las iearisimperantes hasta ese mo ‘mento. Scarpa, describié que los sonidos llegaban al vestibulo a través de la ventana oval cuando eran intensos y cuando el sonido era mas débil lo hacian 2 través de la ventana redonda Cabe destacar a partir del siglo Xix, los grandes aportes que hizo Flurens, quien demostré el pape! d= los canales semicirculares en relacién con el equi libtio, ast como de Conti, Claudius, Retzies y Hensen Por otro lado, la actistica tuvo muchos progresos siendo mas destacados los trabajos de los sonigos ccomplejos de Fourier y los de Ohm, los cuales spor taron conceptos muy validos para la fisiologis 2u- ditiva ‘Asi se lega a 1863, cuando Helmholtz formula sa famosa tearia de la résonancia que fue crucial pers la fisiologia de la audicion. Esta se basaba en las ob servaciones de Ohm, quien decia que el ido == capaz. de analizar los componentes de los sonidos complejos. Helmholtz, comparaba al oldo intemo con un instrumento de cuerda, de forma tal, que Cle tas cuerdas, contenidas en el ofdo intemmo, vibraban por resonanicia, de acuerdo con la frecuencia del so- nido que reciban, Cada frecuencia hallaba una cer da adecuada que entrar en resonancia. Helmholtz decia textualmente: ‘Supongamos que ahora podemos consctar Cada cuerda de un piano con una fibea nerviosa, de ma neta que cada fibra pueda ser excitada, con lo que cexperimentariamos una sensacién cada vez que cuerda vibte”.