CASO CLINICO - PRACTICA CALIFICADA

PASO 1:_______________________________________________________________________

Susana tiene 30 años, actualmente casada ya 5 años, conoció a su esposo de una forma
muy especial, siempre han tenido una relación de amigos, pero cuando iniciaron su
relación de novios empezaron a ser frecuentes las discusiones por simples cosas, ellos
le atribuían estos fastidios a los preparativos de su boda y la inseguridad de ambos por
contraer matrimonio. El motivo de su consulta está relacionada a sus quejas frecuentes
con su esposo, ella menciona que su esposo ya no la ama, que cada día lo siente más
lejos de ella, y hasta ha llegado a pensar que él ya tiene otra mujer. Menciona que
tampoco se opondría al divorcio ya que ella tampoco se ha sentido lo suficientemente
feliz con él, ya que ella se ha sentido como un objeto sexual durante todo el tiempo de
casados, dice sentir que cada vez que él deseaba tener sexo con ella, se portaba muy
cariñoso y meloso, cosas que le disgustaban a tal grado de llenarse de ira e contra de el
y muchos hombres. Dice que todos son iguales. De niña sufrió de abuso sexual por causa
de un vecino quien le ofrecía dulces y a engaños le hacía tocamientos en un principio, y
posteriormente abuso de ella, situación que sus padres supieron cuando ella ya tenia 18
años, los acosos y abusos ocurrieron durante su infancia.
Las discusiones han ido saliendo de lugar cada día, ya sea por la falta de expresión de su
esposo, o por gastos no justificados en casa. Para esto cuando ambos se iban a la cama,
el pedía perdón y buscaba tener relaciones con ella, a pesar que el acto sexual terminaba
por consolidarse, ella refiere no haberla disfrutado, sentirse como un objeto sin
emociones en la cama. Lo que hacía que ella se sienta triste posteriormente. De hecho
el esposo refiere que ella jamás da la iniciativa para una relación sexual, que ella siempre
menciona estar con dolores de cabeza, lo cual hace sientir a su esposo que solo llama la
atencion, y que siente malestares por su periodo a pesar que su periodo de
menstruación ya termino. Pese a todo eso termina por aceptar tener relaciones sexuales
por temor a que su esposo busque en brazos de otra lo que no hay en casa.
En respuesta a estas circunstancias desde que su esposo determino que sería mejor que
ella se quede sola, Susana, desde hace más de una semana ha tenido angustia
persistente por perder a su esposo, pero a la vez le invade la desesperanza de pensar
que con otra mujer será más feliz al obtener más amor, pero a la vez le destroza y
desespera que el este en brazos de otra persona, siente que ama demasiado a su esposo
y que no podría vivir sin el, siento que no vale nada, ya que todas las decisiones que se
toman en casa son difíciles sin el, llora frecuentemente encerrada en su habitación, en
una ocasión ha intentado acabar con su vida bebiendo en exceso pastillas para dormir,
el apetito cada día se va eliminando, su aspecto es desagradable, no duerme por las
noches porque prefiere ver videos o distraerse con algo, lo cual es imposible.
PASO 2:_______________________________________________________________________

PASO 3:_______________________________________________________________________

H1.___________________________________________________ ______________________
H2.___________________________________________________ ______________________
H3-___________________________________________________ ______________________

PASO 4:_______________________________________________________________________
PASO
5:___________________________________________________________________________

PASO
6:___________________________________________________________________________

PASO

7:_______________________________________

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PASO 8:_______________________________________________________________________

EVALUACION MULTIAXIAL DSM IV

EJE I ___________ ______________________________________________ ____________

___________ ______________________________________________ ____________

EJE II ___________ ______________________________________________ ____________

EJE III ________________________________________________

EJE IV ___________ _____________________________________________________________

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EJE V

EVALUACION AXIAL – CIE 10

EJE I

EJE II

EJE III
 ELABORE EL INFORME PSICOLOGICO CON SU RESPECTIVA ESTRUCTURA

INFORME PSICOLOGICO

1. DATOS GENERALES:
 APELLIDOS Y NOMBRES:________________________________________________
 EDAD:_______________________________________________________________
 SEXO:_______________________________________________________________
 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________________
 ESTADO CIVIL:________________________________________________________
 GRADO DE INSTRUCCIÓN:______________________________________________
 NUMERO DE HERMANOS (lugar que ocupa):_______________________________
 PADRES (estado actual):________________________________________________
 ORIENTACION RELIGIOSA:______________________________________________
 LUGAR DE LA EVALUACION:_____________________________________________
 FECHA DE EVALUACION:________________________________________________
 EXAMINADOR – PROFESIONAL RESPONSABLE:______________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
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3. OBSERVACIONES GENERALES
CONDUCTUAL AFECTIVA - VOLITIVA

4. ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS PSICOLOGICOS

X. X.
X. X.
X. X.
X. X.
X. X.
5. TECNICAS E INSTRUMENTOS EMPLEADOS
TECNICAS INTRUMENTOS
HERRAMIENTAS: TEST – PRUEBAS PSICOLOGICAS:
x. x.
x.
x.
x.
x. x.
OTRAS ESCALAS O INSTRUMENTOS:
x.
x.
x. x.
x.
x.

6. RESULTADOS
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_______________________________________________________________________
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7. ESQUEMA DE EVALUACION AXIAL CIE 10.
EJE I: ___________ ___________________________________________________
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EJE II: ___________ ___________
EJE III: ___________ ___________________________________________________
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8. PRESUNCION IDAGNOSTICA NO AXIAL
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9. RECOMENDACIONES:
XXXX ORIENTACION Y CONCEJERIA PSICOLOGICAXXXX
 NIVEL DE INTERVENCION: _____________________________________________
 MOMENTO DE INTERVENCION: _________________________________________