J INSTITUTO. NACIONAL DE
= CONCESIONES Y
= CATASTRO MINERO
ARCHIVO CENTRAL-\U.AsDiA
NOMBRE DEL DERECHO MINERO
MINING: SIPAN
Tecnicovtoe's I
CODIGO
101-00656-0S cohesion Y CONSTANCIA DE RECEPCION
Codigo Uni
Datos de la Formutacion del Petitorio
Fecha de Formulacion : 14/03/2005 Tipo de Tramite : PETITORIO MINERO
Hora de Formulacion : 11:12
Lugar de recepcion _: Unidad de Administracién Documentaria y Archivo (UADA)
Recepcionado por : FLOR DE MARIA VARZOUA L
: i : INSIIUION\GONAL DE coNcEs
“isto Nacional de Concesiones YCATASTRO MERON
enn,
PETITORIO
W weinyiy
01-00656-05
PETITORIO MINERO
(Golicitud presentada por PERSONA(S): NATURAL(ES), JURIDICA(S) © AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02
jas en Lima, ERJas Oficinad Destentralizadas
del INACC un original y 03 copigs
1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
S| |Z]
ibras deje{uivcasillGfo en blanco y no utilice rayas, puntos,
comas u otros simbolos, No use un noibFeigual a otraDérecho Minero vigente)
Sustancia: Metéllica x] No metélica
ballots lolol [5] + Tolale|elrtelelubs felafelole
(Giel nombre ests compuesto por dos o mie
DATOS DEL AREA SOLICITADA:
DISTRITOXS) ZAWA
PROVINCIA\S) : cHiclaye
DEPARTAMENTO(S) —: LAM BA YE QvE
EXTENSION(hectireas) 100
NOMeRODELAHOJADELICN: /4~D — NowmpreveLAHoja: __CH/cLlayo
ZONA [PX] 78] 6 [2] escaca iL loe 200
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACION]
DEL PETITORIO MINERO - LEA PREVIAMENTE LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ADJUNTA 2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VERTICES DE LA(S)
CUADRICULA(S) O POLIGONO
{(Coordenadas UTM referdas al Sistema Geodésico local PSAD 36, Indique ls vétices del rea en sentido horari)
VERTICE NORTE ESTE
Je ddd
q
2 Oo
615]
_ |0\0 6|5|6} |Ojo\a}
16|5]
0 6
10 |O} G
olde] joo 5} lolelo
ololo| _ [olo eles} lolol
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SO Te
9] (2)
9} |2|
3] |% [2
9) 2
s
INSTTTUTO NACIONSSEDEQONCESIONES
VCATASTRY MINERO
sm PETITORIO
‘ w ATL
01-00656-05
20|
frei ictal dae atelier H 3.- DATOS DEL PETICIONARIO
Instituto Nacional de Concesione
PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO Beeeeee He <2 Esseseeesesaedasaae das danan anansannanseeeeie't “iene
APELLIDOMATERNO =: __CASTAWEDA
NOMBRES : Nicolas
NACIONALIDAD : PERVAWO 1 £,, DNLOCARNEDE EXT. 1664024
~~ ESTADOCIVIL CASADO
EMAIL () :
TELEFONO (*) ; %- 006
FIRMA.
(©) opciona. ore
C).- DOMICILIO LEGAL’
AV. ANGAMOS ESTEW?/5/O\m22A4 Los 37 Casas _Huenms
Ay, Jr 0 Calle'N® Urbanizacion
ae SURLAVILLO Lima Lima
Distrito Provincia Departamento
D).- DATOS DEL CONYUGE
APELLIDO PATERNO RAMIREZ
APELLIDO MATERNO pe Vea
NOMBRES : _JSuawa__Sotevad
NACIONALIDAD : PERVAWA Le,onlocarnéveExt.: /6Y9383!
SEPARACION DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCION: N" DE ASIENTO____ FICHA,
INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE,
NOTA: Si el Petitorio es solicitade por dos o mas Personas Naturales fotocople ésta pagina y consigne los datos solicitados. 4.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURIDICA
A). PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO 3%
B).- DATOS DE LA PERSONA JURIDICA
RAZON SOCIAL
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucién)
RUC.
TELEFONO (*)
E-MAIL (*)
N° DE RESOLUCION
(*) epcionat
©) DATOS DE INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS.
N° DEHICHA N° DE ASIENTO
REGISTROS PUBLICOS DE,
D).- DOMICILIO LEGAL
(Gi se tratase de SMRL cobstituida de ficio por el INACC)
Ay, Jr o Callan” Urbanizacién
Distrito Provincia Departamento
E)- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO.
NOMBRES
NACIONALIDAD
LE, DNI OCARNE DE EXT
FIRMA
DATOS DE INSCRIPCION DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN
LOS REGISTROS PUBLICOS
N® DE FICHA N° DE ASIENTO ™ DATOS DEL APODERADO COMUN (Art. 17, Ine. I-a del D.S. 018-92-EM)
sehalar apoderado comim séto si el petitorio lo solicitan dos o més personas naturales y/o juridicas)
Instituto Nacional de Concestoii
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO-
NOMBRES
NACIONALIDAD
LE, DNTO CARNE DE EXT
E-MAIL (*) REE eee ae ee Oe
‘TELEFONO (*) S/S
FIRMA : —_@_ sa
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
‘Ay, Jr 0 Calle” Urbanizacién
Distrito Provincia Departamento
™ REGIMEN A ADOPTAR >
(Lienar este campo sélo si el petitorio es solicitado por dos o mas personas naturales y/o juridicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INACC, CUANDO EL PETITORIO ES
SOLICITADO POR DOS 0 MAS PERSONAS NATURALES Y/O JURIDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NUMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
‘NOTA: St adopta el réglnen de Sociedad Contractual, bert ineriir Ia constitucin dela woledad en los Reglstros PGbices, previ al otorgamlent
el tuo de concetdn miners. ANEXOS
LL- Recibo de pago por DERECHO DE TRAMITE
* Banco de la Nacién
* Caja del INACC
N° derecibo + Monto:
IL.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA
Banco, WIESE SVdAMERIS.
Nederecibo O50. OP0. 90/5- Monto:
IIL. Certificado de Devotucién de Derecho de Vigencia
(Sivumed acess pag del deco de vgenia con Cerificad lene la infrmacidneolisada y adjunte ol Cedi original)
N° de Certificado:
‘TITULAR DEL CERTIFICADO:
r
Constancia de Pequefio Productor Minero (PPM),
Constancia de Productor Minefo,Artesanal (PMA)
N° de Constancia:
6.- OBSERVACIONES:
Y 300000
Fecha de Caduciditd;
Monto:
Fecha de aprobacién:
Fecha de expiracion
Ve
‘Constancia : (Si usted tiene Ia condicién de PPM PMA completes inforiacién solictada y adjunte copia de su Constancia)
Version: 00
Fecha de aprobacién: 00/00/2002 Instituto Nacional de Concesic
y Catastro Minero
de Admiisrackn Documentary
CARTILLA DE INSTRUCCIONES
(Como Ilenar el formato de PETITORIO MINERO) tots.
DATOS DEL PETITORIO Y DEL AREA SOLICITADA: Némeros.
Nombre del petitorio minero:
El nombre del pettorio debe ser escrito con letra imprenta, si esté compuesto por dos 0 mas palabras deje
1un casero en blanca y no utlice rayas, puntos, comas u’ otras simbolos. No use un nombre igual otro
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