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Escalas de Valoración de Dolor

Book · February 2015

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Ramón Eizaga Rebollar


Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
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ESCALAS      de      VALORACIÓN      del      DOLOR  

Ramón  Eizaga  Rebollar                      R  


             Mª  Victoria  García  Palacios  
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Ramón Eizaga Rebollar


Mª Victoria García Palacios
Escalas de Valoración del Dolor

Índice

1. Definición de dolor.
2. Consideraciones generales en la investigación del dolor.
3. Dolor experimental.
a. Medición en animales.
i. Métodos térmicos.
ii. Métodos mecánicos.
iii. Métodos eléctricos.
iv. Métodos químicos.
v. Ingeniería genética.
b. Características de la estimulación.
4. Métodos clínicos de valoración del dolor.
a. Métodos fisiológicos.
i. Hormona antidiurética.
ii. Cortisol y catecolaminas.
iii. Métodos electrofisiológicos.
1. Electromiografía.
2. Potenciales evocados.
3. Polisomnografía.
4. EEG.
5. Imágenes cerebrales: PET.
iv. Termografía.
b. Métodos conductuales.
i. Escala de Andersen.
c. Métodos verbales.
i. Métodos unidimensionales.
1. Escalas verbales.
a. Escala de valoración verbal.
b. Escala verbal simple.
c. Escala ordenada.
d. Escala descriptiva simple.
2. Escala numérica.
3. Escala visual analógica.
4. Escala de grises de Luesher.
5. Método pareado.
Escalas de Valoración del Dolor

6. Puntuación total de alivio de dolor.


7. Escala de estimación de magnitud.
8. Escala táctil.
9. Escala de Branca-Vaona.
10. Escala de Melzac.
11. Escalas unidimensionales pediátricas.
ii. Métodos multidimensionales.
1. Cuestionario de dolor de McGill (MPQ).
2. Forma corta del cuestionario de dolor de McGill (SF-
MPQ).
3. Inventario multidimensional de dolor de West Haven-
Yale (WHYMI).
4. Inventario breve de dolor (BPI).
5. Carta “Memorial” de estimación de dolor.
6. Sistema Edmonton de estadificación para dolor en
cáncer.
7. Dartmouth Pain Questionnaire.
8. Test de Lattinen.
9. Cartilla de autodescripción diaria del dolor.
iii. Otros métodos.
1. Escala de sedación.
2. Técnica combinada.
3. Técnica de la fuerza de presión.
4. Test de Lee.
5. Test de Stewart.
5. Valoración del dolor en situaciones especiales.
a. Dolor en niños.
i. Técnicas de autoinforme en niños.
ii. Escala Mc Grath.
iii. Faces pain rating scale.
iv. Face Pain Scale-Revised.
v. Facial Affective Scale
vi. Escala de caras de Wong-Baker.
vii. Escala Oucher.
viii. Escala Olivares-Durán.
ix. Coloured Analogue Scale.
x. Eland Color Tool.
xi. Poker Chip Tool.
xii. Escala visual o verbal analógica (EVA o EVERA).
Escalas de Valoración del Dolor

xiii. Escala visual analógica de la ansiedad.


xiv. Escala frutal analógica.
xv. Escala táctil.
xvi. Pain Diary.
xvii. Descriptores adjetivados.
1. Pediatric Pain Questionnaire.
xviii. Escalas conductuales en niños.
1. FLACC.
xix. Escalas de dolor asociado a terapeútica.
1. Escala de CHEOPS.
2. Objective Pain Scale.
xx. Escalas de dolor asociado a procedimientos.
xxi. Dolor en neonatos.
1. Escalas Objetivas de Dolor (OPS).
2. Premature Infant Pain Profile (PIPP).
3. CRIES.
4. COMFORT.
5. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).
b. Dolor en pacientes geriátricos.
c. Dolor en pacientes en estado crítico.
d. Dolor en pacientes con cáncer.
i. Escala de estado funcional de Karnofsky.
ii. Escala de actividad del ECOG.
6. Estimación psicoafectiva en pacientes con dolor crónico.
c. Inventario multifásico de personalidad de Minnesota
(MMPI).
d. Symptom Checklist-90 (SCL-90-R).
e. Millon Behavioral Health Inventory.
f. Examen Mini-Mental.
a. Biobehavioral pain perfile (BPP).
b. General Health Questionnaire (Goldberg).
c. Escalas y pruebas diagnósticas de depresión.
i. Inventario de depresión de Beck (BDI).
d. Escalas y pruebas diagnósticas de ansiedad.
i. State-Trait Anxiety Inventory (STAI).
e. Cuestionario de afrontamiento al dolor crónico (CAD).
f. Mood and Anxiety Symptom Questionnaire (MASQ).
Escalas de Valoración del Dolor

7. Dolor y calidad de vida.


a. MOS 36-item short form health survey (SF-36).
b. Nottingham Health Profile (NPH).
c. Escala del bienestar general psicológico (PGWB).
d. EuroQol.
e. Perfil del Impacto de Sentirse Enfermo (SIP).
8. Características de los instrumentos de valoración del
dolor.
9. Criterios de selección de los instrumentos de valoración
del dolor.
10. Bibliografía.
Escalas de Valoración del Dolor

1. Definición de dolor
The Internacional Association for the Study of Pain (IASP), después de
múltiples reuniones, definió el dolor como una “experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada o no a daño real o potencial de los tejidos, o
descrito en términos de dicho daño”. Asimismo estableció las diferencias entre
los diversos tipos de dolor, ya que facilitaría su manejo.
Según el comité de taxonomía de la IASP, el dolor agudo es una
desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales,
preceptuales y emocionales, relacionadas con respuestas autonómicas
producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales.
El dolor crónico es aquel que persiste al curso natural de un daño agudo,
concomitante con procesos o patologías duraderas, intermitentes o repetitivas
en un término de tres a seis semanas, o inclusive meses.
Siendo el dolor un fenómeno complejo, sin duda su manifestación
dependerá no sólo de aspectos biológicos y respuestas fisiológicas, sino de
variables tales como:
- Personalidad.
- Experiencias dolorosas previas (memoria dolorosa).
- Estatus social y cultural.
- Estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo.
- Experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes.
Al quedar implícito en la definición de dolor “la experiencia”, nos hace
pensar que tiene que ver con un conjunto de conocimientos y vivencias
obtenidos mediante el uso, la práctica, o simplemente el hecho de vivir y que es
una sensación ligada al recuerdo y al olvido. Cada individuo aprende lo que es
dolor desde temprana edad a través de experimentar lecciones dolorosas, lo
que le da un carácter a esta sensación de irrepetible, personal, íntimo e
intransferible, pero expresable. En suma, una experiencia multidimensional con
fisiopatología psicoafectiva, sociocultural y espiritual. Sólo al considerarla en
toda su magnitud se puede hablar de dolor total.
Lo “sensorial” nos lleva a pensar en los sentidos, al percibir sus impresiones
por causas internas o externas. Tal es el caso de un tejido dañado. El dolor no

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Escalas de Valoración del Dolor

es un recurso protector efectivo contra el daño, dado que se produce tarde en


caso de una lesión brusca o de un daño lento, por lo que no podemos
considerarlo como una medida preventiva, sino como un mecanismo que indica
que se ha iniciado una serie de cambios físicos tendentes a reparar el daño
mismo.
Es necesario agregar que el dolor involucra el “umbral” (mínima sensación
que el sujeto reconoce como dolor), que es muy variable en cada persona, al
cual se le incorpora la intensidad de los estímulos con sus consecuentes
efectos o respuestas, que se traducirán desde una leve molestia hasta un dolor
intolerable.
Vale la pena distinguir entre umbral y tolerancia (que es el mayor grado de
dolor que un sujeto está preparado para tolerar, de gran variabilidad, y que
puede modificarse por el entrenamiento), lo que puede expresarse dentro de un
rango de sensibilidad. Es conveniente considerar todas las variables incluidas
en esta sensación: la sugestión, la distracción y la cultura, que condicionan la
respuesta al estímulo en un paquete emocional de dolor, discomfort, temor,
ansiedad o depresión.
Lo “emocional”, contenido en la definición, guarda relación con la agitación
que mueve el ánimo o el espíritu y promueve los afectos agradables o penosos.
En el caso de la representación del dolor se ponen de manifiesto dos
vertientes: el fenómeno psicológico, la parte física y la interrelación de ambas.
En cuanto a las manifestaciones emocionales se pueden encontrar: temblor,
rubicundez, palidez, aumento de la secreción salival o de la sudoración,
trastornos intestinales, variaciones en la frecuencia respiratoria, cardiaca y de
la tensión arterial, además de trastornos digestivos, todos referentes a la
disfunción del SNC o vegetativa. Asimismo, la repercusión manifiesta sobre los
sistemas endocrinos, inmune o hematopoyético. Lo emocional coincide con la
personalidad de quien lo padece; de esta manera, la representación del mismo
será individual, dependiendo del estado emocional en el momento del estímulo
nociceptivo, de acuerdo a sus circunstancias.
Se han logrado reproducir los eventos secundarios a toda agresión que
cursa con dolor, tanto en hombres como animales de experimentación,
pudiéndose observar tres fases:

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Escalas de Valoración del Dolor

- Fase inmediata, en la que el dolor es algo secundario y sobresalen otras


actividades como la pelea, la huida y el deseo de obtener protección y
ayuda.
- La segunda fase se inicia cuando se ha obtenido una relativa seguridad
e inicia la recuperación, y se caracteriza constantemente por la
presencia de ansiedad.
- Fase crónica, donde el individuo escoge la inmovilidad o inactividad
buscando la restauración del tejido dañado; en esta etapa se agrega la
depresión, sobre todo cuando la recuperación está lejana o no ocurre.
Con frecuencia el clínico se enfrenta a la posibilidad de interpretar las
señales que el paciente emite, y puede ocurrir una sobre o subestimación del
daño, razón por la que analizando la definición de la IASP, resulta
indispensable atender a estas consideraciones. El paciente con dolor presenta
daño real o potencial, pero el término potencial indica que la lesión no es
demostrable de manera evidentemente clínica o con recursos de gabinete, y su
existencia se torna dudosa. Esto genera gran cantidad de errores diagnósticos,
por no considerar posible lo poco probable.
Cuando un paciente refiere dolor aún en ausencia de daño tisular o causa
fisiopatológica evidente, podría ser dolor de origen somatoforme, el cual hay
que atender debidamente porque resulta difícil de distinguir, como en el caso
de la neuralgia postherpética (en la cual después de meses del cuadro agudo,
el enfermo refiere dolor incoercible e intenso sin daño real o aparente, lo que
podría antojarse como psicológico, y sin embargo, existe un daño real); de ahí
que no se deba minimizar, ignorar o negar su existencia, aunque las evidencias
apunten hacia un difícil diagnóstico.
Si bien el dolor es una experiencia desagradable, resulta necesario e
inevitable en las respuestas de un sujeto normal. Sin las experiencias
dolorosas la vida sería casi imposible. De todo lo anterior, se desprende que
para estimar esta sensación es preciso evaluarla cualitativa y
cuantitativamente, dándole la proporción que cada persona otorga a su dolor.
Es indudable que los avances en el estudio e investigación de los
síndromes dolorosos en las últimas décadas han sido explosivos y
consistentes, sin embargo, la medición del dolor permanece aún como un
problema. De hecho, han surgido interrogantes válidas en cuanto a si resulta

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Escalas de Valoración del Dolor

posible medirlo. Las dificultades para ésto están relacionadas con el hecho de
que el dolor ocupa una posición especial en las sensaciones o sentidos
corporales. Su forma de presentación será muy diferente de uno a otro sujeto,
dada la gran variabilidad biológica y psicoafectiva ya comentada 1. Si tenemos
en cuenta las palabras de Melzack “dado que el dolor es una experiencia
personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisión el dolor que
padece otra persona”, se puede desistir de cualquier intento de medir el dolor.
Sin embargo, un fenómeno como el dolor debe ser medido, habiéndose ideado
numerosos instrumentos para determinar su intensidad. Asimismo, se han
desarrollado medidas para valorar los efectos que éste tiene sobre la conducta,
y el empleo de instrumentos para la cuantificación de la experiencia dolorosa
ha proporcionado buenos resultados clínicos y científicos 2.

2. Consideraciones generales en la investigación del dolor


Si algo caracteriza a nuestra concepción actual de la medicina,
diferenciándola de la de épocas pasadas, es su carácter científico. Ésto supone
que, al igual que las demás disciplinas, la medicina está formada por un
conjunto de conocimientos sujetos a revisión y cuestionables por cualquiera, ya
que su estructura básica, formada por hipótesis sustentadas en resultados de
experimentos u observaciones controladas, así lo permite. En algunos aspectos
de la medicina, la investigación resulta más asequible: las variables son más
fáciles de medir, los criterios de normalidad son más fáciles de establecer, etc.
Por el contrario, en otros aspectos entre los cuales cabe incluir el dolor, la
investigación está plagada de una pléyade de pequeños imponderables que
dificultan su realización.
Así, una dificultad con la que se tropieza ya en los inicios de cualquier
investigación clínica del dolor es su medición. De hecho, la existencia de
múltiples escalas, tests o procedimientos al respecto -con defensores y
detractores de las mismas- y la falta de consenso real sobre el tema no es sino
un exponente evidente de la dificultad existente en la medición de dolor.
Una de las cuestiones más importantes y que siempre se debe tener
presente en la investigación del dolor es la del establecimiento de relaciones de
causalidad. En ocasiones es fácil caer en la tentación de enunciar relaciones

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Escalas de Valoración del Dolor

causa-efecto presuntamente explicativas del origen de algún tipo de dolor,


cuando, en realidad se trata de meras coincidencias temporales (casualidad, no
causalidad). Por el contrario, también cabe resaltar que, junto a los conceptos
clásicos de causas necesaria y suficiente, cada día cobra más importancia el
de causa contributiva a la experiencia de dolor, considerada como factor cuya
eliminación modifica la magnitud o el carácter del dolor originado por otro
factor.
En otro orden de cosas, si aceptamos que los principios bioéticos han de
estar presentes en todo tipo de investigación médica, es aquí, en el caso
concreto del dolor, donde se ha de ser extremadamente riguroso en su
observación y donde no cabe la más mínima distracción en su cumplimiento.
En el caso de la investigación clínica, los principios de justicia y no
maleficiencia (no producir el más mínimo daño a la persona participante) por
una parte, y los de autonomía (capacidad de aceptar o negarse a participar en
cualquier momento) y beneficencia (obtención del máximo beneficio posible de
la investigación) son ineludibles. Todos ellos desarrollados por las asambleas
médicas mundiales, la 18ª en Helsinki (1964) y la 29ª en Tokio (1975). Otro
aspecto muy importante y lamentablemente olvidado es la necesidad de la
existencia de un consentimiento, ya que es lo único que garantiza que la
persona haya aceptado libremente la participación en la investigación. Este
importante aspecto, desarrollado en la Conferencia Internacional de Órdenes
Médicas de París (1987) es, en la actualidad, legalmente necesario en nuestro
país para la realización de ensayos clínicos con medicamentos –Real Decreto
561/1993-. En el caso de la investigación básica en animales de
experimentación, las líneas maestras reguladoras están definidas en diversas
publicaciones, entre otras, por la Internacional Association for the Pain (IASP)
en 1983 3.

3. Dolor experimental
Un problema de los métodos experimentales del estudio del dolor, es que
no son aplicables al dolor clínico. Este último es más intenso y prolongado, de
duración menos pronosticable y, por lo general, provoca mayor ansiedad,
además de la variabilidad de género y especie, por lo que teniendo en cuenta

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Escalas de Valoración del Dolor

la diferencia entre ambos, se puede obtener de los modelos animales


información útil y aplicable.
En ocasiones, la diferencia entre el dolor experimental y el clínico es debida
a la falta de confiabilidad del método experimental aplicado. Por este motivo
Beecher plantea una serie de condiciones para aceptar un método como
sensible y confiable para el dolor inducido (tabla 1). Entre éstas encontramos:
- El estímulo empleado debe inducir una sensación de dolor claramente
reconocible.
- La técnica debe ser fácil de efectuar.
- El estímulo debe ser definido con exactitud en términos físicos.
- La zona de estimulación debe estar delimitada con precisión.
- La respuesta debe ser constante y reproducible.
- Se requiere un método confiable que permita la evaluación de:
o El umbral del dolor.
o La máxima tolerancia al dolor.
o La mínima tolerancia al dolor.
- La interferencia con la movilidad y el bienestar de los sujetos debe ser lo
más baja posible.
- El estímulo no debe inducir daños a los tejidos, o éstos deberán ser
mínimos.
- Todo proyecto deberá apegado a las normas éticas permisibles
aprobadas internacionalmente 1, 2.
Son innumerables los métodos y técnicas para provocar dolor experimental,
desde los métodos clásicos y sencillos, hasta modalidades sofisticadas y de
gran tecnología. Sin embargo, se pueden agrupar en cinco grandes grupos:
- Estímulos térmicos.
- Estímulos mecánicos.
- Estímulos eléctricos.
- Estímulos químicos.
- Otros 1.

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Escalas de Valoración del Dolor

Tabla 1. Condiciones de estímulo doloroso en experimentación.

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Escalas de Valoración del Dolor

a. Medición en animales.
Hay muchas variables a tener en cuenta cuando se trabaja con modelo de
dolor experimental inducido en animales, que permitirá al investigador ser
consecuente con sus propósitos y objetivos. Los factores que pueden afectar
resultados son: raza, estado físico y especie de los animales, ritmos
circadianos o ultrádicos, sexo, ciclos luz-oscuridad, grado de limitación física
durante la administración del estímulo doloroso, frecuencia de dicho estímulo,
número de animales manipulados simultáneamente, estímulo doloroso (tipo,
intensidad, sitio), confiabilidad y entrenamiento del observador, sensibilidad del
equipo de medición, condiciones estándar de laboratorio tales como
temperatura, ruido, alimento, espacio y posibilidad de movilidad 1.
Los modelos animales de dolor deben tratar de reproducir situaciones
clínicas o fisiopatológicas que permitan el estudio de alternativas terapéuticas
aplicables a la clínica humana o, al menos, el mejor conocimiento de las
mismas 4. La efectividad va a depender de que su mecanismo de acción
farmacológico pueda afectar a la vía específica de transmisión nociceptiva que
interviene en cada modelo. De este modo, a la hora de comprobar si un nuevo
fármaco es analgésico es muy importante seleccionar los modelos de dolor
adecuados 5. Las características que deben cumplir estos modelos son:
- Utilidad clínica. Debe reproducir situaciones de dolor que se presentan
en la práctica clínica o aspectos concretos de algún tipo de dolor clínico.
- Cuantificación. Tanto en la experimentación clínica como animal, lo
único que puede medirse son respuestas objetivas del individuo
sometido a la agresión nociceptiva. Es un principio reconocido que
“cuanto más sencillo es el estímulo más fácil es la cuantificación de la
repuesta”. Los modelos de dolor agudo inducen cambios motores
reflejos o conductuales muy elementales (reflejos de retirada,
vocalización, cambios vasomotores), mientras que los modelos de dolor
crónico producen cambios de conducta más elaborados (autoagresión
en forma de rascado o mordisqueo; alteraciones en el patrón de
ganancia ponderal, sueño, actividad sexual o aprendizaje).
- Reproducibilidad. Ésta asegura la fiabilidad de los resultados,
permitiendo la comparación de tratamientos o experiencias de diferentes
grupos.

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Escalas de Valoración del Dolor

- Coherencia interna. Debe haber una concordancia entre los aspectos


conductuales, neuroquímicos, neurofisiológicos y anatomopatológicos.
- Validez. La situación ideal sería el modelo que reprodujera todas las
condiciones fisiopatológicas de la forma de dolor clínico y que tuviera
uno o varios patrones de respuesta modificables por un tratamiento de
reconocida eficacia clínica.
- Requerimientos éticos. Debe rechazarse el argumento de que los
animales no sienten dolor más allá de sus respuestas reflejas o
conductuales, de la misma forma que se admite que los individuos
incapaces de comunicarse (neonatos, pacientes en coma o con
alteraciones cognitivas, etc.) sufren dolor igualmente 4.
Las investigaciones en dolor deben realizarse siguiendo las líneas que
marca el Comité para la Investigación y la Ética de la IASP, en lo concerniente
a los aspectos éticos de los experimentos que implican dolor o sufrimiento a los
animales 5. Los elementos a considerar son:
- Justificación. Los experimentos en dolor son sólo justificables cuando los
resultados de éstos suponen un beneficio concreto para la salud (no
únicamente por conseguir un aumento del conocimiento científico).
- Procedimientos. Es imprescindible planificarlos y detallarlos al máximo.
Siempre que sea posible el animal debe poder eludir el estímulo
nociceptivo, por lo que debe evitarse el empleo de animales no
anestesiados pero paralizados farmacológicamente y que,
consecuentemente, no pueden escapar del estímulo doloroso.
- Duración e intensidad del estímulo. Deben ser mínimos. Idealmente, los
estímulos deberían haber sido aplicados previamente sobre el
investigador.
- Número de animales. Igualmente debe ser el mínimo para aceptar o
rechazar la hipótesis de trabajo utilizando métodos estadísticos
adecuados. Durante el desarrollo de una técnica nueva el número de
animales empleados puede ser mayor 4.
i. Estímulos térmicos.
Los métodos térmicos para producir y estudiar el dolor han sido utilizados desde
Goldscheider, que los introdujo en 1884 6.

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Escalas de Valoración del Dolor

1. Platina caliente.
Es uno de los métodos más difundidos y estudiados para la evaluación del dolor con
especies menores, desde los trabajos de Wolff y McDonald en 1944, colocando ratones en una
superficie plana que podía ser calentada a temperaturas exactas y observando el
comportamiento de relamido o acicalado de las patas; hasta los trabajos recientes con
tecnología punta, ya que la variedad de platinas calientes es muy amplia; como amplios son los
trabajos orientados a medir la intensidad de respuesta, el tiempo de latencia y umbrales de
reacción, así como los efectos de sumación de estímulos y desarrollo de hiperalgesia, como
sugieren los trabajos de Lai y Chan y del modo en que se modifica la respuesta con la
administración de morfina 1.
2. Calor radiante.
Este método incluye los trabajos de Randall Cellito de tiempo de reacción al calor, a
través del retiro de la pata o de la cola al estímulo calorífico de una bombilla de luz eléctrica.
El aparato tradicional de Wolff y cols. tiene dos componentes: un dolorímetro, que
controla la intensidad eléctrica, y una fuente luminosa, a partir de una lámpara de 1000 watios,
que se enfoca con un sistema múltiple de lentes, a través de una apertura fija de 2 cm.
Previamente la zona de piel sobre la que se proyecta la luz, es ennegrecida con tinta china, con
objeto de asegurar una absorción total de la radiación. La intensidad de la radiación se controla
mediante un reostato. El diafragma automático se fija de tal manera, que la radiación se
produzca cada 3 segundos con diferentes intensidades de calor. El flujo exacto de calor
radiante se mide en mcal/sec/cm2.
Mor y Carmon emplean un aparato de rayos láser para producir calor radiante 6.
3. Métodos criopresores.
Estos métodos, junto con la estimulación eléctrica, son los más comúnmente
empleados en el momento actual para inducir dolor experimental, sobre todo en modelos de
hiperalgesia, hiperpatía, alodinia o en dolor de mantenimiento simpático 1, 6.
Este método fue publicado por primera vez por Hines y Brown, como técnica para
medir las respuestas vasomotoras. La técnica estándar se lleva a cabo sumergiendo un
miembro en un tanque con agua caliente, a la temperatura del cuerpo (37º C), durante 2
minutos: después, se sumerge en un tanque con agua helada, saturada con pequeños trozos
de hielo con objeto de mantenerla a 0º C 6.
Tambien se pueden realizar mediante sprays fríos 7.
Las respuestas verbales subjetivas, tal como dolor (umbral y tolerancia), son
empleadas 6.
ii. Estímulos mecánicos.
Se basan en la deformación de la piel, agujas, presión sobre articulaciones,
pellizcamiento o por distensión de vísceras.
1. Prueba del pinzamiento.
Esta técnica se basa en la diferente respuesta que los animales de experimentación
presentan a la compresión en las diferentes partes del cuerpo. Desde los estudios de Collier, el

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Escalas de Valoración del Dolor

cual demostró con la pinza hemostática que las patas posteriores del cobayo eran más
sensibles al pinzamiento que la cola, las orejas o la piel. Esta técnica ha variado ampliamente
tanto en los equipos para presionar los apéndices de los animales, como en la manipulación
farmacológica por las diversas vías: intraperitoneal, epidural, intraarticular, etc. Se han
empleado además diversos tipos de aparatos de presión: tornillos, prensas milimétricas, y otros
más sofisticados y precisos que existen en el mercado 1.
Se han combinado métodos de pinzamiento y la instalación de catéteres centrales o
medulares para evaluar bioquímicamente el efecto de la presión sobre los moduladores y
neurotransmisores más conocidos 1.
Otro método empleado es el del estímulo nocivo sobre la pulpa dentaria de los
animales, para estudiar la integración de impulsos nociceptivos talámicos y corticales, y su
respectiva manipulación farmacológica o bioquímica 1.
2. Prueba del torniquete.
Esta técnica fue introducida por Smitch y Beecher para estudiar experimentalmente el
umbral doloroso. Consiste en conseguir un drenaje venoso de un miembro y, aplicando un
torniquete sobre el extremo, hacer que el sujeto realice una serie de ejercicios con el miembro,
con lo cual se induce dolor por isquemia muscular
Williams ha hecho una modificación a este método, que consiste en utilizar un sistema
de registro conectado a un metrónomo, el cual registra el número de minutos que el miembro
puede realizar contracciones 6.
3. Algómetro.
Keele describió un instrumento que consistía en un punzón montado sobre un resorte
con muelle, que se aplica en la piel sobre una superficie ósea. Una escala nos determina la
presión que es necesaria para conseguir una medición del umbral doloroso 6.
4. Esfigmomanómetro.
Hollander empleó un instrumento consistente en un rallador metálico incorporado a un
esfigmomanómetro. El manguito se infla lentamente hasta que el sujeto hace alguna mueca o
se queja verbalmente de dolor y se anota la presión que es necesaria ejercer para evocar una
respuesta dolorosa 6.
iii. Estímulos eléctricos.
En el pasado, se ha empleado todo tipo de estimulación eléctrica para inducir dolor
experimental. Ésta es una técnica muy eficaz y fácilmente controlable; puede ser aplicada a
todos los niveles titulares, desde los más superficiales a los más profundos, e incluso a nivel
visceral; la única condición es que el sujeto esté totalmente aislado, desde el punto de vista
eléctrico 6.
Bonnet y Peterson en 1975 emplearon un pulsador de descarga eléctrica con una
fuente de voltaje constante a un suelo de enrejado de acero inoxidable, observando la
respuesta motora en las patas, la cola, o bien el salto dependiendo de la intensidad del
estímulo. Posteriormente, se ha combinado este método con lesiones estequiométricas o del
implante, mediante la instalación por microcirugía, de micropipetas para el lavado de las

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Escalas de Valoración del Dolor

sustancias producidas en el área estimulada, lo que ha permitido correlacionar los diversos


núcleos estimulados y la producción de sustancias antiálgicas 1.
1. Estimulación eléctrica de la pulpa dental.
Este modelo animal fue introducido por Kerr y cols. en 1955 y se basa en la
estimulación eléctrica de la pulpa dental realizada a través de un electrodo colocado aguda o
crónicamente a través de un orificio practicado en la parte coronal de un canino del animal. La
estimulación produce una serie de respuestas dependiendo de la intensidad del estímulo, que
se puntúan de la siguiente manera: apertura refleja de la mandíbula (1 punto), hiperextensión
del cuello (2 puntos), rotación de la cabeza (3 puntos), rascado del diente (4 puntos). Se trata
de un modelo interesante, ya que se admite que los nervios intradentales están constituidos
exclusivamente por fibras A-delta y C. Sin embargo, existen problemas, ya que la estimulación
a baja intensidad de la pulpa dental en el hombre produce dolor mientras que en el animal
existen una serie de reflejos de retirada y, por otro lado, la estimulación de la pulpa dental en el
hombre es capaz de producir una amplia gama de sensaciones además de la dolorosa.
Finalmente, a veces es difícil distinguir si las respuestas se deberían a la propia estimulación
de la pulpa o si intervendrían tejidos periodontales 4.
iv. Estímulos químicos.
Éstos, junto con la platina caliente, son los más empleados para producir estímulos
nocivos. Una gran variedad de sustancias se han empleado por diversas vías, buscando la
prueba del retorcimiento por el dolor visceral que se induce con la inyección de las mismas 1.
1. Prueba de la formalina.
Esta prueba descrita por Dubuisson y Dennos en 1977, consistente en la
administración de 0,1 ml de una solución de formalina estéril por debajo de la piel de las patas
de los gatos ó 0,05 ml en los roedores. Los efectos de éstos se evalúan con cambios de la
conducta o bien con el empleo de otros de los métodos descritos. Es importante tener en
cuenta que la formalina produce analgesia en la primera media hora posterior a la
administración, por lo que se sugiere que las mediciones se efectúen después de ese tiempo
para no sesgar los resultados. También resulta conveniente mencionar que la formalina
produce lesión hística de hasta dos semanas de duración, por lo que no se puede repetir esta
prueba antes de ese tiempo. Dennos, Choiniere y Melzack han demostrado que la excitación
de las áreas ventrolaterales de la sustancia gris periacueductal caudal de las ratas con esta
prueba, produce sacudida de la cola. Esta respuesta es inhibida estimulando la sustancia gris
periacueductal 1.
2. Prueba del retorcimiento.
Una de las dificultades a la que se enfrenta el investigador algólogo es el estudio del
dolor visceral o vegetativo inducido de forma experimental. Por muchos años y antes del
advenimiento del modelo de insuflación de aire para producir distensión colónica y dolor de tipo
cólico, se empleó frecuentemente el modelo del retorcimiento, que no se observa en los
animales de estudio al inyectarles sustancias que producen irritación en el peritoneo, tales

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Escalas de Valoración del Dolor

como el aloxano, la bradicinina, la solución salina hipertónica, el K, la carragenina o el ácido


acético.
3. Prueba de la cantaridina.
Muy usado en Inglaterra, consiste en aplicar a la piel un parche de cantaridina, durante
4-6 horas, la tarde anterior al experimento. Al día siguiente se ha formado una ampolla, la cual
se abre cortando la epidermis, y se aspira. Sobre ella se aplican pequeñas cantidades de
diferentes sustancias químicas, para comprobar la respuesta del sujeto. Antes de hacer una
nueva estimulación, se lava abundantemente con suero salino 6.
4. Suero salino hipertónico.
Wolff describió, en 1961, una técnica psicofísica para medir el umbral de dolor somático
profundo, consistente en inyectar 0,1 ml de suero salino hipertónico a diferentes
concentraciones, en los músculos, demostrando que el umbral del dolor, en un grupo de 10
sujetos sanos, se alcanza con una solución salina hipertónica del 2,3% 6.
Desde los criterios de Loada en cuanto al dolor experimental, se ha intentado alcanzar
sensibilidad y confiabilidad en los métodos, recomendándose que en la manera de lo posible
los estudios estén basados en:
- El estímulo doloroso empleado induzca una respuesta claramente detectable.
- El área de estimulación ha de ser delimitada de modo preciso.
- El estímulo se podrá definir exactamente en términos físicos.
- La estimulación de los receptores debe permanecer constante, sin modificación del
estímulo aplicado antes de que éste alcance los receptores.
- El estímulo no ha de inducir lesión hística, o sólo lesión mínima compatible con la
repetición, en ausencia de interferencia con determinaciones ulteriores.
- La relación entre la intensidad del estímulo para alcanzar el umbral del dolor y la
intensidad del mismo para la tolerancia debe ser lineal.
- La interferencia con el bienestar general y la movilidad del sujeto explorado debe ser
mínima.
Por todo lo anterior, cuando se investigue el dolor en humanos las consideraciones
éticas deberán ser meticulosas, aunque los posibles resultados sean todo lo prometedor que se
antoje. Cuando el dolor se provoca bajo cualquier método para inducirlo, no siempre resulta
totalmente reproducible o bien el paciente con un dolor real lo refiere en cada ocasión de
manera diferente, no sólo en características o cualidades, sino en intensidad, razón por la cual
la cuidadosa estimación clínica del dolor reviste interés fundamental para un mejor y racional
tratamiento del síntoma 1.
v. Ingeniería genética.
La aparición de los knockouts ha revolucionado tanto el estudio de la nocicepción como de
las bases genéticas del comportamiento. Un knockout es un animal modificado genéticamente
al que se le elimina un gen que codifica una proteína específica que puede participar como
segundo mensajero o como receptor de uno de los sistemas de neurotransmisión. Mediante la
modificación del ADN de estos animales se busca eliminar proteínas que participen en la

13
Escalas de Valoración del Dolor

señalización intracelular, o bien que actúen como receptores para sustancias endógenas o
exógenas participantes en la transmisión de los estímulos dolorosos. En este sentido son útiles
para el estudio de la fisiopatología de la nocicepción, ya que no lo son para demostrar el efecto
analgésico de nuevos fármacos 5.
b. Características de la estimulación.
Para estimular el dolor son mejor algunas zonas que otras. Se sabe que
la pulpa dentaria está inervada por fibras A-delta y fibras C. Ésto caracteriza el
tipo de dolor que los individuos refieren cuando se someten a los diferentes
tratamientos dentales, de tal manera que la manipulación, por mínima que sea,
la cuentan como desagradable. De igual forma el cuello es más sensible al frío
y el abdomen al calor. Se ha postulado que la calidad del dolor depende del
área en mm2 de estimulación; así, todos los estímulos de 1 mm2 o menos son
percibidos como sensación de pinchazo. En cuanto al tipo de estimulación, el
calor difiere si es por conducción o por irradiación y varía en relación al tiempo
de exposición. En cuanto a la fuente de calor, es diferente el estímulo de llama
al estímulo de láser y al estímulo por conducción.
El estímulo nocivo será percibido de diferente forma si es por presión,
ultrasonido, frío, isquemia, electricidad o sustancias químicas.
En consecuencia, la inducción de estímulos nociceptivos será de muy
diversa índole dependiendo del sitio, duración, intensidad, tipo de estímulo,
umbral doloroso (intensidad de un estímulo a la que un individuo se queja de
que percibe dolor en un 50% del tiempo), tolerancia al dolor (umbral más alto a
partir del cual el dolor comienza a ser insoportable), límites de sensibilidad al
dolor (el intervalo doloroso es la diferencia entre el umbral del dolor y la
tolerancia al mismo).
Por lo anterior, resulta comprensible y definitivo que tratar de evaluar o
medir el dolor es tarea difícil pero necesaria, ya que en la medida que el clínico
invierta el tiempo necesario para caracterizar este síntoma, podrá ofrecer a su
paciente la posibilidad de un tratamiento racional del síndrome doloroso 1.

4. Métodos clínicos de valoración del dolor


El dolor clínico representa una experiencia subjetiva, y por ello su mejor
descriptor es el que lo sufre. Se han intentado múltiples comparaciones entre lo
referido por el paciente, la apreciación de los familiares y la estimación de los

14
Escalas de Valoración del Dolor

médicos y enfermeras, encontrándose baja correlación entre éstas. Se han


intentado múltiples métodos tendentes a la medición de esta desagradable
sensación, sin embargo, no se ha encontrado una que evalúe todas las áreas
involucradas en la estimación del mismo. Así, tenemos la escala visual
analógica, descriptores verbales, autoinformes, mediciones conductuales
(conductas verbales, faciales, corporales), escalas específicas para niños de
diferentes edades, escalas colorimétricas, con monedas de diferentes tamaños,
o distintas frutas; así como escalas que otorgan cualidades al dolor, como la de
McGill.
De igual forma se han ensayado métodos llamados objetivos, tales como
los bioquímicos. Entre los más difundidos están la determinación de endorfinas
y/o encefalinas, dinorfinas y otros neuromoduladores, segundos mensajeros en
líquido cefalorraquídeo, o bien sustancias álgicas o antiálgicas humorales o
hísticas, así como su relación con la administración de opioides, analgésicos no
opioides o estimulación eléctrica transcutánea, acupuntura, termografía o
procedimientos invasivos y la producción o disminución de las mismas.
Ambos tipos de abordaje -subjetivo y objetivo- deben considerarse
complementarios 8.
Ejemplos de lo anterior son los trabajos de Salar, quien demostró que la
estimulación eléctrica transcutánea produce una aumento dependiente del
tiempo en las beta endorfinas en el líquido cefalorraquídeo de pacientes libres
de dolor. Al mismo tiempo Cohen estudió los valores de la beta endorfina
plasmática, las concentraciones plasmáticas de cortisol y las necesidades de
morfina postoperatoria, demostrando que la disminución de las primeras se
correlaciona con la necesidad de morfina 1.
a. Métodos fisiológicos.
i. Hormona antidiurética.
Se sabe que en el hombre el dolor produce un aumento de la hormona antidiurética
plasmática (ADH); sin embargo no es la única causa del aumento, pues otros estímulos cursan
con elevación de esta hormona, por lo que su especificidad se reduce y no resulta un
instrumento que por sí mismo sea determinante 1.
ii. Cortisol y catecolaminas.
Quizá uno de los recursos bioquímicos más empleados para medir intensidad de dolor
son las catecolaminas y la determinación del cortisol urinario. Sin embargo, la posible relación
existente es dudosa, ya que sólo se ha demostrado una relación directa entre el estrés

15
Escalas de Valoración del Dolor

quirúrgico y los niveles de catecolaminas. En el caso del dolor crónico se ha observado un


incremento de los 11-hidroxicorticosteroides, lo que supone que en este tipo de dolor hay
respuesta adrenocortical a diferencia de los pacientes que se suponen con dolor de origen
psicógeno, en los que no se observa este incremento matutino 1, 8.
iii. Métodos electrofisiológicos.
1. Electromiografía y estudios de conducción nerviosa.
Una estructura anatómica parcialmente estudiada es el músculo estriado, el cual es
capaz de proporcionar información sustancial en relación a los estímulos nociceptivos, y que
está relacionada con otras funciones de primer orden, tales como el estrés o la regulación del
sueño y la vigilia1. En ausencia de lesión se observa un silencio eléctrico en reposo y un
potencial de acción trifásico de unidad motora, con el movimiento voluntario. Tras la
denervación se observa un aumento de la actividad neuronal insercional (descargas eléctricas
espontáneas tras insertar la aguja de EMG en el músculo). La existencia de potenciales
persistentes de inserción, ondas agudas positivas, actividad fibrilar o potenciales fasciculares
sugieren denervación. Los signos de denervación en un grupo de músculos inervados por una
sola raíz y su ausencia en otros músculos indican compresión de dicha raíz. Las anomalías
musculares producen cambios en la amplitud y duración, así como los potenciales de acción
polifásicos 7.
La EMG registra los potenciales musculares en reposo y en movimiento, utilizando
unos electrodos en aguja 7.
Se han estudiado los cambios electromiográficos en relación al dolor inducido
experimentalmente, inyectando sustancias álgicas tales como la solución salina hipertónica o
potasio, lo cual produce espasmos musculares; así como el efecto de los analgésicos sobre
éstos, lo que puede medirse en el trazo electromiográfico 1.
Algunos autores han intentado relacionar el grado de dolor de espalda y de contractura
muscular acompañante, con los registros electromiográficos. Sin embargo, a pesar de la
existencia de un importante grado de contractura, no se encuentra correlación entre ésta y el
grado de dolor de los pacientes. Según Chapman, la propia complejidad del dolor es la
responsable de que la relación causal entre tensión muscular e intensidad dolorosa sea difícil
de establecer 2.
Los estudios de conducción nerviosa ayudan a diferenciar las mononeuropatías
(producidas por traumatismos, compresión o atropamiento) de las polineuropatías
(ocasionadas por procesos sistémicos). Las neuropatías por desmielinización (algunas
enfermedades hereditarias y autoinmunes) disminuyen la velocidad de conducción nerviosa,
dispersan los potenciales de acción y prolongan las latencias. Las neuropatías axonales
(tóxicos, traumatismos, enfermedades isquémicas y algunas hereditarias) disminuyen la
amplitud de los potenciales de acción, conservando la velocidad de conducción nerviosa 7.
2. Potenciales evocados.
La actividad eléctrica medida entre el vértex y el occipucio que sigue a una actividad
neuronal discreta como consecuencia de un estímulo doloroso breve, produce tres grupos de

16
Escalas de Valoración del Dolor

deflexiones que miden el tiempo de latencia: las de los potenciales evocados de campo alejado
(corresponde a la respuesta del tronco cerebral), las precoces del campo próximo, y las tardías
del campo próximo (corresponden a las áreas corticales) 1.
Con esta herramienta se puede evaluar la intensidad del estímulo doloroso, el sitio de
respuesta, así como la localización del lugar de acción de los diferentes métodos analgésicos.
Se ha comprobado cómo aumenta la amplitud de las ondas cerebrales al incrementar la
intensidad del estímulo, observándose una correlación con el grado de dolor referido por los
sujetos examinados. Igualmente se ha observado que la disminución del dolor tras la
administración de analgésicos, produce una disminución de la amplitud de las ondas
registradas 2. Como ejemplo de lo anterior, la aspirina puede modificar los potenciales precoces
y tardíos de campo próximo en respuesta a estímulos aplicados en los dientes y encías; así
como los TENS y la acupuntura reducen la amplitud de los últimos componentes de los
potenciales evocados 1.
3. Polisomnografía.
Uno de los indicadores más sensibles de la homeostasis es la regulación del sueño y la
vigilia. En esta función se observa el impacto de cualquier alteración en la forma temprana, por
lo que resulta necesario analizar el sueño y la vigilia en relación a los diferentes tipos de dolor 1.
Consiste en la observación del sueño del paciente mediante un registro nocturno de las
siguientes variables biológicas:
- Movimiento de los ojos – electrooculograma.
- Tono del mentón – EMG.
- Actividad cerebral – EEG.
- Ritmo cardíaco – ECG.
- Respiración.
- Movimiento de las piernas 9.
Durante mucho tiempo se ha estudiado a los pacientes con fibromiositis en los que el
dolor crónico se acompaña de trastornos psicoafectivos y anormalidades en el sueño. Ya en
1980 Moldofsky y Lue reportaban que en la fibromialgia aumentaba el ritmo alfa del sueño lento
o no REM, que el sueño REM se relaciona a los accesos de dolor muscular y que la presencia
del sueño delta del no REM estaba en relación a las remisiones del dolor muscular nocturno.
Se han estudiado enfermos con dolor crónico por diversas patologías, tales como
osteoartritis degenerativa, diabetes, pacientes con dolor oncológico y otros, encontrando una
relación directa de la intensidad del dolor y su efecto sobre las diferentes fases del sueño delta
no REM, modificando el tiempo de latencia y duración del REM.
Al ser una función muy sensible a estímulos nocivos, lo es también para otros
trastornos, por lo que en el caso de la interpretación de los hallazgos, se deberá en los posible
diferenciar la relación de unos y otros 1.
4. EEG.
Los registros electroencefalográficos se han empleado para monitorizar estados
inespecíficos de excitación en el transcurso de estudios de dolor, así como para valorar la

17
Escalas de Valoración del Dolor

eficacia de determinados métodos psicológicos en la reducción de dichos estados de


excitación.
El grado de aplicabilidad al campo clínico de los resultados obtenidos
experimentalmente es difícil de precisar, ya que los factores emocionales que inciden en este
campo, difieren considerablemente de los que acompañan a los estudios realizados en
laboratorio. Igualmente se han utilizado para valorar la eficacia de la administración de
analgésicos, aunque con dudosos resultados 2.
5. Imágenes cerebrales: PET.
Consiste en administrar un trazador radiactivo que podrá ser detectado y convertido en
imágenes. La radiación emitida proporciona una medición de la utilización de glucosa como un
índice de la actividad neuronal. El flujo sanguíneo cerebral también se utiliza como una
medición indirecta de la actividad neuronal, una interferencia que depende de la localización
del flujo aumentado por incremento de las demandas metabólicas por procesos neuronales
activados.
Existen algunos estudios que han utilizado la PET para evaluar las respuestas
supraespinales a la estimulación dolorosa experimental. Muchos de estos trabajos han utilizado
como estímulo doloroso el calor radiante, junto con estímulos no dolorosos utilizados como
control. De esta forma se han obtenido imágenes cerebrales que conforman un mapa donde se
aprecian las regiones encefálicas que intervienen en el procesamiento del dolor. Así se ha visto
que las áreas de mayor activación son la corteza cingular anterior, seguida del tálamo, la ínsula
y el córtex somatosensorial 2.
iv. Termografía.
Es un medio diagnóstico y de seguimiento terapéutico no invasivo, indoloro, no
ionizante, repetible, que no depende ni interfiere con la integridad de otras vías. Registra la
radiación térmica infrarroja de una superficie del cuerpo y muestra imágenes cuando las
diferencias de emisión se representan por colores o grados de grises. Muestra las anomalías
de la emisión térmica radiante del cuerpo, que es reflejo de las alteraciones fisiopatológicas,
neurovasculares, circulatorias, de tejidos blandos y síndromes musculoesqueléticos.
Hay dos clases de equipos de termografía: termografía de contacto y teletermografía.
La primera es un sistema no electrónico que utiliza placas elastoméricas aplicadas sobre la
zona del cuerpo a explorar. Las placas contienen cristales líquidos de colesterol que producen
unas bandas que representan las diferentes temperaturas. La termografía de contacto no se
puede utilizar para pruebas de estrés, porque no permiten el estudio activo en movimiento ni
de grandes áreas, al no ser un equipo de alta resolución. La teletermografía o videotermografía
se realiza mediante un aparato que hace un escáner sobre el cuerpo, detecta la radiación
infrarroja del mismo y reproduce los diferentes patrones térmicos del mismo en una pantalla de
televisión; permite obtener registros permanentes para su interpretación, comparación y
conservación en la historia del paciente.
Cuando se compara ambos lados del cuerpo, en las personas sin patología hallamos
una distribución térmica simétrica, con diferencias de temperatura muy pequeñas (inferiores

18
Escalas de Valoración del Dolor

0,2ºC). Se considera que hay una anormalidad térmica cuando la diferencia de temperatura es
inferior a1ºC, en más del 25% de la zona explorada. El hallazgo de un termograma anormal
debe ser relacionado con la sintomatología actual del paciente. Debe existir una correlación
clínica entre ambos.
La termografía puede ayudar en el diagnóstico de algunas enfermedades: artritis,
síndromes musculoesqueléticos, miofasciales, de atrapamiento nervioso y distrofia simpático
refleja. Es posible realizar un diagnóstico termográfico precoz de la distrofia simpático refleja
temprana, ya que los cambios térmicos indicadores de irritabilidad vasomotora pueden
detectarse antes de la aparición de las alteraciones tróficas. La termografía también es útil en
la evaluación pre y postoperatoria de pacientes con síndrome discal cervical lumbar, en
lesiones agudas de nervios periféricos y en el síndrome del tunel carpiano.
Los patrones térmicos anormales pueden ser áreas de hiperemisión (mayor
temperatura por aumento del flujo sanguíneo o del metabolismo) o de hipoemisión (menor
temperatura por disminución del flujo sanguíneo). En fases agudas es más frecuente la
hiperemisión y en fases crónicas la hipoemisión. Los síndromes mioaponeuróticos y los
trastornos óseos o articulares producen hiperemisión, mientras que la enfermedad vascular
periférica ocasiona hipoemisión 7.
b. Métodos conductuales.
Existen muchas conductas claramente indicadoras de la experiencia
dolorosa: quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, expresiones
faciales, bajo nivel de actividad, ingesta de medicación analgésica o
absentismo laboral. Todos estos signos se ven afectados a menudo por
respuestas culturales, estados emocionales y variabilidad psicológica 3.
La observación de estos hechos puede ser efectuada tanto por personas
cercanas al paciente como por personal entrenado para ello. Las escalas de
observación consisten en listas de ítems o criterios definidos con la mayor
objetividad posible. El evaluador debe observar si se han puesto de manifiesto,
conjuntamente con su duración, frecuencia e intensidad, a la vez que debe
registrar cuál fue su propia conducta después de haberse producido la del
paciente 3. La escala de puntuación de la conducta dolorosa en niños valora las
expresiones corporales, vocalizaciones y expresiones faciales en recién
nacidos y lactantes.
Los procedimientos conductuales más utilizados en la valoración del
dolor agudo pediátrico se pueden clasificar en: escalas de valoración
conductual, valoraciones globales y medidas indirectas 7.

19
Escalas de Valoración del Dolor

i. Escala de Andersen.
Cuando es imposible comunicarse con el paciente se puede utilizar la escala de
Andersen, que mide el dolor desde el punto de vista dinámico. Se cuantifica la intensidad del
dolor en relación con el reposo, los movimientos o con la tos. Tiene buena correlación con otras
escalas y es muy útil en el dolor agudo postoperatorio, debido a su asociación con la
disminución de la actividad física que provoca el dolor en el período postoperatorio 7.
c. Métodos verbales.
Si bien la entrevista clínica es insustituible en cualquier proceso de
evaluación del dolor, ha de ser complementada con otra serie de medidas
adecuadas a las características de cada paciente. Las manifestaciones
verbales o escritas son técnicas específicas para valorar las impresiones
subjetivas de los individuos, cuyo denominador común sería la elevada
objetividad en el procedimiento de cuantificación 3.
i. Métodos unidimensionales.
Consideran al dolor como una dimensión única o simple y valoran exclusivamente su
intensidad. Las escalas verbales son el resultado de diversos estudios encaminados a
cuantificar la intensidad del dolor. Su objetivo es medirlo mediante formatos descriptivos,
numéricos, análogos visuales, de valoración conductual o de representación de expresiones
faciales. Las escalas cuantitativas o de intensidad se utilizan para que el paciente realice una
valoración global de su dolor. Son fáciles de aplicar y relativamente fiables. Su principal defecto
es que no contemplan la naturaleza multidimensional del dolor, por lo que deben ser utilizadas
junto a otros sistemas de evaluación (figura1).
Las escalas categóricas atribuyen un calificativo a la intensidad dolorosa, al cual se le
puede asignar un porcentaje. Son simples de utilizar, pero pueden sugestivas para el paciente
y dependen del evaluador, que puede incitar u orientar las respuestas, incluso
inconscientemente 7.

Figura 1. Escalas unidimensionales.

20
Escalas de Valoración del Dolor

1. Escalas verbales.
Se han utilizado para hacer una descripción simple del dolor subjetivo. Estas escalas
sólo requieren que el paciente tenga un lenguaje adecuado para la descripción. Melzack y
Torgerson presentaron la siguiente escala para la clasificación de la intensidad del dolor: leve,
incómodo, angustioso, horrible e insoportable 3.
Presentan una serie de inconvenientes:
- Falta de sensibilidad para detectar pequeñas variaciones en la eficacia de un
tratamiento. Esto se debe al número limitado de categorías que componen las escalas,
lo que se traduce en un número limitado de respuestas posibles.
- Difícil precisión del tamaño de cada una de las categorías. Asimismo, el espacio entre
las distintas categorías no se conoce, razón por la cual no se puede asumir que las
diferencias entre categorías sean iguales.
- Valoración únicamente de variaciones cuantitativas del dolor, sin tener en cuenta las
cualitativas.
- Importantes variaciones en la interpretación de los términos propios de estas escalas 8.
Frank et al. desarrollaron una escala con 8 expresiones faciales para la graduación del
dolor que iban desde una cara de completa felicidad hasta otra de dolor, la cual representaba
una alternativa a las escalas descriptivas. Aunque específicamente diseñada para niños, podría
ser usada en pacientes con dificultad en el lenguaje o problemas mentales 3.
a. Escala de valoración verbal.
En 1948, Keele propuso la primera escala de valoración verbal, que consistía en una escala de cuatro
graduaciones: 0 no dolor, 1 dolor leve, 2 dolor moderado, 3 dolor grave y 4 dolor angustiante. Es el abordaje más
básico para medir el dolor y es muy fácil de aplicar. El inconveniente es que la misma palabra puede tener diferente
significado para distintos pacientes; además, los intervalos entre los distintos puntos no son iguales. Se utiliza con
7
frecuencia; no obstante, tiene ciertas limitaciones, es inespecífica, no muy sensible y no siempre reproducible .
b. Escala verbal simple.
La escala verbal simple contempla 10 grados de intensidad y 5 de malestar. Los de intensidad corresponden
a dolor ausente, muy débil, débil, muy moderado, moderado, moderadamente severo, severo, muy severo,
7
extremadamente severo y máximo. Los grados de malestar son: nulo, soportable, molesto, penoso e insoportable .
c. Escala ordenada.
En 1968, Loan, Morrison y Dundee introdujeron la escala a ordenada de 5 niveles: 1 ningún dolor, 2 leve, 3
moderado, 4 fuerte y 5 muy fuerte. Se basa en el poder analgésico de la morfina en pacientes con fuerte dolor
postoperatorio. El test puede ser alterado por la influencia que el médico puede tener sobre un paciente de bajo nivel
7
cultural .
d. Escala descriptiva simple.
La escala descriptiva simple presenta los valores de: no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor
muy severo y máximo dolor posible. Esta escala también se puede utilizar para valorar el alivio del dolor: no alivio,
alivio ligero, alivio moderado y alivio completo (figura2).
Las escalas de alivio del dolor permiten valorar la eficacia de una pauta terapéutica. Se han utilizado en
diversos estudios sobre dolor postoperatorio y son fáciles de entender por la mayoría de los pacientes. Sin embargo
tienen algunas desventajas: carecen de sensibilidad para detectar pequeñas variaciones en la eficacia del tratamiento,
es difícil precisar el tamaño de cada una de la categorías y el espacio existente entre las diversas categorías no se
conoce. Estas escalas son unidimensionales (son cuantitativas, no tienen en cuenta las variaciones cualitativas),
7
existiendo grandes variaciones en la interpretación de los diversos términos de estas escalas .

21
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 2. Escala descriptiva simple.

2. Escalas numéricas.
En 1978 Downie introdujo la escala numérica, que es el método más simple y utilizado
con mayor frecuencia para establecer los grados subjetivos de dolor. El paciente tiene que
indicar la intensidad de su dolor en números de una escala del 0 a 10 (o de 0 a 100), en la cual
7, 3
el 0 representa “ausencia de dolor”, y el 10 “el peor dolor imaginable” . Permite conseguir
una variedad de definiciones, lo cual aumenta la sensibilidad del instrumento. Las palabras
claves son arbitrarias y pueden muy bien ser reemplazadas por otras, en ambos extremos de la
escala (figura 3 y 4).

Figura 3. Escala numérica.

Aunque al sujeto se le pide que utilice valores numéricos para indicar el nivel de su
dolor, las palabras claves, así como unas instrucciones previas, son necesarias si esperamos
que el paciente conceptualice su dolor en términos numéricos. Para realizar análisis
estadísticos pueden asumirse intervalos iguales. Son fácilmente comprensibles para la mayoría
de los pacientes. Es útil para la medición y valoración de la respuesta a un tratamiento 6, 7.
Beilin y cols. realizan un estudio sobre analgesia epidural en el parto, en el que
comparan la solicitud de analgesia complementaria –factor relevante en el manejo del dolor-
con la escala numérica (NRS). Los resultados demuestran que dentro de la NRS (0-10), salvo
pacientes con un valor 0-1, la mayoría solicitan más analgesia en el parto. Asimismo,
concluyen que agrupar los valores de la NRS en 3 categorías (0-1, 2-3 y >3) es más útil, a la
hora de analizar el dolor, que usando todo el espectro de dicha escala 10.
Van Tubergen A. y cols. tratan de determinar en un estudio en pacientes con
espondilitis anquilosante, la compatibilidad de la EVA y cuestionarios específicos de esta
enfermedad (BASDAI, BASFI y DFI) con la NRS. Los resultados reflejan una gran variabilidad
entre las escalas verbales y la numérica, a pesar de lo cual las primeras se pueden utilizar
junto con la segunda, la cual no muestra diferencias importantes en comparación con las
primeras 11.

22
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 4. Escala numérica compartimentada.

3. Escala visual analógica.


Ideada por Scott Huskinsson en 1976, consiste en una línea horizontal o vertical con
los extremos marcados con dos líneas verticales, que representan la ausencia de dolor y el
máximo dolor, respectivamente. Su principal ventaja es que no contiene número o palabras
descriptivas. El paciente debe indicar , sobre una línea continua, la intensidad de su dolor en
relación con los extremos de la misma. Aunque es un método relativamente sencillo, hay
algunos pacientes (7-11%) que son incapaces de completar la EVA, o la encuentran confusa;
además no puede aplicarse a pacientes en estado confusional o con déficits intelectuales. La
EVA también se puede utilizar para evaluar el grado de alivio de dolor; para ello en los
extremos de la línea se colocan la palabras “alivio completo” y “no alivio”. La EVA es u método
sencillo, sólido, sensible, fiable y reproducible, resultando útil para reevaluar el dolor en el
mismo paciente en diferentes ocasiones (figura 5).
Hay dos puntos importantes con respecto al uso del EVA y de las escalas descriptivas:
- El EVA proporciona mayor sensibilidad en la medición, aunque algunos autores, aún
aceptando esto, encuentran una consistencia estadística superior con las escalas
descriptivas.
- Las dos escalas muestran un grado de correlación significativo, sin hallar diferencias
entre ambos sexos 8.

Figura 5. Escala visual analógica.

Así, se puede considerar que una puntuación superior a 30 mm sobre un EVA de 100
mm, se corresponde con al menos dolor moderado en una escala categórica de 4 puntos
(ningún dolor, leve, moderado o severo). Según Collins, el 85% de los pacientes con dolor

23
Escalas de Valoración del Dolor

moderado señalaron un EVA superior a 30 mm, con una media de 49 mm, mientras que el
dolor 85% de los pacientes que refirieron tener dolor severo señalaron un EVA superior a 54
mm, con una media en 75 mm. Se suele considerar que la EVA más exacta que la escala
verbal, debido a que la primera son números sobre una escala continua, siendo más sensible a
las pequeñas diferencias en los grados de dolor, mientras que la segunda son números
enteros. Sin embargo, en algunos estudios se consideran las escalas verbales más
convenientes en la medición clínica rutinaria del dolor postoperatorio. La EVA se puede utilizar
en niños a partir de los 5 años de edad.
Se ha demostrado la fiabilidad del EVA como medida de la intensidad del dolor y de
diferencias en la EVA como medida de los cambios en la sensación dolorosa en pacientes con
dolor moderado-severo. El agrupar los valores del EVA en tres categorías (<30, 31-70 y >70)
proporciona una medida de dolor más aproximada a la medida de relevancia clínica que el
espectro completo del EVA o cambios en su valor. Se puede alcanzar una sensibilidad
adicional mediante una escala de 5 puntos que subdivida el grupo intermedio de 31-70, de
acuerdo con los cambios correspondientes del EVA (descenso de más de 10 puntos, cambios
dentro de una rango de ± 10 puntos e incremento de más de 10 puntos).
La EVA es posiblemente la que más se utiliza en la actualidad. La forma y la
presentación de estas escalas es importante. Se puede disponer de forma horizontal o vertical,
pero no debe modificarse en el momento de la evaluación. Se debe presentar la escala en su
parte no graduada, para evitar la memorización del registro. Hay que explicar al paciente la
EVA, si fuera posible previamente a la intervención. En el postoperatorio inmediato puede
haber dificultades para su evaluación, por el nivel de conciencia del paciente.
Se han realizado diversas modificaciones para tratar de hacer que la EVA sea más
sensible: escalas analógicas graduadas, escala analógica luminosa (Nayman, colores
codificados dispuestos a lo largo de la línea analógica), regla graduada de Thomas y Griffiths
(regla graduada sobre la que se desplaza un cursor, la puntuación se encuentra en el reverso
de la regla para que no sea vista por el enfermo), escala de graduación numérica, escala
numérica compartimentada (hay una serie de casilleros con números de 0 a 10, el paciente
debe marcar el casillero que mejor refleje la intensidad de su dolor), escalas de expresión facial
de Wong 7.
Breivik y cols. comparan la EVA, la escala de valoración verbal (VRS-4) y la escala
numérica (NRS-11), en pacientes con dolor agudo tras cirugía oral (tanto entre distintos
pacientes como en mediciones repetidas en el mismo paciente). Este estudio demuestra que,
en este grupo de pacientes, la sensibilidad (definida como la capacidad de detectar diferencias
estadísticamente significativas entre tratamientos analgésicos) de la EVA es sistemáticamente
mayor que la de la VRS-4, siendo similar a la de la NRS-11 12.
Skovlund y cols. realizan un ensayo clínico comparativo entre la EVA y la escala de
valoración verbal (VRS-4) –ambas consideradas fiables y válidas-, en pacientes sanos
sometidos a colonoscopia, como screening para prevención del cáncer colorrectal. Este modelo

24
Escalas de Valoración del Dolor

reduce la probabilidad de que los resultados se deban al azar. El estudio concluye que en dicho
grupo, la EVA es consistentemente más sensible que la VRS-4 13.
4. Escala de grises de Luesher.
Es un test acoplable al VAS basándose en una serie de tonalidades grises (del blanco
al negro) con diferentes texturas y grados de luminosidad. Esta escala proporciona información
sobre el estado anímico del paciente y si presenta trastornos de personalidad.
Psicológicamente el blanco simboliza el bienestar y corresponde por analogía al 0
(ningún dolor), el negro corresponde al máximo dolor y el gris es un color indiferente. El blanco
es un índice de confianza, partición, fuerza y colaboración; el negro es de pasividad, negación
y no colaboración; los grises claros representan una decreciente disminución de la actividad
(figura 6).
Se pueden coordinar los resultados de la escala de grises y la escala visual analógica
utilizando la regla algométrica. Al paciente se le hacen 5 peticiones:
- Que ponga el cursor central sobre el número que indique la intensidad del dolor.
- Que ponga el cursor lateral en el nivel que mejor indique la intensidad del dolor,
considerando los dos extremos.
- Escoger en la escala de grises, la graduación cromática que el paciente prefiera,
aquella que en el momento más gusta y la que más desagrada.
- Identificar verbalmente el dolor según una escala semántica con cinco niveles.
- Indicar en la escala de grises, la tonalidad del color que mejor indique la intensidad del
dolor.

Figura 6. Escala de grises de Luesher.

25
Escalas de Valoración del Dolor

Las respuestas de la segunda y cuarta petición pueden ser comparables, para verificar si
coinciden la identificación verbal del dolor con el nivel numérico que indica la regla.
Con la escala de grises, se obtendrán datos que confirmarán o no los anteriores.
En este caso el paciente no se vincula a las formas verbales y debe sólo asociar la
intensidad del dolor a la percepción visual.
Con la tercera petición se calibra el tono, el humor del paciente, su estado psíquico. Por
último, con la primera se efectuará una medición de la intensidad del dolor inspirada en la
escala numérica anteriormente descrita 6.
5. Método sensorial comparativo o método pareado.
Un método que se aparta del empleo de medición con papel y lápiz, es el método
pareado, que básicamente, consiste en comparar simultáneamente el dolor inducido
experimentalmente (u otra sensación), con el dolor clínico (figura 7).
Cuando las dos sensaciones son juzgadas subjetivamente como iguales, se considera
que el grado de estímulo del dolor experimental es análogo al del dolor patológico. Por ejemplo:
el dolor patológico puede ser medido comparándolo con el dolor inducido por calor; de esta
manera, la intensidad dolorosa es comparada con intensidad dolorosa.

Figura 7. Método pareado.

Las ventajas de este método son:


- Hay una cuantificación del dolor que puede ser considerada intervalo-nivel.
- Se comparan dos sensaciones en vez de representaciones simbólicas.
Los inconvenientes de este método son:
- El sujeto debe sentir dolor en el momento del estudio comparativo.
- La intensidad del dolor clínico puede ser tan severa o extrema, que el inducir un dolor
experimental para comparación es, a veces ética o fisiológicamente imposible. En otras
palabras, esta técnica está limitada a sujetos con dolor poco severo.
- Por último, la concentración mental, así como la cooperación necesaria por parte del
paciente, es a veces difícil de conseguir, debido a su precario estado físico o quizás, a
exceso de medicación 2, 6.

26
Escalas de Valoración del Dolor

6. Puntuación total de alivio del dolor.


La puntuación total de alivio del dolor ordinal es el parámetro más fiable para
diferenciar la eficacia analgésica de otros efectos relacionados con el fármaco. Se obtiene
sumando las puntuaciones de alivio del dolor realizadas por los pacientes en cada observación
y según la escala descriptiva 7.
7. Escala de estimación de magnitud.
En este método, tras un primer estímulo (considerado como estímulo estándar) se
produce una primera respuesta valorada a la que el sujeto asigna un número, constituyendo el
modelo de partida. Posteriormente, tras los estímulos siguientes, asigna nuevos números,
comparándolos con el primer número (por ejemplo si es el doble de intensidad de la primera
sensación se le da un número que lo indique). Este método permite obtener una escala de tipo
intervalo-nivel, proporcionando información sobre los espacios entre categorías de respuestas.
Es un método menos sensible a las influencias asociadas a las “respuestas cerradas” de las
escalas categóricas 2, 7.
8. Escala táctil.
Westerling y cols. proponen la utilización de una escala táctil con 10 escalones, para la
medición del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía oftalmológica. Asimismo,
podría ser útil en pacientes con dificultades en la visión, que les entorpeciera la utilización de la
EVA 7.
9. Escala de Branca-Vaona.
Estos autores proponen un método de medida, basado en la eficacia de la terapia
antiálgica. Para ello es necesario rellenar un diagrama compuesto por cuatro segmentos
paralelos con una longitud de 10 cm cada uno (figura 8). Los dos primeros representan la
escala de Scott-Huskinson y están separados por un centímetro. Los dos últimos segmentos
representan una forma simplificada de la escala de Performance Status de Karnofsky. El valor
numérico 100 indica normalidad, el valor 90 indica que el paciente puede realizar una actividad
normal y muestras leves signos de enfermedad; el valor 80 indica actividad normal con
esfuerzo; el valor 70 se vale el enfermo por sí mismo pero no realiza actividad normal; el valor
60 necesita asistencia temporal; el valor 50 necesita asistencia médica frecuente; el valor 40
paciente encamado a domicilio; el valor 30 necesita ser hospitalizado; el valor 20
hospitalización en condiciones graves; el valor 10 rápida progresión de la enfermedad; el valor
0 muerte inminente.
Sobre los dos segmentos de la izquierda (escala numérica 0 a 100 mm) se trasladan
los valores relativos del VAS, el VAS inicial (Vi) en el segmento situado más hacia la izquierda
y el VAS realizado después del tratamiento antiálgico (Vf) en el segmento situado a la derecha
del anterior. En los segmentos de la derecha, escala numérica de 100 a 0 mm, dividida a
intervalos de 10 mm, se traslada la puntuación de autonomía inicial (Ki) y la final (Kf). Uniendo
los dos valores iniciales y finales, obtenemos una idea del perfil del caso clínico y de la
respuesta terapeútica obtenida. En particular, las dos líneas resultantes dividen el área
cuadrangular central (At o área total) en tres sectores:

27
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 8. Escala Branca Vaona.


Área intermedia: representación gráfica de la mejoría efectiva obtenida por el
tratamiento (Ae o área de eficacia antiálgica), puesto que se halla entre la línea que une los
valores iniciales y la que une los valores finales tras el tratamiento; el área superior es el área
del bienestar físico (Ab).
Puede observarse que, el área de eficacia antiálgica (Ae) de diversos casos clínicos es
parecida a pesar de la diversa gravedad del dolor o de las limitaciones funcionales. El método
propuesto por los autores se corrige por una fórmula matemática que permite valorar el índice
de eficacia antiálgica (Ae) menos ambiguo siempre se refiere al nivel de gravedad inicial de la
sintomatología, dependiente del área de bienestar inicial (Ab), y dado que la suma de Ab, Ae y
Ar, corresponde siempre al área total At, es necesario introducir un factor de corrección C:
C = Ab / Ar x e (Ki – (100+ Vi) L
Donde L = 100 mm (longitud de los segmentos en milímetros). Este factor de
conversión, calcula la incidencia de bienestar inicial respecto a las otras dos áreas de interés
médico, y abstrae los valores Vf y Kf, pudiendo ser calculado en seguida prescindiendo de la
terapia. Así corregidos los tres valores de las áreas de Branca-Vaona:
Ae = Ae – (Ae x C)
Ar = Ar – (Ar x C)
Ab = At – (Ae + Ar)
Se puede calcular el índice absoluto de eficacia antiálgica I, para un determinado
paciente sometido a una particular terapia, donde E = 1 + e (-Ab / At); D = L (Vf + Kf) – (Vi + Ki)
x 1/100.
El valor I aproximado, es un número con signo + o – dependiendo de que:

28
Escalas de Valoración del Dolor

- Será negativo cuando Ae sea nula o negativa o, cuando Vf sea peor de Vi o, Kf menor
que Ki, es decir, cuando exista un fallo terapéutico.
- Será positivo cuando el Vf es mejor que el Vi, indicando un estado de performance
estacionario o sólo un pequeño empeoramiento como sucede en tratamientos
antiálgicos invasivos 6.
10. Escala de Melzack.
En 1971, surgió la escala de Melzack, a partir del cuestionario de McGill: dolor suave,
incómodo, penoso, horrible y agudísimo (figura 9). En esta escala falta una categoría para el
“no dolor”, es difícil traducirla a otros idiomas y cada paciente puede interpretar de diferente
forma los adjetivos en función de su edad, sexo, posición social, etc.; además, no pueden
establecerse intervalos iguales entre las palabras 7.

Figura 9. Escala de Melzack.

11. Escalas unidimensionales pediátricas.


Se han intentado múltiples escalas dependiendo de la edad del niño. En los neonatos
se basan esencialmente en la observación conductual, llanto, caracterización gestual y
actitudes corporales. Beyer y cols. estudiaron en niños entre 3 y 7 años las escala cromática
analógica continua (ECAC) consistente en una regla de cálculo en donde los individuos indican
la intensidad de dolor desplazando un cursor transparente a lo largo de la escala, que va desde
rosa ligero a rojo fuerte. Mientras más oscuro el color más fuerte es el dolor. Por el reverso de
esta regla, está grabada una escala milimétrica de 0-100 mm de manera que pueda hacerse la
conversión de color a esta escala numérica. Esta escala cromática se comparó con la escala
de expresión del dolor de Oucher y con la escala de CHEOPS. Ésta última es una escala
conductual desarrollada específicamente para medir el dolor postoperatorio en niños de 1 a 7
años de edad.
Beyer compara escalas validadas y bien cuidadas para explorar el dolor postquirúrgico
en niños. Las medidas de auto-reporte son fuertes y significativamente correlacionadas,
encontrándose poca relación entre las conductuales y de auto-reporte, resultando la escala de
CHEOPS de gran utilidad para mostrar indicadores conductuales de malestar o incomodidad.
Por tanto, resulta recomendable para estimar el dolor en pediatría el empleo de
herramientas conocidas y validadas, dejando atrás la apreciación subjetiva en aras de la
búsqueda del alivio del dolor de los niños 1.

29
Escalas de Valoración del Dolor

ii. Métodos multidimensionales (tabla 2).

Tabla 2. Modelos multidimensionales.

1. Cuestionario de dolor de McGill (MPQ).


Las siglas aceptadas en lengua inglesa para este cuestionario son MPQ (McGill Pain
Questionnaire), y son frecuentemente usadas en la literatura 1.
Su diseño se fundamenta en dos conceptos:
- Que el lenguaje, concretamente los adjetivos, pueden ser un instrumento
científicamente válido para describir la experiencia dolorosa.
- Que dicha experiencia implica tres dimensiones neuro-psicológicas:
Sensorial-discriminativa,
Motivacional-afectiva.
Cognoscitiva-evaluativa 14.
Fue publicado en 1971 por Melzack y Torgerson, de la Universidad McGill en Montreal,
Canadá, y desde entonces ha sido publicado su empleo en más de un centenar de estudios
sobre dolor crónico, agudo y también sobre el producido en el laboratorio en humanos.
Asimismo, ha sido traducido a diversos idiomas, incluido el español. Es una de las
herramientas de estimación del dolor más ampliamente validadas y empleadas
internacionalmente. Se puede aplicar tanto en la modalidad de entrevista médico-paciente, o
bien como auto-reporte por el paciente. Para la aplicación tipo entrevista se ha publicado un
tiempo promedio de aplicación de 5 minutos. El cuestionario propone 102 adjetivos,
encontrando que estas palabras tienen una relación lineal. En su forma final consta de cuatro
partes:
La primera parte está representada por dos figuras humanas (proyección anterior y
posterior) para que los pacientes dibujen la localización de su dolor (figura 10). También hay un
cuadro en blanco para comentarios.
La segunda parte es el índice de estimación del dolor (Pain Rating Index, PRI), que
consta de 78 adjetivos agrupados en 20 subclases que a su vez se integran en 4 clases cada
una de las cuales proporciona una puntuación o calificación parcial (figura 11):
- Puntuación sensorial (subclases 1 a 10): localización, aspectos temporales, aspectos
táctiles y propiedades térmicas.
- Puntuación afectiva (subclases 11 a 15): tensión emocional, signos vegetativos y
miedo.

30
Escalas de Valoración del Dolor

- Puntuación evaluativa (subclase 16): intensidad.


- Puntuación miscelánea (subclases 17 a 20).
Finalmente se obtiene una puntuación PRI total (PRI-T, subclases 1 a 20).
Cada una de las 20 subclases de adjetivos contiene de 3 a 6 palabras. El orden en que
cada palabra está dispuesta en su subclase determina un rango de descripción del dolor que
se califica por dicho orden (puntuación de rango de 1 hasta 6). En cada subclase sólo puede
elegirse una palabra y no es obligatorio que el paciente elija algún adjetivo en cada una de las
20 subclases. El número máximo de palabras elegidas es pues de 20. Cada puntuación de
rango en cada subclase (1 a 6 según la palabra escogida) se multiplica por un factor de “peso”
que se ha determinado para cada subclase, y se obtiene así la puntuación de cada una de
éstas. La suma de puntuaciones de cada subclase dará las puntuaciones: sensorial, afectiva,
evaluativa, miscelánea y total.

Figura 10. Cuestionario McGill. Parte I.

La tercera parte consiste en 9 adjetivos que describen tres opciones diferentes en


cuanto al comportamiento rítmico del dolor (figura 12):
- Breve-momentáneo-transitorio.
- Rítmico-periódico-intermitente.
- Continuo-estable-constante.

31
Escalas de Valoración del Dolor

La cuarta parte del cuestionario de McGill, llamada índice presente de la intensidad de


dolor (PPI), consta de 6 opciones (figura 12):
- No dolor.
- Ligero (suave).
- Molestia (malestar).
- Angustiante (o que produce aflicción).
- Terrible.
- Insoportable.
A las que se asigna una puntuación progresivo de 0 a 5 de acuerdo a su orden en el
listado.

Figura 11. Cuestionario McGill. Parte II.

Para fines prácticos, la puntuación de cada una de las cuatro subclases y el PRI-T
constituyen el principal resultado de la evaluación del dolor por el cuestionario de McGill,
combinado con la puntuación PPI y con el número de palabras elegidas (NWC = number of
words chosen).
A pesar de su probada utilidad y validez, el MPQ presenta dos grandes inconvenientes:
la extensión del cuestionario (se precisan 15-20 minutos para completarlo), y la falta de una
categoría para el “no dolor”, la cual puede ser necesaria según el estado del paciente 8.

32
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 12. Cuestionario McGill. Partes III y IV.

Ha habido un número importante de trabajos acerca de la utilidad y validez de este


cuestionario. La sensibilidad del mismo a estímulos nociceptivos ha sido bien documentada.
Por otra parte, se ha postulado que los rangos entre las palabras en cada subclase no son
equidistantes. También hay un disbalance entre el número de subclases en cada clase de
adjetivos, predominando los de orden sensorial sobre los de las esferas afectiva y evaluativo.
Asimismo, un inconveniente adicional está dado por el hecho de que no todas las personas
interpretan o discriminan igual diversos adjetivos, sobre todo cuando se aplica el cuestionario a
pacientes con nivel cultural bajo, o bien a pacientes con capacidad de abstracción disminuida,
como puede ocurrir en pacientes ancianos. A pesar de esto, el cuestionario McGill ha sido
extensamente aplicado tanto en clínica como en el campo de la investigación sobre el dolor. Ha
sido empleado para estimar dolor crónico, dolor asociado a cáncer y en dolor agudo y en el
inducido en el laboratorio 1, 15.
Bruce y cols. utilizaron por primera vez esta herramienta de medida de dolor para
comparar las características del dolor crónico postquirúrgico después de diferentes
procedimientos (mastectomía, herniorrafia inguinal y esternotomía media), aplicando un
método cuantitativo. Este estudio concluyó que la prevalencia y características de dolor crónico
postquirúrgico fue bastante similar en los distintos grupos 16.
Lázaro y cols. comparan la sensibilidad de las escalas unidimensionales –EVA y EVID
o escala verbal de intensidad de dolor, que consiste en 5 descriptores (dolor leve, moderado,
fuerte, muy fuerte e insoportable)- y multidimensionales –McGill Pain Questionnaire-Spanish

33
Escalas de Valoración del Dolor

Version o MPQ-SV- para detectar los cambios del dolor postoperatorio tras diferentes
procedimientos quirúrgicos y distinta analgesia postoperatoria. Los resultados mostraron la
sensibilidad de todas las escalas para detectar diferencias en el dolor postoperatorio. El MPQ-
SV fue más eficaz para determinar la capacidad algógena de las intervenciones quirúrgicas
empleadas que las escalas unidimensionales. Asimismo fue la única que detectó diferencias
cualitativas y cuantitativas entre los tratamientos analgésicos utilizados 17.
2. Forma corta del cuestionario de dolor de McGill (SF-MPQ).
Sus siglas en inglés son SF-MPQ. Fue diseñado para ser aplicado en investigación
sobre dolor cuando el tiempo fuera muy limitado como para poder emplear la forma larga del
MPQ. Consta de 15 adjetivos, de los cuales 11 son representativos de la esfera sensorial y 4
de orden afectivo. Incluye también el PPI del formato largo -que es una escala verbal de
intensidad de dolor- y una escala visual analógica de intensidad del dolor (figura 13).
Este cuestionario abreviado ha sido validado y comparado con éxito respecto a la
forma original del MPQ, y ha sido una herramienta sensible a cambios clínicos relacionados
con el empleo de diversas técnicas analgésicas 1.
Grafton y cols. evaluaron, en 57 pacientes con osteoartritis –de cadera o rodilla-
pendientes de cirugía mayor ortopédica, la fiabilidad test-retest de este cuestionario, que es
cada vez más utilizado como medida de dolor. Los resultados de este estudio son importantes,
ya que ningún otro ha demostrado la fiabilidad del SF-MPQ. Hay que tener en cuenta que
dichos resultados son sólo aplicables a este tipo de pacientes, debiendo ser tomada con
precaución cualquier generalización, especialmente en ancianos, en los que hay mayor
18
variabilidad en el componente sensorial .
3. Inventario multidimensional de dolor de West Haven-Yale
(WHYMI).
El West-Haven-Yale Multidimensional Inventory (WHYMI) es un cuestionario de
autoinforme. Implica una evaluación que no sólo aborda aspectos de intensidad del dolor y de
15
tipo psico-afectivo, sino también de orden conductual en relación con dolor crónico . Consta
de 52 variables, agrupadas en tres secciones, que abarcan un total de 13 escalas:
- La sección 1 consta de 20 ítems y evalúa seis aspectos: intensidad del dolor, su
interferencia con la vida del paciente, insatisfacción con el nivel funcional, evaluación
del apoyo familiar, percepción del control del paciente sobre su propia vida, y estrés
afectivo.
- La sección 2 estima la percepción del paciente sobre las respuestas y conductas de
sus familiares más cercanos hacia el cuadro de dolor del paciente y consta de 21
variables.
- La sección 3 consiste en un listado de 18 actividades cotidianas que van de lo
doméstico a lo social y recreacional.

34
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 13. Forma corta del cuestionario McGill.

Este inventario se distingue de otras escalas por abordar “multiaxialmente” la


experiencia dolorosa mediante:
- Un eje médico-físico.
- Un eje psicosocial (y no sólo psicoafectivo).
- Un eje funcional-conductual.
Lo que lo constituye el prototipo de una tendencia más actualizada e integral en la
evaluación multidimensional de pacientes con dolor crónico.
La calificación final del WHYMI se obtiene sumando las puntuaciones parciales de cada
sección. La puntuación e información obtenida se consideran específicas sólo para este
paciente en particular. Este inventario ha sido debidamente validado y se considera confiable y
fácil de completar por el paciente 1.

35
Escalas de Valoración del Dolor

Los autores utilizaron el WHYMI para elaborar una taxonomía de los pacientes con
dolor crónico, considerando las variables relacionadas con dolor crónico, considerando las
variables relacionadas con el impacto del dolor sobre el funcionamiento físico, psicosocial y
conductual. Posteriormente en los estudios realizados por Turk y Rudy, se identificaron 3
perfiles de pacientes con dolor crónico:
- Pacientes con distrés interpersonal, con apoyo social-familiar inadecuado.
- Pacientes disfuncionales, con altos niveles de intensidad de dolor, de interferencia de
éste en el nivel de actividad y malestar psicológico.
- Pacientes adaptados, con bajos niveles de intensidad de dolor y de interferencia del
mismo en el nivel de actividad y malestar psicológico, y alta percepción de control
sobre los acontecimientos vitales, así como buena interrelación familiar y social 1, 19.
4. Inventario breve de dolor (BPI).
Fue desarrollado en 1983 por Daut y cols., del Grupo de Investigación en Dolor del
Departamento de Neurología de la Madison Medical School de la Universidad de Wisconsin 1.
Es una medida multidimensional y rápida que ha demostrado fiabilidad y validez en los sujetos
afectos de cáncer, SIDA y artritis reumatoide. Cuantifica la intensidad del dolor (dimensión
sensorial) y la interferencia que éste produce en la vida del paciente (dimensión reactiva). Los
pacientes proporcionan –en un período de 5 a 15 minutos- una evaluación subjetiva de la
intensidad del dolor (el peor dolor, menos dolor, dolor medio y dolor ligero) y también informan
sobre el impacto del dolor en múltiples funciones (actividad general, humor, capacidad para
andar, trabajo normal, capacidad de relacionarse con otras personas, de disfrutar de la vida y
sueño) 7.
Es un cuestionario que puede contestarse tanto en la modalidad de autoinforme como
aplicarse por un entrevistador. La severidad de dolor se estima mediante varias escalas
visuales-numéricas análogas (con escalas de 0 al 10) para el mínimo, el máximo y el promedio
del dolor experimentado por el paciente; así como el que presenta al momento de contestar el
cuestionario. Incluye asimismo preguntas acerca de medidas terapéuticas y respuesta al
tratamiento, así como del origen que atribuye el paciente a su cuadro doloroso. Consta también
de dos figuras humanas (de frente y de espalda) para la representación gráfica del área de
dolor, así como de una serie específica de palabras descriptoras de dolor en cáncer, y de otra
1
serie de escalas visuales-numéricas análogas que califican el nivel de interferencia del dolor
(figura 14).
No hay muchos datos sobre las propiedades psicométricas de este inventario como
herramienta en la medición del dolor agudo postoperatorio 20.
Mendoza y cols. realizaron un estudio, en pacientes sometidos a cirugía de by-pass coronario
mediante esternotomía, en el que demostraron la fiabilidad y validez del BPI para medición del
dolor postoperatorio en este tipo de pacientes 20.
Al igual que la carta “Memorial” de estimación del dolor, es útil sobre todo en pacientes
con cáncer, particularmente cuando no se encuentren aptos para contestar un cuestionario
más elaborado y complejo. Existe también un formato breve de este inventario 1.

36
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 14. Inventario breve de dolor.

5. Carta “Memorial” de estimación de dolor.


Fue diseñada en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center para su empleo en
pacientes con cáncer. Es un una herramienta de evaluación multidimensional de auto-reporte
de la experiencia dolorosa, que la estima mediante tres escalas visuales análogas, además de
una evaluación adjetivada de la intensidad del dolor mediante la selección entre 8 descriptores
adjetivados. Las escalas visuales empleadas son: una para la intensidad del dolor, otra para
estimar el alivio del dolor y otra para el estado de ánimo. Esta carta se ha aplicado
confiablemente aún bajo circunstancias avanzadas de enfermedad oncológica, en las cuales
los pacientes con frecuencia se encuentran bajo efectos de analgésicos y sedantes. Se han
descrito como fáciles de entender y de usar por los pacientes, y pudo ser completada por

37
Escalas de Valoración del Dolor

pacientes que fueron instruidos en su empleo hasta en menos de 20 segundos. Este


instrumento ha sido validado y comparado con otros más complicados y extensos 1.
6. Sistema Edmonton de estadificación para dolor en cáncer.
A diferencia de otros cuestionarios o escalas de dolor crónico, se contesta por el
médico o la enfermera. Se diseñó como un marcador pronóstico de la probabilidad de lograr un
alivio efectivo del dolor en pacientes con cáncer. Utiliza para fines de estratificación de los
pacientes, un código alfanumérico semejante al que se emplea para la estadificación de
tumores. Evalúa siete aspectos clínicos:
- Mecanismo de dolor.
- Presencia de dolor incidental.
- Exposición previa a opioides.
- Función cognoscitiva.
- Estrés psicológico.
- Tolerancia a opioides.
- Historia de alcoholismo y/o abuso de drogas.
La estadificación se completa en no más de 10 minutos y no requiere de algún
entrenamiento especial para su correcta aplicación. La utilidad práctica de este instrumento
radica en su carácter pronóstico dado que facilita la identificación de pacientes de alto riesgo
para fracaso terapéutico y podría ser empleado también en el diseño y evaluación de
protocolos de investigación en tratamiento de dolor en cáncer, al facilitar un mayor
homogeneidad entre los grupos a comparar 1.
7. Dartmouth Pain Questionnaire.
El Darmouth Pain Questionnaire completa el cuestionario de McGill con dos
valoraciones adicionales: el índice de autoestimación de la percepción dolorosa y el grado de
incapacidad funcional o las actividades desarrolladas por el paciente a pesar del dolor 7.
8. Test de Lattinen.
El test de Latinnen utiliza un lenguaje simple y fácil de comprender por el paciente. Se
realizan 5 preguntas sobre: intensidad subjetiva del dolor, frecuencia de presentación del
mismo, consumo de analgésicos, discapacidad e influencia del dolor sobre el sueño. Cada
pregunta tiene 4 posibles respuestas, a las que se les asigna un número de 0 a 4, siendo
posible obtener un valor máximo de 20 puntos 7, 15 (figura 15).
9. Cartilla de autodescripción diaria del dolor.
Ideada por Pozzi en 1979, pretende hacer una valoración diaria, y por parte del
paciente, de la intensidad y duración del dolor, y de otros ítems indirectos (consumo de
fármacos, horas de sueño, etc.) (figura 16). Entendiéndose por consumo de fármacos, los
medicamentos tomados y no prescritos en el tratamiento recomendado. De hecho la
automedicación es un parámetro que debe ser valorado atentamente, sobre todo en pacientes
con dolor crónico. El sueño por lo general es un parámetro de ausencia de dolor y estabilidad
psíquica 6, 15.

38
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 15. Test de Lattinen.

Las ventajas de esta hoja de seguimiento son numerosas:


- Posibilidad de encuadrar de forma rápida la sintomatología dolorosa del paciente.
- Información diaria del síntoma dolor.
- Participación activa del paciente.
- Uso de los datos para la experimentación clínica.
Las desventajas son:
- Desmoralización del paciente en caso de empeoramiento.
- Focalización de la atención en el síntoma dolor.
- Dificultad para rellenar la cartilla por parte de analfabetos, minusválidos, etc 6.

Figura 16. Cartilla de autodescripción diaria.

39
Escalas de Valoración del Dolor

iii. Otros métodos.


1. Escala de sedación.
La escala de sedación determina si el enfermo está despierto, somnoliento, ligeramente
dormido (se despierta al estimularlo) o profundamente dormido (es imposible despertarlo a
pesar del estímulo). La escala de efectos secundarios marca si los hay, si ceden
espontáneamente o si son severos 7.
2. Técnica combinada.
En la técnica combinada se utilizan diversas medidas para producir de forma artificial
un dolor, que posteriormente es comparado y valorado de forma numérica con un dolor
orgánico espontáneo. Por ejemplo, un manguito para producir isquemia. Si el dolor subjetivo es
mayor que el inducido , se deduce que hay un importante componente psicológico 7.
3. Técnica de la fuerza de presión.
El test de la fuerza de presión es útil para valorar el dolor de origen osteoarticular del
miembro superior. Se utiliza un esfingomanómetro de mercurio cuyo manguito se dobla sobre
sí mismo 3 veces y se insufla hasta 20 mmHg, el paciente tiene que apretar en ese momento el
manguito lo más fuerte posible, sin apoyar el brazo. Se hacen tres pruebas, se descarta la
primera y se considera el valor medio de las otras dos. Aunque limitada, parece que la
correlación entre a fuerza de presión y la rigidez articular es mayor cuando la intensidad del
dolor es más alta. Es un test bastante fiable (se puede reproducir fácilmente), simple, pero
poco sensible (frecuentes falsos negativos) 7.
4. Test de Lee.
El test de Lee mide de forma indirecta el dolor articular, valorando el compromiso
funcional de las articulaciones y de las estructuras prearticulares. El paciente debe realizar 20
movimientos estandarizados (peinarse, abrir un cajón, bajar un picaporte, pasar la página de un
libro, subir y bajar escalones, etc) a los que se asigna una puntuación de 0 a 2, dependiendo
de la ausencia o presencia de compromiso funcional 7 (figura 17).

Figura 17. Test de Lee.

40
Escalas de Valoración del Dolor

5. Test de Stewart.
El test de Stewart se basa en un método pareado. Se compone de 6 círculos, con el
color rojo y negro en posiciones intercambiables con círculos internos y externos. Se solicita al
paciente que elija una figura del número 1 al 6, que represente su dolor actual, y una que
represente su dolor en el momento de mayor intensidad. Se le pide que elija un color, rojo o
negro, que represente su “yo” y otro que represente su dolor (figura 18). En un estudio
realizado en EEUU, el 78% de los pacientes eligió los círculos 1-3-5 para describir el dolor
actual y el 4 para designar su dolor en el momento de mayor intensidad. La mayoría de los
pacientes eligieron el color para representar su dolor y el negro para el “yo”. Se ha utilizado
para medir el dolor en pacientes con dolor postoperatorio, con artritis reumatoide y con dolor
oncológico 7.

Figura 18. Test de Stewart.

5. Valoración del dolor en situaciones especiales


a. Dolor en niños.
La evaluación del paciente pediátrico con dolor crónico o agudo
constituye un reto clínico para cuya estimación no puede considerarse que se
disponga de los instrumentos idóneos en la actualidad. Las limitaciones
inherentes a las características neurolingüísticas propias de la edad pediátrica,
sobre todo en los primeros siete años de edad, hacen particularmente difícil
evaluar la experiencia dolorosa en estos pacientes. Esta dificultad muy
probablemente facilitó el tabú de que los pacientes pediátricos sufren menos
dolor. De hecho hay suficiente evidencia en la literatura, que ha documentado
que los niños son tratados insuficientemente en cuanto a analgesia
postoperatoria y al tratamiento de dolor asociado a cáncer.
En los últimos 10 a 15 años se han desarrollado una serie de
instrumentos para facilitar la evaluación del dolor en niños, los cuales, si bien

41
Escalas de Valoración del Dolor

aún son imperfectos, deberán de ayudar en su trabajo al clínico para estimar


más adecuadamente este fenómeno, tomar mejores decisiones terapéuticas,
monitorizar la respuesta al tratamiento y hacer los ajustes de manejo que sean
pertinentes y oportunos. Los dos principales tipos de pruebas diseñadas para
tal evaluación incluyen técnicas de autoinforme -que evalúan aspectos
sensoriales de intensidad de dolor y psicoafectivos- y técnicas de orden
conductual -usualmente calificadas por el observador clínico- 1.
En la evaluación del dolor del paciente pediátrico se han de tener en
cuenta una serie de consideraciones:
- Evitar la valoración en una única escala, en la medida de lo posible.
- Validar cada instrumento antes de utilizarlo para una determinada
población. Se debe valorar su adecuación metodológica y sus
propiedades psicométricas, así como su adecuación al tipo de dolor que
pretendemos medir.
- Edad y desarrollo cognitivo del sujeto, que condiciona su capacidad para
evaluar las sensaciones dolorosas.
En general, se sugiere utilizar medidas psicofisiológicas en edades
tempranas (hasta los 3 años). A partir de 3 años, ya se pueden usar métodos
de autoinforme en combinación con observaciones estructuradas y registros
psicofisiológicos. A partir de los 6 años, el principal instrumento será el
autoinforme, completando la información con medidas conductuales y
fisiológicas 21.
i. Técnicas de autoinforme en niños.
Estas técnicas son, generalmente, la medida más fiable y válida del dolor del paciente
pediátrico, siempre que el instrumento utilizado sea apropiado y se adapte a la edad y
características socioculturales del niño 21.
Entre las técnicas de autoinforme, están las unidimensionales, como son las escalas
visuales analógicas (EVA), escalas verbales analógicas (EVERA) o la escala frutal analógica
(EFA). Al utilizar una de estas escalas se debe tener en cuenta que los niños de 5 a 7 años no
tienen capacidad de diferenciar entre ellos mismos y su entorno, su definición de dolor es “algo”
o “alguna” cosa. A partir de los 7 a 10 años empiezan a diferenciar entre ellos y los otros, y
definen el dolor como sensación. A partir de los 11 años ya existe una clara diferencia entre
ellos y los otros, de manera que la palabra que usan hacen referencia a sufrimiento de tipo
21
físico y psíquico . No ocurre lo mismo con las escalas categóricas diseñadas en base a
figuras faciales, las cuales han sido investigadas ampliamente en los últimos años, destacando
la escala facial de McGrath, la escala de facies dolorosa de Bieri y la escala de Oucher 1.

42
Escalas de Valoración del Dolor

ii. Escala de McGrath.


También conocida como “escala de las nueve caras” –McGrath, 1985- es una escala
afectiva de dolor que consta de nueve dibujos faciales: cuatro “caras positivas”, una neutral y
“cuatro negativas” (figura 19). Tras la aplicación, se asignan valores ordinales a los datos
obtenidos. Mide alegría y tristeza asociados a ausencia o presencia de dolor 1, 21.
A partir de los 5 años, los niños utilizan esta escala con la misma facilidad que una
escala visual analógica de 100 cm de longitud..
Se ha usado para evaluar la ansiedad del paciente infantil y también para que las
madres evalúen a sus hijos 21.

Figura 19. Escala de Mc Grath.

iii. Faces pain rating scale.


La “escala de las siete caras” –Bieri, 1990- se diseñó originalmente para evaluar la
intensidad del dolor en niños de 6 a 8 años de edad. Su elaboración involucró un meticuloso
trabajo prospectivo desarrollado en 5 etapas, en el hospital australiano The Prince of Wales
Children´s Hospital. Se desarrolló a partir de los dibujos faciales realizados inicialmente por
niños hospitalizados. Esta escala ha sido evaluada en cuanto a su confiabilidad
interobservador; asimismo ha mostrado ser una prueba estable al compararse los resultados
obtenidos a dos semanas de una evaluación inicial. Esta escala no incluye alguna cara
sonriente como ocurre con algunas otras escalas de figuras faciales 1, 21 (figura 20).

Figura 20. Faces Pain rating scale.

iv. Face Pain Scale-Revised.


La Escala de Dolor de Caras-Revisada (EDC-R) es una escala autoadministrada
diseñada para medir el nivel de intensidad de dolor percibido en niños. Es una escala de 6
puntos (caras) que se presenta horizontalmente (figura 21). La tarea del niño consiste en
escoger la cara que mejor refleja la intensidad del dolor que experimenta. Se asigna un valor

43
Escalas de Valoración del Dolor

numérico de 0 a 10 (0-2-4-6-8-10) a cada cara. Las etiquetas verbales que el evaluador utiliza
para explicar al niño el significado de los puntos (caras) extremos de dolor son “sin dolor” y
“muchísimo dolor”. La escala ha sido validada por Hicks y cols. en una muestra de niños y
adolescentes entre 8 y 12 años de edad 22.
La versión española ha sido sometida a estudio por Miró y cols. para determinar las
propiedades psicométricas de dicha escala como medida de intensidad de dolor en niños
castellano parlantes. Este estudio aporta unas primeras evidencias sobre la fiabilidad y la
validez de convergencia y criterio de la EDC-R. Más aun, los datos recogidos sugieren que ,
independientemente de la edad y/o el sexo de los participantes, éstos prefieren la escala de
caras a la escala analógica de color 22.

Figura 21. Faces Pain rating scale revised.

v. Facial Affective Scale.


La Escala Afectiva Facial (EAF) es una medida de autoinforme utilizada para
determinar el malestar asociado a la experiencia del dolor en niños. Está compuesta por nueve
dibujos de caras que muestran aumentos graduales en malestar. Al niño se le pide que señale
la cara que mejor refleje su estado afectivo. Las instrucciones específicas son: “ahora voy a
mostrarte algunas caras y quisiera que eligieras la cara que más se parece a cómo te sientes
en este momento. Elige la cara que más se parece a cómo te sientes en tu interior”. La EAF se
puntúa en una escala de 0 a 1, donde el mayor valor afectivo negativo corresponde a 1 y el
máximo valor positivo a 0. Los extremos se explican como “lo más contento posible” y “lo más
triste posible”. La EAF se ha validado en una muestra de jóvenes entre los 5 y los 17 años de
edad 22.
vi. Escala de caras de Wong-Baker.
En pacientes pediátricos (a partir de 3 años) se recomienda utilizar la Escala de Caras
de Wong-Baker (creada en 1987), formada por 6 expresivas imágenes que reflejan diferentes
situaciones. La cara cero significa ausencia de dolor, en las sucesivas caras va aumentando el
dolor hasta la cara 5 en la que le duele tanto como se pueda imaginar. El paciente debe
relacionar su dolor con una de las caras 7, 21 (figura 22).

44
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 22. Escala de Wong-Baker.

vii. Escala de Oucher.


Fue diseñada por Beyer en 1984, para niños entre 3 y 12 años de edad. Consiste en un
formato de aplicación en el que a la izquierda se encuentra una escala numérica de 0 a 100
con intervalos de 10 en 10, dispuesta verticalmente. A la derecha del formato y en forma
paralela a la escala numérica se muestran 6 fotografías de expresiones faciales tomadas a un
niño de 4 años en el período postoperatorio y, que representan de abajo hacia arriba, niveles
progresivamente más intensos de molestia-dolor (al igual que ocurre con la escala numérica de
la izquierda) desde “no daño” a “el mayor daño que podrías sufrir” 1.
Cada cara está unida a un número de la escala de forma que la expresión del niño
tranquilo le corresponde un cero y a la del niño que sufre muchísimo dolor un diez. Para
determinar qué escala se usa con cada niño se le pide que cuente hasta 100; los pacientes que
son capaces de hacerlo usan la escala de numérica, los demás la fotográfica 21.
Sus principales ventajas residen en la adecuación de sus propiedades psicométricas y
en que es fácil de usar con niños pequeños, por lo que cada vez está más presente en las
investigaciones sobre investigación del dolor 21.
Esta escala ha sido la más minuciosa y consistentemente validada entre las pruebas de
figuras faciales. Se han diseñado igualmente versiones para su empleo en niños hispano-
americanos y de raza negra en los EEUU, con trabajos inicialmente exitosos 1.
viii. Escala Olivares-Durán.
Las escalas faciales son baratas, fáciles de aplicar y de entender por los niños, y han
mostrado ser válidas y confiables. No conocemos alguna escala con figuras faciales diseñada
ex profeso para su aplicación en niños latinoamericanos. La escala Olivares-Durán –diseñada
en León, Méjico- se encuentra actualmente en proceso de validación. Como particularidades de
esta escala se encuentran que proporciona una formato diferente para niños o niñas, que en
forma paralela a las caritas de un niño o niña se presentan expresiones faciales caricaturizadas
de un gatito o gatita, según el caso y con expresiones faciales análogas a las mostradas en las
caritas respectivas de niño/a (figura 23). Aprovechando conceptos ya validados en el proceso
de desarrollo de otras escalas de este tipo, no se incluyen caritas con expresión sonriente, y el
ordenamiento de los dibujos es vertical con rangos progresivos de representación de mayor
dolor de abajo hacia arriba. Para su aplicación se sugiere que el formato se doble
longitudinalmente por el centro y que el paciente elija primero una de las caritas de niño/a y,

45
Escalas de Valoración del Dolor

posteriormente, de vuelta al formato aún doblado y escoja entre las caritas de gato/a sin volver
a consultar la elección hecha en la sección de facies de niños/as 1.

Figura 23. Escala Olivares-Durán. Formato para niños y niñas.

ix. Coloured Analogue Scale.


La Escala Analógica de Color (EAC) es una escala analógica-visual que permite
evaluar la severidad del dolor experimentado. El instrumento, tal como ha sido utilizado en este
trabajo, consiste en un dispositivo que presenta una pequeña pieza de plástico que debe
desplazarse a lo largo de un tetrágono de 143 mm de longitud, para situarla en el punto que
mejor defina la intensidad de su dolor. Este tetrágono se presenta en posición vertical y cambia
en tamaño y tonalidad de color. Así, en su parte inferior, es estrecho (10 mm), de color blanco y
aparece rotulado como “sin dolor”, mientras que la parte superior es ancha (30 mm), de un rojo
oscuro y está etiquetada como “el máximo dolor” (figura 24). La CAS fue puntuada de 0 a 10
con incrementos de 0,25 puntos. La CAS ha demostrado ser un instrumento fiable y válido en
una muestra de niños y adolescentes entre los 5 y 17 años 22.

Figura 24. Escala analógica de color.

46
Escalas de Valoración del Dolor

x. Eland Color Tool.


Diseñada por Eland en 1981, es una escala de color donde los niños seleccionan uno
de los 8 colores que corresponden a distintas intensidades de dolor, desde nada hasta el peor
dolor posible. Diversas investigaciones han demostrado que el color rojo y negro son los más
utilizados para representar el dolor, independientemente de la edad o sexo del niño 1, 7, 22
.
xi. Poker Chip Tool.
Creada por Hester en 1975, permite a los niños cuantificar el dolor cuando seleccionan
una de las cuatro fichas de póker que se le muestra para indicar su molestia. Constan de
cuatro puntos rojos y uno blanco, que representan una cantidad de dolor: un punto blanco
significa ausencia de dolor mientras que los rojos indican presencia de malestar. Para graduar
la intensidad del dolor se valora que un punto supone poco dolor y cuatro rojos el mayor dolor
que se puede soportar. El niño debe seleccionar el color y el número de fichas que representan
el malestar que siente 21.
Es muy utilizado en la evaluación del dolor de niños de 3 a 13 años, principalmente de
4-5 años. También ha sido utilizado con padres para cuantificar el dolor de sus hijos 7, 21.
xii. Escala visual o verbal analógica (EVA o EVERA).
No son aplicables confiablemente en niños menores de 6 años. Se sugiere que al
aplicar una escala visual analógica a niños debería preferirse una línea vertical en lugar de la
tradicional línea horizontal, dado que para niños es más fácil conceptualizar “mayor dolor”
correlacionándolo con “arriba” en lugar de con “más a la derecha”. Dadas la facilidad y rapidez
de su aplicación, la amplia experiencia que se tiene en su uso y que no representan mayores
costos en su empleo, seguramente se continuarán contando entre los instrumentos de
estimación de dolor más ampliamente usados en adultos y niños mayores de 5 años 1. En el
caso de los niños, existe evidencia de que se correlacionan de forma significativa con los
indicadores conductuales de color 21.
xiii. Escala visual analógica de la ansiedad.
Se trata de una escala gráfica de 10 cm de longitud con los extremos marcados como
“muy tranquilo” (0 cm) y “muy nervioso” (10 cm) o con dos caras con expresiones faciales
opuestas unidas por una línea sin referencias numéricas. Al niño se le pide que señale el punto
que mejor representa la ansiedad que siente.
Es frecuente en el ámbito hospitalario por la sencillez y rapidez de la evaluación 21.
xiv. Escala frutal analógica.
Puede ser también una opción adecuada para su empleo en niños mayores de 5 años.
Dado que el diseño original de esta escala obedeció a intentar salvar el obstáculo de estimar el
dolor en pacientes con dificultad para la abstracción numérica de su experiencia dolorosa, en
primera instancia cabría esperar que la EFA pudiera tener alguna ventaja en su aplicación en
niños sobre las EVA o EVERA. Son necesarios estudios de validación a este respecto 1.
xv. Escala táctil.
Esta escala se planteó para la medición del dolor postcirugía oftalmológica en niños, ya
que las escalas visuales pueden plantear problemas en este tipo pacientes, los cuales

47
Escalas de Valoración del Dolor

presentan un déficit temporal de la agudeza visual. Consiste en nueve bolas de madera rojo
brillante, progresivamente de mayor tamaño y enhebradas en una cuerda de metal. Los
pacientes sin dolor se representan por “ninguna bola” (valor cero), la bola menor indica un dolor
ligero (valor 1), las siguientes bolas representan incrementos de dolor (valores 2 a 8), y la mas
grande el mayor dolor posible (valor 9). Esta escala puede ser utilizada en niños con edades
comprendidas entre los 4 y 12 años 23.
xvi. Pain Diary.
Autoinforme con formato de diario, que incluye una escuela de respuesta tipo Likert con
la siguiente gradación: 0 nada de dolor, 1 dolor ligero, 2 dolor medio, 3 dolor moderado, 4 dolor
severo, 5 dolor muy severo, y la pregunta ¿Cuánto dolor estás experimentando ahora?
El dolor se evalúa dos veces al día durante el período postquirúrgico. La puntuación se
obtiene con la suma de los ítems que el niño puntúa por encima de dos. Los estudios
psicométricos realizados apoyan la validez de este instrumento 21.
xvii. Descriptores adjetivados.
Basados en el cuestionario de McGill se han publicado cuestionarios con adjetivos
descriptores de dolor para niños en edad escolar (6 años de edad en adelante), buscando que
el lenguaje empleado esté acorde y adaptado al desarrollo infantil 1.
1. Pediatric Pain Questionnaire.
Es un ejemplo de este tipo de instrumento de medida, que permite evaluar la
experiencia dolorosa, sin centrarse únicamente en los aspectos cuantitativos. Consta de las
siguientes 8 preguntas relacionadas directamente con el dolor:
- Nombrar tres cosas que han provocado el dolor.
- Rodear las palabras que describen el dolor entre una lista que se le presenta al sujeto.
- ¿De qué color es el dolor?
- Cuando tiene dolor se siente....
- Recordar el peor dolor que haya tenido. ¿Cómo fue? Decir cómo se sintió.
- ¿Qué le ayuda a sentirse mejor cuando tiene dolor?
- ¿Qué tiene de bueno el dolor?
- ¿Siente dolor en ese momento? Si contesta afirmativamente, se le entrega un dibujo
del contorno de una figura humana para que marque la zona donde le duele.
Se puede utilizar con niños y adolescentes. Entre sus ventajas destaca que puede ser
aplicado de forma individual o colectiva y que se completa en sólo 10 ó 15 minutos 7, 21.
xviii. Escalas conductuales en niños.
Son usualmente observacionales y aplicadas por el médico o enfermera. Se han
desarrollado escalas de este tipo principalmente para tres situaciones clínicas: dolor asociado a
la terapéutica, dolor asociado a procedimientos y dolor asociado a tumores 1.
1. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Observacional Tool).
Voepel-Lewis y cols. realizan un estudio para evaluar la validez y fiabilidad de esta
escala en niños con déficit cognitivo. En dicho estudio, se recoge la puntuación del dolor

48
Escalas de Valoración del Dolor

según la FLACC –por parte de la enfermería- antes y después de la administración de la


analgesia, una puntuación del dolor según la EVA –por parte de los padres- y una puntuación
de autoinformes –por parte de niños capaces de realizarlos-. Los resultados indican que hay
una buena correlación entre ambas puntuaciones, así como un descenso de las puntuaciones
tras el tratamiento analgésico, sugiriendo buena validez y fiabilidad. Por tanto, la FLACC puede
ser útil como herramienta observacional de medida del dolor en niños con déficit cognitivo, en
los que no es posible el autoinforme 24.
xix. Escalas de dolor asociado a terapeútica.
1. Escala de CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Ontario
Pain Scale).
Es una escala conductual desarrollada específicamente para medir el dolor
postoperatorio en niños de 1 a 7 años de edad, midiendo 6 categorías de la conducta: llanto,
expresión facial, volumen verbal, tocar la herida, movimientos del torso y piernas. Cada
categoría se califica de 0 a 3 según la intensidad del dolor. La puntuación de 0 sólo ocurre en
dos aspectos de la escala: expresiones verbales o conductuales tales como la sonrisa; la
calificación de 1 representa expresiones neutras; la calificación de 2-3 representa conductas
distintas generalmente asociadas a dolor agudo, como llanto, muecas, queja de dolor,
movimientos de inquietud o tensos en extremidades o torso, o el intento por alcanzar o tocar el
sitio de la incisión 7 (tabla 3).
2. Objective Pain Scale (OPS).
Diseñada para adolescentes 1.
xx. Escalas de dolor asociado a procedimientos.
1. Escala de CHEOPS.
2. Escala OSBD (Observation Scale of Behavioral Distress).
3. Escala de Estimación Conductual de Frank1 –modificada por
Broome-
4. Escalas de Dolor Asociado a Tumores.
5. Escala Pediátrica de Dolor de Gustave-Roussy 1.

Tabla 3. Escala de CHEOPS.

49
Escalas de Valoración del Dolor

xxi. Dolor en neonatos.


En niños menores de 3 años nos es posible la expresión verbal de las características
del dolor, por lo que hay que buscar alternativas para el reconocimiento del dolor. El dolor se
asocia con alteraciones del comportamiento (expresión facial, movimientos del cuerpo, llanto,
etc.), fisiológicas (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de
oxígeno, tono vagal, sudoración palmar, dilatación pupilar, etc.), bioquímicas (niveles en
plasma de cortisol, catecolaminas, insulina, aldosterona, etc.) y psicológicas, que pueden ser
recogidas y, en ocasiones, cuantificadas. Los cambios bioquímicos parecen ser los parámetros
cuantificables más sensibles, pero presentan el inconveniente de necesitar métodos invasivos.
La mayoría de las alteraciones fisiológicas y conductuales (dentro de éstas la expresión facial
es considerada el indicador más consistente ) pueden cuantificarse sin tener que recurrir a
métodos invasivos, siendo unos indicadores muy sensibles pero poco específicos, ya que
pueden alterarse ante situaciones de estrés. Sin embargo constituyen los métodos de
25
valoración más asequibles, seguros y factibles .
Existen diversas escalas de medida de dolor en neonatos a término y pretérmino. Éstas
se basan en la observación y recogida de las alteraciones fisiológicas, cambios del
comportamiento (NFCS, TPPPS, IBCS, NIPS, PAIN, LIDS, CHEOPS, NAPI) o una combinación
25, 26
de ambas (CRIES, PAT, PIPP, SUN, COMFORT Score) . Estas escalas pueden
considerarse una medida de estrés más que de dolor, por lo que estarán especialmente
26
ajustadas sólo si el estrés es debido al dolor y no a otra causa .
Algunas de estas escalas son:
- Objective Pain Scale (OPS). Éstas recogen los cambios a nivel de presión arterial,
26
llanto, gestos y agitación .
- Premature Infant Pain Profile (PIPP). Valora cambios faciales e indicadores
fisiológicos como la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno 26.
- CRIES. Valora 5 parámetros, como son el llanto (Crying), las necesidades de oxígeno
para mantener una SatO2 mayor del 95% (Requirement), aumento de la frecuencia
cardiaca y presión arterial (Increases), expresión facial (Expresión) e insomnio
(Sleeplessness). Esta escala ha demostrado una alta fiabilidad para la valoración del
dolor postoperatorio neonatal con relativa facilidad 26.
- COMFORT. Esta escala se basa en la observación en el neonato de agitación, de la
respuesta respiratoria, presión arterial, frecuencia cardiaca, tono muscular, tensión
facial y movimientos corporales 26.
- Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Valora la expresión facial, llanto, patrón
ventilatorio, movimientos de miembros y estado de vigilia 26.
La evaluación del dolor ha de realizarse utilizando métodos estandarizados, sensibles y
específicos, y que dispongan de la suficiente validez, fiabilidad y utilidad clínica. Dicha
evaluación debe realizarse después de cada proceso doloroso, para valorar la eficacia de
medidas ambientales de comportamiento o farmacológicas. Es recomendable el desarrollo de
escalas específicas para cada tipo de situación 25.

50
Escalas de Valoración del Dolor

b. Dolor en pacientes geriátricos.


Hasta hace cincuenta años se discutía si la edad disminuye la
sensibilidad a estímulos nociceptivos, y que, por tanto, los pacientes en edad
geriátrica tienen requerimientos de analgesia menores a los que necesitarían
pacientes jóvenes para un cuadro de naturaleza y magnitud semejante. Hoy día
esto es inaceptable. Estudios sobre dolor clínico crónico y dolor experimental,
que han comparado la experiencia dolorosa entre jóvenes o adultos y ancianos,
no han mostrado diferencia en cuanto a la intensidad de dolor percibida por
pacientes pertenecientes a dichos grupos de edad.
Por otra parte, la estimación del dolor en pacientes de la tercera edad sí
puede ser más difícil de realizar y, muy probablemente, esto sea un factor
adicional que propicia el hecho documentado de que el dolor en estos
pacientes se subestima en su frecuencia e intensidad, y, en consecuencia, se
trata insuficientemente con la carga de sufrimiento innecesario que ésto
implica. Después de los 65 años se presentan con frecuencia mayor a la
observada en otros grupos de edad, situaciones clínicas que pueden
condicionar la dificultad para evaluar el dolor, tales como disminución de la
memoria y/o la capacidad cognoscitiva en general, o incluso enfermedad de
Alzheimer o algunas otras entidades causales de demencia. La sola
disminución de la memoria en ancianos por otra parte saludables, no parece
alterar sus autoinformes de dolor actual pero podría afectar la precisión de los
reportes del dolor en los últimos días o semanas o la información relacionada
con la adherencia al tratamiento medicamentoso. Por otra parte, una
disminución más importante en la capacidad cognoscitiva puede acompañarse
de una dificultad aumentada para las escalas de autoinforme. Finalmente,
situaciones de deterioro mental más grave como los diversos cuadros
demenciales, representan un obstáculo mucho más difícil de salvar en la
evaluación de pacientes seniles con dolor 1.
A pesar de las limitaciones y dificultades potenciales o reales, no existe
una escala de evaluación del dolor específicamente diseñado para este fin en
población geriátrica. Si el paciente no padece algún deterioro de su capacidad
cognoscitiva o mental, muy probablemente no haya limitaciones para aplicar las
escalas de autoinforme habitualmente empleadas por el clínico en las diversas
circunstancias de dolor, según sea el caso 1.

51
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 25. EVA. Presentación vertical.

La preferencia en ancianos son la escala numérica (NRS) y descriptiva


27, 28
simple (VDS), siendo ésta última la más sensible y fiable . La EVA tiene
más fallos en ancianos que otras escalas. La presentación vertical –en NRS y
EVA- es más fácil en pacientes con alteración del pensamiento abstracto,
preferible en ancianos (figura 25). En pacientes con alteración cognitiva de
leve a moderada, mejor la descriptiva simple, seguida de las escalas gráficas
de dolor (gráficas de expresiones faciales y mapa del dolor para localización y
extensión del dolor). En pacientes con déficit cognitivo grave suponen una
alternativa los métodos observacionales, evaluando el comportamiento y la
actitud ante el dolor: claves no verbales (puños cerrados, agarrarse, roces
cutáneos repetitivos, labio superior montado), vocalizaciones (gemidos, gritos),
expresiones faciales (boca cerrada, ceño fruncido), cambios en el
comportamiento habitual (negativa a la movilización, movimientos
27, 29
incoordinados) . Hay que considerar, sin embargo, que existe un “sesgo”
de información, ya que está demostrado que el equipo de atención de salud
tiende a infraestimar el dolor del paciente, y los cuidadores a sobreestimarlo.
Dentro de éste último grupo, existen pacientes en los que el comportamiento
habitual ante el dolor puede estar ausente o difícil de interpretar por muchos
factores de confusión, teniendo en cuenta, además, que algunas formas de
demencia tienden a anular la expresión facial. En este sentido, la Escala de

52
Escalas de Valoración del Dolor

Discomfort de los pacientes con demencia tipo Alzheimer – ítems relacionados


con verbalización, expresiones faciales, lenguaje corporal, etc.- ha demostrado
validez aceptable, aunque su uso ha sido cuestionado por falta de estudios de
27
sensibilidad en la población . De cualquier forma, una atención más
personalizada al paciente será recomendable para facilitar el éxito en la
evaluación del cuadro de dolor. Si el paciente presenta alguna limitación
moderada de orden mental, será recomendable emplear escalas más sencillas
y rápidas, prefiriéndolas sobre las más complejas 1.
Lo anteriormente comentado motivó la idea del diseño inicial de la
Escala Frutal Analógica en la Clínica del Dolor del Instituto Nacional de la
Nutrición “Salvador Zubirán” (México, D.F.), la cual se originó ante la
imposibilidad de aplicar una escala visual o verbal analógica a un paciente
anciano con dolor crónico por neuralgia postherpética, analfabeto y con una
gran limitación para la abstracción numérica o verbal de su cuadro de dolor.
Esta idea de representar con frutas diferentes y de tamaño creciente la
experiencia dolorosa, fue posteriormente desarrollada y validada en la Clínica
del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología (México, D.F.), donde se aplicó
indistintamente a pacientes con dolor asociado a cáncer y de los más diversos
grupos etéreos, comportándose como una escala de aplicación fácil y rápida y
preferida frecuentemente por los pacientes respecto a las escalas visuales
analógicas tradicionales.
Si en la evaluación de un cuadro de dolor en pacientes con limitación
mental moderada se requiere del empleo de una escala multidimensional, es
recomendable usar escalas sencillas y rápidas de aplicar, como la carta del
Memorial. Escalas calificadas por el clínico como el Sistema Edmonton de
estadificación para el dolor en cáncer y las escalas conductuales son, dada su
naturaleza, instrumentos multidimensionales particularmente valiosos cuando la
limitación cognoscitiva o mental es mayor.
Finalmente, en el paciente anciano se considera particularmente
importante en la evaluación integral inicial y en el seguimiento del mismo, una
estimación del Nivel de Actividades de la Vida Diaria (ADL = Activities of Daily
Living). Al respecto, en pacientes ambulatorios se ha recomendado la escala
de Lawton y Brody, mientras que para pacientes con limitación física
significativa puede ser más útil la escala observacional de Kats. Debe

53
Escalas de Valoración del Dolor

mencionarse que si bien estas dos escalas fueron creadas para su aplicación
específica en ancianos, no fueron diseñadas para medir el impacto del dolor en
el nivel o clase funcional de actividad en pacientes geriátricos 1.
c. Dolor en pacientes en estado crítico.
El estado crítico es una de las experiencias más estresantes que pueda
enfrentar y soportar el ser humano. El alivio del dolor, la atenuación del estrés
físico y psicológico y una actitud humanitaria y compasiva hacia el dolor-
sufrimiento humanos, constituyen el fundamento y justificación para el uso de
analgésicos y sedantes en pacientes hospitalizados en las unidades de
cuidados intensivos.
No existe ninguna escala de estimación de dolor específica para su
empleo en UCI. Dadas las muy variadas situaciones de afección multiorgánica
posibles en pacientes internados en estas unidades, la invasividad de la
monitorización y el tratamiento de los mismos, y la diversidad potencial en su
nivel de conciencia (desde la integridad de la misma hasta el coma, pasando
por el estado estuporoso o sedado), tenemos situaciones clínicas que pueden
hacer muy compleja y difícil la evaluación de los cuadros de dolor –
normalmente agudo- que suelen presentarse en este tipo de paciente; cuadros
que a su vez pueden variar mucho de un paciente a otro y aún en la evolución
de un mismo paciente en cuanto a la naturaleza, etiología, topografía e
intensidad.
No resulta práctico en UCI el uso de escalas de estimación de dolor muy
elaboradas o complejas, debiéndose preferir el uso de escalas sencillas y
rápidas de aplicar. En este sentido las escalas más recomendables son la EVA,
EVERA y EFA, y, entre las multidimensionales, la carta de dolor del Memorial.
En pacientes en mejores condiciones físicas y mentales podría ser útil la
aplicación del formulario breve del McGill o el formato breve del Inventario de
Wisconsin. En pacientes oncológicos en estado crítico y en el entorno de
proyectos de investigación en los que sea pertinente, podría emplearse el
sistema de estratificación de Edmonton –calificado por el investigador- para
estratificar con fines comparativos grupos de pacientes que serán sometidos a
diversos esquemas de analgesia.
Es fundamental en pacientes en estado crítico que antes de que se les
inicie o incremente un esquema de sedación o analgesia, el clínico se cerciore

54
Escalas de Valoración del Dolor

de que no exista alguna causa subyacente de tipo orgánico para el cuadro de


inquietud o agitación psicomotriz para el que esté indicando tal medida. Esta
recomendación es particularmente importante en pacientes con deterioro
neurológico, intubados o sedados, que en consecuencia se encuentran
imposibilitados o en desventaja para comunicarse adecuadamente.
Finalmente, subestimar la presencia y magnitud de algún cuadrote dolor
en pacientes en estado crítico que cursen con inquietud o agitación en la UCI,
puede llevar a la situación no deseable de iniciar o profundizar un esquema de
sedación (o peor aún de sedación-relajación neuromuscular), sin antes haberle
proporcionado un nivel adecuado de analgesia. El conocido aforismo que
postula que “la sedación más dolor es igual a delirio iatrogénico”, lleva implícita
la probabilidad de error médico, que no debe soslayarse en el manejo rutinario
de pacientes en UCI 1.
d. Dolor en pacientes con cáncer.
La evaluación del dolor en este tipo de pacientes es especialmente
importante, tanto al inicio como durante el seguimiento del tratamiento. Éste,
más que a la obtención de mera analgesia, irá dirigido a la obtención de la
mejor calidad de vida posible, por lo que frecuentemente será multimodal 15.
Las escalas multidimensionales más importantes se han aplicado en alguna
fase de su validación en pacientes con dolor asociado a cáncer, y de hecho un
buen número de ellas se han creado ex profeso para su empleo en este tipo de
pacientes.
Entre las escalas específicamente diseñadas y debidamente validadas para
su aplicación en pacientes con dolor asociado a cáncer destacan:
- La Carta del Memorial de estimación del dolor.
- El inventario breve de dolor de Wisconsin.
- El sistema de Edmonton de estadificación.
- La escala pediátrica de dolor de Gustave-Roussy 1.
De hecho, prácticamente cualquier otra escala (si se reúnen los criterios de
pertinencia para su aplicación) podría emplearse en pacientes con cáncer. Así,
las escalas unidimensionales –que evalúan la intensidad- EVA, EVERA y EFA,
y las multidimensionales como el cuestionario de McGill (quizá el más
extendido), el inventario de West-Haven-Yale o el Darmouth Pain
Questionnaire, pueden ser particularmente útiles en este grupo de pacientes,

55
Escalas de Valoración del Dolor

ya que evalúan no sólo la intensidad sino la calidad y la influencia que éste


ejerce sobre otras variables psicológicas y sociales 30.
Dada la cronicidad del dolor, se hace necesaria la comparación cronológica
de las mediciones efectuadas, para evaluar la evolución del mismo, los
resultados de los tratamientos, etc. Uno de los métodos más utilizados es el
test de Lattinen, que valora diariamente la frecuencia e intensidad del dolor, el
consumo de analgésicos, el grado de incapacitación producido y el reposo
nocturno. En el método de Pozzi, se registra el número de horas, de las 24
posibles al día, que el paciente ha dormido, ha estado sin dolor o con alguno de
los 5 grados propuestos (leve, molesto, que cansa, terrible e insoportable) 1, 15.
En pacientes oncológicos resulta interesante la medición de la calidad de
vida (capítulo que trataremos más adelante), que evalúa la reducción del
sufrimiento (malestar) y los cambios que ocurren en relación con los
sentimientos positivos y la felicidad (bienestar). A pesar del carácter subjetivo
de dichas mediciones, algunas ofrecen un alto grado de fiabilidad. Entre los
instrumentos de medición los más conocidos son la escala de estado funcional
de Karnofsky y la escala ECOG 3.
i. Escala de estado funcional de Karnofsky.
Esta escala – la primera y más antigua - no es una medida de estimación del dolor,
pero es un instrumento particularmente útil y de uso ampliamente extendido en oncología
médica y quirúrgica dentro de la evaluación rutinaria del paciente con cáncer 1, 3.

Tabla 4. Indice de Karnofsky.

56
Escalas de Valoración del Dolor

Proporciona información general pero clara y práctica acerca del nivel de actividad
diaria, de las necesidades de asistencia para la realización de dichas actividades y, en estados
avanzados de enfermedad, si el paciente requiere hospitalización o se encuentra ya en fase
terminal de su padecimiento; todo esto mediante una calificación numérica que va de 0 a 100
con intervalos de 10 en 10 (tabla 4). Calificaciones más altas significan un mejor nivel funcional
y las más baja mayor limitación y dependencia. Dada la facilidad y rapidez con la que el clínico
califica esta escala y la naturaleza e importancia de la información que proporciona, la
puntuación de Karnofsky es una herramienta ampliamente recomendable a emplear dentro de
la valoración integral del paciente con dolor asociado a cáncer 1.
ii. Escala de actividad de ECOG.
Esta escala – propuesta por el Eastern Cooperative Group - es quizá la más sencilla.
3
Consta de 5 grados, los cuales tienen una correlación perfecta con el índice de Karnofsky
(tabla 5).

Tabla 5. Escala de ECOG.

6. Estimación psicoafectiva en pacientes con dolor crónico


El dolor crónico se acompaña frecuentemente de depresión y/o ansiedad ,
los cuales a su vez actúan haciendo las veces de un sistema amplificador de la
experiencia dolorosa. En 1983 Derogatis y cols. publicaron una prevalencia de
trastornos psiquiátricos del 47% en 215 pacientes con cáncer, de los cuales: un
68% correspondió a ansiedad y depresión reactivas; un 13% a depresión
mayor; y un 8% a cuadros de delirio. De ese 47% de pacientes con diagnóstico
positivo para algún tipo de trastorno psiquiátrico, 39% reportó dolor de
intensidad significativa; en contraste con sólo 19% de los pacientes en los que
no se documentó algún trastorno psiquiátrico 1.
La gran mayoría de las escalas multidimensionales abordan no sólo la
dimensión sensorial del dolor sino también la psicoafectiva. Este hecho plantea
la posibilidad de que el clínico algólogo pudiera prescindir de alguna otra
evaluación específica del aspecto psicoafectivo al aplicar una escala
multidimensional en la evaluación de un paciente con dolor, siempre y cuando

57
Escalas de Valoración del Dolor

dicha escala incluya ese eje o dimensión de la experiencia dolorosa. En


términos generales, ésto es cierto y aplicable para los casos de dolor crónico
en su valoración inicial y en el seguimiento de aquellos con buena respuesta al
tratamiento. Sin embargo, en los pacientes con cuadros de dolor-enfermedad
más grave y que se traducen clínicamente en mayor afectación emocional y del
estado de ánimo, y/o en discapacidad para la realización de actividades
cotidianas, y en todos aquellos con una mala respuesta al tratamiento, debiera
investigarse específicamente la presencia de depresión, ansiedad o algún otro
trastorno de orden psiquiátrico, como factores potencialmente coparticipantes y
agravantes de la experiencia de dolor. En dichos casos, y sobre todo en
aquellos que estén planteando dificultad importante para el diagnóstico o
tratamiento, dicha evaluación psicoafectiva específica deberá ser realizada
idealmente por un facultativo especializado (psicólogo y/o psiquiatra),
debiendo preferirse como interconsultantes aquellos profesionales que tengan
experiencia y, mejor aún, entrenamiento algológicos. Asimismo, en el campo de
la investigación clínica en dolor crónico, frecuentemente resultará conveniente
y/o necesario documentar sólidamente el diagnóstico de depresión y/o
ansiedad, o el de algún otro trastorno psiquiátrico mediante el empleo de
escalas y criterios diagnósticos específicos a este respecto, que se encuadran
en los llamados tests estandarizados de personalidad 1, 7.
a. Inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI).
Esta prueba fue ideada y publicada por Hathaway y McKinley, de la
Universidad de Minnesota, como una herramienta clínica para evaluar la
personalidad. Su formato normal consta de 566 preguntas y la forma breve de
399 frases; ambos igualmente válidos y confiables. Se compone de 3 escalas
de validez y 10 escalas clínicas: introversión-extroversión, hipocondría,
depresión, histeria, desviación psicopática, feminidad-masculinidad, paranoia,
psicastenia (obsesividad-compulsividad), esquizofrenia, manía. A pesar de lo
extenso de esta prueba, lo cual constituye su principal limitante para su
utilización rutinaria, continúa siendo una herramienta útil y de uso ampliamente
extendido en psicología clínica. En el campo de la algología es una prueba
habitualmente aplicada e interpretada por el psicólogo consultante.
En pacientes con dolor crónico se ha documentado su utilidad para
evaluar:

58
Escalas de Valoración del Dolor

- Trastornos emocionales secundarios a la experiencia dolorosa.


- Factores de personalidad preexistentes al cuadro de dolor que puedan
potencialmente afectar a la respuesta del paciente al tratamiento. Por
otra parte, el MMPI ha mostrado resultados inconsistentes cuando se ha
empleado para tratar de diferenciar entre dolor de origen orgánico y
dolor psicogénico, por lo que algunos autores han recomendado que no
debe utilizarse para intentar documentar causas psicológicas en cuadros
de dolor crónico. Es interesante mencionar que en pacientes atendidos
en clínicas de dolor se ha documentado frecuentemente con el MMPI, un
perfil denominado patrón de “conversión V”, que consiste en puntajes
altos en las escalas de hipocondriasis y de histeria, con un puntaje
relativamente bajo en la escala de depresión, perfil que se debe
interpretar no como necesariamente conversivo, sino como relacionado
con dolor crónico de causa orgánica. Este patrón puede mejorar,
haciéndose menos pronunciado, concomitantemente con la mejoría del
cuadro de dolor 1, 19.
b. Symptom Checklist-90 (SCL-90-R).
A raíz de las críticas recibidas por el MMPI, algunos autores han
abogado por la utilización de autoinformes con un número inferior de ítems.
Una alternativa válida ha sido este inventario.
El SCL-90-R es un cuestionario autoadministrado compuesto por 90
síntomas específicos que evalúan la presencia de distrés psíquico a partir de
una escala Likert de 5 puntos (1 “nada” a 5 “extremadamente”). Los diferentes
ítems están agrupados en 9 dimensiones: somatización, obsesión-compulsión,
susceptibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, fobia, ideación
paranoide y psicoticismo. Las puntuaciones obtenidas a partir de este
instrumento hacen referencia a los valores alcanzados en cada una de las
dimensiones y a 3 índices globales (gravedad global, número total de síntomas
señalados y malestar referido a los síntomas señalados). El test muestra una
consistencia interna entre 0,8 y 0,9 y un coeficiente de fiabilidad test-retest
entre 0,8 y 0,9, con un intervalo de 1 semana de duración.
A pesar de que inicialmente fue diseñado para su utilización en ensayos
con psicofármacos, en la actualidad se utiliza con éxito en pacientes con dolor.
Los resultados de diferentes investigaciones revelan tanto su idoneidad en la

59
Escalas de Valoración del Dolor

evaluación de pacientes con distintas categorías de dolor, como su


potencialidad para establecer grupos diferentes de pacientes en relación con su
sintomatología psíquica. También se ha mostrado útil en la predicción del nivel
de eficacia de la analgesia espinal.
Debido a que se requiere un período más corto de tiempo para
completarlo, en muchos centros de dolor se considera una alternativa viable
frente al MMPI 19.
c. Millon Behavioral Health Inventory.
Este inventario de autovaloración se está haciendo cada vez más
popular como alternativa a mediciones más tradicionales. El cuestionario
contiene 150 respuestas verdadero-falso que miden los tipos de personalidad y
las actitudes relevantes para dolencias específicas. Además, contiene un índice
pronóstico que intenta predecir la respuesta al tratamiento del dolor. Aunque no
existen pruebas concluyentes relativas a su validez en los pacientes con dolor,
sí es un instrumento que parece prometedor y merece más investigación 19.
d. Examen Mini-Mental.
Es una prueba que permite diagnosticar trastornos mentales orgánicos
con alta sensibilidad (87%) y especificidad (82%). Se aplica y califica por el
clínico durante su entrevista con el paciente y puede ser completada en la
mayoría de los casos en un tiempo promedio de 5 a 10 minutos. Asigna
calificaciones en puntos para tareas mentales-cognoscitivas sencillas en
esferas de: orientación, memoria, atención, cálculo aritmético, lenguaje y
ejecución de tareas. El rango de puntuación potencial es de 0 a 30.
Puntuaciones menores de 24 sugieren demencia o delirio; de 23 a 18 puntos,
un déficit o trastorno mental ligero a moderado; mientras que puntuaciones
iguales o inferiores a 17 sugieren un trastorno mental severo. Otra escala que
puede utilizarse con iguales fines diagnósticos que el Mini-Mental es el Short
Portable Mental Status Questionnaire 1.
e. Biobehavioral pain perfile (BPP).
El BPP es una escala de autoinforme, compuesta por 42 ítems,
especialmente elaborada para la identificación de los factores que modulan el
afrontamiento y/o la conducta de dolor en pacientes afectos tanto de dolor
crónico no maligno como oncológico. Los ítems son valorados a partir de una

60
Escalas de Valoración del Dolor

escala Likert de 7 puntos y el tiempo requerido para su cumplimentación es de


más de 15 minutos, aproximadamente.
El análisis factorial realizado por Dalton et al. puso de manifiesto la
presencia de 6 factores significativos: influencias ambientales (observar el
miedo al dolor en otros), pérdida de control (sentimiento de pérdida de
autoestima), evitación del cuidado de la salud (no acudir a las sesiones de
tratamiento), experiencia pasada y presente acerca del dolor (experiencia
pasada negativa en relación con el alivio del dolor), reacción fisiológica
(aumento de la tasa respiratoria), y pensamientos acerca del avance de la
enfermedad (algo terrible me está ocurriendo). Los coeficientes de consistencia
interna para las diferentes subescalas se sitúan entre 0,77 y 0,94 y la fiabilidad
test-retest entre 0,57 y 0,73 19.
f. General Health Questionnaire (Goldberg).
Este cuestionario fue diseñado en la década de los 70, para ser utilizado
como un test de screening destinado a detectar trastornos psíquicos en medios
clínicos no psiquiátricos. Su propósito fue detectar aquellas formas de trastorno
psíquico que pudieran tener relevancia en la práctica médica y, por tanto, se
centra en los componentes psicológicos de una mala salud. Desde entonces se
ha revelado como uno de los mejores instrumentos para detectar “casos”
psiquiátricos, sobre todo “menores”, entre la población general.
La versión del cuestionario más utilizada en nuestro país, validada por
Lobo et al. es la versión corta que consta de 28 ítems y requiere un tiempo
mínimo para su cumplimentación (entre 3 y 5 minutos). Además, contiene 4
subescalas que proporcionan información adicional; la escala A detecta
síntomas somáticos de origen psicológico, la B detecta ansiedad, la C
disfunción social y la D depresión.
El punto de corte o umbral “caso probable” se fija en 6/7, dependiendo
del proyecto. En cuanto a las propiedades psicométricas, el test muestra una
sensibilidad del 76,9% y una especificidad del 90,2% y presenta correlaciones
estadísticamente significativas entre la evaluación clínica con un método
estructurado (Clinical Interview Sheds, CIS) y con la valoración con un
psiquiatra experimentado. A pesar de esto se han documentado situaciones
que tienden a producir falsos positivos y negativos. Entre las primeras se
encuentran las enfermedades somáticas graves, el dolor, el estrés, la

61
Escalas de Valoración del Dolor

problemática social grave y las afecciones cerebrales. Entre las segundas


encontramos el alcoholismo y otras drogadicciones, y los trastornos de
personalidad.
El cuestionario también ha sido validado en pacientes con dolor, al
compararlo igualmente con entrevistas estructuradas como la CIS. Se ha
aplicado con éxito en pacientes con dolor torácico, dolor abdominal y distintas
poblaciones de dolor crónico. También ha mostrado la existencia de una
correlación positiva entre el consumo de analgésicos postoperatorios y altas
puntuaciones en el GHQ 14, 19.
g. Escalas y pruebas diagnósticas de depresión.
A pesar de que la depresión ha sido comúnmente asumida como una
variable afectiva íntimamente ligada al dolor crónico, la naturaleza de ésta
relación sigue constituyendo un tema controvertido y sujeto a debate. Los
informes proporcionados por distintas investigaciones tanto acerca de las tasas
de prevalencia de depresión en este tipo de pacientes, como sobre la
asociación dolor-depresión, presenta sólo un apoyo empírico parcial. Esta falta
de consistencia probablemente sea debida a aspectos de tipo metodológico,
destacando la gran variabilidad entre los distintos trabajos, tanto en cuanto a
las muestras seleccionadas como a los instrumentos utilizados 19, 31.
Entre las escalas más usadas encontramos el Inventario de depresión
de Beck (BDI) (1961). Éste consta de 21 ítems en los que se incluyen los
componentes cognitivos, conductuales y somáticos de la depresión, con
especial énfasis en los primeros 8. En cada uno de los ítems se establecen
cuatro manifestaciones graduadas, de menor a mayor presencia del síntoma en
concreto, siendo evaluadas en una escala de 0 a 3 puntos, oscilando la
puntuación total de la prueba entre 0 y 63 puntos. Al paciente se le pedía que
señalara la opción, en cada ítem, que describiera mejor sus sentimientos
durante la última semana, incluyéndose también el día de la prueba 32.
Otros medidas de depresión son la escala de Hamilton y la escala de
Zung. Son útiles asimismo los criterios diagnóstico del DSM-IV 1.
A pesar del valor potencialmente útil de estos instrumentos de
autoinforme, algunos autores plantean la existencia de ciertas limitaciones a la
hora de su utilización, tal como el posible sesgo producido, en el diagnóstico de
depresión, por los síntomas somáticos propios del dolor crónico 19, 31.

62
Escalas de Valoración del Dolor

h. Escalas y pruebas diagnósticas de ansiedad.


Igual que la depresión, la ansiedad se considera una variable afectiva
vinculada al dolor pero, como en el caso de aquella, los hallazgos de diferentes
estudios de investigación también arrojan resultados contradictorios en cuanto
a su papel en tal experiencia 14, 19, 31.
Los criterios actualmente aceptados para el diagnóstico de los trastornos
de ansiedad y sus diversos subtipos pueden consultarse en el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición, 1993, más comúnmente
mencionado por las siglas DSM-IV 14, 19.
Una prueba útil para el diagnóstico de la ansiedad es el inventario
Inventario de Ansiedad: Rasgo-Estado (IDARE), versión española del State-
19
Trait Anxiety Inventory (STAI) . Creado por Spielberger en 1970, permite
evaluar la ansiedad como estado y rasgo. Considera la ansiedad-estado como
una condición emocional transitoria, con sentimientos subjetivos de tensión y
aprensión. En cambio, la propensión ansiosa que muestra una tendencia del
paciente a percibir las situaciones como amenazadoras sería lo que connotaría
la ansiedad-rasgo. Utiliza 20 ítems para evaluar estas dimensiones, que son
puntuados de 0 a 3. En la escala de ansiedad-estado se pide al enfermo que
describa cómo se siente en el momento de realizar el cuestionario, puntuando
cada ítem de 1 (nada) a 4 (mucho). En la escala ansiedad-rasgo el paciente
señala cómo se siente generalmente, puntuándose igualmente de 1 a 4 19, 32.
i. Cuestionario de afrontamiento al dolor crónico (CAD).
Uno de los tópicos más relevantes en el estudio del paciente con dolor
crónico ha sido el afrontamiento, definido como “los esfuerzos cognitivos y
conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las
demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como
excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” 33.
Este cuestionario recoge 6 factores con 31 ítems. El factor I,
denominado religión, se refiere a la necesidad de rezar y emplear el uso de la
religión para conseguir estabilidad y consuelo. El factor II, denominado catarsis,
se refiere a la búsqueda de apoyo emocional desde un punto de vista de
afrontamiento emocional. Los sujetos que puntúan en este factor necesitan
verbalizar su problema a otras personas, no tanto para buscar soluciones como
para descargarse emocionalmente. El factor III, denominado distracción, se

63
Escalas de Valoración del Dolor

refiere a la estrategia de afrontamiento ante el dolor que ha resultado más


adaptativa, haciendo que el individuo deje de prestar atención al dolor. El factor
IV, denominado autoafirmación, destaca la importancia que tiene en el paciente
con dolor crónico el no rendirse ante el dolor constante, dándose ánimos para
hacer frente al mismo. El factor V, denominado autocontrol mental, hace
referencia a los esfuerzos mentales por controlar el dolor. Por último, el factor
VI, denominado búsqueda de información, supone perseguir la obtención de
información para poder controlar y disminuir el dolor 33.
Soucase y cols. realizan un estudio en 168 pacientes con dolor crónico,
con el objetivo de determinar qué variables de valoración y estrategias de
afrontamiento –mediante el CAD- predicen un mejor ajuste al dolor crónico,
utilizando como criterio de adaptación el STAI y el BDI. Los resultados
muestran que las estrategias de afrontamiento más usadas han sido la
autoafirmación, la búsqueda de información y la religión. A nivel predictivo,
tanto la ansiedad como la depresión son explicadas por variables de
valoración, siendo el elemento más importante en la predicción de la ansiedad
la represión emocional, mientras que en la depresión, la variable más relevante
será la valoración de pérdida 32.
Soriano y cols. realizan un estudio en 314 sujetos con dolor crónico, en
el que proponen una versión reducida de este cuestionario, el CAD-R, en el
que se eliminan 7 ítems. Los resultados concluyen que el CAD-R se plantea
como un instrumento fiable, válido, de fácil manejo. Asimismo, la aplicación de
este instrumento puede aportar datos que establezcan un perfil adecuado del
paciente frente al dolor crónico, de cara a un mejor manejo de éste 33.
j. Mood and Anxiety Symptom Questionnaire (MASQ).
Clark y Watson propusieron en 1991 un modelo tridimensional para
medir y discriminar entre depresión y ansiedad, basado en síntomas comunes.
En dicho modelo hay tres dimensiones: la afectación negativa, la afectación
positiva y la clínica asociada. La primera se compone del estrés generalizado
(miedo, enfado, sentimiento de culpabilidad). La segunda engloba los síntomas
depresivos específicos (falta de energía y excitación, pérdida de interés). La
tercera se refiere a signos y síntomas relacionados (sudoración, taquicardia).
Los autores sostienen que la ansiedad y la depresión tienen en común gran

64
Escalas de Valoración del Dolor

afectación negativa. La clínica asociada es exclusiva de la ansiedad, mientras


que la afectación positiva es específica de la ansiedad 34.
A pesar de su potencial utilidad, el MASQ está todavía en desarrollo.
En pacientes con problemas médicos, la medida de la ansiedad y
depresión se complica por la presencia de los síntomas clínicos, tales como
dolor. Con este propósito, Geisser y cols. evalúan las propiedades
psicométricas del MASQ en pacientes con dolor crónico, en un estudio cuyos
resultados apoyan la utilidad del MASQ en este tipo de pacientes 34.

7. Dolor y calidad de vida


La calidad de vida refleja no sólo el estado de salud en sí mismo, sino cómo
el paciente percibe y valora los aspectos de su vida relacionados con la salud y
los no relacionados. Esta premisa conduce a 2 argumentos. El primero, la
calidad de vida es un concepto subjetivo y completamente personal que sólo
puede ser definido por el paciente, no en términos de escalas predefinidas y
construidas. Gill y Fenstein han argumentado que si uno quiere saber la calidad
de vida de un paciente, se le debería preguntar utilizando una pregunta global
que permita al paciente usar su propia definición de calidad de vida. El segundo
argumento hace referencia a que los pacientes no separan sus sentimientos
acerca de calidad de vida en términos relacionados con salud y no
relacionados. Factores convencionales no vistos como medidas de salud, tales
como apoyo social adecuado, seguridad financiera y calidad del entorno, tienen
complejas interacciones con el estado de salud que hace difícil aislar la calidad
de vida referida a la salud 35.
En la calidad de vida se incluyen la salud física, la capacidad funcional, el
funcionamiento social, la sexualidad, la intimidad, el funcionamiento
ocupacional, la espiritualidad, el bienestar familiar, la orientación futura, los
intereses financieros y el trato satisfactorio.
Hay numerosos cuestionarios que evalúan la calidad de vida, siendo los
siguientes los más usados 35.
a. MOS 36-item short form health survey (SF-36).
Es un cuestionario de salud desarrollado para su uso en el Estudio de
los Resultados Médicos. Contiene 36 ítems que cubren 2 áreas: el estado

65
Escalas de Valoración del Dolor

funcional y el bienestar emocional. El área del estado funcional está


representada por las siguientes dimensiones: función física, función social,
limitaciones del rol por problemas físicos y limitaciones del rol por problemas
emocionales. El área del bienestar incluye las dimensiones de salud mental,
vitalidad y dolor. Finalmente, la evaluación general incluye la dimensión de la
percepción de la salud general y el cambio de la salud en el tiempo. El SF-36
ha sido validado extensamente en poblaciones generales y diferentes
patologías, demostrando elevada exactitud y buena construcción de validez.
El SF-36 es el más utilizado en la literatura revisada; en ancianos ( 65
años) y respecto al modo de administración (por teléfono o cara a cara),
Weinberger et al. concluyeron que no había diferencias significativas en
ninguna de las 8 dimensiones, aunque sí discrepancias sustanciales, que
fueron mayores para las limitaciones del rol por problemas emocionales,
limitaciones del rol por problemas físicos, función social y dolor corporal. El
tiempo empleado en pasar el cuestionario fue significativamente menor por
teléfono (10,2 vs 14 minutos) 36.
b. Nottingham Health Profile (NPH).
Se desarrolló en Gran Bretaña y ha sido extensamente testado para
exactitud y validez. Es un cuestionario corto que consta de 2 partes. La primera
mide discomfort en 6 áreas: dolor, movilidad física, sueño, energía reacciones
emocionales y aislamiento social. La segunda parte está enfocada a áreas de
la vida diaria, tales como trabajo, cuidado de la casa, vida social, de hogar y
sexual 36.
c. Escala del bienestar general psicológico (PGWB).
Es una escala de 22 ítems originariamente diseñada para medir el
bienestar psicológico subjetivo en estudios poblacionales. Compuesta de 6
subescalas: ansiedad, depresión, vitalidad, bienestar positivo, autocontrol y
salud general 36.
d. EuroQol.
Es una escala validada de calidad de vida basada en 5 dominios:
movilidad, autocuidados, actividad habitual, dolor/disconfort y
ansiedad/depresión. En el contexto del trastorno reumático, Wolfe et al.
evaluaron las propiedades del EuroQol como cuestionario de la calidad de vida

66
Escalas de Valoración del Dolor

y concluyeron que la forma de puntuar y los aspectos de distribución del


cuestionario indican problemas sustanciales en su uso en estos pacientes 36.
Finalmente, como conclusión, decir que en la calidad de vida interactúan
todos aquellos factores que permiten a un individuo participar de una vida
normal y disfrutar en el proceso. Pero el dolor como sensación y experiencia
desagradable empeora nuestra calidad de vida, y el impacto que produce está
en función de su intensidad, su duración, su etiología, las vivencias previas y
las expectativas de futuro.
Las dimensiones de la calidad de vida más afectadas en el dolor crónico
son las referidas al componente físico y al dolor.
Los problemas médicos y el dolor son medibles mediante escalas de
salud , pero estas escalas objetivas no son extrapolables a una medida
subjetiva como es la calidad de vida, y que sólo podremos conocer
interrogando directamente al paciente 36.
e. Perfil del Impacto de Sentirse Enfermo (SIP).
Es uno de los instrumentos de orientación conductual validado
plenamente, principalmente en pacientes con dorsalgia baja (el tipo mejor
estudiado dentro de la población de sujetos con dolor crónico). Es un indicador
general del estado de salud y de disminución funcional, y no una prueba
específica del dolor. Pueden aplicarlo un entrevistador o el propio paciente. Los
pacientes responden a 136 ítems relacionados con cambios de conducta al
sentirse enfermos (el concepto de sentirse enfermo, a fines prácticos, equivale
a discapacidad), describiéndolos de manera adecuada. El SIP señala
puntuaciones generales en tres dimensiones de discapacidad (física,
psicosocial y global) y 12 puntuaciones de categorías específicas (por ejemplo,
comunicación, interacción social y desempeño en el hogar) 37.

8. Características de los instrumentos de valoración del


dolor
Antes de dar credibilidad a los resultados obtenidos en las pruebas de
investigación tanto en animales como en humanos, hemos de constatar la
idoneidad de los instrumentos de medida aplicados. Por ello, cualquier

67
Escalas de Valoración del Dolor

instrumento que utilicemos debe compartir cuatro características esenciales:


fiabilidad o sensibilidad, validez, reproducibilidad y aceptación clínica 3.
a. Fiabilidad o sensibilidad.
Hace referencia al estudio del error de medida y si éste es aceptable.
Existen diversos tipos:
- Fiabilidad de consistencia interna, que nos informa de la
homogeneidad de los diversos elementos que componen una
medida.
- Fiabilidad test-retest. Informa de la constancia temporal de un
instrumento de evaluación.
- Objetividad. Mejor cuanto mayor homogeneidad en las puntuaciones
de los jueces 3.
b. Validez.
Informa de hasta qué punto un instrumento de evaluación sirve para
conseguir el objetivo que se pretende. Puede ser:
- Validez de contenido: examen sistemático del contenido de la
prueba.
- Validez empírica: comparación de los resultados del test con un
criterio externo.
- Validez de constructo: se parte de un modelo teórico sobre cómo se
ha de comportar un instrumento de medida y, a partir de ahí, se
formulan hipótesis constrastables 3.
c. Reproducibilidad.
Tanto el error sistemático como el ocasional han de ser pequeños con
respecto a los cambios de la variable en estudio 3.
d. Aceptación clínica.
Es muy poco probable que un método que requiera provocar una lesión
hística consiga aceptación clínica 3.

9. Criterios de selección de los instrumentos de valoración


del dolor
Los criterios para seleccionar la forma en que mediremos el dolor dependen
de que el objetivo sea clínico o experimental, el dolor sea agudo o crónico, se

68
Escalas de Valoración del Dolor

vaya a aplicar a niños o adultos y finalmente, de qué tipos de instrumentos


disponemos. En este sentido, la mayoría de los datos se basan en lo que el
paciente relata. En general, el establecimiento del dolor requiere que los tests
aplicados:
- Supongan la mínima carga para el paciente.
- Puedan ser comprendidos bien por el enfermo.
- Tengan un amplio rango de puntuaciones.
- Sensibilidad para a intervenciones analgésicas o psicológicas.
- Demuestren fiabilidad y validez.
- Tengan normas adecuadas 3, 37.
Lo primero que hay que tener en cuenta para una adecuada selección de
los instrumentos, es definir el objetivo de la evaluación. En el caso del dolor
agudo, en el que el objetivo es conocer un nivel apropiado de analgesia, quizá
sea suficiente el uso de una escala numérica corta -que vaya de 0 a 10-, para
medir la intensidad antes y después de administrar el tratamiento
farmacológico, a fin de valorar la idoneidad de la intervención o la necesidad de
nuevas evaluaciones. Sin embargo, en situaciones de dolor crónico, es
recomendable evaluarlo mediante un modelo multidimensional, que incluya
autoinforme, observación de la conducta y evaluación funcional 37.
Salvo que el operador someta a prueba la validez de diversas mediciones
para utilizar en una población particular, es recomendable elegir una sola
medición para valorar cada una de las dimensiones necesarias. El exceso de
información puede desmotivar al paciente. Por ejemplo, si en un estudio se
decide utilizar el MPQ para medir las características del dolor, y el VAS para
medir la intensidad, no será necesario completar la valoración de la intensidad
con el cuestionario de McGill ni realizar otras mediciones relacionadas con las
características del dolor 37.
La elección de uno u otro de los procedimientos de valoración dependerá de
la inclinación teórica del clínico y de las limitaciones del paciente. Ningún
método o procedimiento aislado es estándar para todas las aplicaciones 3.
El algoritmo de la figura 26 es un ejemplo de la actitud a seguir a la hora de
escoger instrumentos de valoración del dolor en diversas situaciones en la
práctica clínica habitual.

69
Escalas de Valoración del Dolor

Figura 26. Algoritmo de selección de instrumentos de valoración del dolor 37.

70
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Hablar  de  dolor  no  es  sólo  referirnos  a  una  experiencia  sensorial  y  
emocional  desagradable  asociada  o  no  a  daño  real  o  potencial  de  
los   tejidos.   Es   un   fenómeno   complejo,   cuya   manifestación   no  
depende   exclusivamente   de   aspectos   biológicos   y   respuestas  
fisiológicas,   sino   de   variables   propias   del   individuo   que   lo   sufre  
(personalidad,   estatus,   experiencias   propias   o   cercanas   y   su  
estado  actual..).  
 
 
Únicamente  al  considerarla  en  toda  su  magnitud  se  puede  hablar  
de  dolor  total.  De  esta  forma,  una  dificultad  con  la  que  se  tropieza  
el  inicio  de  cualquier  invesEgación  clínica  del  dolor  es  su  medición.    
 
Este   libro   trata   de   servir   como   ayuda   al   profesional   a   través   de  
una  revisión  de  las  múlEples  escalas,  tests  o  procedimientos  que  
pueden  ser  uElizados  en  la  prácEca  clínica.  
 

ISBN:  978-­‐84-­‐606-­‐5610-­‐4  
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