Las Enfermedades Metaxenicas en El Peru PDF

INDICE
INTRODUCCION……………………………………………………………………..2
ENFERMEDADES METAXENICAS EN EL PERU,

SITUACION ACTUAL, PREVENCION Y CONTROL……………………………4
Problemática
Factores de riesgo
DENGUE………………………………………………………………………………11
FIEBRE AMARILLA…………………………………………………………………17
BARTONELLA……………………………………………………………………….25
RICKETTSIA…………………………………………………………………………32
MALARIA…………………………………………………………………………….38
LESHMANIA…………………………………………………………………………46
CHAGAS………………………………………………………………………………56
FILARIA………………………………………………………………………………58
CONCLUSIONES……………………………………………………………………62
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………63
Enfermedades Metaxénicas en el Perú, situación actual, prevención y control
INTRODUCCION
Las enfermedades metaxénicas, en el Perú, en las últimas décadas constituyen los principales
de problemas de salud, que afectan a las poblaciones más pobres de menos acceso y están
catalogadas entre las reemergentes, afectando grandes proporciones de población, con gran
impacto sobre la salud pública nacional.
La Malaria, Dengue, Bartonelosis, Leishmaniosis y Tripanosomiasis son los 05 problemas de

salud abordados desde la ESN de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y
Otras Transmitidas por Vectores, cuyo incremento en la transmisión e incremento de los
factores de riesgo, ha hecho prioritario su abordaje.
Problemas de salud publica que permanentemente amenazan a la población, son

condicionados por múltiples factores, y en algunos de los cuales la intervención del hombre es
casi nula, el desencadenamiento de estas está relacionado con los desequilibrios como
cambios climatológicos, pluviosidad, movimiento migracional, temperatura, siembra y
cultivos, razón por la que la responsabilidad de controlar y/o mantener estas variables en
equilibrio, es tarea de todos, desde el Estado peruano y todas sus organizaciones directamente
relacionadas con la supervivencia de la población (agricultura, comercio, trabajo, industria y
turismo).
La tasa de afectación sobre la población, están relacionadas con la capacidad de respuesta de

los servicios de salud, la cobertura de estos sobre los ámbitos adjudicados, oportunidad de la
identificación, sensibilización de la población para el control de algunas variables
intervinientes, la especie vectorial predominante, determinada específicamente por los
cambios climatológicos, cepas circulantes, disponibilidad de recursos oportunos y suficientes,
respuesta a los esquemas de tratamiento sin embargo existen algunos factores como los
desencadenados por los efectos del fenómeno del niño que facilita la reproducción vectorial,
constituyéndose uno de los principales desencadenantes de la notificación de brotes de las
Enfermedades Transmitidas por Vectores, en fases pre, durante y después de los efectos.
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En los últimos 10 a años, se ha reportado entre 200,000 ha 150,000 casos de las enfermedades
metaxénicas, siendo la malaria, dengue y Bartonelosis, las que exponen a mayor proporción y
población y afectación de la población; en los últimos 05 años, la Bartonelosis se ha
constituido en los principales problemas a abordar desde los servicios y la población por la
elevada mortalidad y letalidad que ha venido mostrando alta mortalidad y letalidad.
De la misma forma se estima que alrededor de 20 000 000 de los peruanos residimos en áreas
de riesgo de estas enfermedades, en diferentes estratos, nicho eco epidemiológicos y riesgos.
Con relación a la afectación por grupos etéreos, este es similar para todos los grupos,
observándose últimamente un giro hacia el menor de 14 años y al en edad productiva, sin
embargo constituye un grupo de mayor riesgo los niños, madres gestantes y ancianos. Una
explicación de este fenómeno se debe a que la población infantil, por la crisis económica que
afecta a nuestro país, se esta integrando a temprana edad en la PEA lo cual los hace mas
vulnerables a estos daños, expresando indirectamente que las poblaciones de menores
recursos serian mayormente las afectadas.
Múltiples esfuerzos desarrollados desde el sector con estrategias adecuadas a las poblaciones
menos accesibles han permitido disminuir complicaciones y mortalidad.
Aunque se conoce que la malaria y otras enfermedades metaxénicas, constituye un serio
problema en las comunidades indígenas, no se tiene información exacta sobre su incidencia y
dispersión entre las mismas, como también es limitada la información sobre la situación de
salud de la población indígena y las poblaciones excluidas.
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ENFERMEDADES METAXENICAS EN EL PERU, SITUACION

ACTUAL, PREVENCION Y CONTROL
PROBLEMÁTICA
El Norte del Perú es un área endémica de enfermedades metaxénicas (transmitidas por
vectores), tales como la malaria, dengue, bartonelosis, leshmaniasis y fiebre amarilla. Estas
enfermedades se caracterizan por síndromes febriles transmitidas por artrópodos vectores
infectados con agentes patógenos. La malaria es causada por un parásito sanguíneo
intracelular en los glóbulos rojos, el dengue y la fiebre amarilla son enfermedades virales, la
bartonelosis es producida por una bacteria intracelular de los glóbulos rojos y la leishmaniasis
es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario intracelular que afecta los
macrófagos.
Fig. 1. Porcentaje de casos de enfermedades metaxénicas en el ámbito de la Macro-región

Norte del Perú con relación al total de casos del ámbito nacional, según las principales
enfermedades metaxénicas. Años 2004 y 2005
En este ámbito Geográfico se presenta la mayor carga de las enfermedades metaxénicas del
país (Fig. 1). En la Macro-región Norte se presentan más del 99% de los casos de P.
falciparum del país, más del 70% de los casos de malaria por P vivax, más del 80% de casos
de dengue, más del 45% de los casos de bartonelosis, hasta el 85% de los casos de fiebre
amarilla y más del 47% de los casos de leishmaniasis.
Las tendencias de las principales enfermedades metaxénicas en el ámbito nacional muestran
un comportamiento diferente. La bartonelosis y la leishmaniais están en franco crecimiento, y
la malaria, el dengue y la fiebre amarilla tienen un comportamiento endémico con brotes
epidémicos.
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Los factores que afectan las tendencias tienen que ver con la eficacia de las intervenciones y
con los cambios ambientales que favorecen el incremento de la densidad vectorial y con los
cambios sociales que favorecen la diseminación de las enfermedades y el contacto entre el
hombre y el vector.
Sobre las medidas de prevención y control de las enfermedades metaxénicas, la estrategia
nacional claramente le da mayor énfasis a la malaria, y por lo general las intervenciones están
sesgadas al sector salud con un enfoque centralista.
No hay estrategias definidas ni operacionalizadas para intervenciones extra-sectoriales ni
sociales. Las evidencias indican que sin este tipo de estrategias es muy poco lo que se puede
hacer para controlar estas enfermedades. Se sabe también que las acciones desde los servicios
de salud son las más costosas y son más limitadas para lograr que otros sectores y niveles
gubernamentales se involucren en las medidas de control. Los intentos de hacer
intervenciones multisectoriales y participativas han tenido un enfoque utilitario y han sido en
su mayoría campañas no sostenibles.
La estrategia de intervención, es fundamentalmente el de control de brotes (“apaga
incendios”). Este enfoque parte de una falsa premisa implícita, porque asume que si las
medidas de control desde los servicios son efectivas se puede eliminar la enfermedad. Por lo
tanto la estrategia fundamental consiste en mejorar los servicios de vigilancia para identificar
el brote oportunamente, y luego utilizar todo lo que está disponible para eliminar los
reservorios y reducir la densidad vectorial. En consecuencia se espera que aparezca el brote
para actuar y no se asignan recursos para las medidas preventivas. Con este enfoque el manejo
centralista es suficiente, de esta forma los recursos técnicos, equipos e insumos están
centralizados, y cada vez que aparece el brote éstos son movilizados a la zona afectada.
Un ejemplo que indica que no basta tener medidas efectivas en el sector salud, es la fiebre
amarilla, porque a pesar de contar con una vacuna efectiva persisten los brotes de esta
enfermedad. Y esto se explica por factores sociales, de la organización de los servicios y de la
responsabilidad social que mantienen la existencia de esta enfermedad.
En consecuencia, el enfoque tradicional es inefectivo, y más aún en el Norte del país, debido a
que:
1) estas áreas son nichos ecológicos de los vectores de estas enfermedades,
2) estos nichos son invadidos por el hombre,
3) las personas que migran hacia áreas endémicas son más susceptibles de enfermar,
4) las actividades del hombre favorecen el incremento de la densidad vectorial por la creación
de criaderos artificiales y porque aumentan la fuente de alimentación de los vectores,
5) las actividades del hombre extienden las áreas con vectores y de vectores infectados con el
agente causal,
6) el objetivo del control es no tener casos, cuando el objetivo debería ser reducir el riesgo de
que aparezcan casos.
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Fig. 2. Tendencias de las enfermedades metaxénicas en el Perú desde 1992 al 2005
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Cuadro 1. Características de las enfermedades metaxénicas en el Perú
FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS

Los factores de riesgo de la malaria, dengue, fiebre amarilla, bartonelosis y leishmaniasis se
muestran en el Cuadro 2.
Factores sociales y de comportamiento humano

La sola presencia del vector y del agente causal no es suficiente para producir las
enfermedades metaxénicas, debido a que es necesaria la existencia de conductas que
favorecen el contacto entre el hombre y el vector. Las enfermedades metaxénicas se producen
por la invasión del hombre al nicho ecológico de los vectores. En consecuencia, el
comportamiento humano debería ser observado para emprender las medidas de control.
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Los comportamientos que favorecen el contacto con el vector son aquellas actividades que se
realizan en los lugares donde habitan los vectores y en las horas de mayor picadura, como son
el defecar a campo abierto, realizar reuniones sociales en la puerta de la vivienda, falta de
higiene, no utilizar mosquitero, etc.).
Estos comportamientos también son consecuencia de la percepción de la enfermedad y de las
creencias que tienen las personas expuestas sobre la causa de estas enfermedades. Esta
percepción tiene diferentes consecuencias sobre la prevención, la búsqueda de tratamiento, y
sobre las medidas de control.
Estos comportamientos se deben a patrones culturales así como a fenómenos sociales
incluyendo el político y económico. En el Perú, mientras no se realicen intervenciones que
afecten los factores socioeconómicos las enfermedades metaxénicas continuarán siendo
endémicas.
La necesidad de fuentes de trabajo y de supervivencia conlleva a que grupos poblacionales
migren a áreas de cultivo y de explotación de recursos. La malaria, la fiebre amarilla,
bartonelosis y la leishmaniasis se presenta como consecuencia de la migración de trabajadores
agrícolas y peones hacia el hábitat del vector, para el cultivo de arroz, café y coca y
actividades extractivas de madera y metales preciosos.
El cultivo de la coca se constituye en el principal problema social en áreas de Selva por que
está ligado al narcotráfico, porque impide el acceso a los servicios de salud y porque estas
áreas de cultivo se están incrementando.
El cultivo de arroz, es un factor de riesgo de malaria, debido a la forma de riego. Actualmente
se riegan los terrenos de cultivo por anegamiento (pozas de inundación), y por un deficiente
sistema de drenaje se favorece el incremento de la densidad vectorial. Se ha mostrado una
correlación entre las Hectáreas de los cultivos de arroz con los casos de la malaria.
Los comportamientos que son causa del dengue son la acumulación de inservibles y el
inadecuado almacenamiento de agua de consumo. Las familias expuestas al dengue
almacenan agua debido a la falta de continuidad de servicio de agua potable y a las bajas
coberturas de este servicio, en especial en la población más pobre que habita áreas urbano-
marginales.
En los lugares que han presentado casos de dengue, el suministro de agua a domicilio es
deficiente, y esto condiciona a que la población almacene agua en depósitos dentro de sus
viviendas, y que se convierten luego en criaderos.
Hay acuerdo que las enfermedades metaxénicas están ligadas a la pobreza, y que su situación
no mejorará a menos que no se reduzca la pobreza y la inequidad. Los de menor estatus
socioeconómico tienen mayores tasas de enfermedad. En el Perú, el 94% de los casos de
malaria tienen algún nivel de pobreza. Sin embargo, con contadas excepciones, se ha prestado
poca atención a esos factores en los esfuerzos para controlar estas enfermedades, y han estado
centrados más en el desarrollo de nuevos medicamentos, nuevas vacunas y nuevos
insecticidas.
En la actualidad la Estrategia Global de Control de la Malaria no propone intervenciones
sobre los determinantes sociales, económicos y culturales. Esta estrategia solo considera la
movilización social en lugares donde no existe acceso a los servicios de salud. Las acciones
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comunitarias consisten básicamente en que la población participe de las actividades de

control. De forma similar, el Plan Continental y la Estrategia Mundial del Dengue, considera a
la participación comunitaria y la comunicación social solo como un componente del
programa.
Factores relacionados a los servicios

La presencia de casos de malaria, dengue, bartonelosis, leishmaniasis o fiebre amarilla tienen
estrecha relación con la calidad y eficiencia de los servicios de salud. El control de las
enfermedades metaxénicas en el Perú ha sufrido modificaciones que no han tenido éxito, y
estas enfermedades se mantienen endémicas en muchos lugares.
Tal como se mostró anteriormente, se presentan de forma continua brotes epidémicos de estas
enfermedades. Los encargados de las acciones de control sostienen que la situación actual de
la malaria, dengue, leishmaniasis, bartonelosis y fiebre amarilla se debe a la reducción de los
recursos para las acciones de vigilancia, prevención y control (solo se asignan recursos
importantes cuando se producen brotes epidémicos), a la falta personal de salud entrenado
para la atención de enfermedades metaxénicas en las áreas endémicas, problemas de acceso
geográfico y social (actividades ilícitas) a los servicios de salud, deficientes insumos
(incluyendo la vacuna anti-amarílica), y a que las medidas de control no son sostenibles
(apenas se reduzca la epidemia inmediatamente se reducen los recursos de vigilancia,
prevención y control).
La falta de personal entrenado en el control de enfermedades metaxénicas se debe a la alta
rotación de recurso entrenado, debido a que no existe una planificación de movilización de
recursos, ni educación continua, y porque existe una tendencia natural de traslado de personal
entrenado a la DIRESA o establecimientos de mayor complejidad (ubicadas en áreas
urbanas). En la Región no existe un programa de capacitación continua para entrenar en el
control de estas enfermedades.
También se ha determinado que no existe una planificación local del control de estas
enfermedades.
Las acciones de control están desarticuladas entre oficinas dentro de la misma Dirección de
Salud (DESA, DIRESA), así como con otros sectores, autoridades locales y la propia
comunidad. A esto se agrega que los recursos para el control de estas enfermedades se
encuentran centralizados en el nivel regional, y a que las acciones antivectoriales no se
aplican de forma integrada.
Factores biológicos y ambientales

Los vectores en contacto con el hombre han modificado sus hábitos alimenticios, tipos de
criaderos y lugar de reposo. El vector de la malaria puede desarrollarse en criaderos
artificiales, picar dentro de la casa y luego vivir afuera; el vector del dengue se ha adaptado a
las condiciones domésticas de la vivienda, se alimentan y reposan dentro de la vivienda, y
utilizan como criaderos a cualquier depósito con agua; y los vectores de la leishmaniasis y de
la bartonelosis se alimentan dentro de la vivienda y reposan fuera. La densidad de los vectores
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depende de las condiciones de clima y altitud y de las modificaciones del ambiente (criaderos
artificiales, desforestación, piscigranjas).
La temperatura del ambiente y la humedad influyen en el desarrollo del vector adulto, la tasa
de desarrollo larvario y sobre la velocidad de replicación del agente etiológico. Si el clima es
frío, el desarrollo viral o del plasmodio es bajo y los mosquitos no viven lo suficiente para
llegar a ser infeccioso. La altitud también condiciona la existencia del vector, las áreas por
debajo de los 500 m.s.n.m. son preferidas por los mosquitos24. En el Norte del Perú existen
las condiciones favorables para la transmisión del dengue, la malaria, la fiebre amarilla, la
leishmaniasis y la bartonelosis sea alta, en especial en la Selva baja.
Se conoce que los agentes patógenos de estas enfermedades circulan en la población de las
áreas de riesgo. Se ha reportado la existencia de casos asintomáticos o sintomáticos leves de
dengue, y casos asintomáticos de bartonelosis.
Actualmente las enfermedades metaxénicas siguen causando grandes problemas en la salud

publica, prueba de ello tenemos este estudio que realizo el INS el año pasado.
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DENGUE
El Dengue es una enfermedad viral metaxénica de importancia en salud pública, que puede
llevar a la muerte al ser humano. El Virus del Dengue es un Virus RNA del género
Flavivirus, de la familia Togaviridae. Tiene 4 serotipos: 1,2,3 y 4. Los serotipos 1 y 4
prevalecen en el Perú. Se transmite por la picadura del mosquito hembra denominado Aedes
Aegypti infectado con el virus del dengue en las zonas urbanas. Los huéspedes más
importantes del virus del dengue son los seres humanos y los mosquitos Aedes Aegypti.
SITUACIÓN ACTUAL DEL DENGUE EN EL PERU.

En nuestro país una de las enfermedades metaxénicas virales más importante es el dengue, lo
cual según datos del INS, se encuentra en casi todo el norte del país y ciertas zonas del sur.
Esta enfermedad se encuentra en casi 100 países tropicales. En el Perú, la forma clásica es
endémica en Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa), Loreto, Ucayali y
San Martín. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo (La Libertad), Casma
(Ancash), Olmos y José Leonardo Ortiz (Lambayeque). A inicios del 2004 ha ocurrido una
epidemia en los distritos de Pátapo, Motupe, Caualti, Tumán y Olmos en Lambayeque. El 14
de Abril de 2005 se ha detectado el brote en Comas (Lima).
Al 20 de noviembre de 2009, el INS recibió 9633 muestras de suero para realizar exámenes de
diagnóstico de dengue. Estas muestras pertenecen a pacientes que iniciaron los síntomas el
presente año. Los resultados positivos, a la fecha, alcanzan 3130 casos, todos confirmados por
el Laboratorio de Metaxénicas Virales.
Casos positivos según tipos de dengue confirmados por los laboratorios del CNSP – INS, 2009
11
Las regiones con mayor incidencia de dengue, confirmados en el laboratorio son: Piura 1666
casos, Cajamarca 225 casos, Loreto 205 casos, San Martín 171 casos, Ucayali 117 casos,
Ancash 110 casos, Junín 97 casos, Lambayeque 96 casos, Tumbes 91 casos y Huánuco 61
casos.
En Lima de las 826 muestras que fueron recepcionadas por el INS para su diagnóstico, se han
confirmado 215 muestras positivas que corresponden a 202 casos. Cabe comentar que en
algunos casos, se han realizado dos pruebas de diagnóstico por un paciente. Asimismo, los
casos confirmados corresponden a los brotes de dengue ocurridos en la DISA Lima Ciudad en
los distritos de El Rímac, (Cuartel del Fuerte EP Hoyos Rubio) Carabayllo y Comas. Por otra
parte, 02 casos confirmados corresponden a la DISA Lima Este en el distrito de San Juan de
Lurigancho.
Dengue, muestras positivas INS. Perú, 2009 (S. E. 01 – 46).
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EN EL PERU hasta hace pocos años solo se reportaron casos de Dengue clásico, en los
últimos años se presentan casos de Dengue hemorrágico.
En los cuadros 7, 8 y 9 se puede apreciar el número de casos de Dengue Clásico confirmados
por departamentos, la distribución porcentual de casos de Denge Hemorrágico presentados
por la División de Salud de Tumbes y por último la evolución histórica del Dengue entre los
años 1990 hasta el 2001.
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Para el caso del dengue clásico, la presencia de Aedes aegypti no solo en zonas vecinas
(recordemos que el Aedes aegypti se reintrodujo en Lima el año 2000 luego de lo cual se ha
ido dispersando en varios distritos de la capital), sino también ya en algunas jurisdicciones del
primer puerto desde el año 2007, elevan la probabilidad de la aparición de casos dengue
autóctono. Por lo pronto, desde el 2002 se ha tenido presencia de casos importados de dengue
clásico, 12 en el 2001, luego de lo cual se han presentado menos casos en los años siguientes
hasta el presente año en que se han confirmado 8 casos.
Fuente: NOTI_SP, Elaborado por: Oficina de Epidemiología/DIRESA CALLAO, Hasta la S.E. 51 (Del 20 al
26 de Diciembre 2009).
Fuente: NOTI_SP, Elaborado por: Oficina de Epidemiología/DIRESA CALLAO, Hasta la S.E. 51 (Del 20 al
26 de Diciembre 2009)
Para el caso de Dengue Hemorrágico, en el Callao solo se han presentado del año 2000 a la
fecha solo 3 casos de dengue hemorrágico, todos ellos importados y que se presentaron el
2001. Desde el 2002 hasta la fecha no se han reportado más casos de dengue hemorrágico. Sin
embargo, la presencia de los 4 tipos de dengue en el Perú incrementa el riesgo que puedan
presentarse estos casos de dengue hemorrágico.
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PREVENCION.
El zancudo que transmite el dengue deposita sus huevos en lugares donde se almacena el agua
y se reproduce con gran facilidad cuando aumenta la temperatura y las lluvias.
Para evitar que esto suceda, debemos tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:
- Tapemos bien los recipientes donde guardamos el agua para nuestro consumo.
- Lavemos y cepillemos bien los recipientes donde almacenamos el agua.
- Cambiemos el agua de los floreros cada tres días
- Cambiemos el agua del bebedero de los animales diariamente.
- Eliminemos de nuestro hogar cualquier objeto inservible: botellas, latas, llantas donde pueda
acumularse el agua.
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CONTROL DEL DENGUE

Todo caso captado debe investigarse siguiendo los 8 pasos básicos de la investigación
Epidemiológica:
1. Notificación inmediata dentro de las 24 horas de conocido el caso
2. Elaboración de la ficha de investigación con datos completos, es importante conocer el
estado vacunal documentado (para diferenciarlo si es reacción post vacunal de Fiebre
Amarilla)
3. Obtener muestra de suero para exámenes de serología y cultivo ( suero pareados con
diferencia de la segunda nuestra antes de 15 días, o antes de fallecimiento ), enviar las
muestras en cadena de frío de +4º a +8º C o congelar de -20º a -70º C si no se pude
enviar inmediatamente, evitando cambios de temperatura, debidamente rotulados ,
consignar la fecha y hora de toma de muestra, establecimiento que toma la muestra,
nombres y apellidos del paciente, tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
4. Tener mapa de áreas de transmisión para ver lugar de procedencia y conocer las
posibles áreas de expansión.
5. Elaborar lista de contactos a parir de la ficha epidemiológica, hacer su seguimiento
hasta por una semana.
6. Iniciar las medidas de control inmediato, sin esperar resultados de laboratorio:
Ø Búsqueda Rápida de Febriles para identificar aumento de febriles en
comunidad (análisis de curvas de febriles)
Ø Fortalecer la Vigilancia Serológica con toma de muestra de suero a febriles
Ø Búsqueda del Vector (vigilancia entomológica) Investigación entomológica
para identificación y clasificación de los vectores encontrados a través del
INS.
Ø Control Vectorial físico (eliminar posibles criaderos, supervisión de recipientes
de almacenamiento de agua) y químico (uso de larvicidas y adulticidas).
Ø Educación Sanitaria a la población especialmente en casos de brote, sobre
reconocimiento de signos y síntomas, conocimiento de medidas de
transmisión, solicitar atención oportuna.
Ø Capacitar al personal de salud en diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
de la enfermedad
Ø Capacitar al personal de salud en diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
de la enfermedad.
Ø Emitir Alerta Epidemiológica en escenario II y III para dar a conocer probable
brote y medidas a desarrollar
8. Clasificación final del caso (confirmar o descartar) y emitir los informes respectivos.
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FIEBRE AMARILLA
La fiebre amarilla es una enfermedad viral metaxénica de importancia en salud pública, que
puede llevar a la muerte al ser humano.
Este virus es miembro de la familia Flaviviridae (o arbovirus del grupo B), un grupo diverso
de por lo menos 69 virus agrupados en base a reacciones serológicas y métodos moleculares;
22 de ellos causan infecciones de importancia médica, algunos de ellos pueden producir
infecciones persistentes y muchos se transmiten entre huéspedes vertebrados sin vectores
artrópodos intermediarios.
La fiebre amarilla es transmitida al ser humano por picadura de mosquitos de los géneros
Aedes, involucrado en la transmisión de la fiebre amarilla urbana (FAU) y los géneros
Haemagogus y Sabethes involucrados en la transmisión de la fiebre amarilla selvática (FAS);
la tasa de letalidad para las formas clínicas graves oscila entre 50 a 80%.
En nuestro país, la actividad epidémica del virus de la fiebre amarilla ha venido presentándose
en forma cíclica, desde pequeños brotes que reportan casos aislados o esporádicos, hasta
epidemias de gran magnitud que comprometen más de una cuenca hidrográfica de las
conocidas tradicionalmente, estas cuencas siguen siendo las mismas de donde se informan
periódicamente casos de FAS desde hace más de 70 años.
Durante el transcurso del año 1995 se produjo en el Perú la epidemia más importante de FAS
de los últimos 60 años; por su magnitud, probablemente una de las más dramáticas
acontecidas en Sudamérica en este mismo periodo.
Es importante mencionar que en 1941 se emitió una Resolución Ministerial, en la cual se

ordenó la vacunación obligatoria para las personas que ingresen a zonas endemo-epidémicas.
17
Se publicó también en ese mismo año el Decreto Supremo 3531: «Reglamento para la
Profilaxis de la Fiebre Amarilla». La erradicación del Aedes aegypti en el Perú fue
confirmada en 1956 y certificada por la OMS en 1958. Sin embargo en 1984, después de 28
años, se reportó su reinfestación. Aunque se ha demostrado que existen algunos subtipos de
Aedes aegypti que son vectores ineficientes para la transmisión de fiebre amarilla, todavía
persiste entre nosotros el temor de la reurbanización de la fiebre amarilla.
FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA EN EL PERÚ 1994 -2004
Actualmente, la FAS sigue siendo un problema serio de salud pública en el Perú, se presenta
mayormente en las zonas de asentamiento de tierras de cultivo, cuando la población
susceptible toma contacto con el ciclo viral salvaje enzoótico de la enfermedad.
En el Perú, se encuentran áreas endémicas de transmisión denominadas cuencas, en donde el

virus se mantiene en libre circulación en las áreas forestales de la región selvática del país, la
mayor incidencia de casos se da en la selva alta (rupa-rupa), entre los 400 y los 2000 msnm;
con un vector estable y disperso y un reservorio, que por su actividad y dispersión, le da la
categoría de gran receptividad a esta región.
En el Perú, los casos de fiebre amarilla están relacionados con la migración temporal de la
población, ella se desplaza en búsqueda de trabajo, ingresan a zonas endémicas sin el
conocimiento de las características de la enfermedad ni del nicho ecológico, más aún, sin una
vacunación previa; es en este contexto que se han notificado el mayor número de casos
durante los últimos 50 años en cuencas hidrográficas identificadas desde 1938:
1. Cuenca del río Huallaga, distritos y provincias de los departamentos de San Martín y
Huánuco. Además de los distritos de la provincia de Rodríguez de Mendoza del departamento
de Amazonas.
2. Cuenca del río Urubamba, distritos de la provincia de la Convención, en el departamento

del Cuzco.
3. Cuenca del río Tambo y tributarios, distritos de las provincias de Chanchamayo y Satipo
del departamento de Junín.
4. Cuenca del río Alto Marañón - Bajo Huallaga – Amazonas y sus afluentes; distritos y
provincias del departamento de Loreto.
5. Cuencas de los ríos Alto Tambopata y Alto Inambari, distritos y provincias ubicadas en la
zona de selva alta de los departamentos de Madre de Dios y Puno.
18
6. Cuenca del río Apurímac - Ene, distritos de las provincias de Huanta y La Mar ubicados
en la zona de selva alta de los departamentos de Ayacucho y Cusco.
7. Cuenca del río Pachitea y tributarios, distritos de las provincias Oxapampa y Pachitea
ubicados en la zona de selva alta de los departamentos de Pasco y Huánuco respectivamente.
8. Cuenca del río Madre de Dios y tributarios, distritos y provincias ubicadas en la zona de
selva baja del departamento de Madre de Dios.
9. Cuenca del río Ucayali y tributarios, distritos y provincias ubicados en la zona de selva
alta y baja del departamento de Ucayali.
10. Cuenca del río Mantaro y Ene, distritos ubicados en la zona de selva alta de las provincia
de Satipo, Huanta y La Mar en los departamentos de Junín y Ayacucho respectivamente.
En la última década varios factores han condicionado la aparición de los brotes epidémicos,
tales como cambios climáticos, narcotráfico y subversión; lamentablemente la letalidad, en
esta población emigrante, siempre ha sido muy alta.
En este contexto, la transmisión de la infección se produce durante todo el año, con mayor
incidencia de casos entre los meses de diciembre y julio, lo que se puede considerar
relacionado con el movimiento de la población (huésped susceptible) hacia áreas endemo-
enzoóticas.
19
Según el Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas, en

los casos confirmados de FAS, reportados de 1994 a 1999, tenemos que 83% de los afectados
fueron de sexo masculino (Tabla 1), en este periodo la población joven y económicamente
activa representó 85% del total de casos. Es importante recalcar que 91% de los casos
notificados no estaba vacunado o en todo caso ignoraba o no podía acreditar tal evento
(Figura 3). Durante este periodo los casos de fiebre amarilla ocurrieron en localidades rurales
de la selva alta (Ruparupa), con problemas de accesibilidad geográfica, cultural y económica,
que en general limitaron la oportunidad en las prestaciones de salud brindadas por el
Ministerio de Salud (MINSA).
En el periodo 1994-1999 la letalidad promedio para el país fue de 38%, con fluctuaciones que
oscilaron entre 14% (Rodríguez de Mendoza, la letalidad más baja registrada en el Perú) a
100%, en los diferentes ámbitos departamentales en brote.
La situación epidemiológica de la fiebre amarilla se mantuvo durante el periodo 2000-2004,

afectando localidades definidas en los departamentos de Amazonas, Ayacucho, Cajamarca,
Cuzco, Huánuco, Junín, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín y Ucayali,
estratificándose localmente en 35 provincias y 81 distritos de nuestro ámbito nacional.
20
Desde el año 2004 el Perú ha iniciado una exitosa campaña de inmunización masiva cuya
estrategia se basa en inmunizar a las personas que viven en localidades conocidas como
«expulsoras de emigrantes», para poco a poco llegar a inmunizar al 100% de la población
nacional. Es importante anotar que desde hace cinco años en el Perú se viene inmunizando al
100% de los niños que cumplen el año de edad. En pocos años, es posible que la fiebre
amarilla en el Perú sólo quede como un mal recuerdo del pasado y marque un nuevo hito en el
avance del control de las enfermedades infecciosas en el contexto de la salud pública.
PREVENCIÓN Y CONTROL.
Vigilancia epidemiológica.
La vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla tiene por objeto la detección precoz de la
circulación del virus para la adopción oportuna de medidas adecuadas de control orientadas a
prevenir nuevos casos, impedir la progresión de brotes y no permitir la reurbanización de la
enfermedad.
La vigilancia epidemiológica de la circulación viral de la fiebre amarilla debe intensificarse
tanto en las áreas enzoóticas como en las no enzoóticas.
Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son:
• Vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad, según
las definiciones de casos de la OMS.
• Puesta en práctica de la vigilancia de los síndromes febriles ictéricos.
• Vigilancia de epizootias (aparición de la enfermedad y muerte de monos en áreas
selváticas).
• Mantenimiento de los índices de infestación por Aedes aegypti por debajo de 5%, a fin de
evitar la reurbanización de la fiebre amarilla).
• Vigilancia de eventos post-vacunales supuestamente atribuibles a la vacunación contra la
fiebre amarilla.
Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos.

Este tipo de vigilancia, por lo general puesta en práctica en los sitios centinelas, utiliza una
definición de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos utilizando pruebas de
laboratorio.
Vigilancia de epizootias.
Las autoridades de salud deben estimular a la población para que notifique siempre las
muertes de monos por causas naturales. La verificación de una epizootia puede representar la
circulación del virus de la fiebre amarilla y en ese caso se debe iniciar inmediatamente la
vacunación de los residentes y viajeros que penetran en la zona, además de intensificar la
vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia.
Respuesta a los brotes o epizootias.

La detección precoz de casos o de epizootias permitirá la rápida puesta en marcha de
actividades de control. Asimismo, deberá establecerse un estado de alerta epidemiológica.
21
En áreas enzoóticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para

tomar medidas de prevención y control. En áreas no enzoóticas se requiere la confirmación de
la infección por laboratorio de referencia, mediante la repetición de la prueba de ELISA IgM.
Acciones inmediatas.
La unidad mínima de acción es el municipio afectado y los municipios aledaños.
La implementación de un plan de respuesta incluye:

Actividades de vacunación.
• Definir el tamaño de la población a vacunar, así como los requerimientos de insumos, la
forma de presentación de la vacuna disponible, el factor de pérdida, la cadena de frío, el
transporte, el recurso humano disponible y las necesidades de adiestramiento.
• Vacunar masivamente a la población residente en la zona y en los municipios limítrofes que
no cuente con antecedentes de vacunación previa.
• Promover prácticas de vacunación seguras.
• Realizar monitoreos rápidos de coberturas de vacunación.
Actividades de vigilancia epidemiológica.

• Alerta epidemiológica a los municipios y servicios de salud.
• Identificación de casos adicionales mediante la búsqueda activa de todas las personas con
enfermedad compatible con la definición de caso sospechoso y de las personas con síndrome
febril ictérico agudo en las zonas donde se han presentado casos, así como en los municipios
aledaños y los lugares visitados por los casos en el período de 3 a 6 días antes del comienzo
de la enfermedad.
• Toma de las muestras y su envío al laboratorio.
• Investigación retrospectiva de los certificados de defunción para detectar casos compatibles
con la definición de caso.
• Determinación de la incidencia de la enfermedad por zona geográfica y por grupos de edad,
para identificar grupos de riesgo e, indirectamente, la pauta de transmisión de la enfermedad.
• Investigación de muertes de monos (obtención de muestra de sangre de monos muertos).
• Vigilancia de los índices de infestación por Aedes aegypti en zonas urbanas.
• Monitoreo de las coberturas de vacunación.
Diagnóstico y manejo clínico.

• Fortalecimiento del manejo clínico de casos de fiebre amarilla.
Medidas de control del vector.

• Ejecución de medidas de control del vector en zonas urbanas.
Actividades de comunicación social.

• Desarrollar y promover actividades educativas así como la participación de la comunidad en
la prevención y control de la fiebre amarilla.
22
Acciones en áreas no enzoóticas.

• Vigilar a las personas con enfermedad compatible con la definición de caso sospechoso o
confirmado.
• Investigar la presencia de epizootias en monos para descartar la circulación del virus de la
fiebre amarilla y tomar muestras de sangre en monos muertos para efectuar el diagnóstico de
laboratorio.
Ante la presencia de casos importados.

Es necesario realizar una vacunación de bloqueo a los habitantes del municipio donde se
notificó el caso e implementar estrategias de prevención de la exposición al vector si el caso
detectado se hallaba en la fase de viremia (período febril). La mayoría de los pacientes
ingresan en la fase de ictericia o presentan manifestaciones hemorrágicas a partir del cuarto
día de la enfermedad, cuando ya pasaron el período de viremia, de modo que en estos casos
resulta innecesario adoptar medidas de prevención de la exposición al vector.
Acciones mediatas
• Mantener coberturas de 95% en las nuevas cohortes de niños de 1 año.
• Asegurar que la vacuna contra la fiebre amarilla esté en el esquema de vacunación de rutina
de los programas de inmunización.
• Garantizar el funcionamiento adecuado del sistema de vigilancia epidemiológica.
• Mantener bajos los índices de infestación del vector, eliminando los criaderos de mosquitos
en las zonas urbanas.
• Vacunar a todos los viajeros que entran en zonas enzoóticas.
• Informar y educar a la comunidad en forma permanente.
Sistema de información y análisis de los datos.

Por medio del análisis y la retroalimentación constante de los datos se debe monitorear el
proceso de prevención y control de la fiebre amarilla y evitar su reurbanización.
Son aspectos fundamentales:
• la detección oportuna;
• la notificación de casos sospechosos;
• la investigación y confirmación de casos;
• los índices de infestación por Aedes aegypti;
• las coberturas de vacunación;
• la revisión periódica de diagnósticos diferenciales, y
• los cambios de tendencias que puedan ser indicativas de un brote.
Ante cualquier caso sospechoso de fiebre amarilla se debe completar una ficha para la
investigación epidemiológica y enviar una copia al laboratorio. La vigilancia epidemiológica
consiste en un conjunto de actividades inherentes a todas las estrategias de prevención y
control de enfermedades y, por lo tanto, todo el personal de salud participa en este proceso y
23
desempeña una función específica, ya sea generando información, analizándola para la toma
de decisiones o realizando intervenciones en los diferentes niveles del sistema de salud.
Notificación internacional.
La fiebre amarilla es una enfermedad de notificación obligatoria inmediata, sujeta al
Reglamento Sanitario Internacional, por lo tanto, se debe investigar todo caso sospechoso de
fiebre amarilla y, de confirmarse, se notificará de inmediato a la OPS/OMS.
Monitoreo y retroalimentación.
Por medio del sistema de vigilancia epidemiológica se debe monitorear semanalmente el
número de unidades que notifican en forma oportuna la presencia o ausencia de casos
sospechosos de fiebre amarilla. La retroalimentación consiste en proporcionar al personal de
salud información sobre la presencia de casos sospechosos, su ubicación geográfica, las
coberturas de vacunación alcanzadas y otras actividades de control, así como
recomendaciones específicas para prevenir o controlar un brote.
Indicadores de eficiencia de la vacunación contra la fiebre amarilla

En los municipios de áreas enzoóticas y colindantes, con índices de infestación por Ae.
aegypti superiores a 5%, los indicadores de la eficiencia de la vacunación antiamarílica son:
• la introducción de la vacuna en el esquema de inmunizaciones en 100% de los municipios;
• una cobertura vacunal de 95% en la población de mayores de 1 año de edad.
24
BARTONELOSIS
La Bartonelosis o enfermedad de Carrión es una enfermedad asociada con la historia de la
medicina peruana, con un elevado impacto económico y con una distribución geo poblacional
en crecimiento, que requiere el esfuerzo nacional para su prevención y control.
El agente etiológico es la Bartonella bacilliformis, una proteobacteria aeróbica gram negativa,
polimórfica y flagelada. La transmisión se atribuye a mosquitos flebótominos del género
lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas popularmente
como “titira” o “manta blanca”, o por transfusión sanguínea. Su período de incubación
usualmente de 16 a 22 días, ocasionalmente de tres a cuatro meses. Y utiliza como reservorio
al hombre.
La fisiopatología de la enfermedad responde a las características particulares de los antígenos

de la B. Bacilliformis, su hematofilia y a la respuesta inmunitaria del paciente, evolucionando
en el caso agudo a trastornos de la función cardiaca, de la vasculatura periférica, del
intercambio de oxígeno pulmonar y a infecciones concurrentes.
Situación actual de la bartonelosis en el Perú

Actualmente se reconocen 25 especies de Bartonella spp. y de ellas, once han sido
identificadas como causantes de enfermedad en humanos.
La bartonelosis o Enfermedad de Carrión es una enfermedad prevalente en los valles

interandinos del Perú, Ecuador y el sudoeste de Colombia donde el vector está presente, por
lo general entre los 500 y 3 200 m.s.n.m. En el Perú, es una enfermedad endémica con brotes
re-emergentes, cuyas zonas endémicas tradicionalmente reconocidas son los departamentos de
Ancash, Lima, Cajamarca, Piura, Amazonas, La Libertad, Junín y Huancavelica. Siendo
Ancash el departamento con el más alto índice de bartonelosis.
Desde 1997 se ha registrado la aparición de nuevas zonas endémicas, como zonas de Selva
Alta en los departamentos de Cajamarca (San Ignacio), Amazonas y Huánuco (Valle del
Monzón), además del departamento del Cusco (Valle Sagrado de los Incas)
En el Cusco, entre los meses de noviembre de 1997 y mayo de 1998, se identificaron los
primeros casos de BA en el Valle Sagrado de los Incas. Siendo las principales zonas afectadas
el distrito de Calca, en la provincia del mismo nombre; el distrito de Ollantaytambo, en la
provincia de Urubamba; el distrito de Cusipata en la provincia de Quispicanchis y la provincia
de La Convención.
Esta variación en la epidemiología de la enfermedad en el Perú nos revela una nueva

población expuesta a esta enfermedad. La causa de esta variación podría ser la alteración
climática producida por el fenómeno de El Niño, al haberse observado un incremento en el
número de casos durante e inmediatamente después de producido este fenómeno7. Otra
explicación es la diferencia respecto al vector, ya que en zonas endémicas como Ancash el
25
vector reconocido es Lutzomyia verrucarum, mientras que en el Valle Sagrado de los Incas el
vector es Lutzomyia peruensis, que además transmite la leishmaniasis8. Lutzomyia peruensis
predomina a mayores altitudes, mejor adaptada a temperaturas más bajas y más antropofílica
que la Lutzomyia verrucarum8. Otros factores que influirían en los cambios de la
epidemiología de la Bartonelosis estarían relacionados con la virulencia de Bartonella
bacilliformis, la presencia de reservorios humanos y a su migración.
Debido a esta expansión hacia nuevas áreas geográficas y a la creciente tasa de incidencia en
el país durante la última década la EC es considerada como una enfermedad reemergente en el
Perú y un problema de salud pública.
En el 2004 se logró reducir el número de casos de la enfermedad en un 50%, gracias al Plan
Nacional de Prevención y Control de la Bartonelosis en la macroregión norte.
Desde 1979 C. Maguiña observa la emergencia de la enfermedad de Carrión en población

infantil en San Marcos, (Ancash) en alturas mayores a los 3,000 mts. antes nunca descritas; en
1993 en zonas altas de la Selva en los departamentos de Amazonas, Cajamarca, Huánuco y en
1997 en zona rural del valle del Cusco.
En estas nuevas zonas se ha encontrado el vector y un porcentaje de 12 a 16% de pobladores
sanos positivos a Bartonela, que pueden servir de reservorio.
Al revisar la distribución geográfica y diversidad de vectores naturales e incriminados en

la transmisión de Bartonella en la provincia de Sánchez Carrión (Cuzco), 2007 -2008, se
encontró que Lu. peruensis y Lu. Verrucarum demuestran la misma tendencia a través del
año, sin embargo Lu. peruensis domina durante los tres meses de estación lluviosa; sin
embargo estos patrones están variando, se observa actualmente en la zona de Cusco
(provincias altas), que las tasas de migración a la selva de Madre de Dios para realizar
trabajos en la extracción de oro esta disminuyendo, probablemente por el cambio en la forma
de extracción de este metal, actualmente se utilizan maquinas pesadas como cargadores
frontales, donde se necesita menor mano de obra, al ocurrir este cambio en la dinámica de
trabajo, la migración esta dirigida a la zona de Quillabamba donde la principal actividad es la
recolección de café y cacao. En estas zonas se ven afectados un mayor número de niños y
mujeres que también participan de este tipo de actividad extractiva; por lo que en muchas
otras zonas de similares condiciones socio geográficas suceden cambios ecológicos e invasión
de los habitas naturales del vector lo que induce una mayor dispersión tanto del vector como
de los agentes que transmiten.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de antecedentes de estudio del vector y su asociación en
la trasmisión de agentes patógenos en diferentes regiones del Perú y debido a la presencia de
flebótomos y enfermedades como la leishmaniosis y la bartonelosis en la en la sierra liberteña
y principalmente en la Provincia Sánchez Carrión donde ocurrió los primeros brotes de
bartonelosis, y no existiendo estudios sobre la distribución y que especies de vectores se
encuentran en estas zonas es que se formulo el presente proyecto que tiene como finalidad
26
determinar la distribución geográfica de los vectores de la leishmaniosis y la bartonelosis y su

incriminación vectorial.
En Huaral, en el año 2009, hasta la semana 30 que corresponde al mes de Julio no se

reportaron casos confirmados de Enfermedad de Carrión.
Según la curva de tendencia el año 2005 se presentó el mayor número de casos reportándose
51 en el primer semestre del año. Se realiza captura de vectores en el distrito de ihuarí
(Huaral) en el que se comprueba la presencia de lutzomya en la zona.
El Distrito de mayor riesgo para enfermedades transmitidas por vectores es Ihuarí con sus
localidades de Yunguy, Ñaupay, Huachinga y Otec, seguido de 27 de Noviembre (Carac) en
cuyas localidades existe la presencia del vector (Lutzomyia) donde cada año se realizan
intervenciones de Control (rociado domiciliario) para evitar el incremento de casos en la
margen derecha del Río Chancay los lugares de riesgo son Atavillos Bajo y Sumbilca con sus
localidades de Piscocoto y Cucapunco. Se realizó una intervención en el lugar denominado la
Huaca, en la que se verificó que no existe el vector de la malaria.
27
Hasta el 20 de noviembre de 2009, el INS recibió 760 muestras de pacientes que iniciaron
enfermedad en el presente año. Se reportó 51 casos positivos, todos confirmados en el
laboratorio.
En la Figura 4, se observa los casos positivos de la Enfermedad de Carrión en el Perú, en lo
que va del presente año.
Figura 4. Casos positivos de Enfermedad de Carrión, confirmados por el laboratorio, en el

Perú CNSP – INS, 2009
28
CONTROL
La enfermedad de Carrión es una infección metaxénica endémica del Perú causada por la
Bartonella bacilliformis, el Ministerio de Salud ha elaborado recientemente la norma técnica
para que sea aplicada en todo establecimiento de salud para contribuir a la atención integral de
la Bartonelosis o enfermedad de Carrión mediante la estandarización del diagnóstico, manejo
clínico y esquemas terapéuticos, de acuerdo con las actuales evidencias científicas
disponibles, incorporando la experiencia médica nacional y respondiendo a las necesidades de
los pacientes en los diversos niveles de atención, con eficacia y a costo beneficio razonable.
A continuación veremos algunas pautas relacionados con el manejo de antibiótico, definiendo
los medicamentos de primera elección, dosis y tiempo de administración según tipo de
paciente y forma clínica de la Bartonelosis.
EVALUACIÓN DEL RIESGO

Es necesario evaluar a todo los pacientes con sospecha de Bartonelosis aguda para determinar
su riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad; en primera instancia se reconoce a
las gestantes, los menores de una año o mayores de 50 como grupos de riesgo, luego se debe
identificar si presenta alguno o más factores de riesgo, y finalmente la presencia de criterios
de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave.
Tabla 2. Factores de riesgo y criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda
grave.
29
MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO

COMPLICADA
Los objetivos de la intervención terapéutica antimicrobiana son el control y eliminación del
parasitismo en los glóbulos rojos y del tejido endotelial; asimismo mejorar el cuadro clínico y
evitar las complicaciones.
El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta más importante para evitar la
evolución a formas graves complicadas. Una vez identificado un caso clínico (probable) de
Bartonelosis aguda, no se debe esperar la confirmación para iniciar el tratamiento indicado.
En el uso de las drogas indicadas deberá tomarse en consideración las dosis adecuadas, las
precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas. Iniciado el tratamiento, de no mediar
una contraindicación específica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado según cada
caso.
Como tratamiento de primera línea se recomienda amoxicilina con ácido clavulánico en
gestantes y niños y adolescentes menores de 14 años que pesan menos de 45 Kg, y
ciprofloxacino para adultos y niños con mayor edad o peso.
MANEJO ANTIMICROBIANO DEL PACIENTE CON BACTERIEMIA

ASINTOMÁTICA
Debido a que constituye un reservorio que permite perpetuar la enfermedad, es conveniente
dar tratamiento antimicrobiano con el objetivo de esterilizar su sangre, el esquema a utilizarse
es el mismo que se usa en la Bartonelosis aguda no complicada, tanto las drogas de primera
como las de segunda línea.
PREVENCION
En la vigilancia de la enfermedad se debe buscar síntomas, demostrar la presencia del
microorganismo en sangre o en las lesiones de la piel. Luego se debe tratar inmediatamente
con Terapia antibiótica. No existen inmunizaciones ni profilaxis para esta enfermedad.
La atención curativa comprende la administración oportuna y completa de tratamiento
específico para las diversas formas de Bartonelosis, tiene por objeto prevenir la mortalidad,
evitando complicaciones clínicas, recuperación precoz para su reinserción a sus actividades y
coadyuvar al control de la transmisión de la enfermedad.
Se debe prevenir también los contagios colaterales, que se da en toda persona que convive con
un caso de Bartonelosis y está expuesta a contraer la enfermedad por compartir riesgos
ocupacionales, sociales o ambientales similares al que reporta el caso índice.
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:

1. Los recursos y actividades de atención en los servicios de salud (intra y extramuro) deben
ser organizados de tal modo que permita diagnosticar precozmente la mayor cantidad de casos
de Bartonelosis en la población residente en áreas endémicas de transmisión.
2. Se realizará en todos los establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de
atención (Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a través de la identificación del Febril
30
sospechoso de bartonelosis aguda y del verrucoso. La búsqueda activa de casos en la

población forma parte del control de epidemias.
3. Una vez identificado el caso sospechoso, se procederá inmediatamente a tomar una
muestra de sangre para frotis y gota gruesa, remitiendo la lámina para diagnóstico de
Laboratorio en la Solicitud Para Investigación de Bartonelosis por
Frotis.
4. En áreas de alta endemicidad de Bartonelosis, la localización de casos se efectuará
regularmente estableciéndose monitoreo y vigilancia en los distritos y localidades
considerados como altamente endémicos.
5. La localización de focos de transmisión se realizará investigando la procedencia, probable
lugar de infección de casos agudos procediéndose inmediatamente a la aplicación de medidas
de prevención y control.
6. En áreas endémicas de bartonelosis, toda gestante debe ser sometida a examen de frotis
sanguíneo y gota gruesa como procedimiento rutinario de control prenatal.
31
RICKETTSIOSIS
Varios géneros y especies de la familia Ricketiciaceae mantienen ciclos zoonoticos en la

naturaleza, representando una gran amenaza a la Salud Pública. Las bacterias del género
Rickettsia, son más frecuentemente trasmitidos por las picaduras de garrapatas, piojos o
pulgas infectadas.
El comercio internacional, turismo, migración están entre los factores que contribuyen para la
re-introducción de los agentes infecciosos desconocidos en áreas donde no se presentaba la
enfermedad. Los microorganismos del género Rickettsia se agrupan en las fiebres maculosas,
los tifus y los tifus de las malezas, siendo un problema de salud pública en varios países del
continente americano.
Los parámetros epidemiológicos para que una enfermedad sea considerada un problema de
salud pública son la magnitud, la vulnerabilidad y la trascendencia. La primera representa la
dimensión de la enfermedad, la segunda la capacidad de la enfermedad de ser atacada por un
mecanismo efectivo de control como una vacuna y la tercera la importancia de la enfermedad,
incluyendo el punto de vista de la población. Para analizar la rickettsiosis con estos
parámetros, trataremos, en primer lugar, de estudiar estas enfermedades en América del Sur,
con la intención de entender la historia y el papel de las mismas.
Las Rickettsias pueden dar lugar a diversas enfermedades infecciosas que se clasifican en
cuatro grupos:
1. Fiebres tíficas
§ Tifus exantemático epidémico producido por Rickettsia prowazeki
§ Enfermedad de Brill-Zinsser (forma recurrente de tifus exantemático)
§ Fiebres tíficas debidas a la Rickettsia typhi (tifus murino)
§ Tifus de las malezas debida a Rickettsia tsutsugamushi (Rickettsia orientalis)
§ Fiebres tíficas sin especificar
2. Fiebre de garrapatas (Rickettsiosis por picaduras de garrapatas)

§ Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia rickettsii
§ Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia conori
§ Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia sibirica
§ Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia australis
§ Otros tipos de fiebre de garrapatas
§ Rickettsiosis por picadura de garrapata sin especificar
3. Fiebre Q
Enfermedad de distribución mundial especialmente en personas en contacto con animales del
tipo de cabras, ovejas y ganado. Enfermedad febril aguda producida por el microorganismo
Coxiella burnetti (Rickettsia burnetti) que se presenta como un cuadro febril de orígen
desconocido en forma de casos esporádicos o de brotes, pudiendo en ocasiones ser
asintomático.
Son personas con riesgo de exposición los granjeros, veterinarios o carniceros. Se puede
transmitir por vía aérea o por el consumo de productos lácteos no pasteurizados. La
enfermedad al principio es leve pero si no se aplica el tratamiento adecuado tiende a volverse
crónica. Las personas con prótesis cardíacas deben evitar el riesgo pues puede ser causa de
endocarditis mortal.
32
Desde que la enfermedad fue notificada por primera vez en Australia en 1937, han sido
informados brotes en más de 50 países de los cinco continentes, especialmente en primavera.
Su incidencia es mayor que la notificada debido a la levedad de muchos casos, poca sospecha
clínica y porque no se dispone de laboratorios que confirmen el diagnóstico. Es endémica en
zonas donde viven los animales que sirven de reservorio y afecta a veterinarios, trabajadores
de mataderos, manipuladores de ovejas y agricultores, registrándose epidemias entre
trabajadores de mataderos, plantas de preparación de carnes, laboratorios y centros médicos
que utilizan ovejas para investigación (especialmente preñadas).
4. Otras Rickettsiosis
§ Fiebre de las trincheras o fiebre quintana
§ Rickettsiosis por Rickettsia akari (rickettsialpox)
§ Otros tipos de rickettsiosis especificadas
§ Rickettsiosis sin especificar
33
Rickettsiosis en el mundo
La palabra “tifo” se deriva del griego “typhus” que significa estupor. Sus características
clínicas han generado confusiones múltiples con patologías semejantes tales como la fiebre
tifoidea, el tifo murino y otras rickettsiosis. La presencia de tifo epidémico es antigua; la
referencia más remota fue registrada en Atenas en el 430 d.C. Una de las primeras epidemias
de esta enfermedad ocurrida en Italia en 1083 fue descrita por Zinsser en 1935. Durante las
guerras civiles españolas (1489-1490) las tropas de moros y cristianos fueron diezmadas muy
probablemente a causa de esta enfermedad. A través de la historia de Europa, se tienen
múltiples evidencias de sus efectos negativos en grandes extensiones poblacionales (Peterson,
1995). Se sabe que en los primeros años de la Guerra de los Treinta Años (1618-1630) el tifo
hizo estragos en los ejércitos de Napoleón (Moscú, 1812); en Rusia, durante la primera guerra
mundial, se presentaron alrededor de cien mil casos en 1914 y ciento cincuenta mil en 1916.
En 1906 Howard Taylor Ricketts (1871 – 1910) estudió una enfermedad que se manifestaba
con cierta frecuencia en la zona noroeste de los Estados Unidos, la fiebre maculosa o
manchada de la montañas Rocosas, logró reproducir experimentalmente la enfermedad en
monos y cobayos y demostrar su transmisión por la picadura de la garrapata del Pacífico o
Dermacentor occidentalis. También probó la inmunidad que adquiría el animal después de un
ataque y que la infección en artrópodos se transmitía trans-ováricamente a su progenie.
Fig. “Fiebre de las garrapatas” por Rickettsias en Africa. Los símbolos coloreados indican la
patogenicidad provocada por Rickettsia. Los símbolos en blanco indican la posible
patogenicidad alcanzada por Rickettsia y algunas Rickettsias aún no patogénicas.
34
Rikettsiosis en los últimos 20 años en Perú
El tifus epidémico transmitido por piojos ha continuado en Perú durante los últimos veinte
años. En el Perú se conocía desde los años 30 la presencia de Rickettsias del grupo de las
fiebres tíficas, R. prowasekii que causa el tifus epidémico es transmitidos por piojos y R. typhi
que causa el tifus endémico o murino y es transmitido por pulgas, pero es recientemente que
se descubre la circulación de Rickettsias del grupo las fiebres manchadas en la amazonía
peruana en el 2006.
En el 2002, se descubre un brote de una enfermedad febril en la costa norte, y se demostró

luego la circulación de Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas, posteriormente se
halló también evidencia serológica de su circulación en los andes y selva alta central. Las
Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas son consideradas una enfermedad emergente
en el mundo.
Un brote epidémico de tifus ocurrió en el Cuzco en dos comunidades rurales en 1985. Desde
1989-1999, ha habido notificaciones sustanciales de casos de tifus epidémico distribuidos en
los departamentos de Ancash, Arequipa, Cuzco, Huanuco, Piura, y Puno. Casi el 70% de los
casos de tifus epidémico están concentrados en dos provincias del estado del Cuzco,
Quispicanchis y Paucartambo, con una población combinada de 120.000 habitantes. Tres
brotes de tifus entre mayo de 1997 y abril de 1998 fueron investigados en la provincia de
Quispicanchis. Otras rickettsiosis fueron investigadas en Perú, tales como el tifus del ratón,
descrito en pacientes de la provincia de Huari, Departamento de Ancash y R. felis fue
identificado en pulgas Ctenocephalides canis de animales domésticos y congéneres de casos
sospechosos de tifus del ratón en domicilios de los Andes peruanos.
En el Perú, el tifus exantemático está confinado en algunos escenarios de la sierra sur, zonas
altas de clima frío y pobreza crítica que garantizan la condición de endemecidad de la
enfermedad, habiéndose encontrado focos tifogénicos en Cuzco, Arequipa, Apurímac,
Ayachucho y Puno; constituyendo un problema de salud pública regional.
Las Enfermedades Metaxénicas en el Perú en las últimas décadas constituyen los problemas
de salud que afectan a las poblaciones más pobres de menos acceso y están catalogadas entre
las Emergentes y Reemergentes afectando grandes proporciones de población con gran
impacto sobre la salud pública nacional.
Los problemas de Salud que permanentemente amenazan la salud de la población son

condicionados por múltiples factores, algunos de los cuales la intervención del hombre es casi
nula, el desencadenamiento de estas están relacionadas con los desequilibrios entre las
variables climatologicas, pluviosidad, movimiento migracional, temperatura, siembra y
cultivo, razón por la que la responsabilidad de controlar y/o mantener estas variables en
equilibrio es tarea de todos, desde el estado peruano y todas sus organizaciones directamente
relacionadas con la supervivencia de la población.
En la DISA II Lima Sur cuando nuestra jurisdicción abarcaba la Provincia de Cañete y

Yauyos las Enfermedades Metaxenicas como Malaria, Leishmania y Bartonela eran un
35
problema de salud para la población por ser zonas endémicas de estas enfermedades y cuyo
incremento en la transmisión e incremento de los factores de riesgo hizo prioritario su
abordaje.
El departamento del Cuzco es una zona endémica clásica para el tifus exantemático, donde se
ha reportado casos y muertes por esta enfermedad desde 1921, en la actualidad es el que
aporta el mayor número de notificaciones.
Fig2. Rickettsias en las Americas. Los simbolos coloreados indican patogenicidad por
Rickettsias. Los simbolos en blanco indican posible patogenicidad y rickettsias aún no
patogénicas.
36
Factores de Riesgo
El tifus exantemático se presenta en zonas frías donde la gente vive en condiciones de
hacinamiento, antihigiénicas y está infestada de piojos; históricamente es una enfermedad que
se asocia con la guerra y el hambre. El hacinamiento es un factor social que permite la
diseminación de la enfermedad, demostrando la pobreza en la que está la población de las
zonas de riesgo. Los ingresos económicos de la unidad familiar que no satisfacen necesidades
básicas para mantener un aseo personal (mudas de ropa, jabón, etc.). La escasez del recurso
hídrico. En la época de estiaje, el agua es limitada, condicionando al poblador a hacer uso de
otras fuentes hídricas como los manantiales, lo permite utilizar el agua para el consumo
humano y preparación de alimentos pero usualmente no es suficiente para desarrollar
prácticas de higiene, debido a que se priorizan las necesidades. Las concepciones
socioculturales arraigadas del proceso salud enfermedad y del factor de riesgo. Así, muchos
pobladores aceptan que el origen del piojo de cuerpo Pediculus humanus, no esta relacionado
con la falta de higiene, sino lo considera parte de la naturaleza humana.
Tratamiento y control
El tratamiento de la mayoría de las enfermedades producidas por Rickettsias es parecido y
consiste en la administración de antibióticos administrados por vía oral, además de un
tratamiento sintomático de sostén. El tratamiento de elección son las tetracilinas. El
cloranfenicol es igualmente eficaz pero se reservará para los casos en que estén
contraindicadas las primeras. Es necesario continuar con los antibióticos durante al menos 24
horas una vez que la fiebre haya desaparecido.
La infección por rickettsia responde rápidamente al tratamiento precoz con el antibiótico
cloranfenicol, o bien tetraciclinas (siendo éste el tratamiento empírico de elección), que se
administran por vía oral. La mejoría se inicia entre 24 y 36 h más tarde y la fiebre suele
desaparecer en 2 o 3 días. Cuando el tratamiento comienza tarde, la mejoría es más lenta y la
fiebre es más prolongada. Es necesario continuar con los antibióticos durante al menos 24
horas una vez que la fiebre haya desaparecido.
Prevención
Los hábitos de higiene propuestos no deben ser limitados a la acción informativa, se requiere
de una intervención más activa del sector salud para llevar a cabo una intervención preventiva
efectiva con participación de la comunidad y lograr poblaciones con prácticas saludables en
áreas con riesgo de transmisión:
• Profilaxis individual de las personas especialmente expuestas a riesgo de contagio:

Baños frecuentes y lavado de ropa.
• Mejoramiento de las condiciones de higiene de la vivienda.
• Evitar el hacinamiento y la promiscuidad
• Analizar críticamente la realidad social, para diseñar programas educativos que
permitan una verdadera información, comunicación y educación de la población.
• Conformación de comités multisectoriales de lucha contra el tifus exantemático en las
zonas de riesgo definidas por cada Dirección Regional de Salud.
Vigilancia entomológica en los escenarios de riesgo, que consistirá en la captura de los
vectores (piojos del cuerpo) y envió inmediato de los mismos para su identificación
taxonómica y descarte o confirmación del agente causal del tifus exantemático.
37
MALARIA
1. SITUACIÓN DE LA MALARIA EN EL MUNDO

Su distribución mundial es amplia. Por el norte se han registrado casos hasta a 64º de latitud
en Arcángel, Rusia, por el sur a 32º de latitud en Córdova, Argentina. Asimismo se han
registrado casos a 400 metros bajo el nivel del mar cerca del Mar Muerto y a 2800 metros
sobre el nivel del mar.
Plasmodium vivax tiene el mayor rango geográfico; es prevalente en muchas zonas
templadas, pero también en los trópicos y sub trópicos.
Plasmodium falciparum es común en los trópicos y sub trópicos, aunque puede ocurrir
en algunas zonas templadas.
Plasmodium malariae se encuentra en los mismos rangos que P falciparum, pero es
mucho menos común.
Plasmodium ovale se encuentra casi exclusivamente en el África tropical, pero
también ocasionalmente en el Pacífico Oeste
Actualmente, el 40% de la población mundial vive en áreas de riesgo para malaria. La
enfermedad estuvo anteriormente más diseminada y fue eliminada de varios países con climas
templados en la mitad del siglo 20. Hoy, la malaria se encuentra en regiones tropicales y sub
tropicales del mundo y causa más de 300 millones de episodios y al menos un millón de
muertes al año. 90% de estas muertes ocurren en África sub sahariana.
2. SITUACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ

Es conocida desde la época colonial. En el país es una enfermedad endémica y tiene un patrón
definido caracterizado por ser cíclico y estacional, y estar asociado geográfica y
ecológicamente a zonas tropicales amazónicas y desérticas irrigadas de la costa norte.
Tiene importancia en salud pública por las altas tasas de morbilidad. Afecta la salud y la
economía de los peruanos de preferencia en las regiones de selva amazónica y selva central,
como consecuencia de las variaciones climatologicas, ecológicas y los movimientos de las
poblaciones humanas.
El área de transmisión de la malaria involucra al 75% del territorio nacional, distribuido en
tres grandes escenarios epidemiológicos: La cuenca amazónica, Valles occidentales de la
costa Norte, Valles Interandinos hasta los 2,300 m.s.n.m.
Hasta el año 2008, el 8 % de los distritos del país (147/1828) presentan transmisión activa de
malaria P. falciparum y el 24% (430/1828) lo son para malaria vivax. En el año 2008 el 85%
del total de casos de malaria corresponden a infecciones por P. vivax y el 15% a P falciparum.
El 75% del territorio nacional es malarico donde residen una población con riesgo de
enfermar de aproximadamente 23 millones de habitantes:
Tres zonas definidas de transmisión: La región costa norte, la región selva amazónica y la
región selva central. En el 2008 los casos autóctonos de malaria fueron notificados de 26
Direcciones de Salud que incluye a 93 provincias y 307 distritos. Solamente 62 distritos
reportaron casos de malaria por Plasmodium falciparum.
38
Perú, Malaria 1939 – 2009
39
40
41
3. FACTORES DETERMINANTES DE TRANSMISION DE MALARIA

Periodos lluviosos: formación de criaderos y crecimiento de la vegetación.
Clima cálido y la vivienda: favorece la reproducción del vector.
Migración desde zonas de transmisión,
Áreas de cultivo de arroz colindante a zonas urbanas, campañas de cultivo dos veces al
año
Deficientes condiciones de saneamiento (rotura permanente de sistema de agua y
desagüe, canales, “cochas”. cercano a centros poblados)
Aspectos culturales de la población: renuente a adoptar medidas de protección personal.
4. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Notificacion de los casos en forma semanal.
Investigación de los casos notificados
Clasificación (autóctonos e importados) de casos para la identificación de la magnitud
del problema y la detección oportuna de nuevas áreas de transmisión.
5. VIGILANCIA ENTOMOLOGICA
Vigilancia entomológica (de criaderos y del adulto) del vector de malaria a traves de la
red en puntos selectivos. (para determinar la densidad poblacional del vector de la
Malaria (indicador entomologico IPHN) y biologia del vector.
42
6. ACTIVIDADES REALIZADAS CONTROL DE MALARIA
Actividades de control vectorial

Busqueda activa de casos
Promocion de la salud
Participacion multisectorial y comunitaria
Vigilancia epidemiologica
Vigilancia entomologica
Limpieza del canal internacional
43
Desventajas de un mosquitero sin

mosquitos hambrientos esperan sobre o cerca de la red
hasta que la red sea abierta tratar con insecticida
los mosquitos pueden entrar por

los agujeros
los mosquitos pueden picar cuando

el cuerpo está en contacto con la
red
los mosquitos pueden entrar por después de salir de la red, los

debajo a picar cuando la red no está mosquitos son atraídos por la gente
colocado correctamente que no tienen protección
Ventajas de usar mosquiteros

mosquitos hambrientos no esperan en el impregnados con insecticida
cuarto hasta que alguien abandone la red.
Ellos son o matados o rechazados después
del contacto
los mosquitos no encuentran
agujeros u otros pequeños aberturas
para entrar
los mosquitos mueren o son incapacitados la gente que duerme en el mismo cuarto sin
después del posar sobre la red una red también recibe menos picaduras
44
7. CONTROL VECTORIAL MALARIA

Protección Química Residual:
Fumigación Intradomiciliaria
Fumigación Peridomiciliario).
8. ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN EN BROTE DE MALARIA

Investigación Epidemiológica búsqueda activa, de febriles (trabajo extramural).
Muestreo Hemático: toma de muestra de sangre (gota gruesa)
Tratamiento al 100% de los casos diagnosticados.
9. ASPECTOS CRITICOS EN EL CONTROL DE LA MALARIA

- Limitado de recursos de personal en los EESS para realizar las actividades de
Vigilancia y Control vectorial.
- Limitado de recursos de equipos.
- No se alcanza las coberturas.
- Renuencia de población a adoptar medidas preventivas de protección personal
- Las intervenciones para el control de malaria demandan altos costos de
operación que viene siendo asumidos en gran parte por la DIRESA y
presupuestos del sector salud, siendo necesario contar con apoyo adicional y
corresponsabilidad de otros sectores.
- Presencia de grandes extensiones de terreno agrícolas de cultivos de arroz
colindantes con zonas urbanas.
- Deficiente ordenamiento ambiental con presencia de charcos y aguas residuales
colmatadas, presencia de ladrilleras en zonas urbanas,
10. ESTRATEGIAS
- Definir el area malarica. Sectorización operativa y definición de áreas con alto
potencial de riesgo de impacto distrital, regional y nacional.
- Promoción de la participación social y de grupos organizados en la prevención y
control de la malaria.
- Establecer alianzas sostenibles para el fortalecimiento de actividades de
comunicación social y educación a la población.
- Gestión de la participación de municipalidades y demás instituciones mediante
acuerdos y programas de trabajo.
- Manejo integrado en el control de la malaria.
- Promover la disminución de criaderos potenciales originados por lluvias y
fenómenos naturales en áreas de riesgo.
- Construcción y actualización de salas situacionales para la sistematización de los
mecanismos de control e indicadores para el seguimiento de proceso, resultado e
impacto de las acciones de vigilancia, promoción y control por niveles de
responsabilidad.
45
LEISHMANIOSIS
La Leishmaniosis es una enfermedad producida por diversas especies del género
Leishmania, con diversidad clínica y epidemiológica. Las distintas formas clínicas que
puede presentar la enfermedad son: cutánea (localizada o difusa), muco-cutánea y
visceral. La leishmaniasis visceral o kala-azar, es altamente prioritaria debido a que en
ausencia de tratamiento es potencialmente fatal. Los parásitos que causan kala-
azar.pertenecen al complejo Leishmania donovani, el cual incluye las especies L.
donovani en el subcontinente hindú, Asia y África, L. infantum en el Mediterráneo y
Leishmania infantum/ L.chagasi en Suramérica. La Leishmaniasis, visceral es de amplia
distribución geográfica, tanto en el continente americano como en el europeo y el
asiático.
La leishmaniasis es endémica en 88 países, se estima que la población de riesgo es de

350 millones de personas. La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes y
la incidencia es de 400.000 casos nuevos por año, de estos 300.000 son leishmaniasis
cutánea y 100.000 son de leishmaniasis visceral. El 90% de los casos cutáneos ocurren
en Afganistán, Irán, Arabia Saudita, Siria, Brasil y Perú.
46
En América del Sur el único país que no ha reportado casos es Chile. La Leishmaniosis
visceral es más elevada en el Centro y en Suramérica, en el sur de Europa, África
Central y en las regiones Sur Central de Asia. La mayoría de los casos de Latinoamérica
provienen de Brasil.
La enfermedad presenta una incidencia mayor en el sexo masculino, como

consecuencia, posiblemente, del mayor riesgo a la exposición del vector por parte del
hombre. Así como en los que laboran en tareas agropecuarias. Se observa a cualquier
edad, pero es más frecuente entre los 15 y 40 años. Por grupos de edad, para la década
de los noventa los más afectados fue el comprendido entre 15 y 44 años.
47
Distribución mundial de la leishmaniosis mucocutánea
Según la OMS afecta a unos 12 millones de personas repartidos en 88 países del mundo
y puede trasmitirse de unas personas a otras a través de transfusiones de sangre, agujas
infectadas o del cordón umbilical.
SITUACIÓN DE LA LEISHMANIOSIS EN EL PERÚ

Las formas clínicas que se encuentran en el Perú son:
1. Leishmaniasis cutánea “uta”.
2. Leishmaniasis mucocutánea "espundia
3. Leishmaniasis cutáneo difusa
Dentro de los reservorios podemos encontrar a:

- Animales
- Hombre enfermo
Dentro del período de incubación según el tipo de formas clínicas se establece:

-L. cutánea: 2 semanas – meses.
-L. cutáneo mucosa: 3 meses – años
Las especies que ocasionan la leishmaniosis en el Perú se presentan las siguientes:
48
Leishmaniosis Cutánea
En el siguiente mapa que presentamos a continuación, se observa la distribución
geográfica de este tipo de leishmaniosis:
A continuación presentamos cuadros estadísticos referentes a la leishmaniosis cutánea

(1999-2008):
49
50
Leishmaniosis Mucocutanea
En el siguiente mapa que presentamos a continuación, se observa la distribución

geográfica de este tipo de leishmaniosis:
51
A continuación presentamos cuadros estadísticos referentes a la leishmaniosis

mucocutánea (1999-2008):
52
A continuación presentamos cuadros estadísticos de algunas regiones en la cual se han

presentado casos de leishmaniosis en el Perú:
53
54
Medidas de prevención y control para evitar la “uta” o “espundia”

1. Medidas personales y comunitarias
• Individuales
ü Mosquitero de malla fina
ü Ropa delgada de manga larga
ü Repelentes
ü Evitar salir durante la noche
ü Evitar bañarse en el río o lagunas
• Familiares
ü Usar telas o mallas en puertas y ventanas
ü Uso de mosquitero
Medidas de prevención y control: Prevención primaria

Medidas de control contra los mosquitos
Ø Control físico:
- Limpieza de malezas
Ø Control químico
- Rociado intradomiciliario
Ø Control de los reservorios
Conducta a seguir si sospecha que tiene “uta” o “espundia”
ü Acudir inmediatamente al médico para que se descarte o se confirme la
enfermedad.
ü Recibir tratamiento específico y cumplir el esquema.
ü Vigilar la aparición de la lesión hasta 60 días después de haber salido del
área donde existe la enfermedad.
55
CHAGAS
La trypanosomiasis Americana, también conocida como la enfermedad de Chagas o el

mal de Chagas, es una enfermedad crónica y potencialmente mortal que actualmente
afecta a doce millones de personas en México, Centroamérica y Suramérica. La
enfermedad es causada por el parásito protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. T. cruzi
es transmitido a los humanos por insectos triatominos. Los humanos también pueden
contraer la enfermedad a través de transfusiones con sangre contaminada.
Numero de casos de la enfermedad de chagas por año notificados al sistema

nacional de vigilancia del ministerio de salud. 2000-2008
Numero de casos agudos de la enfermedad de chagas procedentes de la selva

reportados al sistema de vigilancia epidemiológica del 2003 al 2008.
56
57
FILARIASIS
Básicamente hay tres tipos de filariasis principales: filariasis linfática o elefantiasis,
loasis y oncocercosis. Existen otras especies de filarias que también parasitan al ser
humano, pero son de dudosa patogenicidad, como Mansonella ozzardi, Dipetalonema
perstans, Dipetalonema streptocerca, Brugia timon, etc.
La Filariasis linfática o elefantiasis es la filariasis más común y está causada

principalmente por las especies de filaria Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.,
transmitida durante la noche por las hembras de mosquitos Anopheles, Mansonia y
Culex, mientras que Brugia malayi es transmitida por mosquitos hembras de actividad
nocturna de los géneros Anopheles, Mansonia y Aedes.
Elefantiasis del escroto y pene
Elefantiasis de las piernas
• Loasis, es la infección parasitaria provocada por el nematodo Loa loa, conocido como
"gusano africano del ojo". El ciclo vital de Loa loa es similar al de las filarias de la
elefantiasis, excepto que el insecto que trasmite la enfermedad es el tábano de género
Chrysops, también llamado mosca del ciervo o del mango.
58
La oncocercosis también conocida como filariosis cutánea o ceguera de los ríos es

consecuencia de la trasmisión de las larvas Onchocerca volvulus.
SITUACIÓN ACTUAL
La filariasis linfática, conocida como elefantiasis, pone en riesgo más de mil millones
de personas en más de 80 países. Más de 120 millones ya han sido afectados por ella,
más de 40 millones de ellos están gravemente incapacitados y desfigurados por la
enfermedad. Un tercio de las personas infectadas con la enfermedad viven en la India,
un tercio se encuentran en África y la mayoría del resto se encuentran en el sur de Asia,
el Pacífico y las Américas.
Impacto económico y social

Debido a su prevalencia, por una parte, en zonas rurales remotas y, por otra, en zonas
urbanas y sus alrededores, la filariasis linfática es principalmente una enfermedad de los
pobres. En los últimos años, la filariasis linfática se ha incrementado debido a la
expansión de las zonas urbanas y la pobreza, especialmente en África y el subcontinente
indio. Como muchos pacientes con filariasis son físicamente incapacitados, también es
una enfermedad que impide que los pacientes tengan una vida normal de trabajo. La
lucha para eliminar la filariasis linfática es también una lucha contra la pobreza.
La filariasis linfática ejerce una pesada carga social que es especialmente grave debido a
los atributos específicos de la enfermedad, sobre todo porque las complicaciones
crónicas son a menudo ocultas y se consideran vergonzosas. Para los hombres, el daño
genital es una desventaja grave que conduce a las limitaciones físicas y la
estigmatización social. Para las mujeres, la vergüenza y los tabúes también se asocian
con la enfermedad. Cuando están afectadas por elefantiasis, se consideran indeseables y
cuando sus miembros inferiores y genitales se agrandan se ven muy estigmatizadas y el
matrimonio, en muchos casos una fuente esencial de seguridad, a menudo es imposible.
59
Filariasis en el Perú
La historia de filariasis en el Perú tiene sus orígenes en el Hospital de Iquitos en julio de
1958 en que se describe incidentalmente el primer caso de microfilariasis en la sangre
de una paciente. Un mes después esta paciente fallece y en la necropcia se encuentran
macrofilarias en el peritoneo parietal, epiplon y pericardio visceral, identificándose
Mansonella ozzardi como el agente causal.
En el departamento de Loreto, Marín en 1958 demostró 13 casos de filariasis; 3 vivían
en Coari (Acre-Brasil), 1 en Iquitos y los 9 restantes en el Distrito de Pevas en la rivera
del río Amazonas a 180 km. de Iquitos. Todos los individuos estaban asintomáticos. El
parásito identificado fue M. ozzardi.
En Loreto se ha reportado M. ozzardi en localidades fronterizas situadas en las
márgenes de los ríos Yavarí, Amazonas y Putumayo y de allí se extiende hacia el Este
en localidades situadas a orillas del río Marañón, encontrándola hasta la localidad de
Santa María, en el río Cahuapanas. Por el Norte se le ha encontrado en los ríos Tigre,
Chambira, Napo y Putumayo. Por el Sur se les ha detectado en el río Ucayali hasta la
localidad de Atalaya. Todas estas áreas corresponden al llano amazónico y se
encuentran por debajo de 3000 msnm.
Donayre en 1972 extrajo una filaria de 5cm. de longitud, del pie de una paciente,
residente de la rivera del río Amazonas. No se pudieron detectar microfilarias en las
muestras de sangre venosa tomadas tanto de día como de noche. Ello depende de la
concentración de microfilaremia.
En el año 2004, se presentaron tres casos de filariosis en pacientes varones procedentes

de la selva peruana (Junín, San Martín y Pucallpa). Un caso presentó filarias en el globo
ocular y frotís sanguíneo, que según morfología, serología y biología molecular se
determinó como un posible caso de filariosis zoonótica por Onchocerca spp. Los otros
dos casos fueron causados por Dirofilaria spp. uno presentó un nódulo en el pómulo y
sensación de movilidad en la zona y fue diagnosticado por serología y el último caso se
le extrajo una filaria del dedo pulgar de la mano y fue identificado como tal por
morfología y biología molecular. Estos casos son los primeros reportes en el Perú por
Dirofilaria spp. y Onchocerca spp
TRATAMIENTO Y CONTROL
El tratamiento farmacológico de las filariasis se realiza con ivermectina,
dietilcarbamacina y albendazol. Pero todos ellos presentan serios inconvenientes, ya que
el tratamiento farmacológico debe mantenerse durante mucho tiempo debido a la larga
duración de los gusanos adultos, la alta frecuencia de re-infestaciones y la falta de
vacunas.
Si se quiere interrumpir la transmisión, se hace necesaria la aparición de fármacos
eficaces que eliminen la producción de formas embrionarias de forma total y definitiva
En el caso de la filariasis linfática crónica el tratamiento proporciona poco beneficio.
Ninguno de los fármacos consigue eliminar los gusanos adultos y si el nivel de
microfilarias en sangre es elevado, pueden producirse reacciones inmunológicas
severas, por lo que el tratamiento se asocia a antihistamínicos, antipiréticos e incluso
corticoides.
60
La principal estrategia recomendada para la interrupción de la transmisión es el

tratamiento anual en masa de las áreas endémicas con una única dosis de albendazol, en
combinación con ivermectina o dietilcarbamacina. No obstante, en casos severos, la
dietilcarbamacina debe administrarse con extrema precaución, debido a sus efectos
secundarios. Estos tratamientos deben complementarse con terapia antimicrobiana para
tratar las infecciones secundarias
El tratamiento indicado para la loasis es la dietilcarbamacina, que presenta eficacia
frente a los gusanos adultos y frente a las microfilarias. Sin embargo, también se pueden
producir reacciones alérgicas por la muerte del parásito por lo que se recomienda el uso
de corticoides. Para los parásitos que migran a través del ojo se puede utilizar la cirujía
para su estirpación.
En el caso de la oncocercosis, el tratamiento seleccionado es ivermectina y el control
vectorial que está demostrando su utilidad en la interrupción de la transmisión de la
enfermedad. Además, la administración semianual en masa de ivermectina parece que
están interrumpiendo la transmisión
PREVENCION
La profilaxis o prevención de estas parasitosis se basa en evitar la picadura del insecto
vector empleando repelentes e insecticidas, cubriéndose el cuerpo con ropa, protegiendo
las casas con mallas metálicas y destruyendo, si es posible, las zonas de reproducción
del insecto. El peligro de que los viajeros sean infectados por cualquiera de las filarias
es real pero de importancia relativa, pues suelen ser parasitosis ligeras
Así pues, los avances en los métodos de tratamiento y de control de la transmisión junto
con la mejora en las técnicas de diagnóstico de la infección apuntan a una posible
erradicación en el tiempo de estas parasitosis. Habiendo establecido la Organización
Mundial de la Salud dos objetivos claves para su eliminación: detener la propagación de
la infección por filariasis en todos los países endémicos, y aliviar y prevenir el
sufrimiento y discapacidad de los individuos afectados.
La estrategia de la OMS para eliminar la filariasis linfática

La estrategia del Programa Mundial para la Eliminación de la Filariasis Linfática tiene
dos componentes: en primer lugar, para detener la propagación de la infección (es decir,
interrumpir la transmisión), y en segundo lugar, para aliviar el sufrimiento de las
personas afectadas (es decir, control de la morbilidad).
Para interrumpir la transmisión, los distritos en los que la filariasis linfática es endémica
deben ser identificados y, a continuación, ejecutar los programas para tratar a la
totalidad de la comunidad ("tratamiento en masa"). En la mayoría de países, el
programa se basará en la administración una vez al año de dosis únicas de dos fármacos
administrados conjuntamente: albendazol más dietilcarbamazina (DEC) o ivermectina,
este último en las zonas donde la oncocercosis o loasis también pueden ser endémicas.
El tratamiento de dosis únicas debe llevarse a cabo de 4-6 años. Para aliviar el
61
sufrimiento causado por la enfermedad, será necesario implementar programas de

educación en la comunidad para crear conciencia en la población.
El compromiso de la compañía de salud SmithKline Beecham, desde 1998, colabora
con la Organización Mundial de la Salud en sus esfuerzos por eliminar la filariasis
incluye la donación de numerosos medicamentos (especialmente albendazol, uno de los
medicamentos de primera línea en la estrategia de eliminación), de forma gratuita, por
el tiempo que sea necesario para asegurar el éxito del programa de eliminación de la
filariasis. Esta donación, junto con la reciente decisión de Merck and Co. Inc., para
ampliar su actual programa de donación de Mectizan ® (ivermectina), y la creación de
nuevas asociaciones con otras entidades privadas, organizaciones públicas e
internacionales, entre ellas el Banco Mundial, han reforzado las perspectivas de éxito en
los esfuerzos de eliminación de la filariasis.
La elefantiasis, una vez establecida, no tiene cura, pero existen medidas sencillas que
pueden mejorar la calidad de vida de los enfermos y detener la transmisión de la
enfermedad. La estrategia de la OMS para la eliminación de la filariasis linfática tiene
dos vertientes: detener la transmisión del parásito mediante campañas de administración
masiva de medicamentos y proporcionar cuidados a domicilio a los ya afectados.
CONCLUSIONES
ü En nuestro país las enfermedades metaxénicas causan daño importante en la
salud pública. Siendo el dengue el que provoco mayor numero de casos
positivos el año pasado.
ü La temperatura del ambiente y la humedad influyen en el desarrollo de los

vectores, y por lo tanto en el aumento o no de infecciones humanas. Así como
también los fenómenos ambientales, como el Fenómeno del Niño nos trajo
lamentables epidemias.
ü Los hombres jóvenes son los más infectados por las enfermedades metaxénicas,
ya que son el sector mas expuesto a la picadura de los vectores infectados, al
realizar su trabajo cotidiano en el campo.
ü Es necesario motivar e incentivar los estudios de campo, así como medir el

impacto que causan las medidas de protección.
ü Se debería mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica, así como dinamizar

las campañas de educación sanitaria y medidas de control.
ü Se debería implementar mejores sistemas de diagnostico a nivel regional.

62
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284-287.
63

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INDICE

ENFERMEDADES METAXENICAS EN EL PERU,

La Malaria, Dengue, Bartonelosis, Leishmaniosis y Tripanosomiasis son los 05 problemas de

Problemas de salud publica que permanentemente amenazan a la población, son

La tasa de afectación sobre la población, están relacionadas con la capacidad de respuesta de

ENFERMEDADES METAXENICAS EN EL PERU, SITUACION

Fig. 1. Porcentaje de casos de enfermedades metaxénicas en el ámbito de la Macro-región

Fig. 2. Tendencias de las enfermedades metaxénicas en el Perú desde 1992 al 2005

Cuadro 1. Características de las enfermedades metaxénicas en el Perú

FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS

Factores sociales y de comportamiento humano

comunitarias consisten básicamente en que la población participe de las actividades de

Factores relacionados a los servicios

Factores biológicos y ambientales

Actualmente las enfermedades metaxénicas siguen causando grandes problemas en la salud

SITUACIÓN ACTUAL DEL DENGUE EN EL PERU.

Dengue, muestras positivas INS. Perú, 2009 (S. E. 01 – 46).

CONTROL DEL DENGUE

Es importante mencionar que en 1941 se emitió una Resolución Ministerial, en la cual se

FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA EN EL PERÚ 1994 -2004

En el Perú, se encuentran áreas endémicas de transmisión denominadas cuencas, en donde el

2. Cuenca del río Urubamba, distritos de la provincia de la Convención, en el departamento

Según el Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas, en

La situación epidemiológica de la fiebre amarilla se mantuvo durante el periodo 2000-2004,

Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos.

Respuesta a los brotes o epizootias.

En áreas enzoóticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para

La implementación de un plan de respuesta incluye:

Actividades de vigilancia epidemiológica.

Diagnóstico y manejo clínico.

Medidas de control del vector.

Actividades de comunicación social.

Acciones en áreas no enzoóticas.

Ante la presencia de casos importados.

Sistema de información y análisis de los datos.

Indicadores de eficiencia de la vacunación contra la fiebre amarilla

La fisiopatología de la enfermedad responde a las características particulares de los antígenos

Situación actual de la bartonelosis en el Perú

La bartonelosis o Enfermedad de Carrión es una enfermedad prevalente en los valles

Esta variación en la epidemiología de la enfermedad en el Perú nos revela una nueva

Desde 1979 C. Maguiña observa la emergencia de la enfermedad de Carrión en población

Al revisar la distribución geográfica y diversidad de vectores naturales e incriminados en

determinar la distribución geográfica de los vectores de la leishmaniosis y la bartonelosis y su

En Huaral, en el año 2009, hasta la semana 30 que corresponde al mes de Julio no se

Figura 4. Casos positivos de Enfermedad de Carrión, confirmados por el laboratorio, en el

EVALUACIÓN DEL RIESGO

MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO

MANEJO ANTIMICROBIANO DEL PACIENTE CON BACTERIEMIA

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:

sospechoso de bartonelosis aguda y del verrucoso. La búsqueda activa de casos en la

Varios géneros y especies de la familia Ricketiciaceae mantienen ciclos zoonoticos en la

2. Fiebre de garrapatas (Rickettsiosis por picaduras de garrapatas)

Rikettsiosis en los últimos 20 años en Perú

En el 2002, se descubre un brote de una enfermedad febril en la costa norte, y se demostró

Los problemas de Salud que permanentemente amenazan la salud de la población son

En la DISA II Lima Sur cuando nuestra jurisdicción abarcaba la Provincia de Cañete y

• Profilaxis individual de las personas especialmente expuestas a riesgo de contagio:

1. SITUACIÓN DE LA MALARIA EN EL MUNDO

2. SITUACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ

Perú, Malaria 1939 – 2009

3. FACTORES DETERMINANTES DE TRANSMISION DE MALARIA

6. ACTIVIDADES REALIZADAS CONTROL DE MALARIA

Actividades de control vectorial