1

ROTOCOL DE ADMINISTRARE A SUBSTANTELOR

CITOSTATICE CITOTOXICE SI COMBATERE A
ACCIDENTELOR SI INCIDENTELOR SECUNDARE 2017
Prof Dr Lucian Miron

1. Chimioterapia trebuie administrată exclusiv de personal medical antrenat

şi cu experienţă în domeniul oncologic.

2. Anamneza pre-administrare trebuie să includă informaţii referitoare la:

 afecţiuni cardio-vasculare
 istoric de afecţiuni venoase ale membrelor superioare
 tratament anterior cu alcaloizi de Vinca
 afecţiuni preexistente cu potenţial neuropatic
 medicaţie de fond de tipul antidepresivelor, anxioliticelor,
sedativelor, antiemeticelor
 antecedente de radioterapie

3. Informarea şi pregătirea pacienţilor:

 sunt utile broşurile ce conţin informaţii referitor la chimioterapie

 membrul superior trebuie imobilizat pe parcursul perfuziei
 simptome de tipul durere, senzaţie de arsură sau înţepătură, edem
sau eritem trebuie raportate imediat

4. Abordul intravenos

 este necesar ca accesul venos sa fie adecvat perfuziei

 pentru fiecare nouă perfuzie, este de preferat abordul la nivelul
unui situs venos nou
 situs de acces preferat: vena ulnară sau vena radială, în 1/3 medie a
antebraţului
 situs-uri de evitat: faţa posterioară a mâinii, încheietura mâinii,
plica cotului
2

 este de preferat evitarea puncţionărilor repetate, în special situate

distal faţă de locuri de puncţie anterioare
 o venă deja puncţionată ar trebui să nu mai fie utilizată pentru
perfuzie pentru minim 24 de ore
 este recomandat ca branulele să fie subţiri; branulele din materiale
metalice ar trebui evitate
 la început, este necesară evaluarea posibilităţii şi dificultăţii
accesului la nivel venos central
 membrul perfuzat trebuie imobilizat, cu locul de puncţie vizibil

5. Poziţionarea

 aspiraţi puţin sânge pentru a vă asigura că aţi obţinut acces venos

 manevra de retragere a pistonului seringii trebuie să fie posibilă
fără efort
 pentru cazurile în care se optează pentru acces venos central: dacă
aveţi îndoieli, este de preferat verificarea radiologică a poziţiei
 pe parcursul perfuziei, este recomandată monitorizarea vizuală a
poziţiei branulei

6. Aplicarea

 durata minimă a perfuziei: 3 minute, 5 ml/minut

 după administrarea chimioterapicului, aspiraţi 1-2 ml sânge
 nu injectaţi dacă întâlniţi rezistenţă
 monitorizaţi pacientul cu atenţie

7. După perfuzia cu citotoxice, este recomandat să faceţi "flushing" al

accesului venos cu soluţii compatibile cu chimioterapicul

8. Pentru substanţele vezicante:

 evitaţi venele periferice în cazul în care este necesar un tratament

de tip perfuzie continuă
 dacă este necesară administrarea mai multor chimioterapice
vezicante, administraţi întâi chimioterapicul cu cel mai mic volum
de substanţă
3

 dacă este necesară administrarea mai multor chimioterapice

vezicante, realizaţi "flushing" înainte de începerea unui nou
citotoxic

9. Accesul venos central:

 atenţie la tehnica de puncţionare

 monitorizare regulată a poziţiei cateterului
 dacă există suspiciunea de sindrom de "pinch-off", utilizaţi un agent
de contrast pentru cateter
 realizaţi o venogramă în cazul suspiciunii de tromboză
 pentru a preveni sindromul de "pinch-off", alegeţi locul de puncţie
în lateralul liniei medioclaviculare
 recomandaţi pacienţilor să evite purtarea rucsacelor pe parcursul
chimioterapiei
 recomandaţi pacienţilor să evite efortul fizic intens care implică
utilizarea membrelor superioare pe parcursul chimioterapiei

4

Extravazarea agenţilor citotoxici (chimioterapicelor)

Prevenţia extravazării

Chimioterapicele pot fi împărţite, din punct de vedere al efectului asupra

sistemului venos, în iritante, vezicante şi non-vezicante.

CHIMIOTERAPICE CHIMIOTERAPICE CHIMIOTERAPICE

IRITANTE VEZICANTE NON-VEZICANTE
1. BENDAMUSTIN 1. AMSACRIN 1. ASPARAGINAZĂ
2. BORTEZOMIB 2. CISPLATIN > 0,4 2. BLEOMICINĂ
3. BUSULFAN mg/ml 3. CARBOPLATIN
4. CARMUSTIN 3. DACTINOMICINĂ 4. CLADRIBINĂ
5. CISPLATIN < 0,4 4. DAUNORUBICINĂ 5. CICLOFOSFAMIDĂ
mg/ml 5. DOXORUBICINĂ 6. CITARABINĂ
6. DACARBAZINĂ 6. EPIRUBICINĂ 7. ESTRAMUSTINĂ
7. DAUNORUBICINĂ 7. IDARUBICINĂ 8. ETOPOSID FOSFAT
LIPOZOMALĂ 8. MITOMICIN C 9. FLUDARABINĂ
8. DOXORUBICINĂ 9. MITOXANTRONĂ 10. 5 FU DILUAT
LIPOZOMALĂ 10. OXALIPLATIN 11. IFOSFAMIDĂ
9. DOCETAXEL 11. PACLITAXEL 12. IRINOTECAN
10. ETOPOSID 12. VINBLASTINĂ 13. METOTREXAT
11. 5 FU NEDIULAT 13. VINCRISTINĂ 14. NIMUSTINĂ
12. FOTEMUSTINĂ 14. VINDESINĂ 15. PEGASPARAGAZĂ
13. GEMCITABINĂ 15. VINORELBINĂ 16. PEMETREXED
14. MELFALAN 17. PENTOSTATIN
15. STREPTOZOCINĂ 18. RALTITREXED
16. TENIPOSID 19. TIOTEPA
17. TREOSULFAN 20. TOPOTECAN
18. TRIMETREXAT
5

Managementul extravazării chimioterapicelor

A. Măsuri generale în cazul extravazării chimioterapicelor

iritante
1. Se opreşte perfuzia/injecţia/infuzia imediat
2. Pregătiţi trusei de urgebnţă utilizat în caz de extravazare
3. Se pun mănuşile sterile
4. Se înlocuieşte seringa sau dispozitivul de infuzie cu o seringă de 5 ml de
unică folosinţă şi aspiraţi încet cât de mult din chimioterapicul
extravazat este posibil
5. ! Atenţie!! Nu aplicaţi presiune la nivelul ariei de extravazare!!!
6. Scoateţi branula în timp ce aspiraţi chimioterapicul
7. Dacă apat vezicule/papule, încercaţi sa le aspiraţi cu o seringă sterilă de
1 ml şi o canulă s.c.; schimbaţi instrumentele după fiecare încercare de
aspirare.
8. Ridicaţi membrul afectat şi imobilizaţi-l
9. Aplicaţi măsurile specifice în funcţie de chimioterapicul extravazat (vezi
subpunctul E)
10. Documentaţi incidentul în foaia de observaţie
11. Informaţi pacientul şi aparţinătorii acestuia în legătura cu incidentul şi
oferiţi instrucţiuni vis a vis de tratamentul necesar
12. Control periodic al membrului afectat

B. Măsuri generale în cazul extravazării chimioterapicelor

vezicante
1. Opriţi injecţia/infuzia imediat
2. Pregătiţi kit-ul utilizat în caz de extravazare
3. Puneţi-vă mănuşi sterile
4. Înlocuiţi seringa sau dispozitivul de infuzie cu o seringă de 5 ml de unică
folosinţă şi aspiraţi încet cât de mult din chimioterapicul extravazat este
posibil
6

1. ! Atenţie!! Nu aplicaţi presiune la nivelul ariei de extravazare!!!

5. Scoateţi branula în timp ce aspiraţi chimioterapicul
6. Dacă apat vezicule, încercaţi sa le aspiraţi cu o seringă sterilă de 1 ml şi
o canulă s.c.; schimbaţi instrumentele după fiecare încercare de
aspirare.
7. Ridicaţi membrul afectat şi imobilizaţi-l
8. Aplicaţi măsurile specifice în funcţie de chimioterapicul extravazat (vezi
subpunctul E)
9. Asiguraţi un management optim al durerii
10. Documentaţi incidentul în foaia de observaţie
11. Informaţi pacientul şi aparţinătorii acestuia în legătura cu incidentul şi
oferiţi instrucţiuni vis a vis de tratamentul necesar
12. Control periodic al membrului afectat
13. Solicitaţi un consult chirurgical în maximum 24 de ore de la incident

C. Măsuri generale în cazul extravazării chimioterapicelor

non-vezicante
1. Opriţi injecţia/infuzia imediat
2. Pregătiţi kit-ul utilizat în caz de extravazare
3. Puneţi-vă mănuşi sterile
4. Înlocuiţi seringa sau dispozitivul de infuzie cu o seringă de 5 ml de unică
folosinţă şi aspiraţi încet cât de mult din chimioterapicul extravazat este
posibil
5. ! Atenţie!! Nu aplicaţi presiune la nivelul ariei de extravazare!!!
6. Scoateţi branula în timp ce aspiraţi chimioterapicul
7. Ridicaţi membrul afectat şi imobilizaţi-l
8. Documentaţi incidentul în foaia de observaţie
9. Informaţi pacientul şi aparţinătorii acestuia în legătura cu incidentul şi
oferiţi instrucţiuni vis a vis de tratamentul necesar
10. Control periodic al membrului afectat

D. Indiferent ce agent citotoxic s-a extravazat, este

important să NU:
7

 aplicăm comprese umede

 aplicăm comprese cu alcool
 aplicăm un pansament ocluziv
 realizăm manevre de tip "flushing"

E. Măsuri specifice unor chimioterapice:

1. Pentru Cisplatin, Amsacrin, Dactinomicină, Daunorubicină,
Doxorubicină, Epirubicină, Idarubicină, Mitomicină C şi Mitoxantronă:
 aplicaţii topice cu DMSO (99%) o dată la 8 ore fără a aplica presiune
la locul leziunii, timp de minimum 7 zile
 leziunea NU va fi acoperită cu pansament
 după fiecare aplicaţie topică cu DMSO, se va menţine o compresă
uscată rece la situsul lezat timp de minimum 1 oră
 aplicarea compreselor reci poate fi făcută de mai multe ori pe zi, în
reprize de câte 15 minute

2. Pentru Daunorubicina şi Doxorubcina lipozomale, este necesară

aplicarea unei comprese reci imediat după extravazare, apoi aplicarea
compreselor reci de mai multe ori pe zi, timp de minimum 15 minute
3. Pentru Daunorubicină, Doxorubicină, Epirubicină, Idarubicină, se poate
de ademenea administra Dexrazoxane 1000 mg/m2 i.v. în primele 6 ore
după extravazare, urmate de 1000 mg/m2 i.v în ziua 2 şi de 500 mg/m2
i.v în ziua 3.
4. Pentru Paclitaxel, Vinblastină, Vincristină, Vindesină şi Vinorelbină, se
va administra hialuronidază s.c. până la 1500 UI în jurul zonei afectate
(în funcţie de extensia extravazării), preferabil cu analgezie locală
prealabilă; pentru extravazarea Vinblastină, Vincristină, Vindesină şi
Vinorelbină, această manevră va fi urmată de aplicarea locală de
căldură (sticlă de apă încălzită, compresă caldă) de 4 ori pe zi timp de 20
de minute până la rezoluţia semnelor şi simptomelor.
8

36. TEHNICA MANIPULĂRII SUBSTANŢELOR CITOSTATICE ŞI MĂSURI DE

URGENŢĂ ÎN CAZ DE EXTRAVAZARE

1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un

personal special pregătit, într-o încăpere cu această unică destinaţie,
pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepară într-o incint[ numită boxă cu curent de aer
flow laminar (hotă cu curenţi de aer laminari verticali) cu guri de
aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de ventilare este lăsat
pornit 24h pe zi, 7 zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui
efectuat regulat, conform indicaţiilor fabricantului. Ideal, hota ar
trebui ventilată spre exterior de către un aparat care să funcţioneze
fără întrerupere. Hota trebuie aşezată într-o încăpere cu acces limitat,
pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În încăpere trebuie
să existe un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic.
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în
care se prepară medicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril
pentru a minimaliza contaminarea. Acest material trebuie înlocuit
imediat dacă survine contaminarea şi la încheierea preparării
medicamentelor după fiecare tură sau la sfârşitul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după
indicaţia medicului, a farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate
recomandările fabricantului privind compatibilitatea soluţiilor,
sensibilitatea la lumină şi stabilitatea substanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale
de unică folosinţă, de cel puţin 0,2 mm grosime, fără talc. Acestea
trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat dacă au fost găurite sau
rupte. Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de
polivinil sau de latex hipoalergenic.
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu
mâneci lungi şi manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material
care nu lasă scame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie
purtată o mască sau ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează
o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului.
9

9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării

tubulaturii de perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia
venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie,
sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri,
umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează sub hotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării
medicamentului includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru
mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul
gâtului fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de
asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui dispozitiv special
înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolelor se face după
îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie
opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/fără alcool şi
ruperea în direcţie opusă manipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor
instituţiei; eticheta trebuie să includă menţiunea proprietăţilor
vezicante ale substanţei şi avertizarea ei ca medicaţie antineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o
etichetă specifică. Seringile care conţin chimioterapice trebuie
transportate într-un container ermetic şi fără ace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască
procedurile de urmat în cazul vărsării medicamentului. Substanţa
vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat,
iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate
incidentele trebuie raportate imediat supraveghetorului şi/sau
responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe la îndemână
truse speciale pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat
impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de şoşoni, 2
perechi de mănuşi protective, 1 pereche de mănuşi utilitare, 1
pereche de ochelari de protecţie, 1 mască de protecţie, 1 făraş de
unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă
din plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2
bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru obiecte ascuţite, 2 pungi
mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 700
pentru curăţarea suprafeţei pătate (consultaţi nr. 4-11 din cap.
„Reguli de îndepărtare a citostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie
împachetate în materiale sau containere impermeabile, în aşa fel
încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate
10

temperaturile extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului

trebuie să existe la vedere etichete care să identifice conţinutul ca
fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie
disponibile trusele speciale.

REGULI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR

1. Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste

înregistrate, care au beneficiat de un antrenament special şi au fost
desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi procedurile specifice
instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost
semnat consimţământul informat şi clarifică orice nelămuriri pe care
le-ar putea avea pacientul asupra medicaţiei şi efectelor sale
secundare. Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu
substanţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere şi dorinţa de a
urma chimioterapia. Trebuie comparată prescripţia scrisă cu
protocolul standard de administrare a medicamentului şi cu literatura
de referinţă. Se recalculează doza şi se compară cu prescripţia şi cu
eticheta produsului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în
limite normale (ex. HLG, funcţia renală, funcţia hepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale
medicamentului înaintea administrării acestuia (ex. hidratare, agenţi
antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigură o cale corespunzătoare de administrare a medicamentului,
conform prescripţiei medicului.
6. trebuie purtat un echipament de protecţie care să includă mănuşi
chirurgicale, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără
scame, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în
faţă. Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de
înţepare, ruptură, vărsarea medicamentului sau după 30 minute de
folosire. Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea
citostaticelor. Nu se atinge substanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de
unică folosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi
regulilor instituţiei. Se verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului
cu citostatic, comparativ cu prescripţia medicului, pentru numele
11

pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent

chimioterapic, doză, volum, timp de perfuzare şi dată de expirare.
Multe instituţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul
se administrează într-un mediu sigur, fără grabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv
reacţiile adverse, în foaia de observaţie a pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au
primit chimioterapie pentru primele 48 ore care urmează îndepărtării
citostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sângele, voma sau
excrementele) ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele
48 ore, se utilizeaza mănuşi chirurgicale fără talc şi un halat de unică
folosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile
contaminate se scot imediat şi sunt distruse conform reglementărilor
oficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă sau ser
fiziologic timp de cel puţin 5 minute.
15. Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi
trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi
regulilor instituţiei.

REGULI DE ÎNDEPĂRTARE A CITOSTATICELOR

1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate

materialele şi medicamentele rămase nefolosite sunt tratate ca
periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se îndepărtează intacte
pentru a preveni aerosolizarea, scurgerile sau vărsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării
medicamentului sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o
etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml
12

(polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea

corespunzător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au
primit chimioterapie în ultimele 48 ore trebuie plasată într-un sac de
rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o
etichetă de avertizare distinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să
îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără talc, un halat de unică
folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate
redusă, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în
faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii consultaţi nr.
12 din cap. „Reguli de preparare a citostaticelor”).
6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampoane de tifon, cele mai
mari (5ml) fiind îndepărtate cu materiale absorbante.
7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe
uscate sau tampoane de tifon absorbante.
8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent,
apoi cu apă curată.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt
îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi
sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml
(polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special
pregătit, purtând mănuşi chirurgicale duble, fără talc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi
regulilor instituţiei.

Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici

pregătiţi în acest sens. Personalul calificat cunoaşte simptomele şi semnele
extravazării, medicamentele care au proprietăţi vezicante sau iritante
(Tabel 1), tehnicile de administrare a agenţilor vezicanţi (Tabel 2) şi
antidoturile recomandate în caz de extravazare (Tabel 3). Tratamentul
extravazărilor de citostatice rămâne controversat se sugerează că o trusă de
extravazare purtată de personalul care administrează chimioterapice ar
trebui să conţină: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2 seringi de 10 ml şi 2 de
5 ml, 10 ml de apă sterilă, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de seringă de 25G şi
4 de 19G, 2 x 2 comprese de tifon, bandă de hârtie, tampoane cu alcool, şi
13

150 ml hialuronidază depozitată într-un frigider aflat în apropiere. Se

recomandă ca cititorul să urmeze uzanţele şi regulile instituţiei pentru
managementul extravazării diferitelor substanţe.

Tabel 1. Agenţi chimioterapici vezicanţi şi iritanţi

AGENT VEZICANT AGENT IRITANT

Cisplatin (dacă extravazează >20 ml din Bleomicină

soluţia 0,5 mg/ml)

Dactinomicină-D Carboplatin

Daunorubicină HCl Carmustină (BCNU)

Doxorubicină HCl Cisplatin

Epirubicină HCl Ciclofosfamidă

5-Fluorouracil (vezicant slab) Dacarbazină

Idarubicină Daunorubicina (posibil)

Mecloretamină HCl Doxorubicina liposomala (Caelix)

Mitomicină-C Etoposid

Mitoxantron HCl 5-Fluorouracil

Paclitaxel Ifosfamidă

Vinblastină Irinotecan

Vincristină Melfalan

Vinorelbină Pentostatin

Plicamicină

Streptozocin

Teniposid

Topotecan
14

Tabel 2. Administrarea agenţilor vezicanţi

TEHNICA CELOR 2 SERINGI

1. Alegeţi o venă corespunzătoare.

2. Montaţi o nouă linie intravenoasă, utilizând un ac pentru venele
scalpului (25 sau 23G).
3. Realizaţi accesul venos dintr-o singura încercare.
4. Spălaţi linia i.v. cu 8-10 ml de soluţie salină. Evaluaţi apariţia sângelui
în seringă şi orice semn de infiltraţie. Verificaţi să nu existe edem,
eritem sau durere la locul puncţionării sau absenţa apariţiei sângelui
în seringă.
5. După ce aţi realizat accesul venos, schimbaţi seringa cu una de
chimioterapie.
6. Realizaţi diluţia chimioterapicului, conform instrucţiunilor.
7. Injectaţi lent şi cu minimă rezistenţă.
8. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă la fiecare 1-2 ml injectaţi.

TEHNICA STANDARD

1. Alegeţi un loc corespunzător pentru abordul venos. Soluţia pentru

administrare intravenoasă nu trebuie să conţină aditivi.
2. Canula utilizată pentru accesul venos trebuie să fie de minim 20G
pentru a asigura un retur sangvin şi o curgere a fluidului adecvate.
3. Fixaţi canula fără a obstrucţiona locul abordului.
4. Clampaţi tubulatura şi evaluaţi apariţia sângelui în seringă.
5. Testaţi vena cu 50-100 ml pentru a asigura desfăşurarea adecvată şi
rapidă a perfuziei.
6. În timp ce fluidul de perfuzie continuă să picure, injectaţi lent agentul
vezicant pe linia venoasă.
7. Nu lăsaţi agentul vezicant să reflueze.
8. Nu clampaţi tubul, decât pentru a evalua apariţia sângelui în seringă.
9. Evaluaţi apariţia sângelui in seringa la fiecare 1-2 ml injectaţi.
10. Spălaţi acul cu ser fiziologic la terminarea injecţiei.

Tabel 3. Antidoturi recomandate în caz de extravazare perivenoasă

15

CLASA/AGENŢII ANTIDOTUL LOCAL

PROCEDURA SPECIFICĂ
SPECIFICI RECOMANDAT

Agenţi alchilanţi Tiosulfat de sodiu 1/6 Amestecaţi 4-8 ml de

sau 1/3 M tiosulfat de sodiu 10%, USP,
Cisplatina cu 6ml de apă distilată
Mecloretamina pentru preparate injectabile,
HCl pentru obţinerea unei soluţii
1/6 sau 1/3 M.

Injectaţi pe canula i.v. câte

2ml pentru fiecare mg de
mecloretamină sau pentru
fiecare 100mg de cisplatin
extravazat. Apoi injectaţi
antidotul în ţesutul
subcutanat.

Mitomicina-C Dimetilsulfoxid Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5

ml de soluţie la locul
(DMSO) soluţie 50- extravazării perivenoase,
99% timp de 14 zile. Lăsaţi să se
usuce; nu acoperiţi.

Intercalatori ADN Comprese reci Aplicaţi imediat, lăsaţi

compresele timp de 30-60
Doxorubicina HCl minute, apoi alternaţi 15
Daunorubicina minute cu comprese, 15
HCl minute fără, timp de 1 zi.
Dimetilsulfoxid Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5ml
b
Amsacrina de soluţie la locul
(DMSO) soluţie 50-
extravazării perivenoase,
99%
timp de 14 zile. Lăsaţi să se
usuce; nu acoperiţi.
16

Alcaloizi de Vinca Comprese calde Aplicaţi imediat comprese

calde timp de 30-60 minute,
Vinblastina Hialuronidază apoi alternaţi 15 min. cu
Vincristina comprese, 15 minute fără,
timp de o zi. Amestecaţi
Vinorelbina 150U hialuronidază cu 1-3ml
soluţie salină. Injectaţi i.v. pe
canulă 150 U hialuronidază
(Wydase®, altele) - câte 1 ml
pentru fiecare 1 ml infiltrat.
Apoi injectaţi antidotul în
ţesutul subcutanat.

Epipodofilotoxine Comprese calde Aplicaţi imediat comprese

a
calde timp de 30-60 minute,
Hialuronidază apoi alternaţi 15 minute cu
Etoposid comprese, 15 minute fără,
Teniposid timp de 1 zi. Amestecaţi 150
U de hialuronidază cu 1-3 ml
soluţie salină. Injectaţi i.v. pe
canulă 150 U hialuronidază
(Wydase®, altele) – câte 1 ml
pentru fiecare 1 ml infiltrat.
Apoi injectaţi antidotul în
ţesutul subcutanat.

Taxani Pungă cu gheaţă Aplicaţi o pungă cu gheaţă

timp de 15-20 minute, de cel
Paclitaxel Hialuronidază puţin 4 ori pe zi, în primele
24 ore. Amestecaţi 300 U
hialuronidază cu 3ml soluţie
salină. Injectaţi i.v. pe canulă
150 U hialuronidază
®
(Wydase , altele) - câte 1 ml
pentru fiecare 1 ml infiltrat.
 17

Apoi injectaţi antidotul în

ţesutul subcutanat.

a
Tratament indicat numai în cazul extravazărilor perivenoase importante
(de exemplu, doze de cel puţin jumătate din doza totală planificată
pentru cura respectivă).
b
Amsacrina este un chimioterapic în curs de investigare.

Tabel 4. Medicaţia şi echipamentul de urgenţă în reacţiile de

hipersensibilitate/anafilacticea

MEDICAMENT CONCENTRAŢIE ADMINISTRARE

Adrenalină Soluţie 1:10000 i.v. La adulţi: 0,1-0,5 mg bolus i.v.,

repetat la fiecare 10 minute în
Soluţie 1:1000
funcţie de necesităţi.
subcut
anat Doza pediatrică: 0,01 mg/kg
subcutanat sau 0,2-0,5 mg la fiecare
10-15 minute.

Difenhidramină 25-50 mg Bolus i.v., pentru blocarea reacţiilor

ulterioare antigen-anticorp.
clorhidrat

Steroizi Bolus i.v., pentru ameliorarea

bronhoconstricţiei şi a disfuncţiei
Solu-Medrol® 30-60 mg cardiace
Solu-Cortel® 100-500 mg

Dexametazonă 10-20 mg

Aminofilină 5 mg/kg Perfuzie i.v. în 30 minute, pentru

efectul bronhodilatator
 18

Dopamină 2-20 μg/kg/min i.v., pentru tratarea hipotensiunii

(Intropin)

a
Trebuie să aveţi pregătite şi alte medicamente de urgenţă
(bicarbonat de sodiu, furosemid, lidocaină, naloxon HCl,
nitroglicerină sublingual), precum şi echipamentul de urgenţă, care
include:

butelie de oxigen
aspirator de secreţii
catetere
balon de ventilaţie.

Tabel 5. Primele măsuri după contaminare

Substanţa Măsuri

Amsacrine Spălare imediată cu apă şi săpun

Bleomicina Spălare imediată cu apă şi săpun

Carboplatin Spălare imediată cu apă şi săpun. Dacă apar

înţepături locale se va aplica o crema de protecţie

Carmustine Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In

caz de iritaţie locala se foloseşte soluţie de
bicarbonat de sodiu
19

Cisplatin Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In

caz de înţepături locale se aplica o cremă de
protecţie

Ciclofosfamida Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In

cazul contaminării oculare se aplica spălături cu
soluţie de clorura de sodiu 0,9%

Citarabina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In

cazul contaminării oculare se vor face spălături cu
soluţie de clorura de sodiu 0,9%

Dactinomicina Spălare cu apă sau soluţie de fosfat de sodiu

Daunorubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau

cu soluţie de bicarbonat de sodiu. In cazul
contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie
de clorura de sodiu 0,9%

Doxorubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau

cu soluţie de bicarbonat sodiu. In cazul contaminării
oculare se vor face spălături cu soluţie de clorura
de sodiu 0,9%
20

Epirubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau

cu soluţie de bicarbonat de sodiu. In cazul
contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie
de clorura de sodiu 0,9%

Etoposid Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun

5-Fluorouracil Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun

Gemcitabina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In

cazul contaminării oculare se vor face spălături cu
soluţie de clorura de sodiu 0,9%

Idarubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau

cu soluţie de bicarbonat de sodiu. In cazul
contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie
de clorura de sodiu 0,9%

Metotrexat Spălare imediată şi abundentă cu apa şi săpun.

Daca local apar înţepături tranzitorii se va recurge
la aplicarea locala a unei creme protectoare. In
cazul contaminării oculare se vor face spălături cu
soluţie de clorura de sodiu 0,9%

Mitomicina Neutralizarea se face prin spălături repetate cu

soluţie de bicarbonat de sodiu 8,4%, urmate de
21

Spălare cu apa şi săpun (este un iritant foarte

puternic). Se vor evita cremele.

Altele Spălare imediată şi abundentă cu apă rece

Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după

administrarea chimioterapiei, pot apare reacţii anafilactice, alergice sau de
hipersensibilitate. Lista care urmează descrie procedurile recomandate de
către Societatea de Îngrijire Oncologică pentru prevenirea şi tratarea
acestor reacţii:

1. Evaluaţi antecedentele alergice ale pacientului şi notaţi, anterior

administrării chimioterapicului, tensiunea arterială, pulsul şi frecvenţa
respiratorie iniţiale.

2. Luaţi în considerare premedicaţie profilactică cu corticosteroizi,

antihistaminice şi/sau antipiretice, la pacienţii la care suspicionaţi o
potenţială hipersensibilitate (pentru administrarea premedicaţiei este
nevoie de recomandarea medicului).

3. Informaţi pacientul despre posibilitatea apariţiei reacţiei de

hipersensibilitate şi despre necesitatea de a raporta imediat oricare dintre
următoarele simptome:

a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fără wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaţie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameţeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
22

Atenţionaţi pacientul că este necesar să informeze personalul medical

care se va ocupa de el în viitor despre reacţiile de hipersensibilitate şi
despre premedicaţia uzuală administrată.

4. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână echipamentul de urgenţă (ex. oxigen,

balon de ventilaţie, echipament pentru intubaţie) şi că pacientul are
montată o linie venoasă. Obţineţi de la medici informaţii despre
medicamentele care trebuie administrate în caz de urgenţă. Asiguraţi-
vă că aveţi la îndemână medicamentele de urgenţă, menţionate în
Tabelul 4.

5. Înainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a

avea o incidenţă crescută a reacţiilor de hipersensibilitate, puteţi
efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doză-test
(toate aceste proceduri necesită recomandare din partea medicului):

a) Observaţi pacientul după administrarea dozei-test pentru a decela

apariţia unei reacţii locale pozitive şi/sau a unei reacţii sistemice;
dacă testul este pozitiv, anunţaţi medicul. Reacţia sistemică poate
apărea în cel mult o oră după administrarea dozei test.
b) Dacă nu apar semne ale reacţiei de hipersensibilitate, administraţi
doza iniţială.
c) Chimioterapicele perfuzabile intravenos trebuie administrate lent;
observaţi cu atenţie pacientul pentru a decela apariţia dispneei, a
înroşirii feţei sau a unei modificări a semnelor vitale.
d) Dacă suspectaţi o reacţie de hipersensibilitate, opriţi administrarea,
menţineţi linia venoasă, administraţi medicaţia de urgenţă conform
indicaţiilor prealabile ale medicului, rămâneţi cu pacientul şi cereţi
unui alt membru al personalului medical să anunţe medicul.
6. În cazul apariţiei unei reacţii localizate de hipersensibilitate:

a) Observaţi şi evaluaţi simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.

b) Administraţi difenhidramină şi/sau hidrocortizon, în funcţie de
recomandarea medicului.
c) Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15 minute timp de 1 oră şi în
funcţie de starea pacientului.
d) Dacă pacientul este considerat sensibilizat, evitaţi administrarea
ulterioară a medicamentului. Totuşi, dacă medicamentul este
23

esenţial pentru schema terapeutică, reacţia de hipersensibilitate

poate fi prevenită administrând premedicaţie cu antihistaminice şi
corticosteroizi; poate fi indicată o tehnică de desensibilizare.
e) În cazul apariţiei unei reacţii alergice locale la doxorubicină sau
daunorubicină pe traiectul venei, opriţi administrarea şi spălaţi
vena cu soluţie salină.
[1] Evaluaţi prezenţa manifestărilor imediate ale extravazării
perivenoase, pentru a stabili dacă este vorba de o reacţie
alergică locală sau de extravazare.
[2] Dacă nu suspectaţi o extravazare perivenoasă, continuaţi
administrarea de soluţie salină şi observaţi dacă reacţia
alergică diminuă.
[3] Dacă reacţia nu diminuă, administraţi 25-50 mg de
hidrocortizon şi/sau 25-50 mg de difenhidramină i.v., după
recomandarea medicului, urmate de ser fiziologic în bolus.
[4] După remiterea reacţiei alergice locale, administraţi
medicamentul mult mai lent.
[5] Monitorizaţi pacientul pentru a observa apariţia unor
episoade repetitive de reacţii alergice locale; poate fi de
preferat schimbarea locului de administrare intravenoasă.
[6] Dacă medicamentul trebuie readministrat ulterior, aveţi în
vedere premedicaţia cu antihistaminice şi glucocorticoizi;
perfuzarea lentă şi/sau volume mai mari de fluide.
7. Suspectaţi o reacţie generalizată de hipersensibilitate/reacţie anafilactică
în cazul apariţiei unuia sau a tuturor semnelor/simptomelor următoare
(de obicei, acestea survin în primele 15 minute de la debutul
perfuziei/injecţiei):

a) Simptome:
[1] Prurit generalizat
[2] Senzaţie de constricţie toracică
[3] Agitaţie
[4] Ameţeli
[5] Greţuri
[6] Crampe/dureri abdominale
[7] Anxietate
[8] Frisoane
[9] Senzaţie de arsură/parestezii
b) Semne obiective:
24

[1] Urticarie localizată sau generalizată.

[2] Înroşirea pielii (angioedem al feţei, gâtului, pleoapelor,
mâinilor sau picioarelor).
[3] Dispnee cu sau fără wheezing.
[4] Hipotensiune
[5] Cianoză
c) Tratament:
[1] Este imperativ să acţionaţi imediat; poate fi necesară
efectuarea simultană a mai multor gesturi.
[2] Opriţi imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului.
[3] Rămâneţi cu pacientul; alt membru al personalului medical
trebuie să anunţe medicul şi echipa de urgenţă sau, dacă
este cazul, să telefoneze la salvare.
[4] Administraţi pe linia venoasă ser fiziologic sau alte soluţii
pentru umplerea patului vascular.
[5] Administraţi medicaţia de urgenţă, conform recomandărilor
prealabile sau a indicaţiilor medicului: adrenalină 0,1-0,5
mg (soluţie 1:10000) în bolus intravenos, repetaţi la fiecare
10 minute dacă este necesar; doza pediatrică este de 0,01
mg/kg; doza de adrenalină în administrarea subcutanată
este de 0,2-0,5 mg; pacienţii pediatrici pot primi 0,01
mg/kg; dozele administrate subcutanat pot fi repetate,
dacă este necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi Tabel 4)
[6] Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal.
[7] Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 2 minute până la
stabilizarea acestora, la fiecare 5 minute timp de 30
minute, apoi la fiecare 15 minute până la stabilizare.
[8] Menţineţi permeabilitatea căilor aeriene, urmărind
accentuarea edemului căilor respiratorii superioare. Dacă
este necesar, administraţi oxigen. Anticipaţi necesitatea
resuscitării cardio-respiratorii.
[9] Susţineţi emoţional pacientul şi familia pacientului.
[10] Administraţi alte medicamente de urgenţă, în funcţie de
situaţie:
 Antihistaminice (ex. difenhidramină clorhidrat
[Benadryl®] în doză de 25-50 mg i.v.) pentru
blocarea reacţiilor ulterioare antigen-anticorp.
 Corticosteroizi (ex. Solu-Medrol® 30-60 mg I.V.,
Solu-Cortef® 100-500 mg I.V. sau dexametazonă
25

10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea

bronhoconstricţiei şi disfuncţiei cardiace.
 Aminofilină 5mg/kg i.v,. în 30 de minute, pentru
efectul bronhodilatator.
 Vasopresoare (ex. dopamina 2-20μg/kg/min)
pentru tratarea hipotensiunii.
8. Notaţi tratamentul administrat şi răspunsul pacientului în foaia de
observaţie.

9. Evitaţi în viitor administrarea agenţilor chimioterapici care produc

anafilaxie/hipersensibilitate. Dacă, totuşi, medicamentul este necesar
pentru schema terapeutică, echipa medicală poate să propună şi să
discute următoarele opţiuni:

a) Desensibilizare condusă de medic.

b) Premedicaţie cu antihistaminice şi/sau corticosteroizi.
c) O diluţie mai mare a substanţei.
d) Creşterea timpului de perfuzare.
e) Înlocuirea cu un medicament similar (de ex., utilizarea Erwinia L-
asparaginazei în loc de E. coli).
26