CASO CLÍNICO Y SU REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA.
Apendicitis Aguda
Reporte de un Caso Clínico:
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE
LATACUNGA
1.- Interno Rotativo de Medicina
2.- Tutor de Cirugía
RESUMEN:
Reginald Fitz, siendo profesor de
anatomía patológica de Harvard, se le
acredita el término de apendicitis y la
primera descripción comprensible de lo
que ahora conocemos como apendicitis
aguda además abogó por la eliminación
quirúrgica temprana del apéndice en
1886, además de diversas aportaciones
de innumerables y reconocidos médicos
tales como Hancock, Kronlein, Fergus y
Charles McBurney es la persona que
hizo la mayor contribución al adelanto en
el tratamiento de este padecimiento. Ya
que en 1889 publicó un notable artículo
en el cual señalaba las indicaciones de
una laparotomía temprana para el
tratamiento de la apendicitis. Además
refirió el punto de McBurney, el sitio de
hipersensibilidad máxima y en 1894
notificó la incisión que lleva su nombre.
Posteriormente con el impulso de la
laparoscopia operatoria el Dr. Kurt Semm
posee el crédito de haber realizado con
éxito la primera apendicectomía
laparoscópica en 1981. Con las ventajas
que la cirugía de invasión mínima ofrece.
La apendicitis aguda, sigue siendo, la
enfermedad quirúrgica más frecuente de
hospitalización y cirugía de emergencia.
Incluso, después de un lapso tan
prolongado de tiempo desde su primera
descripción, esta enfermedad quirúrgica
muy común sigue siendo un problema de
diagnóstico en ocasiones y representan
un reto para todos los médicos que
atienden al paciente con sintomatología,
a pesar de la experiencia y los diferentes
métodos de diagnóstico clínico y
paraclínico llegando a desconcertar
hasta al mejor de los médicos.
ABSTRACT:
Reginald Fitz, being professor of
pathology at Harvard, is credited with the
term appendicitis and the first
comprehensive description of what is
now known as acute appendicitis also
advocated early surgical removal of the
appendix in 1886, and various
contributions of countless recognized
medical such as Hancock, Kronlein,
Fergus and Charles McBurney is the
person who made the greatest
contribution to the advancement in the
treatment of this condition. Since 1889 he
published a remarkable article which
noted the indications of early laparotomy
for treatment of appendicitis. He also
referred McBurney's point, the site of
maximum tenderness and in 1894
reported the incision that bears his name.
Later with the encouragement of
operative laparoscopy Dr. Kurt Semm
has credited with successfully performed
the first laparoscopic appendectomy in
1981. With the advantages that offers
minimally invasive surgery.
Acute appendicitis remains the most
frequent surgical disease hospitalization
and emergency surgery. Even after a
period as long time since its first
description, this very common surgical
disease remains a diagnostic problem at
times and represent a challenge for all
physicians who care for patients with
symptoms, despite the experience and
different methods of clinical and
paraclinical diagnosis coming to bewilder
even the best doctors.
Palabras clave: Dolor abdominal,
apendicitis
Key words: Abdominal pain, apendicitis.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es el cuadro
quirúrgico de urgencia más frecuente.
Según las estadísticas mundiales es la
causa principal del abdomen agudo
quirúrgico. Estudios recientes muestran
que Anualmente se diagnostican e
intervienen más de 250 000 casos en
Estados Unidos. Se presenta con escasa
mayor frecuencia en hombres que en
mujeres, con un riesgo durante la vida de
presentarla de 8,6% y 6,7%
respectivamente. La apendicitis aguda
ocurre infrecuentemente en niños muy
jóvenes así como en adultos mayores,
teniendo su pico de incidencia en
pacientes entre el final de la segunda
década y tercera década de la vida.
Mostrando una relación inversa entre la
incidencia y la mortalidad, pues esta
última es de menos del 1% en la
población general y se incrementa hasta
el 4-8% en adultos mayores
Se afirma que no existe signo
patognomónico de la enfermedad y los
estudios de laboratorio complementarios
son inespecíficos es por esto que la
agudeza clínica, experiencia y en última
instancia el acto quirúrgico deciden los
cuadros dudosos. Por lo que el uso de un
sistema objetivo de punteo, tal como el
sistema Alvarado, puede reducir la tasa
de apendicetomías negativas a un 0-5%.
La observación estrecha y la
reevaluación continua han demostrado
en diversos estudios, reducir la tasa de
exploración quirúrgica innecesaria.
La evolución del tratamiento quirúrgico
de la apendicitis avanzó
significativamente cuando Hancock,
drenó con éxito un absceso apendicular
en una paciente de 30 años, que se
encontraba en el octavo mes de
embarazo. Sin embargo fue hasta 1889
cuando Mc Burney, lideró el diagnostico
precoz y la intervención quirúrgica
temprana y también creó la incisión de
división muscular que lleva su nombre.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
La apendicitis presenta una mayor
incidencia en
América del Norte, Islas Británicas,
Australia, Nueva Zelanda y entre los
sudafricanos blancos. Es rara en la
mayor parte de Asia, África central y
entre los esquimales.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Embriología
El apéndice veriforme es derivado del
intestino medio junto con el intestino
delgado, el ciego, el colon ascendente y
la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas
por la arteria mesentérica superior.
Es visible en la octava semana de
gestación y los primeros acúmulos de
tejido linfático se desarrollan durante las
semanas catorce y quince de gestación.
Anatomía
El apéndice en el adulto es de forma
tubular ciega, de aproximadamente 9 cm
de longitud, variando desde formas
cortas de 5 cm hasta formas largas de 35
cm. El apéndice posee un pequeño
mesenterio que contiene la arteria
apendicular en su borde libre, en dicho
mesenterio no aparecen las arcadas
típicas de la irrigación intestinal por lo
que la arteria apendicular es terminal,
este hecho puede traslaparse al entorno
clínico, ya que al ser parte de una
irrigación terminal, la arteria apendicular
en casos de apendicitis es incapaz de
abastecer las necesidades del tejido,
generándose daño isquémico. La base
del apéndice recibe también aporte
sanguíneo de las arterias cólicas anterior
y posterior, de allí la importancia de una
ligadura adecuada del muñón
apendicular, con el fin de evitar sangrado
de estos vasos.
La arteria apendicular es usualmente
descrita como rama de la arteria
ileocólica. Sin embargo Lippert describe
el origen de ésta de manera más
detallado, de la siguiente manera:
• Proveniente de la rama ileal, 35%.
• Proveniente de la arteria ileocólica,
como rama terminal, 28%.
• Proveniente de la arteria cecal anterior,
20%.
• Proveniente de la arteria cecal
posterior, 12%.
• Proveniente de la arteria ileocólica,
como rama colateral, 3 %.
• Proveniente de la rama cólica
ascendente, 2%.
Es conocida la gran variedad de
localizaciones en las que puede
presentarse el apéndice, para fines
descriptivos pueden identificarse 5
principales.
• Apéndice ascendente en el receso
retrocecal, 65%.
• Apéndice descendente en la fosa iliaca,
31%.
• Apéndice transverso en el receso
retrocecal, 2,5%.
• Apéndice ascendente, paracecal y
preileal, 1%.
• Apéndice ascendente, paracecal y
postileal 0,5%.
Fisiopatología
La fisiopatología de la apendicitis aguda
continúa siendo enigmática, sin embargo
existen varias teorías que intentan
explicar esta patología. La más aceptada
por los cirujanos describe una fase inicial
que se caracteriza por obstrucción del
lumen apendicular causada por
hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o
cuerpos extraños como huesos de
animales pequeños, o semillas; esto
favorece la secreción de moco y el La clasificación de la apendicitis de
crecimiento bacteriano, generándose acuerdo a su evolución se describe:
entonces distención luminal y aumento
de presión intraluminal. Posteriormente
se produce obstrucción del flujo linfático
y venoso, favoreciendo aun más el
crecimiento bacteriano y
desencadenando la producción de
edema.

En este momento encontramos un

apéndice edematoso e isquémico,
causando una respuesta inflamatoria.
Esta isquemia a la que se somete al
apéndice puede generar necrosis de la
pared con translocación bacteriana,
desarrollándose la apendicitis
gangrenosa. Si este proceso se deja
evolucionar y el paciente no es
intervenido el apéndice ya gangrenoso
se perfora y puede generar un absceso
con peritonitis local siempre y cuando la
respuesta inflamatoria y el omento logren
contener el proceso, pero si estos son
incapaces se producirá una peritonitis
sistémica.
Otras teorías han sido descritas como el
compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceración de la
mucosa por infección viral y posterior
colonización bacteriana, así como una
dieta pobre en fibra con enlentecimiento
del tránsito intestinal y retención de las
heces en el apéndice
DIAGNOSTICO
A pesar de los múltiples métodos
diagnósticos con los que se cuenta en la
actualidad, la historia clínica enfocada en
la evolución del dolor y los síntomas
asociados así como los hallazgos
obtenidos durante el examen físico son
aún las piedras angulares del diagnóstico
de la apendicitis.
Históricamente el dolor es descrito de
instauración aguda y localizado
inicialmente a nivel epigástrico o
periumbilical, posteriormente con el paso
de las horas el dolor migra a la fosa iliaca
derecha donde aumenta en intensidad,
sin embargo esto solo ocurre en un 50-
60% de los casos.
Resulta importante tener en cuenta las
consideraciones anatómicas y sus
variantes ya que influyen en gran parte
en la presentación del dolor, por ejemplo
con un apéndice en localización
retrocecal el dolor puede iniciar en fosa
iliaca derecha o en flanco derecho, de la
misma forma un apéndice largo que
sobrepase la línea media puede producir
dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
Anorexia y nausea acompañan
frecuentemente al dolor abdominal, el
vómito puede presentarse pero rara vez
se presenta antes de la instauración del
dolor.
Durante la evaluación del paciente se
debe enfatizar en la localización del dolor
y en los signos clásicos. Teniendo en
cuenta que la positividad o negatividad
de estos depende en gran parte de las
variantes en la localización del apéndice
así como el tiempo trascurrido desde la
instauración del dolor.
La temperatura es un mal predictor de
apendicitis, sin embargo la presencia de
fiebre marcada y taquicardia advierten la
posibilidad de perforación y formación de
un absceso intra-abdominal
Signo de Blumberg.- Se obtiene
presionando la pared de la fosa ilíaca
derecha con toda la mano y retirándola
bruscamente, el dolor que se produce es
la manifestación de la inflamación del
peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se
realiza de la misma manera, pero
presionando la fosa ilíaca izquierda y
despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un
signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del
abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor

EXAMEN FISICO
El examen físico debe comprender todo
el cuerpo para tratar de descartar
cualquier otra patología que nos pueda
hacer confundir con apendicitis aguda.
en fosa ilíaca derecha al presionar la
fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo,
tratando de comprimir el sigmoides y
colon izquierdo para provocar la
distensión del ciego y compresión
indirecta del apéndice inflamado.

Cuando se examina el abdomen es

Punto de Lanz.- El dolor se puede
necesario comenzar por las zonas donde
obtener al presionar en un punto situado
suponemos que existe menos dolor y en
en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3
forma suave hasta llegar a los puntos y
medio de la línea biespinosa. Se obtiene
signos dolorosos del abdomen.
cuando el apéndice tiene localización
pélvica.
Punto de McBurney.- Se obtiene
presionando la fosa ilíaca derecha en un
Punto de Lecene.- Se obtiene
punto que corresponde a la unión del 1/3
presionando a dos traveses de dedo por
externo con los 2/3 internos de una línea
encima y por detrás de la espina ilíaca
trazada de la espina ilíaca anterosupe-
anterosuperior derecha. Es casi
rior derecha hasta el ombligo. El dolor
patognomónico de las apendicitis
producido con esta maniobra es el
retrocecales y ascendentes externas.
encontrado con mayor regularidad.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
interno de la línea espino-umbilical
El diagnóstico diferencial de la
derecha. Se observa en apendicitis
apendicitis aguda podría involucrar a
ascendente interna.
toda entidad que cause dolor abdominal,
sin embargo existen algunas patologías
que se confunden de manera más usual
Otras zonas dolorosas se pueden
encontrar en casos de situación ectópica
del ciego y apéndice. De ellos los más
frecuentes son los subhepáticos.

Hiperestesia cutánea de Sherren.-

Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al

paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca
dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este
músculo.

Signo de la Roque.- La presión continua

en el punto de Mc Burney provoca en el
varón el ascenso del testículo derecho
por contracción del cremáster.

Tacto rectal.- Es un examen que debe

realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones éste puede ser negativo, en
algunos casos podemos encontrar un
fondo de saco de Douglas sumamente
doloroso, sobre todo cuando hay
perforación del apéndice y derrame
purulento, y en otras se puede palpar
una masa dolorosa que podría
corresponder a un plastron o absceso
apendicular. Aparte de esto en muchas
oportunidades es útil en el diagnóstico
diferencial de casos ginecológicos.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Escoliosis lumbar con desviación hacia
la derecha (estiramiento del psoas y
Los datos de laboratorio tienen alta músculos paraespinales).
sensibilidad (85%) pero una especificidad
baja (60%). Son útiles para apoyar el
diagnóstico y establecer el diagnóstico • Borramiento de la línea grasa del
diferencial. músculo psoas.
En el hemograma el dato analítico más
importante es la cifra de leucocitos
• Aire en el apéndice.
(superior a 10.000) y el porcentaje de
neutrófilos (más de 75%). La ausencia de • Apendicolito calcificado en el cuadrante
leucocitosis y neutrofilia excluye inferior derecho.
apendicitis en el 90% de los casos • Pérdida de planos grasos pélvicos
• Aumento de densidad/efecto de masa
en FID.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Hasta el empleo de las pruebas de
imagen (US y TC) el diagnóstico de la
apendicitis se basaba únicamente en la
historia clínica, exploración física y
hallazgos de laboratorio. Esto conllevaba
una tasa de apendicectomías negativas
de 15-20% en la población general y de
hasta 47% en mujeres en edad fértil.

RADIOLOGÍA SIMPLE
Los hallazgos que se relacionan con el
diagnóstico de apendicitis son:

• Cierta disminución de aire en el tracto

intestinal como consecuencia de los
vómitos y anorexia.

• Presencia de asa dilatada (centinela) en

el cuadrante inferior derecho.
ECOGRAFÍA

APARIENCIA ECOGRÁFICA DEL

APÉNDICE NORMAL

Se ha descrito en ultrasonidos como una

estructura tubular, colapsable y llena de
líquido, que mide en promedio 3-6 mm
de diámetro transverso, con un extremo
ciego en el eje longitudinal y una  Apéndice en posición fija en la
configuración ovoide en el plano axial. El zona de máxima sensibilidad para
apéndice es usualmente curvo y puede el paciente.
ser tortuoso. El espesor de su pared no  El diámetro anteroposterior debe
debe exceder de 2 mm, con contenido ser mayor de 7 mm
líquido en su interior e hiperecogenicidad
de la mucosa. Se diferencia de las asas
intestinales delgadas por la ausencia de
peristaltismo y de cambios en su
configuración durante todo el examen

• Hipervascularización de la pared en el
estudio con eco-doppler .

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
APENDICITIS Los criterios utilizados
para el diagnóstico de apendicitis aguda
son:

 Visualización de una estructura

tubular con clásica apariencia en
capas, de sección circular, con un
extremo distal ciego y no
compresible
Entre los criterios de segundo orden que radiaciones ionizantes de un gran
apoyan el diagnóstico de apendicitis número de pacientes y retrasa la
destacan: intervención quirúrgica con el
consiguiente riesgo de perforación.
 Apendicolito: imagen
Concluyen que sólo debe de utilizarse en
hiperecogénica con sombra
determinados casos, de forma selectiva.
acústica, que posee alto valor
predictivo positivo. La TC presenta una mayor sensibilidad
(90-100%) y especificidad (68-97%) que
la ecografía27-31, aunque tiene sus
limitaciones
 Los criterios de apendicitis en el
TC incluyen: Apéndice mayor de
6 mm en su diámetro máximo. La
utilización de contraste
intravenoso es útil porque permite
demostrar la pared engrosada y
con realce circunferencial
 Ausencia de contraste oral en la
luz apendicular.
Líquido rellenando la luz en un
 Visualización de uno o varios
apéndice de pared desestructurada.
apendicolitos

 Aspecto brillante de la serosa  Presencia de cambios

periapendicular. inflamatorios en grasa
 Aumento en el eco de la grasa periapendicular, burbujas de gas
mesentérica extraluminal, colecciones líquidas
y/o presencia de adenopatías
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
ileocecales
En la literatura reciente se ha
demostrado que el uso de rutina de esta
técnica no consigue una mejora
estadísticamente significativa en las
tasas de apendicectomías negativas. Por
el contrario, produce una innecesaria
exposición a contraste intravenoso y
CASO CLÍNICO: concuerda con la aparente, facie álgica,
sobrepeso, orientada en tiempo espacio
y persona, aparentemente en mal estado
Paciente NN, de sexo femenino, 23 años nutricional.
de edad, sin antecedentes patológicos
Cardiovascular normal, pulmonar
personales y familiares de importancia.
murmullo vesicular conservado,
Abdomen suave doloroso a la palpación
Paciente refiere que desde hace profunda y superficial en fosa iliaca
aproximadamente 72 horas como fecha derecha.
real y 4 horas como fecha aparente Extremidades simétricas no edema.
presenta dolor abdominal en epigastrio,
que posteriormente se irradia hacia fosa
iliaca derecha,acompañado de nauce EXÁMENES DE LABORATORIO
que no llega al vomito por varias
E IMAGEN
ocasiones refiere no haberse auto
medicado.
16000 leucocitos con neutrofilia 80% y
desviación izquierda > 5% segmentados.
EXAMEN FÍSICO:

• Rx simple abdomen: hidroaéreo en

SIGNOS VITALES AL INGRESO:
cuadrante inferior derecho

Presión Arterial: 10/60 mmHg;

DIAGNÓSTICO INTEGRAL:

Frecuencia Cardiaca: 68 por minuto;

Abdomen agudo inflamatorio
Apendicitis aguda
Frecuencia Respiratoria: 18 por minuto

Temperatura axilar: 37.9° C (febril);

Peso: 68 Kilogramos; Talla: 1.62

centímetros;

IMC: 25.9 kg/m2

Paciente consciente, en decúbito dorsal,

febril, hidratada, cuya edad real
MANEJO CLÍNICO POSTOPERATORIO
Y EVOLUCIÓN:
Paciente con riesgo quirúrgico: ASA II
Diagnóstico preoperatorio: apendicitis
aguda
Diagnóstico postoperatorio: apendicitis
aguda grado II
Operación propuesta: Apendicetomía
Operación realizada:
Apendicetomía abierta
MANEJO POSTQUIRÚRGICO:
1) Nada por vía oral – luego de 4 horas
dieta líquida amplia.
2) Control de Signos vitales
3) Solución Salina 0.9% 1000 mililitros
intravenosa cada 12 horas
4) Ampicilina + Sulbactam 1,5 gramos
intravenoso cada 6 horas (0)
5) Metronidazol 500 miligramos
intravenoso cada 8 horas.
6) Ketorolaco 30 miligramos intravenoso
cada 8 horas.
7) Novedades
RESULTADOS:
Paciente evoluciona de forma favorable
después del tratamiento post-quirúrgico,
por lo que es dado de alta a las 48 horas
MATERIALES Y MÉTODOS:
Se basará en los datos respectivos de la
historia clínica del paciente
ANÁLISIS:
El caso presentado fue en una paciente
joven, de sexo femenino que acude del
centro de salud de Laso, antecedente
ninguno que acude por presentar dolor
en abdomen (abdomen agudo), esta
sintomatología nos orienta hacia una
apendicitis, por lo que es necesario una
valoración quirúrgica, se le realiza
examen físico más exámenes de
laboratorio.
EF: Abdomen suave doloroso a la
palpación superficial y profunda en
epigastrio y fosa iliaca derecha llegando
a la conclusion que se trata de un
apendicitis aguda por lo que se procede
a realizar cirugía abierta apendicetomía,
luego de la cirugía la paciente es llevada
a sala de hospitalización en donde tiene
una evolución favorable por lo que es
dada de alta a las 48 horas de
hospitalización; indicándoles las norms
genreales enviando con medicación para
el dolor y su posterior revisión y control
en centro de salud
CONSIDERACIONES A TOMAR EN
CUENTA:
Hay que tomar en cuenta que muchos de
los signos abdominales son poco claros
en ciertos tipos de abdomen, como en
las mujeres embarazadas en cuyo caso
por el crecimiento uterino, el ciego y el
apéndice son desplazados y el dolor se
ubica más bien en el flanco o hipocondrio
derecho.
Los pacientes de edad avanzada y en
mujeres en el periodo puerperal
presentan un abdomen más bien flácido
lo que hace que los signos abdominales
dolorosos sean menos relevantes, esto
también se observa con cierta frecuencia
en sujetos diabéticos y en pacientes
inmunosuprimidos. En los obesos
también existe dificultad por el
engrosamiento de la pared abdominal
secundario a la presencia de panículo
adiposo abundante. En algunos
pacientes la posición del apéndice ya sea
retro cecal o bien retroperitoneal hace
que los signos abdominales no sean muy
característicos y muchas veces el dolor
se irradia hacia la fosa lumbar, de allí
que el juicio clínico y experiencia del
cirujano sean muy importantes. Como
existe una gran diferencia en la
morbimortalidad entre un apéndice
perforado más peritonitis y un apéndice
no perforado, frente a la dudad del
diagnóstico de una apendicitis aguda se
cumple un axioma que dice: “Es
preferible abrir el abdomen para ver, que
esperar a ver”.
CONCLUSIONES
• Debido a su sensibilidad y especificidad
óptimas,
Consideramos que el examen físico más
la clínica son los método más certero
para diagnosticar una patología,
adicional a estos podemos ayudarnos
con estudios de imagen como la
ecografía como la técnica de elección
primaria en el diagnóstico de la
apendicitis aguda.
• La ecografía es una técnica
especialmente interesante en el
diagnóstico en niños y gestantes por la
ausencia de radiación. Además, el
tiempo de realización es corto, sin
necesidad de utilización de contraste ni
de preparación previa del paciente.
• La TC puede considerarse como
prueba de segunda línea en casos en
que los resultados obtenidos con la
ecografía no sean concluyentes y
persista alta sospecha clínica.
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